kỹ năng xử trí co giật

KHÁI NIỆM Hội chứng HC Co giật là trạng thái rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác và thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức và nhất thời của một số neuron thể hi

BÀI 1: KỸ NĂNG CẮT CƠN HỘI CHỨNG CO GIẬT Ở TRẺ EM

* Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, học viên có thể:

1 Trình bày được khái niệm về co giật

2 Liệt kê được các nguyên nhân gây co giật ở trẻ em

3 Hiểu được nguyên tắc Cắt cơn co giật ở trẻ em.

4 Có kỹ năng xử trí co giật ở trẻ em theo nguyên nhân thông thường.

5 Trình bày được chỉ định chuyển viên tuyến trên

* Nội dung

1 KHÁI NIỆM

Hội chứng (HC) Co giật là trạng thái rối loạn tạm thời về ý thức, vận động, cảm giác

và thần kinh tự động do sự phóng điện đột ngột quá mức và nhất thời của một số neuron thể hiện triệu chứng cơn co giật, mắt trợn, sùi bọt mép nhớt rãi, nghiến chặt hàm răng, khò khè,

có thể tím tái khó thở, sốt, cứng gáy… với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng thường gặp trong bệnh lý thần kinh với tần suất khoảng 36% Bệnh ở tất cả mọi lứa tuổi nhưng trong phạm vi bài chỉ đề cập đến HC Co giật ở trẻ em

Trẻ em HC Co giật thường xảy ra trong 2 năm đầu đời và theo số liệu thống kê thì khỏang 5% trẻ dưới 5 tuổi có ít nhất có 1 cơn co giật Co giật lần đầu chiếm 30 – 50%, có thể bị co giật lặp đi lặp lại nhiều lần, tức là mắc bệnh động kinh Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-5% trẻ em Động kinh xảy ra 0,5-1% dân số và bắt đầu ở lứa tuổi trẻ em khoảng 60%

ca Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 30.000 trẻ em được chẩn đoán là động kinh Co giật không phải là một chẩn đoán hoàn chỉnh nhưng nó

là triệu chứng của bệnh lý thần kinh có tr ước, đòi hỏi phải khảo sát toàn diện và có kế hoạch xử trí Ở trẻ em, khó thể xác định nguyên nhân co giật trong đa số ca và thường được chẩn đoán động kinh vô căn Dự hậu của đa số co giật không biến chứng l à lành tính, nhưng khoảng 10-20% co giật khán trị với thuốc và đó là một thử thách cho chẩn đoán và điều trị Về mặt thuật ngữ thì các từ dùng đề chỉ co giật trong tiếng anh như seizure, convulsion, epilepsy thường dùng không đúng và thế chỗ lẫn nhau

Tại Việt Nam, rất ít các đề tài nghiên cứu về co giật ở trẻ em: tại Viện Nhi trung ương, tỉ lệ co giật do sốt những năm 1984 -1999 là 2,12% tổng số trẻ nhập viện; tại Bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh là 7,01% tổng số trẻ nhập khoa cấp cứu

BỆNH CẢNH ĐIỂN HÌNH

GĐ 1 Bắt đầu rất đột ngột: Bệnh nhân đột nhiên mất ý thức, kêu lên và ngã, không tự

chống đỡ được nên thường hay có chấn thương.

GĐ 2 Giai đoạn co cứng: 10-20 giây, toàn bộ cơ bắp bị co rút, cả đầu và các chi, do đó

ngừng thở và thường hay cắn vào lưỡi

GĐ 3 Giai đoạn rung giật: Các thớ cơ rung giật mạnh, toàn bộ và ngắn, dài 30-40 giây,

đái ra quần

GĐ 4 Giai đoạn hồi phục: Thường lúc này không đái dầm nữa, thở ngáy, lú lẫn, tri

thức dần dần trở lại Bệnh nhân rất mệt có cảm giác như người bị đánh và quên hết Tóm lại lúc này là: Doãi cơ toàn bộ, mất phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski dương tính cả hai bên, mất điều chỉnh tạm thời

