Nguyen tac su dung khang sinh d4

tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.tài liệu bổ ích cho các bạn dược sĩ.

Trang 1

BM Dược lâm sàng-Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Huế

Môn học Dược lâm sàng 2

 Lý thuyết:

 2 ĐVHT: 30 tiết

 02 bài kiểm tra ĐVHT

 01 bài kiểm tra giữa kỳ

 01 bài thi kết thúc HP

 Thực hành:

 1 ĐVHT: 30 tiết

 6 buổi TH

 Tiểu luận DLS2

 Giáo trình:

 Bắt buộc: Dược lâm sàng 2 Khoa Dược, Trường ĐH Y Dược Huế Lưu hành nội bộ 2016

 Tham khảo:

 Dược lâm sàng và điều trị NXB Y học 2012

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015

 Manual of pharmacology and therapeutics Goodman and Gilman Mc Graw-Hill 2008

 Giảng viên: BM Dược lâm sàng

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Nội dung bài giảng

 Tình hình sử dụng kháng sinh không hợp lý và hậu quả

 Phân loại kháng sinh

 Đặc điểm của một số nhóm KS thông dụng

 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong trị liệu

 Triển vọng phát triển thuốc kháng sinh

Tình trạng sử dụng kháng sinh

không hợp lý và hậu quả

Bác sĩ chỉ định KS như thế nào?

Trang 2

Nghiên cứu thực trạng sử dụng

KS và kháng KS tại VN (2008)

Nghiên cứu thực trạng sử dụng

KS và kháng KS tại VN (2008)

 30-70% VK Gr(-) kháng với cephalosporin TH 3, 4

 40-60% VK Gr(-) kháng với quinolon, aminosid

 40% chủng Acinetobacter kháng imipenem

 74% các trường hợp sử dụng KS theo kinh nghiệm

không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ

 Trung bình sử dụng 274,7 DDD/100 ngày-giường vs

58,1 DDD/100 ngày-giường ở Hà Lan hoặc 49,6 DDD/100 ngày-giường trung bình ở châu Âu

Dự án GARP (2010)

 78% KS mua tại các nhà thuốc không có đơn

 67% KS được tư vấn bởi dược sĩ

 11% tự quyết định KS cần mua

 27% nhân viên dược có kiến thức đúng về sử dụng

KS và kháng KS

 82% trẻ em được chỉ định KS ít nhất 1 lần điều trị

bệnh đường hô hấp

Cục khám chữa bệnh (2015)

 24% tổng số đơn thuốc mua ở thành thị và 29,5% ở

nông thôn có KS

 88% đơn thuốc ở thành thị và 91% ở nông thôn mua

KS không có đơn

 31,6% đơn thuốc KS ở thành thị và 21,7% ở nông thôn

dùng để điều trị ho

 49,7% người dân ở thành thị và 28,2% ở nông thôn

yêu cầu bán KS không có đơn

 Tình hình kháng kháng sinh tăng nhanh báo động

Hậu quả của việc sử dụng kháng

sinh không hợp lý

Vi sinh vật kháng kháng sinh tăng

Tỷ lệ thương tật và tử vong tăng Chi phí điều trị bệnh tăng

Trang 3

Kế hoạch hành động quốc gia về

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

(BYT, 2015)

Kiến thức cơ bản về kháng sinh

Quan hệ tương tác giữa KS-vật chủ-VK

FH.Kayser, Medical microbiology, 2005

Phân loại thuốc kháng sinh

 Định nghĩa: thuốc tiêu diệt hoặc làm chậm quá trình phát

triển của vi khuẩn

 Phân loại: theo cấu trúc hóa học

 Aminoglycosid

 Macrolid

 Quinolon

 Tetracyclin

 Phenicol

 Lincosamid

 Polypeptid

 Các kháng sinh khác

Trang 4

 Phân loại theo cơ chế tác dụng:

 KS tác động lên thành tế bào VK

 KS tác động lên màng tb gây tăng tính thấm và thoát

cơ chất nội bào của VK

 KS tác động lên tổng hợp protein của VK

 KS tác động lên tổng hợp acid folic của VK

 KS tác động lên DNA

 Phân loại theo mức độ tác động lên vi khuẩn

 KS kìm khuẩn (Bacteriostatics)

