viemdakhopdangthapbstuan 140329031311 phpapp02

 Có thể gặp viêm gân thường gặp gân Achille  Đôi khi có đứt gân thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4,5..  Siêu âm khớp :  Chủ yếu kiểm tra màng khớp, đánh giá tình trạng tràn d

HỌC CHUYÊN MÔN

khuyetlongtuan@yahoo.com

ĐẠI CƯƠNG VĐKDT

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẨU KHỚP

CHƯA

RÕ

CƠ CHẾ BỆNH SINH

KÍCH

THÍCH

B

ổ t hể

Hủy ho ại

Kíc

h th ích

Kéo dài

Cuối cùng

+

Trong dịch khớp

LÂM SÀNG TẠI KHỚP

 Sưng, đau,nóng và hạn chế vận động ( ít khi đỏ )

 Đối xứng 95%

 Đau tăng nhiều về đêm (gần sáng)

 Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng 90%

 Sưng phần mu tay ≥ phần lòng bàn tay

 Các ngón tay có hình thoi nhất là các ngón 2, 3 ,4

LÂM SÀNG TẠI KHỚP

BIẾN DẠNG KHỚP

LÂM SÀNG TẠI KHỚP

BIẾN DẠNG KHỚP

LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP

 Hạt dưới da ( chắc, không di

động, không đau, không bao

giờ vỡ ):

 Có thể có một hoặc nhiều hạt

 Thường ở trên xương trụ gần

khớp khuỷu, trên xương chày

gần khớp gối hoặc quanh các

khớp nhỏ ở bàn tay.   

LS TOÀN THÂN VÀ NGOÀI KHỚP

 Viêm mao mạch:

 Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay hoặc hoạt tử vô khuẩn hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt thư.

 Triệu chứng này thường báo hiệu tiên lượng nặng.

 Gân, cơ, dây chằng và bao khớp:

 Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động

 Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achille)

 Đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4,5).

 Các dây chằng co kéo hoặc lỏng lẻo (kén khoeo chân - kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.

 Nội tạng: tràn dịch màng phổi, màng tim hiếm gặp, thường trong các đợt tiến triển.

 Triệu chứng khác: Có thể gặp

 Thiếu máu

 Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa ), hồng ban gan bàn tay, gan  bàn chân.

 Hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân.

 Viêm mống mắt

 Nhiễm bột (thận)

CẬN LÂM SÀNG

 Tốc độ máu lắng: tăng trong đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng viêm khớp  Tăng các protein viêm: Sợi huyết, Protein C phản ứng- CRP tăng; gama-globuline tăng  Thiếu máu do viêm: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, ferritine tăng, không đáp ứng với điều trị sắt HỘI CHỨNG VIÊM  Giai đoạn sớm:  Mất chất khoáng đầu xương  Hình hốc trong xương  Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ)  Khe khớp hẹp  Giai đoạn muộn:  Huỷ đầu xương dưới sụn  Dính khớp  Bán trật khớp  Lệch trục khớp.     

X-Quang

CẬN LÂM SÀNG

 Tìm yếu tố dạng thấp RF

 Phát hiện bằng PƯ Waaler Rose và/hoặc latex

 Dương tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.

 Tìm các kháng thể đặc hiệu Anti-CCP (Cyclic

Citrullinated Peptide) trong huyết thanh bn: Xuất

hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp.

 Khi dương tính có giá trị tiên lượng huỷ hoại

khớp.

 Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ

đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao.

DỊCH KHỚP

 Màng hoạt dịch

 Hạt dưới da : Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và tương bào.

 Giảm độ nhầy , tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số

tế bào dịch khớp

 Tế bào hình nho (là những BCDN trung tính đã nuốt

những phức hợp miễn dịch).

Một số phương pháp khác

 Một số kỹ thuật hiện đại như

CT, MRI , đồng vị phóng xạ

bổ xung cho X-quang đơn

thuần trong việc đánh giá

sớm các tổn thương xương

và sụn

 Nội soi khớp là kỹ thuật can

thiệp " gây chảy máu "chỉ để

tham khảo khi cần thiết.

 Siêu âm khớp :

 Chủ yếu kiểm tra màng khớp, đánh giá tình trạng tràn dịch khớp bao gân, bao

cơ, phần mền của khớp đặc biệt ở các khớp lớn

 Tuy nhiên không phân biệt được tổn thương đặc hiệu của viêm màng hoạt dịch ăn mòn trong VKDT ít có giá trị chuẩn đoán trong VKDT.

ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN

 Có ít nhất 3 khớp sưng

 Và có ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:

• Khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp

– Nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm– Đau nhẹ: 1 điểm

– Đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm– Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm

• Chỉ số Ritchie là tổng điểm của các khớp trong cơ thể.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

  Theo hội thấp khớp Hoa Kỳ ( ACR ) năm 1987:

1 Cứng khớp buổi sáng: kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 trong số 14 khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên)

3 Trong đó ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

4 Có tính chất đối xứng

5 Hạt dưới da

6 YTDThấp huyết thanh (+)

7 Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn

và mất khoáng đầu xương

 Chẩn đoán xác định khi: có ≥ 4 tiêu chuẩn và kéo dài ít nhất 6 tuần

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Thấp khớp cấp: Gặp ở người trẻ tuổi Sưng đau các khớp nhỡ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển

Có tiền sử  nhiễm liên cầu khuẩn có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim…

 Lupus ban đỏ hệ thống : Thường gặp ở nữ, trẻ Viêm khớp trong bệnh lupus thường không có

hình bào mòn trên X quang Thường kèm theo ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng…

 Xơ cứng bì: Nữ, trung niên Có tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố

 Thoái hoá khớp: Thường là nữ, trung niên Đau khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa,

thường đau các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối Khớp thường không có dấu hiệu viêm Xét nghiệm: máu và  dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính

 Gút mạn tính : Thường là nam giới, trung niên Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay,

chân, đối xứng hai bên Tiền sử có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp Có thể có hạt tophi Có thể tìm thấy tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch  khớp; acid uric máu thường tăng (trên 410 mmol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu

 Hội chứng Pièrrer Marie: Thường là nam giới, trung niên Thường có tiền sử nghiện thuốc lá,

thuốc lào; ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu Khớp sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ Chụp phim X quang thường phát hiện có u phế quản phổi, u trung thất Cắt bỏ u tổn thương nay trở lại bình thường.

 Kết hợp nhiều loại thuốc:

• Thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau)

• Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's.

 Sử dụng nhiều biện pháp: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, chỉnh hình, lao động liệu pháp, đông

y châm cứu.

 Theo từng giai đoạn bệnh mà điều trị: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng, đông-tây y kết hợp.

 Phải có thầy thuốc theo dõi , phải được gia đình

và xã hội quan tâm.

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

 Chống viêm Glucocorticoid

 Chỉ định dùng corticoid: Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's có hiệu quả, đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc corticoid.

 Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc

 Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

 Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc chống viêm không steroid.

 Thuốc chống viêm không steroid

 Chỉ định: Giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Dùng từ đầu hoặc thay thế corticoid

 Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày; Piroxicam (Brexin, Felden), 20 mg/ngày; Meloxicam (Mobic): 7/5 mg/ngày; Celecoxib (Cebebrex): 200-400 mg/ngày

 Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

 Các thuốc giảm đau

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

 Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Hydroxychloroquine hoặc Quinacrine Hydrochloride Liều dùng: 200-600 mg/ngày

 Methotrexat trung bình 10 - 15 mg mỗi tuần tiêm bắp hoặc uống Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính

 Sulfasalazine ( kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin ) Liều và cách dùng: 2-3 gam/ngày (viên nén 0,5 gam)

 Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần

 Nếu không thấy TDP, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần

 Cyclosporin A ( dùng trong thể nặng ko đáp ứng với Methotrexat) Liều 2,5mg/kg/ngày chia 02 lần cách nhau 12 giờ

 Các thuốc ức chế Cytokin ( dùng trong TH VĐKDT nặng, kháng với điều trị thông thường khác nhưng TD ko mong muốn là lao và nhiễm trùng cơ hội )

CÁC THUỐC CTK TÁC DỤNG CHẬM -DMARD's

chỗ này ngày càng ít được sử dụng.

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC

 PHCN (giảm cứng và đau khớp; chống thấp khớp).

 Y học cổ truyền và nước suối khoáng.

 Điều trị ngoại khoa (chỉnh hình, thay khớp nhân tạo).

PHÁT ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆT NAM

1 Thuốc chống viêm:

 Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng)

2 Thuốc giảm đau:

3 Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s

 Hydroxychloroquin (đối với thể nhẹ)

 Salazopirin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat)

 Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốc trong 3

nhóm trên.

 Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn.

đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

khuyetlongtuan@yahoo.com