Điều trị nguyên nhân - Đảm bảo hô hấp: + Khai thông đờng thở hút đờm dãi, đặt canuyn miệng + Thở oxy + Đặt NKQ và thở máy nếu suy hô hấp hoặc sốc nặng - Đảm bảo huyết động: + Truyền dịch
Trang 1chăm sóc bệnh nhân sốc
I Bệnh học
1 Định nghĩa: sốc là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây thiếu oxy tổ chức, biểu
hiện trên lâm sàng bằng tụt huyết áp phối hợp với các dấu hiệu giảm tới máu
ngoại biên
2 Triệu chứng:
- Hạ huyết áp, HA tối đa< 90mmHg, kẹt (HA tối đa - HA tối thiểu<
20mmHg), HA dao động
- Nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, thở nhanh
- Mệt lả, tinh thần lo sợ, hốt hoảng
- Da xanh tái, lạnh, nhớp mồ hôi, nổi vân tím, đầu chi lạnh
- Đái ít (nớc tiểu< 30 ml/ giờ) hoặc vô niệu (nớc tiểu< 10ml/ giờ)
3 Nguyên nhân gồm 4 loại sốc chính, do nhiều nguyên nhân khác nhau:
3.1- Sốc giảm thể tích: là loại hay gặp trong các khoa nội, ngoại, sản
- Mất máu cấp: chảy máu dạ dày, thực quản, vỡ chửa ngoài dạ con, chấn
th-ơng
- Mất nớc, điện giải nặng: ỉa chảy, nôn nhiều, say nóng
- Bỏng nặng: mất huyết tơng
3.2- Sốc phản vệ: Do phản ứng quá mẫn với các yếu tố lạ:
- Thuốc: Penicilline, vitamin C
- Thức ăn (dứa, hải sản ), ong đốt
3.3- Sốc tim:
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm cơ tim, nhồi máu phổi, loạn nhịp tim
3.4- Sốc nhiễm khuẩn: Do các nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng phổi, màng phổi
- Nhiễm trùng đờng mật, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng sản khoa
4 -Xử trí
Mục đích chính: Đảm bảo huyết động và hô hấp
Điều trị nguyên nhân
- Đảm bảo hô hấp:
+ Khai thông đờng thở (hút đờm dãi, đặt canuyn miệng)
+ Thở oxy
+ Đặt NKQ và thở máy nếu suy hô hấp hoặc sốc nặng
- Đảm bảo huyết động:
+ Truyền dịch (NaCl 0,9%, dịch keo), truyền máu và chế phẩm (plasma) nếu có giảm thể tích, mất máu Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào mức độ giảm thể tích, áp lực tĩnh mạch trung tâm,
có hay không có suy tim, mức độ suy tim
+ Cầm máu nếu có chảy máu
+ Dùng thuốc nâng huyết áp sau khi đã bù đủ thể tích máu (adrenalin, noradrenalin, dopamin, dobutamin) Lựa chọn và phối hợp thuốc vận mạch là tuỳ theo từng loại sốc Liều thuốc vận mạch đợc điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng (huyết áp) của bệnh nhân
- Duy trì cân bằng nớc, điện giải, kiềm toan (bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy thận, rối loạn
điện giải, toan chuyển hoá )
- Điều trị theo nguyên nhân:
+ Sốc giảm thể tích: truyền dịch; sốc mất mấu: truyền dịch+máu
+ Sốc phản vệ: cách ly dị nguyên, adrenalin, cocticoit
+ Sốc tim: tuỳ theo nguyên nhân
Trang 2nhồi máu cơ tim: nằm nghỉ tại giờng, giãn vành, heparin, can thiệp mạch vành + Sốc nhiễm khuẩn: kháng sinh, mổ hoặc dẫn lu ổ nhiễm khuẩn
II- Chăm sóc
1 Mục tiêu:
- Đảm bảo kiểm soát và theo dõi liên tục tình trạng bệnh nhân (huyết động, hô hấp,
đờng thở)
- Nắm đợc xu hớng diễn biến của bệnh nhân, phát hiện và xử lý kịp thời các
rối loạn gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh thuốc, can thiệp và xét nghiệm
- Đảm bảo các chăm sóc cơ bản
- Giải thích động viên bệnh nhân và gia đình an tâm điều trị
2 Nhận định
- Nhanh chóng nhận định các chức năng sống (M, HA, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ)