 KS diệt khuẩn (Bactericides)

 Kháng sinh kìm khuẩn: tác động vào quá trình nhân lên

của VK, làm chậm sự nhân lên và giảm số lượng VK

 Macrolids

 Tetracyclines

 Sulfonamids

 Trimethoprim

 Chloramphenicol

 Lincosamids

 Kháng sinh diệt khuẩn: tác động vào sự toàn vẹn của tế

bào VK: thành tế bào, màng tế bào

 B-lactam

 Aminosid

 Quinolon

 Polypeptide

 Glycopeptide

 Các nhóm khác

Nhóm KS beta-lactam

Β-lactam bao gồm:

 Penicillin: Pen G, V, ampicillin, amoxicillin…

 Cephalosporin

 Carbapenem

 Monobactam

Trang 5

 PBP (Penicillin Binding Protein):

 Là nhóm các protein có ái lực cao với penicillin Phần lớn các

PBP tham gia vào qúa trình hình thành vách tế bào VK Ức chế

PBP gây ra sự bất thường của vách tế bào VK như: kéo dài

vách, mất tính thấm đặc biệt, tổn thương và ly giải

 Một số PBP là các enzyme:

 D-alanin carboxypeptidase, peptidoglycan transpeptidase,

peptidoglycan endopeptidase

 Cơ chế tác dụng:

 KS tác động lên sự hình thành vách tế bào của vi khuẩn (peptidoglycan) Một trong những tác động của KS là

ức chế transpeptidase, enzyme xúc tác cho sự tạo thành cầu nối giữa các phân tử glycopeptide, thành phần của vách tế bào VK

Cấu tạo thành tế bào VK

Goodman and Gilman’s Manual of pharmacology and therapeutics, 2008

Cơ chế tác dụng của KS beta-lactam

Alan R Hauser, Antibiotic basics for clinicians, 2007

Cơ chế tác dụng của KS beta-lactam (tiếp)

Alan R Hauser, Antibiotic basics for clinicians, 2007

Cơ chế tác dụng của KS beta-lactam (tiếp)

Trang 6

Cơ chế tác dụng của Penicillin

Chỉ định của PCN

Nhóm thuốc Tên thuốc VK Gr (+) VK Gr (-) VK khác

PCN tự nhiên

PCN G

PCN V

Streptococcus.pyogene

s

S.viridans

S.pneumoniae

Neisseria meningitidis

H influenza

Treponema pallidum Leptospira spp

AminoPCN

Ampicillin

Amoxicillin

S.pyogenes

S.viridans

S.pneumoniae

Neisseria meningitidis

H influenza Enterobacteria

Borrelia burgdorferi

AminoPCN +

kháng

β-lactamase

Ampi/sulb

Amox/clav

Staphylococcus aureus

s

S.viridans

S.pneumoniae

Neisseria spp

H influenza Nhiều chủng Enterobacteria

Bacteroides spp Borrelia burgdorferi

PCN phổ rộng

+ kháng

β-lactamase

Pipera/tazob

Ticarc/clav

Staphylococcus aureus

s

S.viridans

S.pneumoniae

Neisseria spp

H influenza Nhiều chủng Enterobacteria

P aeruginosa

Bacteroides spp

Chỉ định của KS beta-lactam khác

Thế hệ KS Tên thuốc VK Gr (+) VK Gr (-) VK khác

CG1

Cefazolin, cephalexin…

Staphylococcus aureus Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae

E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis

CG2

Cefuroxime Cefoxitin Cefaclor…

E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza , Neisseria spp

Cefoxitin và cefotetan có

td lên VK kỵ khí

CG3

Cefotaxime Cefixime…

E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza, Neisseria spp Một vài Enterobacteria

Borrelia burgdorferi

CG4

Cefepime Staphylococcus aureus

Streptococcus.pyogenes S.viridans S.pneumoniae

E.coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis H.influenza, Neisseria spp Nhiều Enterobacteria P.aeruginosa

