CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG 02

Mô tả được sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân. Trình bày được vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng. Trình bày được các kỹ thuật chọn mẫu cho nghiên cứu ngang mô tả Trình bày được các bước tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng.

CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HẢI PHÒNG

BỘ MÔN Y TẾ CÔNG CỘNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học sinh viên có khả năng:

1 Mô tả được sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng

đồng và chẩn đoán cá nhân.

2 Trình bày được vai trò của nghiên cứu ngang

trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng.

3 Trình bày được các kỹ thuật chọn mẫu cho

nghiên cứu ngang mô tả

4 Trình bày được các bước tiến hành điều tra sức

khoẻ cộng đồng.

Trạng thái sức khỏe

Khỏe

mạnh

Trầm trọng

Tàn tật

Chết

Có bệnh/

có biểu hiện triệu chứ ng

Yếu

tố nguy cơ

Có bệnh/

không biểu hiện tri

ệu chứn g

Cải thiện sức khỏe

Phòng bệnh Phát hiện bệnh sớm và điều trị Hạn chế sự tàn tật Phục hồi chức năng

Bệnh xuất hiện

Sức khỏe: Được định nghĩa như là một trạng thái

hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội,

không chỉ đơn thuần là không có bệnh và tật

Bệnh trạng: bao gồm mọi bệnh tật đã được định

nghĩa rõ ràng và tất cả các trạng thái không bình thường khác của cơ thể xuất hiện khi cơ thể không điều hòa

được

Trạng thái bình thường: tùy theo những điều kiện sống của các cá thể trong các quần thể khác nhau, tiêu những tiêu chuẩn riêng biệt (1 hoặc nhiều tiêu chuẩn)

Với bất kỳ cộng đồng nào, mọi bệnh trạng cũng đều

có hình ảnh cấu thành của một tảng băng

Bệnh trạng rõ ràng được chẩn đoán

Bệnh trạng không được khám chữa

Bệnh trạng cần và

có thể khai thác phát hiện sớm để khám điều trị

Thể nhẹ, thể mạn tính, bệnh không quan trọng

Tiền lâm sàng, thể ẩn, lành mang trùng, ủ bệnh có nguy

cơ đe dọa

Nhu cầu đòi hỏi được khám chữa

Không

có nhu cầu đòi hỏi khám chữa

Bạn được chỉ định viết kế hoạch hoặc dự án sức khỏe của cộng đồng bạn theo thứ tự để xin ngân sách của chính phủ.

Có rất nhiều vấn đề sức khỏe trong CĐ bạn.

Ngân sách và nguồn lực chỉ có hạn để giải quyết các vấn đề sức khỏe cho mỗi CĐ.

Bạn nên làm gì?

Quyết định trong quản lý bệnh nhân phụ thuộc vào chẩn đoán lâm sàng, dựa trên bệnh sử, thăm khám và điều tra riêng.

Quản lý sức khỏe con người trong cộng đồng phụ thuộc vào chẩn đoán cộng đồng.

Chẩn đoán cộng đồng nhằm mục đích:

1. Đo lường tình trạng sức khỏe của người dân trong

cộng đồng

2. Xác định các vấn đề sức khỏe chính, xu hướng bệnh

tật và các nhóm nguy cơ cao

3. Xác định ưu tiên cho các vấn đề sức khỏe cần được

giải quyết

4. Tìm các nguyên nhân của vấn đề sức khỏe và xây

dựng lưới nguyên nhân

5. Xây dựng kế hoạch chính và phụ cho các dự án giải

quyết vấn đề sức khỏe

Chẩn đoán CĐ dựa vào các thông tin DTH

Hầu hết các sự đo lường cho chẩn đoán cộng

đồng đều được thể hiện dưới dạng các tỷ suất

(rate) (dữ liệu về bệnh tật của toàn bộ quần thể).

Không một thống kê đơn lẻ nào có thể mô tả tình trạng sức khỏe của cộng đồng.

Bức tranh tần suất và nguyên nhân bệnh tật

được xây dựng dựa trên các nghiên cứu khác

nhau trong đó bệnh tật làm thay đổi tuổi thọ trung bình và hành vi của con người

Tỷ lệ chết (mortality) là thông tin được sử dụng ở nhiều quốc gia (sẵn có, hợp lệ).

Tỷ lệ mắc/ tần suất mắc bệnh (morbidity/

frequency of illness) thích hợp hơn, mặc dù khó khăn hơn trong việc thu thập (trừ những bệnh tử vong cao/ bệnh chết người).

