NGÂN HÀNG TMCP QUỐC TẾ VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY ĐĂNG KÝ NHẬN CỔ TỨC BẰNG TIỀN MẶT HOẶC CHUYỂN KHOẢN Kính gửi : NGÂN HÀNG TMCP QUỐC T
Trang 1NGÂN HÀNG TMCP QUỐC TẾ
VIỆT NAM
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐĂNG KÝ NHẬN CỔ TỨC BẰNG TIỀN MẶT HOẶC CHUYỂN KHOẢN
Kính gửi : NGÂN HÀNG TMCP QUỐC TẾ VIỆT NAM
Tên cổ đông : Địa chỉ : CMND/hộ chiếu/ĐKKD số : Cấp ngày : / /… Tại :
Tên chứng khoán: Cổ phiếu Công ty CP Đầu tư KCN Dầu khí – IDICO Long Sơn (Nay là Công ty CP Đầu tư Xây dựng Thương mại Dầu khí – IDICO)
Mã chứng khoán: PXL
Sổ cổ đông số/Mã cổ đông: Tổng số cổ phần : CP; Mệnh giá : 10.000đ/cp
Được hưởng cổ tức năm 2008 với tỷ lệ chia cổ tức 7%/ mệnh giá, số tiền nhận cổ tức tương ứng : đồng Được hưởng cổ tức năm 2009 với tỷ lệ chia cổ tức 6%/ mệnh giá, số tiền nhận cổ tức tương ứng : đồng Được hưởng cổ tức năm 2010 với tỷ lệ chia cổ tức 4,5%/ mệnh giá, số tiền nhận cổ tức tương ứng : đồng Tổng số tiền được nhận: đồng (Bằng chữ: đồng)
Nhận bằng tiền mặt
Chuyển vào tài khoản chi tiết như sau:
Tên tài khoản: (cũng là tên cổ đông)
Số tài khoản :
Tại ngân hàng:
Tôi xin cam đoan các chi tiết kê khai trên là đúng sự thật và chịu mọi chi phí chuyển tiền, chịu mọi rủi ro về kết quả chuyển tiền sau khi tiền đã được cắt chuyển từ tài khoản chuyên chi trả cổ tức của Công ty CP ĐT
KCN Dầu Khí Idico Long Sơn (nay là Công ty CP Đầu tư Xây dựng Thương mại Dầu khí – IDICO) để
chuyển theo đúng địa chỉ nêu trên Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và không đưa ra bất
cứ một khiếu nại, kiện cáo gì đối với Ngân hàng
., ngày tháng năm 2011
Cổ đông đăng ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA NGÂN HÀNG
Ngân hàng TMCP Quốc Tế Việt Nam thực hiện đối chiếu với danh sách trả cổ tức của PVC-IDICO và thực hiện việc chi trả theo đề nghị của khách hàng như trên
Ngày … tháng … năm 2011