Carbapenem

Imipenem Meropenem

H.influenza Neisseria spp Nhiều chủng Enterobacteria P.aeruginosa

Nhiều loại

VK kỵ khí

Chỉ định ưu tiên của CS trên lâm sàng

 CG1: hiệu quả cao trong điều trị NK da, mô mềm do

S.aureus, S.pyogenes

 CG2: điều trị nhiễm khuẩn do S.pneumoniae, tốt hơn CG1

nhưng vẫn kém hơn amoxicillin Cefoxitin, cefotetan có td

tốt trong điều trị NK kỵ khí

 CG3: điều trị S.pneumoniae tốt hơn CG2, tác dụng trên

nhiều loại VK Ceftriaxone có td trên mọi chủng gonorrhea,

ceftriaxone và cefotaxime kết hợp với vancomycin và

amoxicillin có td tốt trên viêm màng não

 CG4: chủ yếu dùng điều trị NK bệnh viện

Độc tính của KS beta-lactam

 PCN: ADR thường xảy ra với tỷ lệ 3-10% bệnh nhân ADR

nghiêm trọng nhất là SPV Ngoài ra có thể gặp ADR nhẹ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy…

 CS: ADR ít gặp hơn với PCN SPV có thể xảy ra Ngoài ra

có thể gặp hiện tượng dị ứng chéo với PCN

 CBP: Có thể xảy ra co giật, đặc biệt khi sử dụng

imipenem

Trang 7

VK kháng KS beta-lactam

 Nhiều VK kháng KS beta-lactam

 Cơ chế kháng KS: 6 cơ chế (6 P)

 Xâm nhập (Penetration): KS xâm nhập kém vào khoang nội

bào của tế bào cơ thể người, VK trú ẩn tại vị trí này tránh

được tác động của KS

 Thay đổi các lỗ (Porin): VK Gr (-) thay đổi cấu trúc các lỗ trên

vách tế bào ngăn cản KS xâm nhập vào bên trong tb VK

 Bơm KS ra ngoài (Efflux pumps): Nhiều protein VK được sử

dụng như chiếc bơm bơm KS bên trong tb VK trở lại môi

trường bên ngoài tb

VK kháng KS beta-lactam (tiếp)

 Sản sinh enzyme phân hủy thuốc (Penicillinase): Nhiều loại VK sinh beta-lactamase phân giải KS trước khi KS tác dụng lên PBP

 Thay đổi cấu trúc PBP (PBP): Nhiều VK thay đổi cấu trúc PBP làm giảm ái lực của KS với PBP

 Thay đổi màng peptidoglycan (Peptidoglycan): VK thay đổi màng PG hoặc không tổng hợp màng PG nữa làm KS mất tác dụng

Nhóm aminoglycosid (aminosid)

 Cơ chế tác dụng:

 KS gắn không thuận nghịch với tiểu thể 30s của ribosom gây

rối loạn quá trình sinh tổng hợp protein của VK Cơ chế diệt

VK còn liên quan tới quá trình aminosid mang điện tích (+)

gắn với lớp lipopolysaccharid mang điện tích (-) trên màng tế

bào VK Gr (-) tạo thành các lỗ dẫn đến thay đổi tính thấm của

vách TB, VK bị tiêu diệt trước khi aminosid tác động lên

ribosome Qúa trình xâm nhập của KS qua mang cơ chất của

TB VK phụ thuộc vào cơ chế vận chuyển tích cực đòi hỏi môi

trường có oxy Vì vậy Amonosid không có tác dụng kháng VK

kỵ khí ví dụ điều trị ổ abcess

Cơ chế tác dụng của KS aminosid

Chỉ định của aminosid

 KS aminosid ít được hấp thu qua đường tiêu hóa do tính

phân cực mạnh

 Streptomycin: chỉ định cho bệnh lao, phối hợp với PCN điều

trị viêm nội tâm mạc do tụ cầu Gentamicin có thể thay thế

cho streptomycin trong hầu hết các chỉ định

 Gentamicin: điều trị nhiễm khuẩn Gr (-): E.coli, P

aeruginosa, N meningitis…

 Amikacin: phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm, chỉ

định trong nhiễm khuẩn bệnh viện

 Kanamycin: phổ kháng khuẩn hẹp và độc tính cao nên ít

được sử dụng

Chỉ định của aminosid (tiếp)

 Aminosid có độc tính cao nên ít được sử dụng trong điều

trị nhiễm khuẩn Gr (+) do có nhiều loại KS khác hiệu quả cao và an toàn hơn thay thế, chủ yếu được chỉ định trong nhiễm khuẩn Gr (-): VK lao, VK dịch hạch, pseudomonas, enterobacter…