2 SINH LÝ BỆNH

2.1 Cơ chế gây co giật :

Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh gây co giật chính xác chưa được biết nhưng người ta biết rằng “có nhiều yếu tố sinh lý góp phần vào động tác gây co giật”

Để bắt đầu co giật phải có một nhóm nơron thần kinh có khả năng phóng điện đột ngột và một hệ thống ức chế GABA Động thái lan truyền co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamat ở các synap Thực nghiệm chứng minh rằng co giật có thể xuất phát từ các vùng nơron chết hoặc sẹo mô thần kinh vì từ các vùng này của não sẽ tạo mô đệm thần kinh kiểu “nõn chuối” phát triển gần nhiều synap tăng sinh ngay bên cạnh thuận lợi cho kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật

Thống kê của nhiều nước cũng báo cáo rằng tác nhân di truyền chiếm đến 20% ca động kinh Đó là do sự bất thường của nhiễm sắc thể gây ra

2.2 Hậu quả của co giật:

Vòng xoắn bệnh lý: Cơn co giật toàn thể làm tăng chuyển hoá não lên gấp 3 lần so với bình thường Đầu tiên là tăng hoạt động giao cảm, giải phóng catecholamine gây co mạch ngoại vi, tăng huyết áp đồng thời làm rối loạn cơ chế điều hoà của mạch máu não, làm tăng lưu lượng máu lên não để cung cấp oxygen và năng lượng cho não Nhưng nếu vẫn tiếp tục bị co giật thì huyết áp giảm, giảm lưu lượng máu lên não gây thiếu oxygen não, ứ đọng acid lactic do chuyển hoá yếm khí, hậu quả làm chết tế bào, phù não và tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ lại làm giảm tưới máu não

Tiên lượng của co giật phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân nhưng thời gian kéo dài của cơn cũng là 1 yếu tố quan trọng: co giật càng kéo dài thì càng nặng và khó cắt cơn Thông thường những cơn kéo dài > 5 phút thì ít khi tự ngừng nên cần phải tiến hành điều trị cắt cơn co giật một cách mãnh liệt, không được phép chờ đợi khi cơn kéo dài hơn 5-10 phút

Trạng thái động kinh chiếm khoảng 1-5% tổng số các trường hợp động kinh và khoảng 5% tổng số các trường hợp co giật do sốt cao Trang thái động kinh có thể gây tử vong cho trẻ do tắc nghẽn đường thở, hít phải chất nôn, dùng thuốc quá liều hoặc do tiến triển nặng lên của bệnh nguyên nhân Các di chứng thần kinh như chậm phát triển tâm thần-vận động của co giật cũng thay đổi theo tuổi: khoảng 3% đối với trẻ > 3 tuổi, 29% đối với trẻ < 1 tuổi

Các biến chứng thường gặp của co giật:

- Thiếu oxygen não: là biến chứng nguy hiểm và thường gặp trong co giật Có thể do rối loạn chức năng hô hấp và suy hô hấp diễn ra tiếp theo các bệnh lý ở hệ tim mạch Bệnh nhi có thể ngưng thở, thở nhanh sâu, thở kiểu Cheyne-Stokes, tăng tiết dịch hầu họng,

…Ngoài ra, khả năng hít phải dịch dạ dày và sung huyết phổi cũng có thể dẫn đến hậu quả giảm oxygen ở các mô tế bào và mô não Giảm oxygen não sẽ làm nặng nề thêm những thương tổn ở não, nhất là hệ viền (hồi hải mã) và tiểu não

- Nhiễm toan do tăng acid lactic từ chuyển hoá yếm khí, tăng hoạt động của cơ cũng là nguy cơ gây tổn thương tế bào thần kinh Tuy nhiên, khả năng này không tỉ lệ thuận với mức độ tăng acid lactic và ngay sau khi ngừng co giật thì tình trạng này nhanh chóng được giải quyết thông qua cơ chế chuyển hoá của thận và bù trừ của phổi

