Bệnh học đau đầu

Giãn các mạch máu trong hoặc ngoài sọ Cơ chế này gặp trong đau đầu sau động kinh, tiêm truyền histamin hoặc sau khi uống rượu, bia cũng như đau đầu do ho, hắt hơi, do gắng sức và đau...

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: ĐAU ĐẦU

Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Văn Chương

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Bệnh học: Đau đầu”, người học có thể:

- Biết bảng phân loại đau đầu lần thứ II của Hiệp hội Quốc tế về đau đầu năm 2004

- Biết cách khai thác bệnh sử của bệnh nhân đau đầu

- Biết cách điều trị triệu chứng đau đầu

- Biết chẩn đoán và điều trị bệnh Migraine

NỘI DUNG

I ĐẠI CƯƠNG

1 Tỷ lệ

Đau đầu là một triệu chứng có tỷ lệ mắc rất cao trong các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng Ở các nước Châu Âu, Mỹ, đau đầu là một trong những nguyên nhân mà thầy thuốc hay gặp nhất Theo thống kê của Khoa Khám bệnh - Bệnh viện 103, cứ 10 bệnh nhân tới khám thì 5 bệnh nhân có triệu chứng đau đầu

2 Cấu trúc nhạy cảm đau và phân bố cảm giác vùng sọ - mặt

2.1 Các cấu trúc nhạy cảm đau ở vùng sọ - mặt

- Da, tổ chức dưới da, cơ, các động mạch ngoài sọ và màng xương sọ

- Các cấu trúc nhạy cảm đau của tai, mắt, khoang mũi và các xoang

- Các xoang tĩnh mạch nội sọ, đặc biệt là các cấu trúc xung quanh xoang

- Phần màng cứng nền não và các động mạch

- Động mạch màng não giữa, động mạch thái dương nông

- Dây thần kinh V, VII, IX, X và 3 rễ thần kinh cổ đầu tiên (Cl, C2, C3)

2.2 Các cấu trúc không nhạy cảm đau

- Xương sọ

- Nhu mô não, vỏ não, chất trắng

- Màng nuôi, màng nhện ở phần lồi của bán cấu đại não

- Đám rối mạch mạc

- Màng não thất

3 Phân bố cảm giác của vùng sọ mặt

3.1 Các dây thần kinh não - tuỷ

- Dây V phân bố cho:

+ Da mặt, phần tóc của da đầu từ trán tới đỉnh đầu

+ Màng cứng hố sọ trước và hố sọ giữa

+ Liềm đại não, lều tiểu não

Màng cứng rất giàu nhánh thần kinh, đặc biệt hố sọ giữa có nhiều nhánh cảm giác nhất

- Dây IX và dây X phân bố cho hố sọ sau

- Các rễ thần kinh Cl, C2, C3 phân bố cảm giác cho da đầu từ đỉnh tới gáy và cổ

3.2 Hệ thần kinh thực vật

- Rất nhiều sợi giao cảm phân bố cho các động mạch lớn của nền sọ bắt nguồn từ hạch giao cảm

- Hạch sao và hạch cổ giữa cho các nhánh đi vào đám rối động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, đám rối hang

II CƠ CHẾ ĐAU ĐẦU

Tất cả các cấu trúc cảm giác trong hoặc ngoài sọ khi bị kích thích (cơ học hoá học ) đều có thể sinh đau Có nhiều nguyên nhân gây đau đầu, mỗi nguyên nhân lại có một cơ chế gây đau riêng Cụ thể:

1 Khối phát triển nội sọ

Tổ chức choán chỗ làm biến dạng, chèn đẩy kéo căng các mạch máu và các cấu trúc màng cứng ở nền não và gây đau

2 Giãn các mạch máu trong hoặc ngoài sọ

Cơ chế này gặp trong đau đầu sau động kinh, tiêm truyền histamin hoặc sau khi uống rượu, bia cũng như đau đầu do ho, hắt hơi, do gắng sức và đau

đầu Migraine Biên độ mạch đập lớn sẽ kích thích vào các cấu trúc mẫn cảm đau quanh mạch gây đau đầu

3 Nhiễm khuẩn hoặc tắc các xoang mũi

Trong trường hợp này đau có liên quan đến sự thay đổi áp lực và tính chịu kích thích của các vách xoang nhạy cảm đau

4 Đau đầu kèm theo bệnh dây chằng, cơ, khớp

Nguyên nhân gây đau là viêm các khớp, thêm vào đó là các cử động đột ngột hoặc vận động quá mức của đầu cổ

