Mẫu phiếu cấp thẻ BHYT tự nguyện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ---PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc; riêng hồ

Số hồ sơ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT Tự nguyện (Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 10 ngày làm việc;

riêng hồ sơ gia hạn thẻ BHYT: 05 ngày làm việc)

1 Tên đơn vị: ……… Mã đơn vị:

2 Điện thoại: ……… Email:

lượng

I Hồ sơ đăng ký lần đầu hoặc đăng ký lại sau thời gian dừng đóng:

1 Tờ khai tham gia BHYT (mẫu A03-TS, 01 bản/bộ)

2 Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng tăng mới (mẫu D03-TS, 03 bản)

3 UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1 Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ thuộc diện bắt buộc khác - nếu có(Bản sao, 01 bản/người)

II Hồ sơ gia hạn thẻ BHYT:

1 Danh sách người tham gia BHYT Tự nguyện - đối tượng gia hạn (mẫu D03-TS, 03 bản)

2 UNC - nếu có (Bản sao, 01 bản)

Trường hợp giảm mức đóng BHYT, hồ sơ bổ sung:

1 Sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (Bản sao, 01 bản/hộ)

2 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những ngườ