- Tăng thân nhiệt: do rối loạn vùng dưới đồi hoặc hậu quả của co giật tiếp diễn

- Tăng huỷ cơ làm K+ máu tăng (gia tăng nguy cơ loạn nhịp tim), tiểu myoglobin và gây suy thận

- Thay đổi huyết áp Tăng huyết áp trong giai đoạn đầu do tăng catecholamine nhưng sau đó là giảm huyết áp, gây giảm lưu lượng máu đến não có thể làm chết tế bào não

và gây chứng thần kinh vĩnh viễn

- Chấn thương: có thể do té khi lên cơn co giật, vết thương mô mềm hoặc trật khớp do cột chặt trẻ trong xử trí Ở bệnh co giật động kinh trẻ có rất nhiều sẹo do té vùng đầu gối hai bên

3 NGUYÊN NHÂN

3.1 Các bệnh tổn thương thực thể hệ thần kinh:

- Nhiễm khuẩn hệ thần kinh: viêm não, viêm màng não, ápxe não…

- Chấn thương sọ não: cơn co giật có thể xảy ra ngay hoặc sau vài năm

- Sang chấn sản khoa: sang chấn sản khoa và thiếu oxy não chiếm 70% các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh (15% co giật ở lứa tuổi này không tìm được nguyên nhân)

- Khối choán chổ nội sọ: u não, ổ tụ máu,…

- Tắc mạch máu não: có thể gặp trong bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tim bẩm sinh, nhồi máu não,…

- Bệnh thoái hóa chất trắng, chất xám; loạn sản thần kinh ngoại bì như hội chứng Sturge Weber, xơ cứng củ não,…

- Khuyết tật bẩm sinh: mẹ bị nhiễm siêu vi 4 tháng đầu, thiếu oxy não thai,… 3.2 Các bệnh rối loạn chuyển hóa:

- Bệnh GM2 gangliosidosis (Tay-Sachs): sa sút thần kinh (trí tuệ), mất thị giác, chậm phát triển từ 3 tháng kèm thao co giật

- Hội chứng Rett: mới sinh, trẻ bình thường, từ 6 tháng trở đi, đầu trẻ nhỏ, không phát triển tinh thần-vận động và co giật

- Bệnh phenylceton niệu: di truyền lặn, do thiếu men phenylalanin 4-hydroxylase, chàm da, chậm phát triển tinh thần và co giật cục bộ

- Bệnh nhiễm leucin: di truyền lặn, rối loạn quá trình chuyển khử carbon để chuyển hóa 3 acid amin

- Hạ calci máu, magne máu: thiểu năng cận giáp, còi xương,…

- Hạ đường huyết: tiểu đường, sốt cao, vận động gắng sức, dùng thuốc,

…

- Hạ/tăng natri máu: tiêu chảy, nôn ói, cung cấp quá nhiều nước mà chức năng thận bị suy, bù nước mà không bù điện giải,… - Thiếu vitamin B6

- Ngộ độc: camphor, strychnine,…

3.3 Bệnh não do cao huyết áp:

Viêm cầu thận cấp, u tế bào ưa chrome, hẹp eo động mạch chủ, dị dạng động mạch thận gây cao huyết áp Cao huyết áp gây co giật, và thường kèm theo nhức đầu, nôn ói, hóa mắt, chóng mặt,…được gọi là nhóm bệnh não do cao huyết áp

3.4 Sốt cao:

Co giật do sốt cao là những cơn toàn bộ xảy ra trong quá trình một bệnh cấp tính có

sốt Co giật do sốt cao là thể co giật hay gặp ở trẻ em và có 3 dạng lâm sàng cơ bản: co

giật lành tính do sốt cao (sốt cao co giật đơn thuần), co giật do sốt cao phức tạp và trạng thái động kinh do sốt

Sốt cao gây co giật đơn thuần ở trẻ em có đặc điểm: thường cơn không điển hình mỗi

cơn co giật gồm nhiều đơn lần co giật, mỗi lần co giật lan toả thường là giật cơ và thời lượng tính bằng giây, mỗi cơn co giật tối đa 15 phút Tuy nhiên, khi đón tiếp phải hỏi nhanh

thời gian đã co giật và xử trí nếu quá 5 phút (không cho phép đợi thời gian lý thuyết 15 phút