- Tìm các dấu hiệu của sốc, sơ bộ định hớng loại sốc và nguyên nhân
- Thảo luận với bác sỹ để nắm rõ hơn về tình trạng và xu hớng diễn biến của BN
3 Chuẩn bị:
3.1 Bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân
- Bệnh nhân hôn mê cần có ngời phụ giúp
- Đặt bệnh nhân ở t thế thích hợp
3.2 Ngời thực hiện:
Bác sỹ, y tá điều dỡng đầy đủ trang phục y tế
3.3 Dụng cụ:
- Các dụng cụ để cho thở oxy qua xông mũi, kính mũi hoặc mặt nạ
- Máy theo dõi monitor
- Catheter tĩnh mạch trung tâm, cột đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Bơm tiêm điện, máy truyền dịch
- Thuốc và dịch truyền:
+ Hộp chống sốc phản vệ (đối với sốc phản vệ)
+ Các thuốc vận mạch, trợ tim: dopamin, dobutamin, noradrenalin
+ Dịch truyền: dịch keo nh Haes-steril, Hemaccel ,các dung dịch đẳng
tr-ơng: natriclorua 0,9 %
- Các dụng cụ cấp cứu hồi sức hô hấp (nếu cần):ống nội khí quản, bộ đặt nội
khí quản, máy hút và xông hút đờm, máy thở
4 Tiến hành chăm sóc:
4.1 Các động tác cấp cứu ban đầu:
- T thế bệnh nhân: nằm đầu thấp nếu còn tụt huyết áp
- Thở oxy qua xông mũi hoặc mặt nạ Nếu suy hô hấp nặng phải bóp bóng
oxy qua mặt nạ hoặc nội khí quản
- Đặt đờng truyền tĩnh mạch ngoại biên chắc chắn và truyền ngay NaCl 0,9%
- Mắc máy theo dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO2, nhịp thở
- Đặt túi theo dõi nớc tiểu
- Làm các xét nghiệm cơ bản ban đầu:
+ Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, ure, creatinin máu, điện giải máu,
đ-ờng máu, amylaza máu
+ Cấy máu
+ Lấy máu động mạch quay làm khí máu
+ Ghi điện tim
4.2 Chăm sóc và theo dõi hô hấp:
- Hút đờm họng miệng, đặt canun miệng nếu tụt lỡi
- Bóp bóng qua mặt nạ nếu ngừng thở hoặc thở yếu
Trang 3- T thế nằm nghiêng an toàn nếu bệnh nhân nôn, hôn mê.
- Thở oxy 4-6 lít/ phút
- Chuẩn bị dụng cụ sẵn sàng đặt nội khí quản, chuẩn bị máy thở, máy hút
đờm
- Theo dõi nhịp thở, SpO2 15-30 phút/lần khi đang suy hô hấp, theo dõi và
chăm sóc đờng thở, thở máy
4.3 Chăm sóc và theo dõi tình trạng huyết động:
- Sơ cứu chảy máu nếu có: băng ép vết thơng đang chảy máu
- Đặt ngay đờng truyền tĩnh mạch ngoại biên với NaCl 0,9% (đặt 2 đờng
truyền nếu sốc giảm thể tích)
- Tiến hành truyền dịch, máu hoặc thuốc vận mạch theo y lệnh của bác sỹ
- Chuẩn bị dụng cụ và hỗ trợ bác sỹ làm thủ thuật đặt ống thông tĩnh mạch
trung tâm
- Chuẩn bị sẵn máy truyền dịch, dịch truyền và một số thuốc vận mạch để
sẵn sàng truyền dịch và thuốc theo y lệnh bác sỹ
- Kiểm soát loại dịch truyền, tốc độ truyền, liều thuốc vận mạch theo đúng y
lệnh
- Theo dõi tình trạng huyết động: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung
tâm, nớc tiểu, thông báo kịp thời cho bác sỹ các thông số bất thờng để
điều chỉnh thuốc vận mạch và tốc độ dịch truyền
4.4 Theo dõi cân bằng nớc, điện giải:
- Theo dõi lợng dịch vào và lợng nớc tiểu để báo bác sỹ tính bilan dịch
vào-ra
- Phát hiện các dấu hiệu thừa thể tích nớc (phù kết mạc, phù toàn thân, phù
phổi cấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm > 15 cmH2O) Hoặc các dấu hiệu
thiếu thể tích (da khô nhăn nheo, môi, miệng khô, lỡi khô, áp lực tĩnh
mạch trung tâm < 2 cmH2O)
