Nội dung nghiệm thu: TT Tên và quy cách vật liệu Vị trí lấy mẫu Số lợng mẫu Nội dung kiểm tra Qui cách mẫu Xuất sứ vật liệu 1 2 3 V.. Kết luận : - Số mẫu trên đợc lấy theo đúng qui định,
Trang 1TỔNG CễNG TY LILAMA VIỆT NAM
CễNG TY CỔ PHẦN LILAMA 3
Ngày ban
ngày… tháng… năm……
Biên bản lấy mẫu vật liệu số: Công trình : ………
Gói thầu : ………
Hạng mục :
………
địa điểm :
………
Công việc xây dựng : ………
I Đối tợng nghiệm thu : ………
………
II.Thành phần tham gia nghiệm thu : − Đại diện Chủ đầu t: Ông: ……… Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ:
− Đại diện t vấn giám sát: Ông:……… … Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ:
− Đại diện t vấn thiết kế (nếu có): Ông:……… … Chức vụ: ………
Ông: Chức vụ:
− Đại diện Nhà thầu thi công: Ông:……… Chức vụ: ………
Ông:……… Chức vụ: ………
III. Thời gian và địa điểm nghiệm thu Bắt đầu
: giờ
Ngày
Tháng
Năm
Kết thúc
: giờ
Ngày
Tháng
Năm
Trang 2Địa điểm: ………
IV Nội dung nghiệm thu:
TT
Tên và
quy
cách vật
liệu
Vị trí lấy mẫu
Số lợng mẫu
Nội dung kiểm tra
Qui cách mẫu
Xuất sứ vật liệu
1
2
3
V Kết luận :
- Số mẫu trên đợc lấy theo đúng qui định, theo qui trình thí nghiệm vật liệu, bảo quản và đa đến phòng thí nghiệm để tiến hành kiểm tra chất l-ợng có sự chứng kiến của các bên.
Các thành phần tham gia nghiệm thu:
Đại diện chủ đầu t đại diện t vấn giám sát
Đại diện tvấn thiết kế
(nếu có)
đại diện nhà thầu