đủ hay chưa) Thời gian > 5 phút là thời gian chuyển sang hậu quả (phải cộng cả thời gian

chờ thuốc có tác dụng nên phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của thầy thuốc)

Do đó việc cấp cứu co giật trẻ em được tính từng phút khi đã chẩn đoán xác định

Bảng 1: Phân biệt sốt cao co giật đơn thuần và sốt cao co giật phức tạp

Tính chất Sốt cao co giật đơn thuần Sốt cao co giật phức tạp

Thân nhiệt lúc lên cơn co giật ≥ 390C < 390C

Thời gian co giật Ngắn, dưới 10 – 15 phút Dài, trên 15 phút

Trạng thái động kinh do sốt: co giật kéo dài ≥ 30 phút hoặc từng đợt lặp lại liên tiếp

→ ảnh hưởng đến tri giác (hoại tử não) và tính mạng bệnh nhân

Tiên lượng:

- Sốt cao co giật đơn thuần lành tính không để lại di chứng hơn 90% trường hợp

- Sốt cao co giật phức tạp: nếu có ≥ 2 dấu hiệu sau 7 tuổi có khoảng 6-7% trẻ mắc bệnh động kinh và suy giảm tâm thần kinh so với nhóm trẻ không có các dấu hiệu trên thì tỉ lệ này khoảng 2.5%

Những yếu tố nguy cơ:

- Tỉ lệ tái phát co giật do sốt cao thay đổi từ 25% đến 50% Khoảng 9% có 3 cơn hoặc nhiều hơn nữa Cơn đầu tiên xảy ra khi trẻ còn ít tuổi bao nhiêu thì càng có nguy

cơ tái phát bấy nhiêu, nhất là đối với trẻ gái Nelson và Ellenberg nhận thấy 50% cơn thứ hai xảy ra trong 6 tháng sau cơn đầu, 75% trong năm đầu và 90% trong 2 năm đầu

- Di truyền/gia đình: có người thân bị co giật do sốt thì nguy cơ co giật do sốt

ở trẻ tăng gấp 2-3 lần

- Tuổi: co giật do sốt thường xảy ra trong 3 năm đầu của trẻ, 4% ca trước 6 tháng tuổi và 6% ca sau 3 tuổi trong khi khỏang 50% trường hợp xảy ra trong năm thứ 2 mà đỉnh cao là từ 18-24 tháng

- Sốt: co giật thường xảy ra khi nhiệt độ tăng cao đột ngột > 39.20C theo đường biểu diễn nhiệt độ hình cung, 25% trường hợp xảy ra co giật khi nhiệt độ > 40.20C Sự gia tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh hưởng đến ngưỡng của cơn Trong nhóm tuổi 6-18 tháng, nhiệt độ > 400C, co giật tái phát gấp 7 lần trẻ em sốt có nhiệt độ < 400C

Nguyên nhân gây sốt cao là bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi thường là nhiễm trùng

ở đường hô hấp

3.5 Động kinh:

Là hậu quả của những bệnh lý/rối loạn nêu trên hoặc bệnh tự phát có căn nguyên ẩn (động kinh vô căn)

Cơn động kinh chỉ là cơn đơn thuần, còn bệnh động kinh là tập hợp các cơn động kinh với các đặc tính sau:

- Các cơn có tính định hình lặp lại nhiều lần

- Cơn xảy ra đột ngột và ngắn

- Rối loạn các chức năng thần kinh trong cơn

- Trên điện não đồ phát hiện các đợt sóng kịch phát

4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Phải bảo đảm cho não bộ và các cơ quan sống khác không bị tổn thương trong quá trình khai thác bệnh sử cũng như khám lâm sàng Do đó, ngay khi tiếp nhận 1 bệnh nhi co giật, phải nhanh chóng đánh giá sơ bộ chức năng sống và thực hiện tốt các bước sơ cứu cơ bản ABC của hồi sức Sau đó, mới hỏi bệnh sử-tiền sử và thăm khám lâm sàng toàn diện