 Nhiều chủng VK đã kháng hoàn toàn aminosid như

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium VK kháng với

gentamicin kháng chéo với amikacin, tobramycin, kanamycin, neltimicin Cơ chế kháng KS là do VK ngăn cản

sự xâm nhập của KS vào bên trong tb hoặc thay đổi cấu trúc protein của ribosom VK

 Aminosid thường được sử dụng kết hợp với penicillin

hoặc vancomycin do có tác dụng hiệp đồng

Trang 8

Độc tính của KS aminosid

 Aminosid phân bố nhiều trên vỏ thận và vùng tai trong

 Độc tính trên thính giác:

 Liên quan tới tất cả aminosid

 Do aminosid tích lũy tại vùng tai trong gây tổn thương tới dây

thần kinh thính giác gây giảm thính lực và điếc không hồi

phục

 Neomycin, kanamycin và amikacin thường xuyên gây tổn

thương thính lực nhất

 Dùng kết hợp với thuốc lợi tiểu quai như furosemid có thể làm

tăng độc tính này

Độc tính của KS aminosid (tiếp)

 Độc tính trên thận:

 Khoảng 8-26% bệnh nhân được điều trị với aminosid trong thời gian vài ngày được phát hiện bị thiểu năng thận nhẹ có hồi phục

 Độc tính do sự tích lũy aminosid tại ống lượn gần của thận gây tổn thương ống thận, đôi khi hoại tử ống thận

 Thuốc liên quan nhiều nhất là neomycin, gentamicin và tobramycin

 Các thuốc khác dùng đồng thời có thể tăng độc tính trên thận của aminosid như amphotericin B, vancomycin, ACEIs, cisplatin và cyclosporin

Điều chỉnh liều của aminosid trên bệnh

nhân suy thận

Sử dụng chế độ liều đơn hàng ngày

Nhóm macrolid

 Cơ chế tác dụng: KS tác động vào tiểu thể 50S của

ribosom VK làm ngưng trệ sinh tổng hợp protein Tuy

nhiên tác dụng này có tính thuận nghịch

 Có tác dụng lên VK Gr (+), Gr (-), VK không điển hình

(mycoplasma, rickettsia và chlamydia) Tuy nhiên, tác

dụng của macrolid không thực sự mạnh trên bất cứ

nhóm VK nào

 Macrolid thường được chỉ định trong nhiễm khuẩn hô

hấp hoặc trong một số trường hợp đặc biệt (H.pylori)

Cơ chế tác dụng của KS macrolid

Trang 9

Một số VK nhạy cảm với KS

macrolid

Gr (+)

Streptococcus pyogenes

S viridans

S pneumoniae Staphylococcus aureus

Gr (-)

Neisseria spp

Haemophylus influenza Bordetella pertusis

Không điển hình

Chlamydia spp

Mycoplasma spp

Rickettsia spp

M.leprae

Borrelia burgdorferi

Chỉ định của KS macrolid

 Erythromycin: điều trị nhiễm H.influenza đường hô hấp

Tác dụng kém nên được thay thế bởi các macrolid khác

 Clarythromycin: dẫn xuất bán tổng hợp của

erythromycin, tác dụng trên H.influenza mạnh hơn

erythromycin

 Azithromycin: tác dụng mạnh trên H.influenza, tác dụng

kéo dài do thuốc phân bố nhiều trong cơ và được giải phóng từ từ theo thời gian

 Roxythromycin: phổ tác dụng như erythromycin, tác

dụng trên legionella pneumophila (gây bệnh Legionnaire,

một dạng viêm phổi) mạnh hơn erythromycin

Độc tính của KS macrolid

 Macrolid khá an toàn cho người bệnh

 Một số macrolid có thể gây sóng QT kéo dài (gây tăng

nhịp tim)