Phương pháp tiếp cận cộng đồng và các chỉ số phụ thuộc vào dân tộc, quốc gia, vùng, địa

phương và các nhóm nguy cơ của cộng đồng

đó.

Sự tìm kiếm nên là quá trình liên tục và từ đó phân tích chi tiết nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe, nó là yếu tố quyết định sự hiệu quả của các chương trình phòng chống và kiểm soát các bệnh đó.

Người có biểu hiện khỏe mạnh

Sàng tuyển

Kết quả sàng tuyển dương tín

Người bệnh (ko b/h triệu chứng)

Không bệnh (test âm tính)

Không bệnh (test dương tính)

Áp dụng kỹ thuật sàng tuyển để chẩn đoán cộng

đồng

SỰ KHÁC NHAU GIỮA KHÁM SÀNG LỌC DIỆN RỘNG

VÀ KHÁM ĐỂ CHẨN ĐOÁN BỆNH

Khám sàng lọc diện rộng Chẩn đoán

Được sử dụng trong những

nghiên cứu quần thể

Được tiến hành khi không có

kê đơn chữa bệnh

Đối tượng điều tra có thể chia

làm 2 nhóm: có thể là bị bệnh

và có thể cho là không bị

bệnh

Được tiến hành để khám một bệnh nhân

Được tiến hành khi có chỉ định về một bệnh

Đắt tiền và vào thời điểm yêu cầu cấp bách

Chẩn đoán trên một cơ sở vững chắc

Các kết quả cho phép bắt đầu một liệu trình

Cho phép phân loại sức khỏe

ở trạng thái bệnh

định các vấn đề sức khỏe và đặt ưu tiên cho

kế hoạch và phát triển chương trình chăm

sóc sức khỏe cộng đồng.

(Helen Gideon 1977)

CÁC PHƯƠNG PHÁP

CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG

Xác định các vấn đề

ưu tiên

Xác định các vấn đề sức khỏe

Xây dựng các chỉ số sức khỏe:

 Bệnh tật, tàn tật, tử vong

 Yếu tố môi trường

 Chất lượng cuộc sống

1 Tình trạng sức khỏe cộng đồng

1.1 Trình bày các chỉ số sức khỏe:

tỷ lệ chết (mortality, disability, mortality).

thần và chức năng.

trường liên quan tới sức khỏe

Đâu là các vấn đề sức khỏe cộng đồng?

Bệnh hay yếu tố nguy cơ?

Nhóm nào có nguy cơ cao?

1.2 Thu thập dữ liệu cho các chỉ số sức khỏe:

Tính giá trị và tin cậy của các chỉ số sức khỏe khác nhau được xem xét trong tất cả các lần sử dụng, nó liên quan tới nguồn và phương pháp thu thập số liệu.

Các kiểu và nguồn dữ liệu sức khỏe có thể có trong cộng đồng:

 Dữ liệu cấp 1 (sơ cấp): Điều tra dân số, điều tra riêng, sự đăng ký/ghi sổ, quan sát hoặc thảo luận với người đứng đầu cộng đồng.

 Dữ liệu cấp 2 (thứ cấp): báo cáo hàng năm, thống

kê của trung tâm y tế, thống kê của bệnh viện.

Các chỉ số sức khỏe, kiểu dữ liệu và nguồn thu thập

Chỉ số SK Kiểu dữ liệu Nguồn thu thập

Mắc bệnh Tỷ lệ mắc chung

Bệnh cụ thểChết/mắc

Hồ sơ của BV

Hồ sơ SK trường họcCác trung tâm y tếMạng lưới giám sát

Phòng khám

Hiệu thuốcThẻ khám bệnhTình nguyện viên SK CĐĐiều tra SK và khám

thực thể

Chỉ số SK Kiểu dữ liệu Nguồn thu thập

Chết TL chết (death rate)

Chết theo ng/nhânIMR (chết sơ sinh)MMR (chết do mẹ)

Sổ TK sinh đẻ

UB huyệntrung tâm y tế ĐPChủ tịch xã/ người đứng đầu CĐ

Điều tra riêngTàn tật Độ lớn

Kiểu tàn tật

Độ trầm trọng

Hồ sơ của TTYT

Hồ sơ của TT PHCNĐiều tra riêng

Hồ sơ của TNV SK

Chỉ số SK Kiểu dữ liệu Nguồn thu thập

Chất lượng

cuộc sống &

SK MT

Chất lượng CSDịch vụ

UB huyệnChủ tịch xãTTYT địa phươngĐiều tra riêng

Các mô tả

sơ lược CĐ Vị trí, bản đồ, thời tiết, lịch sử Hồ sơ của địa phương

Mức độ của dữ liệu:

Dữ liệu về môi trường: Dữ liệu về địa lý,

vệ sinh

Dữ liệu về vật chủ (host): giới, tuổi,

phong cách sống, hành vi, niềm tin sk, tình trạng sức khỏe

Dữ liệu về tác nhân (agent): các bệnh trong cộng đồng

Mô hìnhcủa bệnhEnvironment

HostAgent

Có phải chỉ có một nguyên nhân duy nhất cho bệnh?