Trong thực hành lâm sàng, để cho việc chẩn đoán nguyên nhân co giật đừng bị bỏ sót thì trong quá trình khai thác bệnh sử, lúc khám lâm sàng cũng như lúc đề xuất xét nghiệm, cần nhớ chìa khoá mã chẩn đoán nguyên nhân co giật như sau:"I CUT A DIIP VEIN" – “Tôi cắt phải 1 tĩnh mạch sâu" theo tài liệu BV Nhi đồng 1 Tp HCM:

- I = Infection: Co giật do nguyên nhân nhiễm trùng như viêm màng não mủ,

áp xe não, sốt rét ác tính thể não,… Ở Việt Nam chúng ta, mọi trường hợp co giật có kèm sốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên

- C = Congenital Disorders: Các rối loạn bẩm sinh gây co giật

- U = Uremia and Other Metabolic Disorders: Co giật do tăng urê máu và các rối loạn chuyển hoá khác

- T = Trauma: Co giật do nguyên nhân chấn thương, đối với trẻ sơ sinh là sang chấn sản khoa

- A = Asphyxia and Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu

- D = Deficiency and Degenerative Disorder: Co giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá như thiếu vitamin B6

- I = Intoxication: Co giật do ngộ độc như ngộ độc cà độc dược

- I = Inborn Metabolic Errors: Các sai sót chuyển hoá di truyền, ví dụ bệnh ứ đọng galactose

- P = Psychogenic Disorder: Co giật trong các bệnh tâm thần

- V = Vasculocardiac Disorders: Co giật do các nguyên nhân mạch máu và tim, ví dụ tắc mạch não, vở phình mạch

- E = Epilepsia (Idiopathic): Co giật không rõ căn nguyên

- I = Immunologic Disorders: Các co giật do nguyên nhân miễn dịch, ví dụ như viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu

- N = Neoplasia: Co giật do các khối u não

4.1 Khai thác bệnh sử

- Sốt? Tiêu chảy? Bỏ ăn?

- Tính chất cơn giật: toàn thể, cục bộ hay khu trú, thời gian co giật, số cơn tái phát theo thời gian

- Hỏi tiền sử: sốt cao co giật? động kinh? rối lọan chuyển hóa? chấn thương đầu? tiếp xúc độc chất? phát triển tâm thần vận động thế nào?

- Hỏi xác định xem bé đã từng có cơn co giật không (lưu ý hỏi người thực sự nuôi và chăm sóc cho trẻ)

4.2 Thăm khám lâm sàng

- Tri giác: tỉnh hay mê?

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tím tái, SaO2?

- Dấu hiệu tổn thương ngoài da liên quan đến chấn thương?

- Dấu hiệu thiếu máu: sốt rét ác tính, xuất huyết não màng não?

- Dấu hiệu màng não: cổ cứng, thóp phồng?

- Dấu hiệu thần kinh khu trú?

- Dấu mất nước kèm hay không kèm tiêu chảy?

- Khám toàn diện hô hấp, tai mũi họng

- Xem ảnh hưởng cơn co giật trên sinh hoạt và hành vi của trẻ: ăn, bú, ngủ, chơi?

4.3 Cận lâm sàng

- Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét

- Đường huyết, dextrostix, ion đồ

- Chọc dò tủy sống: sinh hóa, tế bào, vi trùng, Latex, IgM hoặc huyết thanh chẩn đoán viêm não (HI, Mac Elisa) Chỉ định chọc dò tủy sống khi có các vấn đề sau:

Nghi ngờ có triệu chứng lâm sàng của viêm màng não

Trẻ < 1 tuổi

Trẻ trên 5 tuổi có cơn giật đầu tiên

Trẻ trên 6 hay 7 tuổi có tiền căn sốt cao co giật

Trẻ không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa cho thuốc an thần

