mau bien ban nghiem thu - Vu van Phuong

Sau khi tự kiểm tra chất lợng vật liệu, đối chiếu với bản vẽ thiết kế và các chỉ tiêu kỹ thuật đợc áp dụng, chúng tôi đã nghiệm thu nội bộ và khẳng định rằng: vật liệu thi công đa vào cô

Trang 1

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà nội, ngày tháng năm 2016 Phiếu yêu cầu nghiệm thu Số:

Kính gửi: Ban quản lý dự án, t vấn giám sát Dự án :

Hạng mục :

Địa điểm :

Đơn vị thi công :

Cụng tỏc xõy dựng yờu cầu nghiệm thu:

Sau khi tự kiểm tra chất lợng vật liệu, đối chiếu với bản vẽ thiết kế và các chỉ

tiêu kỹ thuật đợc áp dụng, chúng tôi đã nghiệm thu nội bộ và khẳng định rằng: vật

liệu thi công đa vào công trình đảm bảo chất lợng.

Đề nghị Ban QLDA, TVGS tổ chức nghiệm thu công việc nói trên

Thời gian nghiệm thu:

- Bắt đầu: ……ngày ….thỏng … năm 201

- Tại:Cụng trỡnh thi cụng.

Nơi nhận:

- T vấn giám sát

- Lu hồ sơ

Đại diện đơn vị thi công (Chủ nhiệm công trình)

Trang 2

Hà nội, ngày tháng năm 20

Biên bản số

Nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng Dự án:

Hạng mục:

Địa điểm xây dựng:

1 Đối tợng nghiệm thu:

………

2 Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu: Đơn vị TVGS: Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao. - Ông(bà): Chức vụ: T vấn giám sát trởng - Ông(bà): Chức vụ: Cán bộ t vấn giám sát - Ông(bà): Chức vụ: Cán bộ t vấn giám sát Đơn vị thi công:

- Ông(bà): Chức vụ: Chủ nhiệm công trình - Ông(bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật 3 Thời gian nghiệm thu: - Bắt đầu:… ngày tháng năm 20 - Kết thúc: ngày tháng… năm 20 Tại:

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng:

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng: - Hồ sơ xuất xứ, chứng chỉ kỹ thuật xuất xởng, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm chất lợng

Trang 3

- Danh mục tính năng kỹ thuật của các đối tợng nghiệm thu:

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng nghiệm thu - Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu: b Về chất lợng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:

c Các ý kiến khác nếu có:

5 Kết luận:

Trang 4

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng:

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế

Trang 5

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan

đến đối tợng nghiệm thu

- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu:

b Về chất lợng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:

5 Kết luận:

Trang 6

Hà Nội, ngày tháng năm 20

Nhật ký ép cọc

Số:

Bắt đầu: Kết thúc

Nhà thầu:

Dự án:

Hạng mục:

1 Loại máy ép cọc:

2 áp lực tối đa của bơm dầu, kg/cm2:

3 Lu lợng bơm dầu, l/phút:

4 Diện tích hữ hiệu của pittông, cm2:

5 Số giấy kiểm định:

Cọc số (theo mặt bằng bãi cọc):

1 Ngày tháng ép:

2 Số lợng và chiều dài các đoạn cọc:

3 Cao độ tuyệt đối của mặt đất cạnh cọc:

4 Cao độ tuyệt đối của mũi cọc:

5 Lực ép quy định trong thiết kế (min,max), tấn:

Ngày, giờ ép độ sâu ép Giá trị lực ép Ghi chú Ký hiệu đoạn Độ sâu, m áp lực, (kg/cm 2 ) Lực ép ( tấn) Đ/d T vấn giám sát Đ/D nhà thầu thi công

Trang 7

Hà nội, ngày tháng năm 20 Phiếu yêu cầu nghiệm thu Số:

Kính gửi: Ban quản lý dự án, t vấn giám sát Dự án :

Hạng mục :

Địa điểm :

Đơn vị thi công :

Công việc xây dựng yêu cầu nghiệm thu:

Sau khi tự kiểm tra chất lợng, đối chiếu với bản vẽ thiết kế, các tiêu chuẩn quy phạm và chỉ tiêu kỹ thuật đợc áp dụng, chúng tôi đã nghiệm thu nội bộ và khẳng

định rằng: chúng tôi thi công đảm bảo chất lợng các phần công việc đã nêu trên.