4.5 Thực hiện các chăm sóc khác theo nguyên nhân sốc:
- Sốc phản vệ:
+ Cách ly dị nguyên
+ Chuẩn bị sẵn adrenalin và Depersolone (hoặc Solumedrol), sẵn sàng tiêm
cho bệnh nhân khi có y lệnh của bác sỹ
- Sốc mất máu:
+ Sẵn sàng lĩnh máu và truyền máu cho bệnh nhân
+ Điều trị cầm máu theo y lệnh
- Sốc nhiễm khuẩn:
+ Chuẩn bị thuốc kháng sinh theo y lệnh
+ Chuẩn bị đa bệnh nhân đi mổ hoặc chuẩn bị dụng cụ cho bác sỹ dẫn lu ổ
nhiễm khuẩn
- Sốc do nhồi máu cơ tim:
+ Đặt bệnh nhân nằm nghỉ tại giờng, nơi yên tĩnh, trấn an bệnh nhân
+ Chuẩn bị thuốc và thực hiện y lệnh dùng nitroglycerin, heparin, thuốc tiêu
sợi huyết
4.6 - Sẵn sàng làm các xét nghiệm và kịp thời lấy kết quả xét nghiệm, thông báo cho bác sỹ
- Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐGĐ, ure, đờng máu- ECG- khí máu đ/m- cấymáu nếu sốt
Các xét nghiệm khác tuỳ theo từng trờng hợp: Xquang, siêu âm, men tim
- Kịp thời thông báo cho bác sỹ các kết quả xét nghiệm bất thờng
(ví dụ: K máu < 3,5 hoặc > 5 mmol/L hoặc quan trọng (men tim, amylaza máu, khí máu )
4.7- Đảm bảo theo dõi: (lập bảng theo dõi, ghi chép hồ sơ và báo cáo kịp thời cho bác sỹ)
- M, HA, ý thức, màu sắc da: 15 ph/lần đến khi HA lên 90/60,
sau đó 3h/lần đến khi HA ổn định
- Nhịp thở, SpO2: 15-30 ph/lần khi đang suy hô hấp
- Theo dõi nớc tiểu 1h/lần đến khi HA ổn định, sau đó 3-6 h/lần
Trang 4- Bilan nớc vào-ra và cân nặng: hàng ngày
- Nhiệt độ: 3h/lần; 30 ph/lần nếu BN có RL nhiệt độ cần xử trí
- áp lực tĩnh mạch trung tâm
4.8 Chăm sóc cơ bản:
- Đảm bảo nuôi dỡng bệnh nhân đầy đủ: Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, giàu
protein, nuôi dỡng qua đờng tĩnh mạch hoặc qua xông nếu bệnh nhân không
tự ăn đợc
- Phòng chống loét, chú ý vệ sinh thân thể, mắt, các hốc tự nhiên Cho nằm đệm nớc nếu có chỉ định.Tránh cho ngời bệnh đại, tiểu tiện không tự chủ, đảm bảo bệnh nhân luôn sạch sẽ, đủ ấm Thay đổi t thế 1 giờ/lần
- Động viên an ủi bệnh nhân và ngời nhà
5 Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo:
5.1 Đánh giá kết quả:
- Tốt:
+ Tình trạng hô hấp và tuần hoàn dần dần trở về bình thờng và ổn định, hết các dấu hiệu sốc
+ Cắt đợc thuốc nâng huyết áp
- Xấu:
+ Sốc kéo dài và nặng lên, phải tăng liều các thuốc nâng huyết áp
+ Xuất hiện các biến chứng: Suy thận, vô niệu, phù phổi, rối loạn đông máu, suy đa phủ tạng
5.2 Ghi hồ sơ:
- Ghi chép các nhận định, kế hoạch chăm sóc
- Ghi chép đầy đủ và đúng giờ các thông số theo dõi cơ bản vào bảng theo dõi
- Ghi chép đầy đủ các thông tin về thực hiện y lệnh
- Ghi chép đầy đủ các diễn biến bất thờng và các nhận xét về chăm sóc
5.3 Báo cáo cho bác sỹ:
- Các thông số bất thờng: HA tối đa <90 hoặc > 130 mmHg, nhịp tim > 120,
n-ớc tiểu < 50 ml/giờ, nhiệt độ > 39oC hoặc < 35oC, SpO2 < 90, nhịp thở >22
lần/phút
- Báo cáo các diễn biến bất thờng và các nhận xét về chăm sóc
- Lấy kết quả xét nghiệm kịp thời và báo cho bác sỹ các kết quả bất thờng
(ví dụ K máu < 3,5 hoặc > 5 mmol/l)
6 Tiếp xúc, hớng dẫn bệnh nhân và gia đình:
- Giải thích cho ngời nhà bệnh nhân biết tình trạng bệnh của ngời bệnh, các
tình huống xấu có thể xảy ra
- Thờng xuyên an ủi, động viên ngời bệnh và sẵn sàng có mặt cạnh giờng bệnh nhứng khi cần thiết để ngời bệnh an tâm điều trị