 Một số tác dụng phụ nhẹ trên đường tiêu hóa như buồn

nôn, nôn hoặc tiêu chảy

 Erythromycin và clarithromycin ức chế enzyme chuyển

hóa (CYP3A4) gây tăng nồng độ trong máu các thuốc kết

hợp: glucocorticoid, carbamazepine, theophyllin,

digoxin, valproic acid, statin…; azithromycin không gây

ảnh hưởng

VK kháng KS macrolid

 50% VK kháng PNC kháng macrolid

 Hiện tượng kháng chéo giữa các macrolid

 Cơ chế kháng thuốc của VK

 Thay đổi cấu trúc màng tế bào VK khiến cho KS khó thấm vào bên trong tb

 Thay đổi vị trí tác động cuả KS: một số VK methyl hóa tiểu thể 50S

 Đột biến vị trí tác động của KS trên ribosom

Nhóm KS quinolone

 Cơ chế tác dụng: KS ức chế các enzyme DNA gyrase và

topoisomerase IV, làm ngưng trệ quá trình nhân đôi của

DNA VK

 Mặc dù tế bào nhân thực không có DNA gyrase và

topoisomerase IV, song vấn đề quinolone có ảnh hưởng

tới DNA tế bào vật chủ vẫn đang được tranh luận

 Quinolone được chia thành 4 thế hệ:

 Q1: nalidixic acid…

 Q2: ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, perfloxacin…

 Q3: levofloxacin, sparfloxacin…

 Q4: gatifloxacin, moxifloxacin…

Chỉ định của KS quinolone

Gr (+)

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae

Gr (-)

Neisseria spp Haemophilus influenza Enterobacteria Pseudomonas aeruginosa

Bacteroides spp

Không điển hình

Chlamydia Mycoplasma pneumoniae Legionella spp

Mycobacteria

Mycobacterium tuberculosis M.avium

M.leprae

Trang 10

Chỉ định của KS quinolone (tiếp)

 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: hiệu quả cao hơn

cotrimoxazol

 Viêm tuyến tiền liệt: ciprofloxacin, norfloxacin và ofloxacin

có tác dụng tốt trên viêm TTL không đáp ứng với

cotrimoxazol

 Viêm đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi cộng đồng mắc

phải: Q4 đạt hiệu quả điều trị tốt trên S.pneumoniae

 Nhiễm khuẩn xương, khớp, mô mềm: điều trị 4-6 tuần với

quinolon có tác dụng tốt trên viêm xương tủy, kết hợp các

ks khác điều trị nhiễm khuẩn xương, mô mềm chân ở bệnh

nhân ĐTĐ

Độc tính của KS quinolone

 ADR thường gặp nhất liên quan tới GI: buồn nôn, nôn,

bụng đầy hơi

 Tiêu chảy và viêm ruột kết do ks ít gặp

 Tăng nhạy cảm với ánh sáng

 Hiếm khi xảy ra viêm gân hoặc đứt gân Achilles

 Chống chỉ định dùng quinolon cho trẻ em do ADR viêm

khớp

 Gatifloxacin chống chỉ định cho người bệnh ĐTĐ do ADR

rối loạn kiểm soát đường huyết

VK kháng KS quinolon

 Cơ chế VK kháng thuốc là đột biến DNA gyrase và

topoisomerase IV

 Quinolon dùng kết hợp với các KS khác có thể bị

kháng chéo do VK tự tạo các kênh bơm KS khác ra

khỏi tế bào và bơm luôn cả quinolon ra ngoài

 VK kháng mạnh quinolon là nhóm Pseudomonas,

S.pneumoniae

Vancomycin và linezolid 1.Vancomycin: KS thuộc nhóm glycopeptid, tiêu diệt VK bằng cách ức chế tổng hợp thành tế bào VK

Cơ chế tác dụng của vancomycin

 Vancomycin có tác dụng tốt trên VK Gr (+) kể cả các

chủng kháng methicillin VK Gr (-) và mycobacteria đã kháng lại vancomycin

 S.aureus kháng vancomycin do plasmid từ E.faecalis đã

kháng vancomycin

 Vancomycin nên được chỉ định cho các trường hợp

nhiễm trùng nặng, đặc biệt nhiễm tụ cầu kháng methicillin, các trường hợp nhiễm khuẩn do lọc máu hoặc thẩm phân màng bụng với 1 liều dùng hàng tuần và

có thể trộn lẫn vào dịch thẩm phân Vancomycin có thể thay thế beta-lactam trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với các thuốc này

Định dạng
Số trang	20
Dung lượng	2,33 MB