5 Đau đầu do kích thích màng não (nhiễm khuẩn hoặc chảy máu)

Có tác giả cho rằng đau trong trường hợp này do tăng áp lực nội sọ và thực tế nếu rút bớt dịch não tuỷ có thể làm dịu bớt đau đầu Thế nhưng giãn

và viêm các mạch máu màng não lớn cũng như các chất serotonin và các plasmakinin mới chính là các yếu tố gây đau đầu và gây co cứng các cơ duỗi vùng cổ, gáy

6 Đau đầu do chọc ống sống thắt lƣng

Nguyên nhân đau đầu là do rò rỉ dịch não tuỷ liên tục qua lỗ kim vào các tổ chức vùng thắt lưng sau khi chọc ống sống áp lực dịch não tuỷ giảm sẽ gây nên sự xê dịch của não bộ xuống dưới và làm co kéo màng cứng

III NGUYÊN NHÂN

1 Đau đầu do các bệnh thần kinh

- Chấn thương sọ não

- Bệnh màng não - mạch máu não

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Bệnh đau nửa đầu (Migraine)

- Rối loạn chức năng

2 Do bệnh toàn thân

- Nhiễm khuẩn toàn thân cấp tính

- Nhiễm độc

- Say nóng, say nắng

3 Do bệnh nội khoa

- Bệnh tim mạch

- Bệnh tiêu hoá

- Bệnh thận món tính

- Thiếu máu

- Rối loạn nội tiết

4 Do các bệnh chuyên khoa khác

- Mắt

- Tai - mũi - họng

5 Căn nguyên tại phần mềm ngoài sọ và hộp sọ

- Viêm xương sọ, bệnh xương Paget

- Di căn ung thư vào xương sọ

- Biến dạng cột sống cổ

- Đau dây thần kinh chẩm lớn (Nerved’ Arnold) do thoái hoá khớp đốt sống cổ

- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

- Viêm động mạch thái dương còn gọi là bệnh Horton

IV BẢNG PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU CỦA HIỆP HỘI QUỐC TẾ

VỀ BỆNH ĐAU ĐẦU (IHS) NĂM 2004

1

Đau đầu Migraine (hay chứng đau nửa đầu)

 Migraine không có triệu chứng thoáng báo: cơn đau đầu

Migraine không có triệu chứng báo trước

 Migraine có triệu chứng thoáng báo:

- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó có đau đầu

- Triệu chứng thoáng báo điển hình sau đó không có đau đầu

- Đau đầu Migraine kèm theo liệt nửa người

- Đau đầu Migraine týp nền (có kèm triệu chứng thân não)

 Các hội chứng chu kỳ tuổi thơ ấu, sau này sẽ thành Migraine

(như chứng nôn chu kỳ, đau bụng Migraine, các cơn chóng mặt kịch phát lành tính)

 Migraine võng mạc (với các triệu chứng thị giác)

 Biến chứng của Migraine:

- Migraine mãn tính

- Trạng thái Migraine (cơn đau đầu Migraine dữ dội, kéo dài; các triệu chứng kèm theo như nôn, chóng mặt, rối loạn thực vật, tinh thần hoảng hốt; xảy ra nặng nề)

- Thoáng báo dai dẳng không có nhồi máu

- Nhồi máu Migraine

- Co giật do Migraine

 Theo dõi Migraine (chẩn đoán Migraine chưa chắc chắn)

2 Đau đầu týp căng thẳng

 Đau đầu căng thẳng chu kỳ không thường xuyên (có hoặc

không kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ)

 Đau đầu týp căng thẳng chu kỳ thường xuyên (có hoặc không

kèm theo tăng nhạy cảm quanh sọ)

 Đau đầu týp căng thẳng món tính (có hoặc không kèm theo tăng

nhạy cảm quanh sọ)

3 Đau dầu chuỗi và đau dây thần kinh V

 Đau đầu chuỗi: đau đầu chuỗi chu kỳ, hoặc mãn tính

 Đau nửa đầu kịch phát (chu kỳ hoặc món tính)

 Cơn đau đầu ngắn dạng thần kinh, có sung huyết kết mạc và

chảy nước mắt (SUNCT)

4 Các đau đầu nguyên phát khác

 Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát

 Đau đầu nguyên phát do ho

 Đau đầu nguyên phát do gắng sức

 Đau đầu liên quan tình dục nguyên phát

 Đau đầu do ngủ

 Đau đầu nguyên phát kiểu “sét đánh” (thunderclap)