-Đo điện não đồ: để giúp chẩn đoán chính xác thể động kinh để lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, chỉ định khi co giật tái phát nhiều lân có thể tiến triển đến động kinh và trên trẻ có yếu tố nguy cơ cao

- Echo não xuyên thóp

- CT scanner não nếu nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm được siêu âm xuyên thóp hoặc siêu âm có lệch M-echo

- X quang phổi, cấy máu, cấy phân, xét nghiệm vi sinh mũi họng khi cần thiết

5 KỸ THUẬT CẮT CƠN

Cơn co giật kéo dài hay tái phát liên tục sẽ gây ra những hậu quả rất nặng nề: Hậu quả cấp thời: thiếu oxygen não do co cứng cơ hô hấp gây ngưng thở, tăng tiết đàm nhớt; chấn thương do cắn lưỡi, té ngã trong cơn co giật Hậu quả lâu dài: chậm phát triển tâm thần, vận động; di chứng tâm thần kinh; gánh nặng xã hội và gia đình

Cho nên, nguyên tắc xử trí chung:

- Phòng ngừa thiếu oxygen não và tránh cắn lưỡi

- Tư thế bệnh nhân phải đúng, không bế ghì

- Cắt cơn co giật bằng 3 thì liên diễn ( An thần –> Trấn áp –> Gây mê) khi đủ điều kiện (thuốc chống chỉ đinh theo đường uống)

- Điều trị theo nguyên nhân (nếu có)

- Điều kiện chuyển tuyến trên

5.1 Cắt cơn giật

5.1.1 Xử trí ban đầu

- Đặt bệnh nhi nằm nghiêng, đầu ngửa

- Đặt cây đè lưỡi quấn gạc

- Cởi khăn hoặc nút khuy áo dể trẻ dễ thở

- Thông đường thở: hút đàm nhớt, đặt nội khí quản nếu cần

- Thở oxygen để SpO2 đạt 92-96%

5.1.2 Cắt cơn An thần- Diazepam

Cắt cơn giật bằng Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần (hoặc Lorazepam 0.05-0.1

mg/kg/lần) x 3 lần mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật Cần chú ý, Diazepam có thể gây

ngưng thở dù tiêm mạch hay đường hậu môn vì thế luôn chuẩn bị bóng và mask giúp thở nhất là khi tiêm mạch nhanh

Đối với trẻ sơ sinh, dùng Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong

15-30 phút để chống co giật Nếu không thể lấy được tĩnh mạch thì cho Diazepam

0.5 mg/kg bơm qua hậu môn

Cứ mỗi 10 – 20 phút, đánh giá lại tình trạng đường thở, hô hấp, tuần hoàn, co giật và cho các xét nghiệm cần thiết

5.1.3 Cưỡng bức Cắt cơn- Phenytoin

Nếu co giật vẫn tiếp tục hoặc tái phát thì dùng:

Phenytoin 15-20 mg/kg (pha với NS nồng độ 10 mg/mL) truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (tốc độ 0.5-1 mg/kg/phút) → liều duy trì 5-10 mg/kg/ngày tiêm mạch chậm chia 3 lần

Phenobarbital 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút, liều duy trì

3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp, chia 2 lần

Diazepam truyền tĩnh mạch liều tấn công 0.2 mg/kg sau đó duy trì liều 1mg/kg/phút, tăng dần liều cho đến khi đạt hiệu quả và liều tối đa không quá 18 mg/kg/phút

5.1.4 Gây mê Cắt cơn- Thiopental

Nếu tiếp tục thất bại với các biện pháp trên thì chuyển khoa hồi sức tích cực, dùng biện pháp gây mê bằng Thiophental liều 5 mg/kg tiêm mạch chậm  duy trì liều 2-4 mg/kg/giờ hoặc dùng thêm Vecuronium 0.1-0.2 mg/kg/liều và phải đặt nội khí quản giúp thở

5.2 Điều trị nguyên nhân nếu phát hiện được:

5.2.1 Co giật do sốt cao

- Cần phải đặt ở tư thế dễ chịu, thoải mái để cho đường hô hấp thông thoáng, tránh những tư thế bất thường

- Mặc quần áo mỏng, thoáng hoặc cởi hết quần áo

- Theo dõi nhiệt độ ở nách, trán hay ở tai (tùy thuộc vào dụng cụ đo nhiệt)

- Lau ấm tích cực: đắp khăn ấm với nước ấm 36-370C lên hai nách, hai bẹn; khăn thứ năm lau ở trán; thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt được nhanh hơn Tránh dùng nước đá lạnh vì sẽ gây co mạch làm chậm quá trình thải nhiệt; tránh dùng rượu hoặc dấm vì có thể ngấm qua da

- Hạ nhiệt bằng thuốc như paracetamol 15 – 20 mg/kg/liều, nhét hậu môn; có thể lặp lại sau 4 giờ (không dùng aspirin vì có thể gây hội chứng Reye đối với những trẻ đang bị nhiễm virus influenzae hoặc varicella) - Điều trị nguyên nhân gây sốt

5.2.2 Co giật do hạ đường huyết

- Tiêm mạch chậm Glucose 30% (10% đối với trẻ sơ sinh) 2 ml/kg TMC, sau

đó duy trì bằng glucose 10% 3 – 5 ml/kg/giờ

- Tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết để xử trí tiếp

5.2.3 Co giật do hạ natri máu hoặc hạ calci máu

- Nếu co giật do hạ natri máu thì cho truyền NaCl 3% 6 – 10 ml/kg/giờ, sau đó thử lại ion đồ để có hướng xử trí tiếp

- Nếu co giật do hạ calci máu (calci toàn phần < 1.8 mEq/L) thì cho calcium gluconate 10% 0.5-1 mg/kg/liều hoặc calcium chloride 10% 0.1-0.2 ml/kg/liều truyền tĩnh mạch thật chậm trong 15 phút

- Tìm nguyên nhân gây hạ natri hoặc hạ calci máu để xử trí tiếp

5.2.4 Động kinh

5.2.4.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc điều trị động kinh phải phù hợp với thể lâm sàng nhằm tối ưu hoá điều trị bằng cách chọn liều thích hợp với từng bệnh nhi Bắt đầu bằng một loại thuốc (đơn trị liệu): rẻ, dễ mua, ít tác dụng phụ; phải dùng hàng ngày đúng và đủ liều quy định, liều thấp tăng dần để đạt liều lượng tối ưu đáp ứng lâm sàng: liều thấp nhất mà hiệu quả cao nhất

Liều lượng một số loại thuốc chống động kinh thường dùng:

Phenobarbital 2-5 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần

Vaproate sodium (Depakine) 20-40 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần

Carbamazepin (Tegretol) 15-30 mg/kg/ngày, chia 2-4 lần - Ethosuximid 15-25 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần

5.2.4.2 Đánh giá, theo dõi

Nếu bệnh nhân ổn định: giữ nguyên liều lượng thuốc đã chọn tái khám sau 1-2 tuần để theo dõi tác dụng phụ của thuốc và tái khám 1-3 tháng

Nếu còn tái phát cơn: tăng liều thêm 30% sau mỗi tuần cho đến khi ổn định hoặc đến khi liều tối đa

Nếu thất bại với một loại thuốc (liều tối đa mà chưa kiểm soát được co giật) thì thay thế bằng một thuốc khác với liều thấp nhất, đồng thời hạ dần liều thuốc đã sử dụng không hiệu quả mỗi tuần 25-30% cho đến hết, sau đó chỉnh liều thuốc mới theo diễn tiến lâm sàng Tái khám mỗi tuần/tháng đầu, mỗi tháng/3 tháng kế tiếp, sau đó mỗi 3-6 tháng - Nên phối hợp với điều trị phục hồi tâm thần, vận động cho trẻ