1.3 DTH mô tả để tính toán các

thông số về tình trạng SK CĐ

Tỷ lệ (rate): tỷ lệ chết chung, MMR, IMR, tỷ lệ chết theo bệnh cụ thể, tỷ lệ mắc bệnh cụ thể.

Tỷ số (proportion): tỷ số của quần thể theo

giới/ nhóm tuổi/ nghề nghiệp/ giáo dục/ tỷ lệ

sử dụng các loại dịch vụ sức khỏe khác

nhau.

Tỷ suất (ratio): tỷ suất sinh theo giới, tỷ suất chết/mắc.

nghiện rượu và ma túy

c Các đk nguy cơ sk khác:

Xác định các vấn đề

ưu tiên

Xác định các vấn đề sức khỏe

Xây dựng các chỉ số sức khỏe:

 Bệnh tật, tàn tật, tử vong

 Yếu tố môi trường

 Chất lượng cuộc sống

 Bức tranh tổng thể sức khỏe của quốc gia

 Tình trạng sức khỏe ở mức trung bình của quốc gia

Vấn đề SK là sự khác biệt giữa 2.1 và 2.2

3 Xác định ưu tiên cho các vấn đề SK

Do không có đủ nguồn lực như tiền, nhân lực, vật chất và trang thiết bị để giải quyết tất cả các vấn đề sức khỏe  xác định

vấn đề khẩn cấp nhất để giải quyết trước.

Sắp xếp các vấn đề sức khỏe theo thứ tự dựa trên giá trị về độ rộng, mức độ trầm trọng, tính khả thi và sự quan tâm của

cộng đồng

Các tiêu chí để xác định ưu tiên

1 Độ rộng/tầm quan trọng của vấn đề:

Các bệnh hoặc điều kiện ảnh hưởng đến nhiều người trong quần thể được cân nhắc ưu tiên cao hơn

Các chỉ số xác định độ rộng: tỷ lệ chết, tỷ lệ mắc (hiện mắc, mới mắc), tỷ lệ riêng phần.

2 Độ trầm trọng:

vấn đề sk quan trọng là một vấn đề gây ra sự mất mát, tổn hại lớn như rủi ro hoặc tàn tật cao.

Đo lường bởi: tỷ lệ chết/mắc, tỷ lệ tàn tật, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng hoặc mất mát.

5 Xu thế theo thời gian:

Độ rộng, độ trầm trọng ở thời điểm hiện tại không lớn

Trong tương lai: trở thành vấn đề sức khỏe chính (do sự thay đổi về đk kinh tế xã hội, lối sống của quần thể, giá trị xã hội và các công nghệ)

VD: AIDS, bệnh tim mạch, ung thư Nếu chỉ ra được sự thay đổi về MT, các bệnh liên quan cũng được xếp ưu tiên cao.

Phương pháp xác định ưu tiên

Cho điểm theo từng tiêu chí (từ 1-5 hoặc 10)

0-Thường các bệnh có độ rộng/ độ trầm trọng thấp  xếp ở mức thấp hơn.

Đánh giá tầm quan trọng chung của vấn đề sức khỏe

VD: tỷ lệ mới mắc TB + TL tử vong cao + tàn tật TB  độ quan trọng lớn (vì TL chết cao) (cần phải giải thích cho quyết định của

mình).

Cách cho điểm: 5 (rất cao); 4 (cao); 3 (Trung bình); 2 (thấp); 1 (rất thấp)

Tính khả thi của biện pháp kiểm soát

bệnh tật (đánh giá cao/trung bình/thấp cho từng mục)

Khả thi về công nghệ

Khả thi về tài chính

Khả thi về sự đáp ứng của cộng đồng

Các biện pháp kiểm soát bệnh chính

Phòng mắc bệnh.

Phòng tình trạng trầm trọng

Phòng chết

Đánh giá tính khả thi về mặt công

nghệ: cao/TB/thấp khi so sánh với

biện pháp khác.

Đánh giá tính khả thi về mặt tài chính: đánh giá nên dựa trên giá thành của dịch vụ (càng rẻ  tính khả thi về kinh

tế càng cao).