 Đau nửa đầu liên tục

 Đau đầu dai dẳng hàng ngày (new daily-persitent headache)

5 Đau đầu do chấn thương đầu và hoặc cổ

 Đau đầu cấp sau chấn thương: do chấn thương đầu vừa và nặng,

do chấn thương đầu nhẹ

 Đau đầu mãn tính sau chấn thương: do chấn thương đầu vừa và

nặng, chấn thương đầu nhẹ

 Đau đầu cấp do chấn thương quán tính (whiplash injury)

 Đau đầu mãn tính do chấn thương quán tính (whiplash injury)

 Đau đầu do ổ máu tụ nội sọ sau chấn thương: đau đầu do ổ máu

tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng

 Đau đầu do chấn thương đầu và/ hoặc cổ khác

 Đau đầu (cấp và mãn tính) sau mổ sọ

6 Đau đầu do bệnh mạch máu cổ hoặc sọ

 Đau đầu do đột qụy thiếu máu não hoặc TIA

 Đau đầu do chảy máu nội sọ không do chấn thương: do chảy

máu trong não hoặc chảy máu dưới nhện

 Đau đầu do dị dạng mạch (không vỡ): do phình mạch, do dị

dạng động - tĩnh mạch, do thông động - tĩnh mạch, do u mạch hang,

do đa u mạch (angiomatosis)

 Đau đầu do viêm động mạch: viêm động mạch tế bào khổng lồ,

viêm động mạch trung ương thần kinh nguyên phát hoặc thứ phát

 Đau động mạch đốt sống hoặc động mạch cảnh: do bóc tách

(dissection) động mạch, sau phẫu thuật động mạch, sau phẫu thuật tạo hình động mạch cảnh (angioplasty), do can thiệp nội mạch trong

sọ, sau chụp động mạch

 Đau đầu do huyết khối tĩnh mạch não

 Đau đầu do các bệnh mạch máu nội sọ khác: CADASIL, bệnh

não ty lạp thể, toan lactic và các giai đoạn bệnh giống đột qụy, do bệnh mạch lành tính của trung ương thần kinh, do đột qụy tuyến yên

7 Đau đầu do các bệnh nội sọ không phải nguyên nhân mạch máu

 Đau đầu do tăng áp lực dịch não tủy: do tăng áp lực nội sọ, do

chuyển hóa, nhiễm độc, hormon, do não nước

 Đau đầu do giảm áp lực dịch não tủy: sau chọc dò màng cứng,

do rò dịch não tủy, do giảm áp lực dịch não tủy tự phát

 Đau đầu do viêm vô khuẩn: do sarcoidose thần kinh, viêm màng

não, viêm lympho tuyến yên

 Đau đầu do tân sản nội sọ: tăng áp nội sọ hoặc não nước do tân

sản, đau đầu trực tiếp do tân sản, do viêm màng não, do K di căn toàn thân, do tăng hoặc giảm tiết của tuyến yên hoặc dưới đồi

 Đau đầu do tiêm vào khoang dịch não tủy

 Đau đầu do động kinh: đau đầu dạng động kinh, đau đầu sau cơn

động kinh

 Đau đầu do dị dạng bản lề chẩm - cổ (Chiari typ) I

 Các hội chứng đau đầu thoáng qua và thiếu hụt thần kinh kèm theo tăng lympho dịch não tủy

 Đau đầu do các bệnh nội sọ không do mạch máu

8 Đau đầu do hóa chất, cai hóa chất

 Đau đầu do sử dụng hoặc phơi nhiễm hóa chất cấp tính: do các

chất tạo nitric oxyd (NO), do chất ức chế phosphodiesterase, do carbonmonoxyd, do rượu, do thức ăn và gia vị, do mì chính (monosodium glutamat), do cocain, do cannabis, do histamin, do peptid liên quan tới calcitonin - gen, do tác dụng phụ của thuốc, do dùng hoặc phơi nhiễm cấp tính hóa chất khác