5.2.5 Co giật do tăng áp lực nội sọ

- Đặt trẻ nằm tư thế đầu cao, 300 và thẳng trục giúp máu về tim dễ dàng nhất

- Tăng thông khí để duy trì PaCO2 2834 mmHg giúp làm giảm lượng máu lên não -Dùng Mannitol 20%, 0.25-0.5 g/kg/lần truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút

- Dùng Dexamethasone 0.5 mg/kg/6 giờ nếu nghi ngờ có sang thương choán chổ như

u não

- Hạn chế dịch khoảng ½-2/3 nhu cầu cơ bản

- Tránh cách kích thích bên ngoài không cần thiết

5.2.6 Co giật do các nguyên nhân khác

5.2.6.1 Co giật do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

- Điều trị nguyên nhân: kháng sinh, kháng virus, kháng sốt rét,… và điều trị hỗ trợ thích hợp (chống phù não, cân bằng nước-điện gải, hạ đường huyết,…)

5.2.6.2 Cao huyết áp

Hạ huyết áp bằng các thuốc Furosemide hoặc Nifedipin

5.2.6.3 Ngộ độc

Tuỳ loại ngộ độc mà có hướng xử trí thích hợp

5.2.6.4 Co giật do các nguyên nhân ngoại khoa

Co giật do các nguyên nhân ngoại khoa như chấn thương sọ não, u não,… thì hội chẩn với ngoại thần kinh để có hướng xử trí phẫu thuật hay điều trị nội khoa

5.3 Theo dõi và tái khám

- Theo dõi co giật, tri giác, sinh hiệu

- Tìm và điều trị nguyên nhân

- Theo dõi các xét nghiệm: đường huyết, ion đồ khi cần

- Tái khám theo lịch tuỳ theo bệnh

6.1 Chuyển viện: có dấu sinh hiệu đủ yêu cầu chuyển viện và 1 trong các dấu trạng sau

- Đã đặt NKQ bất kể giai đoạn nào

- Thì Cắt cơn Cưỡng bức không đạt mục đích điều trị

- Không tìm được nguyên nhân (cuối thì Cưỡng bức)

- Nguyên nhân vượt khả năng

- Tiên lượng xấu

6.2 Phòng ngừa cơn tái phát

Co giật là một trong các cấp cứu Nhi Khoa thường gặp, do đó chúng ta cần phải nắm vững các bước tiếp cận chẩn đoán cũng như xử trí để nhanh chóng cắt cơn co giật cho trẻ, đồng thời nên hướng dẫn cho các bậc cha mẹ biết cách phòng ngừa và xử trí khi trẻ bị co giật Các phòng ngừa co giật tuỳ thuộc vào bệnh nguyên nhân cụ thể

- Khi trẻ sốt trên 380C nên lau mát ngay với nước có sẵn trong nhà (robinet, lu ) nhất là ở các trẻ có tiền căn sốt cao co giật Nên kết hợp với thuốc hạ nhiệt vì kết hợp được lợi điểm của lau mát hạ nhiệt rất nhanh trong 30 phút đầu và lợi điểm thuốc hạ nhiệt là kéo dài thời gian hạ nhiệt

- Trong cơn giật: đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu ngửa để tránh hít sặc; đặt cây đè lưỡi có quấn gạc giữa hai hàm răng để tránh cắn lưỡi; uyệt đối tránh không nên nhỏ bất kỳ dung dịch hay chất gì vào miệng cháu bé như chanh, sả… vì dễ gây sặc các chất đó vào trong phổi

- Có thể ngừa cơn co giật tái phát bằng phenobarbital 3-8mg/kg mỗi ngày, nếu không hiệu quả có thể dùng acide valproic 15-60mg/kg/ngày chia 2-3 lần

- Chỉ chuyển viện khi sinh hiệu bệnh nhân ổn và bảo đảm các nguyên tắc chuyển viện an toàn: cắt và ổn định cơn giật, làm các xét nghiệm thường quy, làm bệnh án đầy đủ chi tiết, xe chuyển bệnh trang bị đủ phương tiện oxygen, nội khí quản; người chuyển bệnh có khả năng hồi sức nếu đường xa,…

7. GHI NHỚ: