Tất cả thiết bị đã hoạt động trở lại bình thường.
Trang 1GIẤY PHÉP TẠM DỪNG HOẠT ĐỘNG THIẾT BỊ AN TOÀN
PL-PRO-522/F08 (02-10/4/2011)
Cấp cho:
Khu vực/máy móc : _
Mô tả công việc: _
_
1 Liệt kê thiết bị an toàn bị bỏ qua/tháo bỏ/vô hiệu
2 Đã hiểu rõ nguyên lý hoạt động của từng thiết bị
3 Liệt kê các rủi ro và các biện pháp kiểm soát đầy đủ vào phần đánh giá rủi ro
4 Tại sao phải bỏ qua hệ thống thiết bị này?
5 Việc vô hiệu hóa thiết bị an toàn này phải được thông báo đến tất cả nhân viên
liên quan
6 Treo biển cảnh báo ở những nơi cần thiết:
7 Ghi rõ thời gian vô hiệu hóa thiết bị an toàn này:
từ……… đến………
Ngày………
8 Thiết bị an toàn phải được hoạt động trở lại sau khi kết thúc công việc
9 Số điện thoại của trưởng nhóm thực hiện:
Giấy phép có giá trị từ đến _
Chấp nhận gia hạn bởi ký nhận:
Từ _đến
Danh sách thực hiện công việc:
1……… 2……… 3……… 4……… 5……… 6……… Người cấp phép: _ Người thực hiện công việc :
Sau khi kiểm tra Tôi chấp nhận cho tiến hành
công việc theo giấy phép này
Ký tên:
Giờ _ Ngày _
Tôi đã hoàn tất cả các yêu cầu ghi trong giấy phép này và xác nhận những gì ghi trong giấy phép là đúng
Ký tên:
Giờ : _ngày
Kết thúc:
Tôi đã hoàn thiện các công việc theo giấy phép này Tất cả thiết bị đã hoạt động trở lại bình
thường Do đó tôi xin kết thúc công việc và hoàn trả lại giấy phép
Người thực hiện công việc: _Thời gian: Ngày:
Thu hồi giấy phép :
Sau khi kiểm tra Tôi quyết định thu hồi giấy phép làm việc
Người cấp phép: Thời gian: _Ngày: _