 Đau đầu do lạm dụng thuốc: do lạm dụng ergotamin, tryptan,

thuốc giảm đau, opioid, lạm dụng phối hợp thuốc, do lạm dụng các

thuốc khác

 Đau đầu là tác dụng phụ của dùng thuốc mãn tính: do dùng

hormon ngoại lai

 Đau đầu do cai hóa chất: do cai cafein, do cai opioid, do cai

oestrogen, do ngừng sử dụng món tính các hóa chất khác

 Đau đầu do nhiễm khuẩn nội sọ: do viêm màng não, viêm viêm

não, áp xe não, do mủ dưới màng cứng

 Đau đầu do nhiễm khuẩn hệ thống: do nhiễm vi khuẩn, virus hệ

thống; do nhiễm khuẩn khác hệ thống

 Đau đầu do nhiễm HIV/AIDS

 Đau đầu món tính sau nhiễm khuẩn: Đau đầu món tính sau

viêm màng não vi khuẩn

10 Đau đầu do bệnh nội mô

 Đau đầu do thiếu oxy và hoặc tăng CO 2 : do độ cao, đau đầu thợ

lặn, do ngạt thở khi ngủ

 Đau đầu do thẩm phân máu

 Đau đầu do tăng huyết áp động mạch: do u tế bào ưa crôm, do

cơn tăng huyết áp, do bệnh não tăng huyết áp, do tiền sản giật, do sản giật, do đáp ứng co mạch cấp với chất ngoại lai

 Đau đầu do thiểu năng tuyến giáp

 Đau đầu do nhịn đói

 Đau đầu do tim

 Đau đầu do các bệnh nội mô khác

11 Đau đầu hoặc đau mặt do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang,

răng, miệng, hoặc các cấu trúc sọ, mặt khác

 Đau đầu do bệnh xương sọ

 Đau đầu do bệnh cổ: do cổ, do viêm gân sau họng

(retropharyngeal tendonitis), do rối loạn trương lực sọ và cổ

 Đau đầu do bệnh mắt: do glaucom cấp tính, do tật khúc xạ, do

lác tiềm tàng hoặc loạn dưỡng, do các bệnh viêm nhãn cầu

 Đau đầu do các bệnh tai

 Đau đầu do viêm các xoang mũi

 Đau đầu do các bệnh răng, hàm, các cấu trúc liên quan khác

 Đau đầu hoặc mặt do bệnh khớp thái dương hàm

 Đau đầu do các bệnh sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng hoặc các cấu trúc cổ mặt khác

12 Đau đầu do các bệnh tâm thần

 Đau đầu do các bệnh tâm thể

 Đau đầu do các bệnh tâm thần

13 Đau các dây thần kinh sọ và đau mặt do các nguyên nhân trung

ƣơng

 Đau dây thần kinh tam thoa: cổ điển, triệu chứng

 Đau dây thần kinh thiệt hầu: cổ điển, triệu chứng, dây thần kinh

VII phụ, dây thần kinh hầu trên

 Đau dây thần kinh mũi - mi (nasociliary neuralgia)

 Đau dây thần kinh trên hố

 Đau các nhánh tận khác của dây thần kinh

 Đau dây thần kinh chẩm

 Hội chứng cổ lưỡi

 Đau đầu do chèn ép từ ngoài

 Đau đầu do kích thích lạnh: do kích thích lạnh từ ngoài, do ăn

uống hoặc ngửi lạnh

 Đau đầu dai dẳng do chèn ép, kích thích, xoắn vặn các dây thần

kinh sọ hoặc các rễ cổ trên do tổn thương cấu trúc

 Viêm dây thần kinh thị giác

 Bệnh thần kinh vận nhãn do tiểu đường

 Đau đầu hoặc mặt do Herpes: do Herpes cấp tính, hoặc sau

Herpes

 Hội chứng Tolosa – Hunt

 Migraine liệt vận nhãn

 Các nguyên nhân trung ương của đau mặt: vô cảm đau, sau đột

qụy, do xơ não tủy rải rác, vô căn dai dẳng, đau bỏng buốt miệng

 Các đau thần kinh sọ và đau mặt nguyên nhân trung ương khác

14 Các đau đầu, đau dây thần kinh sọ và đau mặt trung ương hoặc

nguyên phát khác

 Đau đầu chưa xếp loại ở nơi khác

 Đau đầu không đặc hiệu

V PHƯƠNG PHÁP KHÁM NGƯỜI BỆNH ĐAU ĐẦU

1 Hỏi bệnh

- Xuất hiện và diễn biến:

+ Thời gian bắt đầu, ngày, giờ

+ Cách bắt đầu từ từ hay đột ngột

+ Đau có thành chu kỳ không? Thời gian kéo dài của cơn đau, tần số cơn

+ Hoàn cảnh xuất hiện: chấn thương sọ não, chấn thương tâm lý, bệnh toàn thân, nhiễm khuẩn, nhiễm độc cấp, món tớnh, thay đổi thời tiết, mất ngủ, suy nghĩ căng thẳng, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

- Vị trí và lan xuyên:

+Đau bắt đầu từ chỗ nào?

