CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc Điện Biên, ngày ……….. năm 2015 NGHIỆM THU GIAI ĐOẠN HOÀN THÀNH KHỐI LƯỢNG LẦN 1 Công trình: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Điện Biên, ngày ……… tháng ……… năm 2015
NGHIỆM THU GIAI ĐOẠN HOÀN THÀNH KHỐI LƯỢNG LẦN 1
Công trình: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên
Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
.-Gói thầu số 04: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên –
Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
.-Địa điểm xây dựng: Xã Noọng Hẹt – Huyện Điện Biên – Tỉnh Điện Biên
1 Đối tượng nghiệm thu: ……….……….……….………
……….
2 Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Chủ đầu tư: Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
Ông: Trần Minh Tuấn Chức vụ: Cục trưởng
Ông: Lê Bá Thanh Chức vụ: Kế toán trưởng
Ông: Phạm Thế Dũng Chức vụ: CB Giám sát Chủ đầu tư
Tư giám sát thi công: Ban QL công trình DD -CN sở xây dựng Sơn La
Ông: Nguyễn Văn Trọng Chức vụ: Phó giám đốc
Ông: Trần Văn Hiền Chức vụ: Cán bộ giám sát
Nhà thầu xây dựng: Doanh nghiệp TNXD Lý Bằng
Ông: Nguyễn Văn Bẩy Chức vụ: Giám đốc
Ông: Nguyễn Tiến Hợi Chức vụ: Cán bộ KT
3 Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: Ngày … …… tháng ……… năm 2015; Kết thúc: Ngày … …… tháng ……… năm 2015
4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a, Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: Số … …… /PYCNT ngày … ……/…
……/2015
Trang 2- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt số: Quyết định số 421/QĐ – TCDT ngày 25/5/2015 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dự trữ Nhà nước V/v phê duyệt Báo cáo kinh tế kỹ thuật đầu tư xây dựng công trình: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
Theo bản vẽ đã được thẩm duyệt số 356/SXD – TĐ ngày 24/4/2015 của Sở Xây dựng tỉnh Điện Biên
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng: …… ……… …
………
………
- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo cam kết trong hợp đồng thi công xây dựng;
Hợp đồng thi công xây dựng số: 01/2015/HĐ-XL ngày 28/6/2015 giữa Cục dự trữ
nhà nước khu vực Tây Bắc và Doanh nghiệp tư nhân xây dựng Lý Bằng về việc thi công Gói thầu số04: Cải tạo, nâng cấp Kho lương thực – Kho Dự trữ Điện Biên - Cục dự trữ nhà nước khu vực Tây Bắc
- Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu: ………
………
- Nhật ký thi công công trình, nhật ký giám sát thi công:
Nhật ký thi công công trình: ……….……….………
Nhật ký giám sát thi công: ……….……… ……….………
- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu công việc số ……… ngày ……… tháng ……… năm 2015 đến
Biên bản nghiệm thu công việc số ……… ngày ……… tháng ……… năm 201
- Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng; Bản vẽ hoàn công số………
- Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng và giai đoạn thi công xây dựng
hoàn thành của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng; Biên bản số ………… ngày …………/…………/2015
Đánh giá về chất lượng của bộ phận công trình, giai đoạn xây dựng đã thực hiện:
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
Trang 3……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
……….……….……….……….……….
Kết luận: Chấp nhận nghiệm thu; nhất trớ nghiệm thu cỏc phần việc của cụng trỡnh đó thi cụng xong và đồng ý cho đơn vị triển khai thi cụng cỏc cụng việc xõy dựng tiếp theo. CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU: Chủ đầu tư (Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu) Tư vấn giỏm sỏt (Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu) Nhà thầu Thi cụng (Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này
Trang 4……….……….……….……… ………
Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu; nhất trớ nghiệm thu phần san nền cải tạo mặt bằng đó thi cụng xong và đồng ý cho đơn vị triển khai thi cụng cỏc cụng việc xõy dựng tiếp theo.
CÁC THÀNH PHẦN TRỰC TIẾP NGHIỆM THU:
Chủ đầu tư
(Ký tờn, ghi rừ họ tờn, đúng dấu)
Cỏn bộ tư vấn giỏm sỏt
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Trần Văn Hiền
Cỏn bộ kỹ thuật thi cụng
(Ký, ghi rừ họ tờn)
Nguyễn Tiến Hợi
Hồ sơ nghiệm thu gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
và các văn bản có liên quan đến công trình, các phụ lục kèm theo biên bản này