DA nghi COng ty chi tri ci5 tfc theo quy.
Trang 1CQNG ITOA XA HQI cTO NGIIIA VIST NAM
DQc lfp - TU do - H4nh Phtic
GIAYDTNGHI
NHAN CO TT/C D(N l NAM 2015 BANG CHUYEN KHOAN
Kinh grli: C6ng ty c6 ptrdn fnan t6n vd H6a chSt DAu khi TdyNamBQ
TOi t€n li:
CMND: ' Ngiy cAp: .'."""""""""""' Noi cAp: """"""""
Dia cht li€n hQ:
56 diQn ttroei:
Ma c6 tbng: ' '36 c6 phiiiu n6m git ld:
(Blng cht: """""""""""""""')
Do kh6ng c6 di€u kiQn nhan c6 tfc truc tii5p bang tienmFt, 1f toi d€ nghl Cdng
ty c6 pmn fnanl6n ve H6a ch6t DAu khi Tdy Nam BQ chuy6n s6 tiAn c6 tfc dusc nh4n
cria tdi vdo tii khoin chi ti€t nhu sau:
T€n ngudi thg hudng: '
s6 tdi khoan:
T4i ngdn hang:
Phi chuy6n ti6n: Ngudi thg hudng chiu'
Toi xin cam doan c6c chi ti6t kC khai tr€n hoan todur trirng khop vdi d[ liQu kO
n
"i t crr ,O .i.ing nhan c6 ddng Tdi xin fu chiu tr6ch nhiQm v€ tlnh hqp ph6p cta vi€c
chuy6n khoin vd tu c6ch
",1u-,ti'ti Ja" chuy6n khoan rluqc n€u t€n ddy' (Phl chuy6n kho6n do ngudi thq huong .fri.,it atn *'iQm thanh to6n' k6 ci viQc cung c6p sai thOng
tin tdi kho6n, ng6n hang thanh tor6n vi mQi rui ro trong viQc chuytin tiAn)
NGT'OIDTNGHI (KY' Chi rO hq t€n)
Trang 2CQNG HOA XA HQI CI{O NGHIA VIET NAM
DOc l6p - TU do - H4nh Phtf,c
cr,Avoixcnl
NHAN C6 TI'C DET 1 NA,M 2015 BANG CIIUYTN KHOAN
Kinh grli: COng ty c6 pnan nran U6n vi H6a ch6t OAu kht TdyNamBQ
GCNDKDN/DKKD: ' ' ' " " " "C6p ngdy" " " " " " " "'tei" " " "
Dia chi li6n h€/tru sd chlnh:
S6 di0n thoai: '
Dai di€n bdi Ong/Be @h6p nhan) """""""
CMND/HO chiiiu '.' ' ' c6p ngay" " " " " " " "'t4i """""""
Hi€n dang ld c6 d6ng cta c6ng ty c6 pnan rnan u6n vd H6a ch6t Dau kni T6y Nam BQ.
Mac6<16ng: ' 56c6phii5unimgifrld: """""""""
(Blngcht: """""""""""""""')
Do ltr6ng c6 ttidu kiQn nhan c6 tfc t4lc ti6p bing ti€nm{t' nay t6i dA nghi C6ng
ty c6 pmn fnanl6n vi H6a ch6t DAu khi Tdy Nam BQ chuyiin sO tidn c6 trtc <lugc nh'n
cria tdi vdo tdi khoin chi tiiSt nhu sau:
T€n chri tdi kho6n: ' '
sti tai khoen:
T4i ng6n hdng:
56 tidn:
Bdng chil:
Phi chuy6n tidn: Nguoi thg hudng chiu'
Toi xin cam doan c6c chi ti6t kc khai tr€n hoan toan trung kh6p voi dtr lieu k6 khai tr6n
ri.nfirt *a c6 d6ng TOi xin t.u chiu tr6ch nhiQm vA tinh hqp ph6p cria viQc chuy6n khoin vi tu c6ch cria nguoi nh$n chuy6n khoAn dugc n€u tr6n tldy' (Phl chuy6n khoan
do ngudi thp hudng chiu tr6ch nhi€m thanh toa'n' k6 ci viQc cung c6p sai th6ng tin tdi
khonn, ngdn hdng thanh toArl ve mQi rui ro trong viQc chuytin tiAn)
Kf vd ehi 16 hq vi t€n)
Trang 3cONG HoA xA HQI cr{0 NGIrie v4r x.llt
DQc lfp - Tfr do - H4nh Phtfic
cr.q.v ui QUYTN Nh$n tidn chi tri c6 trrtc ilgt 1 nim 2015
Kinh gui: C6ng ty c6 pnan fnan U6n vi H6a ch6t O6u khi T6y Nam B0
GCNDKDN/DKKD: ' '
Ngdy c6p: Noi c6p:
Mi si5 c6 d6ng: ."" sii c6 phdn:
Bing cht:
utQuYin:
Cho Ong (Bn):
Dia chl thudng tr6: '."
S5 CNtl.ID (ho4c h0 chi6u): Ngdy c6p: " ' Noi c6p:
Nh4n thay ti6n chi tr6 c6 trlc dqt I nam 2015, n6u c6 gi sai s6t hay m6t m6t, t6i xin hoan toan chiu trrlch nhiQm.
DA nghi COng ty chi tri ci5 tfc theo quy <tinh cho nguoi ttugc uj'quyAn
BON TIi QIIYtN (Kf ve $ri rO hq vd t€n)
(Kj vn ghi rO hq vd t€n)