Đề nghị Ban QLDA, TVGS tổ chức nghiệm thu công việc nói trên

Thời gian nghiệm thu: Hồi h… , ngày … tháng …… năm 20

Nơi nhận:

- T vấn giám sát

- Lu hồ sơ

Đại diện đơn vị thi công (Chủ nhiệm công trình)

Trang 8

Nghiệm thu công việc xây dựng

Công trình: Xây mới Nguyên đơn 2 Phân hiệu II Trờng Tiểu học Trần Phú

Ph-ờng Mộ Lao, Quận Hà Đông;

Hạng mục: Phần Móng

Địa điểm xây dựng: Phờng Mộ Lao, Quận Hà Đông, Tp Hà Nội

1 Đối tợng nghiệm thu: Đào đất hố móng công trình;

2 Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

Đơn vị T Vấn Giám sát: Công ty Cổ phần T vấn Kiểm Định Xây dựng Dascom

- Ông(bà): Chức vụ: T vấn giám sát trởng

- Ông(bà): Chức vụ: Cán bộ t vấn giám sát

Đơn vị thi công: Công ty Cổ Phần Thơng Mại Hòa Đất

- Ông(bà): Vũ Văn Phơng Chức vụ: Chi huy trởng công trình

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dung:

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế

Trang 9

b Về chất lợng công việc xây dựng:

5 Kết luận:

Đ/DT vấn giám sát Đ/D đơn vị thi công

Trang 10

Nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng Dự án:

Hạng mục:

Phòng kỹ thuật nhà thầu thi công: - Ông(bà): Chức vụ:

- Ông(bà): Chức vụ:

Ban Chỉ huy công trình. - Ông(bà): Chức vụ: Chủ nhiệm công trình - Ông(bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật 3 Thời gian nghiệm thu: - Bắt đầu: ngày tháng năm - Kết thúc: ngày tháng năm Tại: Công trình:

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dung: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng: - Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng:

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối t-ợng nghiệm thu:

- Bản vẽ hoàn công

Trang 11

b Về chất lợng công việc xây dựng:

5 Kết luận:

Trang 12

Nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị Dự án: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: 1.Thiết bị, cụm thiết bị đợc nghiệm thu:

Đơn vị TVGS:.Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao. - Ông(bà): Chức vụ:

Đơn vị thi công:

3 Thời gian nghiệm thu: - Bắt đầu: ngày tháng năm - Kết thúc: ngày tháng năm Tại:

4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối t-ợng nghiệm thu:

Trang 13

- Công tác chuẩn bị để triển khai công việc xây dựng tiếp theo:

Trang 14

Nghiệm thu hoàn thành bộ phận công trình xây dựng Giai đoạn thi công xây dựng Dự án: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: 1 Đối tợng nghiệm thu:

Chủ đầu t:Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao - Ông(bà): Chức vụ:

Đơn vị TVTK:

4 Đánh giá bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng:

- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng:

Trang 15

- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng có liên quan:

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trờng

- Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu:

- Công tác chuẩn bị để triển khai bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựngtiếp theo:

b Về chất lợng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây dựng:

Trang 16

Nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải Dự án: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: 1 Thiết bị, cụm thiết bị đợc nghiệm thu:

2 Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu: Đơn vị TVGS:Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao - Ông(bà): Chức vụ:

4 Đánh giá công tác chạy thử thiết bị đơn động không tải đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan:

Trang 17

- Công tác chuẩn bị việc để triển khai chạy thử đơn động không tải thiết bị tiếptheo:

b Về chất lợng thiết bị chạy thử đơn động không tải:

Trang 18

Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải Dự án: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: 1 Hệ thống thiết bị đợc nghiệm thu bao gồm:

2 Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu: Đơn vị TVGS:.Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao - Ông(bà): Chức vụ:

4 Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động không tải đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải có liên quan:

Trang 19

- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động không tải hệ thống thiết bị tiếptheo:

b Về chất lợng thiết bị chạy thử liên động không tải:

luận:

Trang 20

Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải Dự án: Hạng mục: Địa điểm xây dựng: 1 Hệ thống thiết bị đợc nghiệm thu bao gồm:

2 Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu: Chủ đầu t: Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao. - Ông(bà): Chức vụ:

Nhà thầu TVTK:

Nhà thầu thi công xây dựng:

4 Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động có tải đã thực hiện: a Về tài liệu căn cứ làm nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp thuận:

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng:

Trang 21

- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng:

- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải có liên quan:

- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải có liên quan:

- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nớc có thẩm quyền về phòng chốngcháy, nổ, an toàn môi trờng, an toàn vận hành theo quy định

- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành giai đoạn lắp đặt thiết bị của cơ quanquản lý nhà nớc theo phân cấp

- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu thi công xây dựng

- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động có tải hệ thống thiết bị

Trang 22

Hà nội, ngày tháng năm 20 Biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình Hoặc công trình xây dựng để đa vào sử dụng 1.Dự án: 2.Hạng mục: 3.Địa điểm xây dựng: 4.Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu: Chủ đầu t: Ban QLDA khu đô thị Mỗ Lao - Ông(bà): Chức vụ:

Nhà thầu TVTK:

Nhà thầu thi công xây dựng:

6 Đánh giá hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng: a Tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng: - Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng:

Định dạng
Số trang	24
Dung lượng	133 KB