Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Trang 1TỜ KHAI THAM GIA
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111 QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
3 x 4
Ảnh
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Mã số:
I THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[03]
[06]
[07]
[08]
[09]
[10]
II THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên (viết chữ in hoa): ĐOÀN ANH DUY Giới tính: Nam X Nữ Ngày tháng năm sinh: 24/08/1987
Hộ khẩu đăng ký thường trú hoặc tạm trú:
Địa chỉ liên hệ: , 10, Hồ Chí Minh
Số điện thoại liên hệ (nếu có):
, ngày cấp: 02/07/2002 , nơi cấp: Cần Thơ
Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số HD297
ngày 01/01/2016 có hiệu lực từ ngày 01/01/2016 loại hợp đồng Hợp đồng thử việc
[11] Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: CÔNG TY CP SX – XD – TM ABC, 10 Phổ Quang
CMT số: 035989537
cố định: , di động: 093210347 , [04] Dân tộc: Tày , [05] Quốc tịch: Việt Nam
[12]
[13]
Nơi làm việc: 10 Phổ Quang
Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Nhân viên
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
Lương chính:
Phụ cấp: [15.1] PCCV: , [15.2] TNN: , [15.3] TNVK: , [15.4] Khác
Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có): 0200000316
Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có): 0911763298
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): 005
[19]
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là hoàn toàn
đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):
Người khai
(Ký, họ tên)
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, họ tên)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, họ tên)
, ngày tháng năm
, ngày tháng năm
Giám đốc BHXH
(Ký, họ tên, đóng dấu) , ngày 31 tháng 03 năm 2016
Trang 2PHỤ LỤC THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng
năm
Đến tháng
Tỷ lệ đóng (% )
6 5
4 3
2
1