+ Hiện tại đau ở vùng nào? Điểm đau nào nhiều nhất?

+ Lan xuyên đến đâu?

- Cường độ và tính chất: nhói buốt, nhức nhối, khoan dùi, thắt chặt, nẩy, đập thon thót

- Hiện tượng kèm theo:

+ Rối loạn tiêu hoá: nôn, táo bón

+ Rối loạn vận động: bại, liệt chi

+ Rối loạn tiền đình: chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giỏc bồng bềnh + Rối loạn thực vật: mặt tái nhợt hay đỏ ửng, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, nước mũi, mắt đỏ, mạch đập giật ở thái dương

+ Rối loạn giác quan: sợ ánh sáng, sợ tiếng động

- Ảnh hưởng các yếu tố chủ quan và khách quan

- Sau khi ngủ, sau nghỉ ngơi, nhức đầu có đỡ không?

- Khi vận động cơ thể có đau tăng không, xoa hai bên thái dương có đỡ đau không?

- Đã điều trị thế nào, kết quả ra sao?

2 Khám bệnh

2.1 Khám toàn thân

Toàn bộ các cơ quan nội tạng, đặc biệt là tim mạch, phải đo huyết áp,

dù là bệnh nhân trẻ (đề phòng cơn tăng huyết áp ác tính)

2.2 Khám thần kinh - tâm thần

- Chú ý khám tại chỗ

- Quan sát xem sọ và mặt có biến dạng, có sẹo dày, da đầu cỏ nổi u cục,

có điểm đau trên sọ và trên đường đi của những nhánh dây V không

- Sờ, gõ vào vùng mà bệnh nhân kêu đau và vùng đối diện (ví dụ: có thể phát hiện tiếng gõ “boong boong” của úng thuỷ não - hydrocephalia)

- Khám cẩn thận, toàn diện về thần kinh - tâm thần

- Khám vận động nhãn cầu, các phản xạ đồng tử và chức năng thăng bằng

2.3 Khám chuyên khoa

- Mắt: khúc xạ, thị lực, thị trường, áp lực nhãn cầu, áp lực động mạch võng mạc, đáy mắt

- Tai - mũi - họng các xoang

- Răng

2.4 Khám xét cận lâm sàng

- Chụp sọ, chụp các xoang và chụp cột sống cổ

- Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ mỏu lắng, định lượng urê huyết, nước tiểu (đường, albumin)

- Trong các trường hợp cần thiết tiến hành:

+ Chọc ống sống thắt lưng (khi không có chống chỉ định)

+ Ghi điện não

+ Chụp khí não đồ (PEG)

+ Chụp CT.scanner hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não

VI ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị bệnh căn

- Chủ yếu là từng căn nguyên nhức đầu và điều trị nhằm xoá bỏ nguyên nhân đó, ví dụ: tăng huyết áp, viêm màng não

- Trong trường hợp đặc biệt đau đầu sau chọc ống sống thắt lưng: dự phòng bằng cách dùng kim có đường kính nhỏ và để người bệnh nằm sấp 1 -

2 giờ rối tiếp tục nằm bất động trên giường 24 giờ sau khi chọc

2 Điều trị bệnh sinh

- Chống phù não: dung dịch mannitol 20%, magie sulfat 25%, natri clorua 10%

- Thuốc trấn tĩnh: giúp ích trong một số trường hợp đặc biệt nhức đầu

do căn nguyên tâm lý (meprobamat, andaxin, seduxen, librium )

- Điều trị Migraine:

+ Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu như Ergotamin tartrat viên 1 mg, ngậm dưới lưỡi khi có biểu hiện tiền triệu, sau 30 phút không có kết quả ngậm tiếp viên thứ hai Lưu ý chống chỉ định của thuốc và dùng không quá 6

mg trong 24 giờ và 10 mg trong tuần Ngoài ra có thể dùng thuốc giảm đau thông thường kết hợp với thuốc chống nôn để điều trị cơn như: aspirin, paracetamol kết hợp với primperan Dùng thuốc điều trị cơn đặc hiệu nhóm triptan

Điều trị dự phòng: dihydroergotamin (tamik) viên 3mg uống mỗi ngày

1 - 2 viên trong thời gian 10 - 12 tuần Các thuốc khác như: chẹn beta (propranolon), chẹn calci (flunarizin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng cũng

có thể sử dụng như điều trị dự phòng Migraine