6.2. DE CU THANH VIEN HDQT hoac BKS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc ĐƠN XIN ĐỀ CỬ ỨNG VIÊN THAM GIA HĐQT/BKS TỔNG CÔNG TY PISICO BÌNH ĐỊNH – CÔNG TY CỔ PHẦN Kính gửi: Ban tổ chức Đại hội đồng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN ĐỀ CỬ ỨNG VIÊN THAM GIA HĐQT/BKS TỔNG CÔNG TY PISICO BÌNH ĐỊNH – CÔNG TY CỔ PHẦN

Kính gửi: Ban tổ chức Đại hội đồng cổ đông Tổng công ty PISICO

Chúng tôi/Tôi là cổ đông của Tổng công ty PISICO Bình Định – Công ty cổ phần, đại diện ……… cổ phần tương đương với………… % vốn điều lệ (theo danh sách đính kèm) đề nghị Tổng công ty cho Chúng tôi/Tôi được đề cử:

Ông/Bà:

CMND số: Cấp ngày: tại:

Địa chỉ thường trú:

Trình độ học vấn: Chuyên ngành:

Hiện đang sở hữu: cổ phần (Bằng chữ: )

Tương ứng với tổng mệnh giá là (đồng):

(Có tóm tắt sơ yếu lý lịch đính kèm)

Làm ứng cử viên tham gia Hội đồng quản trị/Ban kiểm soát của Tổng công ty PISICO – Công ty cổ phần tại kỳ họp Đại hội đồng cổ đông bất thường năm 2017 Tổng công ty PISICO – Công ty cổ phần

Xin trân trọng cảm ơn!

Bình Định, ngày……tháng……năm 2017

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TÓM TẮT SƠ YẾU LÝ LỊCH

(Để tham gia đề cử thành viên HĐQT/BKS tại Đại hội cổ đông bất thường năm 2017 của Tổng công ty PISICO Bình Định )

Họ và tên : ………

Giới tính : ………

Ngày tháng năm sinh: ………

Nơi sinh : ………

Giấy CMND số: ………

Quốc tịch : ………

Dân tộc : ………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………

………

Điện thoại cơ quan: ………

Trình độ văn hoá: ………./………

Trình độ chuyên môn: ………

………

Quá trình công tác:

Chức vụ hiện nay:

Nơi làm việc Chức vụ Thời gian đảm nhiệm

Số lượng cổ phần đang nắm giữ hoặc được ủy quyền: ………cổ phần, chiếm ……… % vốn điều lệ, trong đó:

Đại diện sở hữu: ………., cổ phần.

Cá nhân sở hữu: ……… , cổ phần.

Những người có liên quan nắm giữ cổ phiếu PISICO (Cha, cha nuôi, mẹ, mẹ nuôi, vợ, chồng, con, con nuôi, anh, chị em ruột) :

phần sở hữu

Tỷ lệ sở hữu (% VĐL)

Những khoản nợ đối với Công ty: ………

Hành vi vi phạm pháp luật: ………

Quyền lợi mâu thuẫn với Công ty:

Tôi cam kết những nội dung đã khai trong bản tóm tắt sơ yếu lý lịch này là đúng sự thật

và chịu trách nhiệm trước pháp luật những nội dung đã khai ở trên./

CỔ ĐÔNG/

NHÓM CỔ ĐÔNG XÁC NHẬN

, ngày tháng năm 2017

NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ CỬ KHAI LÝ LỊCH

DANH SÁCH CỔ ĐÔNG THAM GIA ĐỀ CỬ ỨNG CỬ VIÊN

HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ TỔNG CÔNG TY PISICO – CÔNG TY CỔ PHẦN

Stt Tên cổ đông Số CMND Địa chỉ phần sở hữu Tổng số cổ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Tổng