Đánh giá tính khả thi về mặt đáp ứng của CĐ:

Có thể dựa trên đáp ứng của CĐ trong quá khứ.

Có thể triển khai cuộc điều tra để hỏi:

1 Cộng đồng có nghĩ rằng đây là vấn đề sk

quan trọng

2 Cộng đồng có nghĩ rằng biện pháp kiểm

soát này là cần thiết cho việc phòng bệnh

3 CĐ đã từng có kinh nghiệm gì trong quá

khứ về biện pháp kiểm soát này

Đánh giá tính khả thi của biện pháp kiểm soát chính:

Vấn đề Tầm QT chung Tính khả thi chung Độ ưu tiên chungTai nạn

Uốn ván sơ sinh

Xác định ưu tiên dựa trên:

Tầm quan trọng chung của vấn đề SK

Tính khả thi của biện pháp kiểm soát

Vấn đề sk

Các tiêu chí và độ lớn

Độ rộng(wt.=3)

Nguy hiểm(wt.=5)

Phòng bệnh(wt.=5)

Quan tâm(wt.=5)

Tổng số

Tiêu chảy cấp (5x3) (5x5) (4x5) (4x5) 80Tai nạn GT (4x3) (4x5) (2x5) (5x5) 67Ung thư (3x3) (5x5) (1x5) (4x5) 59Đột quỵ (4x3) (5x5) (3x5) (2x5) 62

Lựa chọn Tiêu chảy? hay Tai nạn giao thông?

4 Phân tích vấn đề sức khỏe:

Mục tiêu: xác định các nguyên nhân của vấn đề (con người, tác nhân, môi trường).

Dựa trên “lưới nguyên nhân” về mặt lý thuyết.

Với các bệnh có nguyên nhân chưa rõthiết kế nghiên cứu để tìm các yếu tố liên quan (NC

bệnh chứng, thuần tập, nghiên cứu ngang) Kết quả hữu ích cho việc lập kế hoạch cho các

dự án giải quyết vấn đề sức khỏe.

Kiểu lưới nguyên nhân

2 Lưới nguyên nhân trên thực tế

1 Lưới nguyên nhân về mặt lý thuyết

Conceptual framework

VD: Lưới nguyên nhân tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi

Thiếu hố xí an toàn

Nhiễm phân qua miệng

Trẻ thiếu ăn Suy DD

Lưu ý

1 Khi xây dựng lưới nguyên nhân thì cần phải biết

về lịch sử tự nhiên của vấn đề sức khỏe và các nguyên nhân tiềm tàng của vấn đề sức khỏe đó (phơi nhiễm)

2 Nguy cơ, tỷ suất nguy cơ, khác biệt nguy cơ có

thể được sử dụng để giải thích sự kết hợp giữa một phơi nhiễm và bệnh nào đó.

3 Sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh nào đó có

thể dưới dạng kết hợp trực tiếp hay gián tiếp.

4 Dạng thuyết nhân quả có thể là nguyên nhân cần

hoặc đủ hoặc cả hai.

Nếu các yếu tố nguy cơ được loại trừ ra khỏi quần thể thì độ lớn của bệnh tiêu

chảy sẽ giảm được bao nhiêu?

Tính phân số quy thuộc quần thể

(Population Attributable Fraction: PAF)

5 Sự ước lượng đầu ra của dự án bằng sử dụng

phân số quy thuộc quần thể (PAF):

Đầu ra mong đợi của các dự án giải quyết vấn đề sức

khỏe được ước lượng bởi PAF:

 Nếu có RR từ nghiên cứu thuần tập thì:

PE (RR-1)PAF = -

PE (RR-1) + 1

 Nếu có OR từ nghiên cứu bệnh chứng thì

PE (OR-1)PAF = -

PE (OR-1) + 1

 PE là tỷ số của quần thể có phơi nhiễm

 VD: PAF=0,2: Khi kết thúc dự án, sự giảm số mắc

mong đợi là 20% nếu toàn bộ phơi nhiễm được loại trừ ra khỏi quần thể

Có thể tính bằng cách khác:

Ip1 – Ip2

PAF =

Ip1

Ví dụ:

xuống 0.4)

 PAF được ước lượng bằng:

Ip1 – Ip2 130 - 90PAF = - = - = 0.308 hay 30.8%

0.8 (3-1) + 1

Ví dụ: Tình trạng sức khỏe của cộng đồng A như

bảng “Số lượng các trường hợp bệnh của CĐ A trong năm qua”:

Nhóm

tuổi Dân số chảyTiêu Bệnh KST lạnh Cảm Tăng HA0-4 500 250 50 250 05-14 1800 200 150 300 015-44 3100 150 350 400 1045-59 1000 100 400 400 6060+ 300 100 200 300 130

1 Xác định vấn đề ưu tiên nhất?

2 Nhóm tuổi nào là nhóm đích của vấn đề này

Tổng 6700 11.94 17.16 24.63 2.99

Cho điểm và xác định ưu tiên

(wt=1:1:1:1)

Tổng (wt=3:5:5:5)

Ưu tiên Tiêu chảy

Cho điểm và xác định ưu tiên

(wt=1:1:1:1)

Tổng (wt=3:5:5:5)

Ưu tiên

VD 2: Yếu tố nguy cơ của tiêu chảy ở trẻ em 1-4

tuổi trong cộng đồng

Các yếu tố Quần thể bị phơi nhiễm (%) OR

Sự thiếu kiến thức của

Với yếu tố thiếu kiến thức

Với yếu tố không tiêm chủng

PE(OR-1) 0.6 (2,5 -1)PAF =

PAF = - = - = 47.37%

PE(OR-1) + 1 0.6 (2,5 -1) + 1

PE(OR-1) 0.2 (3 -1)PAF =

PAF = - = - = 28,57%

PE(OR-1) + 1 0.2 (3 -1) + 1

Với yếu tố vệ sinh kém

PE(OR-1) 0.8 (2 -1)PAF =

PAF = - = - = 44,44%

PE(OR-1) + 1 0.8 (2 -1) + 1

Với yếu tố suy dinh dưỡng

Với yếu tố tình trạng kinh tế thấp

PE(OR-1) 0.1 (5 -1)PAF =

PAF = - = - = 28,57%

PE(OR-1) + 1 0.1 (5 -1) + 1

PE(OR-1) 0.6 (4,5 -1)PAF =

PAF = - = - = 67,74%

PE(OR-1) + 1 0.6 (4,5 -1) + 1

Các yếu tố phơi nhiễm (%) Quần thể bị OR PAF(%)

Sự thiếu kiến thức của

Kế hoạch tổng thể

1 Mục tiêu: (Có thể đo lường được)

VD: Giảm tỷ lệ tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi xuống 50% và năm

2 Các chiến lược hoặc hoạt động

VD: Chương trình giáo dục sức khỏe

3 Nguồn lực:

VD: Con người, kinh phí, vật chất

4.Khung thời gian

CÁC LOẠI ĐIỀU TRA

TRONG ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG

Điều tra ngang (cross-sectional survey)

Cung cấp những thông tin chủ yếu về số liệu mắc, có ích đối với những thông tin mô tả, sàng lọc và ước lượng

việc sử dụng các dịch vụ

Không có ích đối với các bệnh và sự kiện hiếm

Không có ích đối với bệnh và sự kiện diễn biến ngắn

Khá nhanh và dễ tổ chức

Cho những số liệu hiện mắc (Prevalence)  có thể khó phân tích

Có thể cho một ước lượng về số mới mắc (incidence)

nếu tiến hành hai điều tra ngang

Điều tra dọc (long itudinal survey)

Thu thập thông tin về toàn bộ những trường hợp mới

mắc hoặc những sự kiện mới xảy ra trong một khoảng thời gian

Có thể thu thập được bằng cách:

hỏi về sự kiện xảy ra trong 2 tuần trước đó

Điều tra cắt ngang nhắc lại được tiến hành trên cùng một tập thể dân cư và toàn bộ sự kiện xảy ra trong lần điều tra thứ hai

Thường áp dụng cho các bệnh mạn tính (Tại sao?)Khoảng cách giữa hai lần điều tra thường là 1 tháng

Các bước lập kế hoạch một cuộc điều tra

Các bước lập kế hoạch một cuộc điều tra

sức khoẻ cộng đồng

Tiến hành chọn mẫuTiến hành điều traPhân tích kết quảViết báo cáo

Phổ biến kết quả tại cộng đồngLập kế hoạch và tiến hành can thiệpĐánh giá can thiệp

Bước 1: Phát hiện các vấn đề và nhu cầu của CĐ:

Xác định mục tiêu và phạm vi của nghiên cứu:

Xác định những nhu cầu và vấn đề cần điều tra

Mô tả mục tiêu của cuộc điều tra, những nội dung nào liên quan với nhu cầu của CĐ là phải được điều tra

Cuộc điều tra phải trả lời các câu hỏi:

Cđ có được cung cấp những thông tin cần thiết không?

Những ttin về dsố học và x/hội học có đủ khg? Thiếu ttin nào? Những nhu cầu cần ưu tiên là gì?