Họ và tên người đại diện Viết chữ in hoa:.... TKnh trạng nhà hiện nay của hộ .... Tôi in cam đoan những thông tin trên là đúng s th t nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm... IIR KẾT LU
Trang 1Mẫu số 7
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
IR K KHAI CỦA HỘ GIA ĐRNH
1 Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa):
Ngày/tháng/năm sinh: …./ … / … Giới tính: ………… Dân tộc:
Giấy CMND số:……… Cấp ngày……… Nơi cấp
2 Hộ khẩu thường trú của hộ:
ố người trong hộ ……… người Trong đ : Người trong độ tu i lao động …… ngườ 4 Hoàn c nh gia đKnh (Ghi c th c thuộc hộ nghèo c n nghèo kh khăn kinh tế hay không)
TKnh trạng nhà trước khi thiên tai y ra (Ghi c th loại nhà m c độ s d ng):
TKnh trạng thiệt hại v nhà (Ghi c th đR đ s p trôi cháy hoàn toàn ph i di rời nhà khẩn cấp hư hᤸng n ng):
7 TKnh trạng nhà hiện nay của hộ
Tôi in cam đoan những thông tin trên là đúng s th t nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm Ngày… tháng… năm 20……
Người khai
(Ký ghi ㌳ họ tên)
Trang 2IIR KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đRng t duyệt tr giúp R hội R/phường/thị trấn: ………đR em t tờ khai ác minh thông tin của hộ gia đKnh và họp ngày… tháng…….năm…… thống nhất kết lu n như sau:
Đ nghị cơ quan c thẩm quy n em t hỗ tr v nhà theo quy định./
THƯ KÝ
(Ký ghi ㌳ họ tên)
Ngày tháng năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký đóng dấu)