1.THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

THUỐC TRỊ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG ThS Nguyễn Thị Phương Nhung Phân loại Tính chất, chỉ định CCĐ, tác dụng phụ Cách dùng, liều lượng •Nguyên nhân •Phân loại ĐẠI CƯƠNG • Nhôm hydroxyd • Cime

THUỐC TRỊ LOÉT

DẠ DÀY-TÁ TRÀNG

ThS Nguyễn Thị Phương Nhung

Phân loại

Tính chất, chỉ định

CCĐ, tác dụng phụ

Cách dùng, liều lượng

•Nguyên nhân

•Phân loại

ĐẠI

CƯƠNG

• Nhôm hydroxyd

• Cimetidin

• Omeprazol

• Atropin sulfat

• Misoprostol

• Sucralfat

THUỐC

THÔNG

DỤNG

•Nguyên nhân

•Cơ chế tác dụng thuốc

•Phân loại

ĐẠI CƯƠNG

Thần kinh

kết nối

Mô thần kinh

Cơ trơn

Biểu bì máu

CHẤT NHÀY

Tế bào

viền

Dây thần kinh X

Yếu tố phá hủy

HCl, pepsin Yếu tố thể trạng:

nhóm máu O

Helicobacter pylori (HP)

Rượu, thuốc lá NSAIDs, corticoid

Yếu tố bảo vệ

Chất nhầy, HCO3

Sự tưới máu của hệ mao mạch DD-TT

Sự toàn vẹn và tái tạo TB biểu mô và bề mặt NM DD

Urease: phân huỷ ure trong dịch dạ dày tạo thành một lớp đệm amonia bao quanh HP

-> chịu đựng được môi trường axit của DD

Khả năng gây bệnh của

HP, hai độc tố: CagA (Cytotoxin associated gen A) và VacA (Vacuolating cytotoxin A)

PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM VI KHUẨNHP

Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn Hp có xâm lấn

Test Urease: Urê + H2O -> CO2 + NH3

Phương pháp mô bệnh học

Phương pháp nuôi cấy

Phản ứng chuỗi Polymerase PCR (Polymerase Chained Reaction)

Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn Hp không xâm lấn

Test thở CO2 phóng xạ: Test thở với ure phóng xạ C 13 , test thở với ure C 14

Test huyết thanh: Dựa trên cơ sở tìm thấy kháng thể H.pylori trong huyết thanh.

Xét nghiệm tìm kháng thể H.pylori trong phân (H.pylori stool antigen test)

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC

TẾ BÀO

PHÂN LOẠI

• NaHCO3,Al(OH)3, Mg(OH)2

Thuốc kháng acid

• Misoprostol, sulcralfat, bismuth, carbenoxolon

Thuốc tăng cường bảo vệ

• Ức chế bơm proton: Omeprazol

• Kháng thụ thể H2: cimetidin, ranitidin

• Kháng tiết acetylcholine: atropine, belladon, pirenzepin, telenzapin

Thuốc chống tiết acid dịch vị

• Kháng sinh ( amoxicillin, tetracyclin, metronidazol…)

Thuốc diệt vi khuẩn HP

•Nhôm hydroxyd

•Cimetidin

•Omeprazol

•Atropin sulfat

•Misoprostol

•Sucralfat

THUỐC

THÔNG

DỤNG

THUỐC THÔNG DỤNG

THUỐC KHÁNG ACID

Là những chất có khả năng trung hòa HCl ở dạ

dày

Hiện nay hay dùng giảm đau tạm thời khi quá

đau do loét

Hấp thu: NaHCO3

Không hấp thu: CaCO3, Mg(OH)2, Al(OH)3

NHÔM HYDROXYD

↑pH ≥ 4 → ức chế pepsin

NHÔM HYDROXYD

TC: lưỡng tính

ĐT: t/d với alizarin -> tủa đỏ không tan trong

acid acetic

ĐL: đo complexon, pH 4,8 Cho dư EDTA và chuẩn độ

EDTA dư bằng kẽm sulfat, chỉ thị dithison

Al(OH) 3 + 3 HCl AlCl 3 + 3 H 2 O

Al(OH) 3 NaOH NaAlO + 2 + 2 H 2 O

O

O

OH OH Al(OH) 3 +

O

O OH O

HO Al OH

NHÔM HYDROXYD

Phân loại

Dạng keo: Aluminii hydroxydum gel

Dạng bột khô:

Aluminii hydroxydum khô ( almagel, Aludrox)

Tác dụng

Trung hòa acid dịch vị thừa

Bao che, làm săn

se vết loét ở dạ dày, chống viêm

NHÔM HYDROXYD

Chỉ định

Loét dạ dày- tá

tràng do thừa

acid dịch vị

Đau rát ở dạ

dày, đầy bụng

Thận trọng

Giảm hấp thu phosphor

Táo bón

NHÔM HYDROXYD

Cách dùng

Uống cách ăn

và thuốc khác

2 giờ

Khi có cơn đau

Liều lượng

Người lớn: 1-2 viên/lần, 4-5 lần/ngày hoặc 1-2 thìa cà phê dạng hỗn dịch.

Trẻ em: 1/3 -1/2 liều của người lớn.

NHÔM HYDROXYD

Biệt dược

Maalox

Al(OH)3

Phosphalugel

Al(PO4)3 12,38 g

CIMETIDIN

C10H16N6S ptl 252,3

Cấu trúc tương tự

histamin

Histamin có tác động thụ thể H2trên tế bào viền của màng nhày tiết HCl

Sự tiết histamin được khởi động bởi dây thần kinh vague (thụ thể M1) và gastrin

Những chất ức chế cạnh tranh với histamin trên thụ thể này được gọi là thuốc kháng thụ thể H2và được dùng làm thuốc chống tiết acid

Về CTHH, tất cả đều có 1 dị vòng 5 cạnh, một mạch nhánh -CH2SCH2CH2-R

THUỐC KHÁNG THỤ THỂ H 2

Dạng rộng

(tendue), H1

dạng gọn (compacte), H2

N

N

Dạng rộng cố định lên thụ thể H1 còn

dạng gọn sẽ cố định lên thụ thể H2.

H

CH 2 CH 2 NH 3 HN CH 2 CH 2 NH 3

N

N

H

N

NH 3

HN

H 3 N +

3,14 nm

4,37 nm

THUỐC KHÁNG THỤ THỂ H2 Vòng imidazol hiện diện ở histamin và cimetidin không ảnh hưởng đến hoạt tính kháng H2 -> Thay thế bằng các vòng khác -> Hoạt tính gia tăng

imidazol

Furan

Vòng Phenyl Thiazol

thiourea

N -cyanoguanidin

N-nitro-ethen diamin

N -aminosulfonil guanidin

CIMETIDIN

Cimetidin (1976): Tagamet (GSK)



2-cyano-1-methyl-3-[2-[[(5-methylimidazol-4-yl)methyl]thio]ethyl] guanidin

TC:

Bột trắng, mùi khó chịu

Khó tan trong nước, cloroform pKa = 6,8

Tính base: Tan trong acid vô cơ (HCl)

Nhân thơm : Hấp thụ UV (ĐT, ĐL)

o ĐL: PP đo acid/mt khan: dm acid acetic, CT điện

thế, dd chuẩn acid percloric

CIMETIDIN Tác dụng

Ức chế nơi tiếp nhận histamine H2

↓ tiết acid dịch vị 50 – 70% sau 1 tuần

Chuyển hoá: 30-40% S-oxidation hoặc

5-CH3 hydroxylation.

Ức chế enzym cytochrom P450 oxydase

CIMETIDIN

Chỉ định

Loét dạ dày tá

tràng

Hồi lưu dạ dày

thực quản

CCĐ, Tác dụng phụ

PNCT, cho con bú, suy thận/gan, dùng thuốc chống đông máu

Ban đỏ da, đau cơ, ỉa

chảy,↑

transaminase, nồng

độ creatin huyết

CIMETIDIN

Cách dùng

400mg bid/800mg

hs, 4-6 tuần

Duy trì: 400mg hs

CIMETIDIN RANITIDIN

o Ranitidin: Zantac (GSK)

o TC:bột kết tinh trắng hoặc hơi vàng, dễ tan trong nước, MeOH, pKa=8.44 (base mạnh)

o Hóa tính: Nhóm dimethylamino + HCl + nhân furan

 Dd CP nước + NaOH -> đục

 DD CP nước + acid ptl lớn (acid picric, acid silicovolframic) ->

muối kết tủa

 Tạo tủa với dd AgNO3.

o ĐL: mt khan, PP đo kiềm dựa vào gốc HCl kết hợp

o TD: > 5- 10 lần Cimetidin

 Dùng chung antacid làm giảm hấp thu

 Chuyển hóa:

(a) ranitidine N-oxide ;

(c) desmethyl ranitidine

 Thải trừ qua đường niệu

o Dose: PO 150mg bid

THUỐC TƯƠNG TỰ

Famotidin (Yamanouchi Pharmaceutical Co.Merck

-Johnson & -Johnson -1985 - Pepcidin Pepcid) Generic:

2001, Fluxid (Schwarz), Quamatel (Gedeon Richter

Ltd.): Không ư.c CYP450, > 30 lần cimetidine,

20mg bid hoặc 40mg hs

Nizatidin (Eli Lilly -1987 – Tazac, Axid): Không ư.c

CYP450 – 150, 300mg – Dose 300mg

Roxatidin: Nam phi - Roxit – 75mg - Dose

150mg

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Dẫn xuất của benzimidazol

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

TC:

Bột kết tinh trắng hoặc hầu như trắng, khó tan/H2O,

Tính acid: H ở vị trí 1, chế phẩm dd muối natri

Tính base: Nhân pyridin, định tính, định lượng

Nhân thơm: Hấp thụ UV (định tính, định lượng)

H

1

3 4 5

1 2 3

O

N

N S

N

4 5

R' 4

R' 5

THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Ức chế chọn lọc trên H+/K+ ATPase, men này ở tế bào viền giúp cho sự vận chuyển ion H+ được tiết ra từ bên trong tế bào đi ra dạ dày để kết hợp với ion Cl-tạo nên HCl

Sự ức chế do tác động vào nhóm -SH của enzym.

Omeprazol Dạng không hoạt tính Sulphenamid vòng hoạt tính (pKa=4)

C17H19N3O3S ptl 354,4

OMEPRAZOL



5-methoxy-2-[[(4-methoxy-3.5-dimethylpyridin-2-yl)methyl]sulfinyl]-1H-benzimidazol.

Vừa có tính acid vừa có tính base: pKa= 3,97

(N của pyridin) và 8,7 (N-H của benzimidazol)

Không tan trong nước, tan trong các dd kiềm và

acid vô cơ (ĐT, ĐL, pha chế)

Rất dễ bị phân hủy trong môi trường acid

ĐL: PP đo kiềm (dm ethanol, CT điện thế)

OMEPRAZOL

Chỉ định

Loét dạ dày- tá tràng

Viêm thực quản trào ngược

OMEPRAZOL

CCĐ

PNCT, cho con

bú, mẫn cảm

Tác dụng phụ

Buồn nôn, táo bón, chướng bụng Nhức đầu, mất ngủ, chóng mặt hoặc nổi ban, ngứa

OMEPRAZOL Cách dùng

Loét TT: 20mg OD, 4 tuần Loét DD: 20-40mg OD, 4-8 tuần Duy trì: 1 năm

Trị trào ngược thực quản (trong 4 - 12 tuần), DOSE gấp đôi

Hội chứng Zollinger – Ellison: uống ≥ 120mg/ ngy, trong 4 tuần.

THUỐC TƯƠNG TỰ

LANSOPRAZOL

Loét TT: 15mg OD,

4 tuần

Loét DD: 4-8 tuần

PANTOPRAZOL

Loét TT:40mg OD,

4 tuần Loét DD: 4-8 tuần

Biệt dược Losec

Omeprazol

Prevacid

Lansoprazol

Controlloc

Pantoprazol

THUỐC CHỐNG TIẾT ACID DỊCH VỊ

YẾU TỐ KÍCH THÍCH TIẾT ACID DỊCH VỊ

Acetylcholin

Histamin H 2

Gastrin Ức chế

Acetylcholin

- > Giảm tiết acid

ATROPIN SULFAT

Tính chất

Từ cây Belladon (

Atropa belladonna )

Tinh thể không màu/ bột kết tinh trắng, vị đắng

Tác dụng

Liều điều trị: giãn đồng tử, ngừng tiết dịch

↓ nhu động ruột, giãn khí quản,↑ hoạt động tim

ATROPIN SULFAT

Chỉ định

Giảm đau do

co thắt DD

soi đáy mắt

giải độc

say tàu xe

CCĐ, Tác dụng phụ

glaucoma

Tắc/liệt ruột, rối loạn tiểu tiện, phì đại tuyến tiền liệt

miệng/da khô, mạch nhanh, ảo giác, hôn

mê, co giật

Cách dùng

Uống, tiêm dưới da, nhỏ mắt

Uống: 0,1 – 0,5 mg/lần, 0,5-1mg/24 giờ

Tiêm: 0,25 mg/lần, 1-4 lần/24 giờ

ATROPIN SULFAT

Dạng thuốc

viên 0,25 mg, 1mg

dung dịch nhỏ mắt 0,5%

ống tiêm 1ml có chứa 0,25mg,

1mg

ATROPIN SULFAT

DROTAVERIN

Tính chất

dẫn chất isoquinolein

tổng hợp

bột kết tinh trắng

vàng, không mùi

Tác dụng

Chống co thắt

cơ trơn

DROTAVERIN

Chỉ định

Đau do co thắt cơ trơn

Cơn co thắt ở dạ dày, ruột, loét dạ dày, ruột, tá tràng

Cách dùng

PO: 1-2 viên/lần, 3 lần

/ngày

SC: 1-2 ống/lần, 1-3

lần/ngày

Tiêm tĩnh mạch chậm 1-2

ống (đau do sỏi mật, sỏi

thận)

Dạng thuốc:

viên nén 40mg, ống tiêm 2ml chứa 40mg

DROTAVERIN

BISMUTH

TC: Thực tế không tan trong nước; tan trong các

dd kiềm và acid vô cơ với sự phân hủy

Là một ester nên dễ bị thủy phân tạo acid và base tương

ứng -> đt, ĐL

ĐL: đo complexon sau khi vô cơ hóa, chỉ thị vàng

xylenol

C OBiO OH O

C OBiO

OH O

NaOH

+

to

+

COONa ONa

+ Bi(OH) 3

Bi(OH) 3 + 3 HCl BiCl 3 Bi(OH) 2 2 Cl + 2 NH 4 + 2 Cl

NH 3

BISMUTH

TD: Làm giảm nhu động ruột, tăng hấp thu chất

lỏng và chất điện giải ở ruột: Điều trị ỉa chảy

Có tác dụng kháng khuẩn, kể cả H.pylori; làm giảm độc tố E.coli

Kích thích tạo chất nhầy, natri bicarbonat, tạo phức hợp lycoprotein bao lấy chỗ loét

CĐ:

Điều trị loét dạ dày, tá tràng

Điều trị và phòng ỉa chảy

KHÁNG SINH TIÊU DIỆT HP

Viêm dạ dày

Loét dạ dày

ngày ngày ngày

GASTROSTAT

Thành phần

Viên màu đỏ :trikali dicitrat bismuthat ≈ Bismuth 107,7mg viên màu vàng :tetracyclin HCl 250mg

viên màu xanh lá: metronidazole 200mg

Tác dụng

Trikali dicitrat bismuthat bảo vệ

niêm mạc DD

Tetracyclin HCl diệt HP

Metronidazol diệt vi khuẩn kị khí

GASTROSTAT

Chỉ định

Viêm loét dạ dày- tá tràng

do HP

CCĐ, thận trọng

Suy gan, thận, PNCT

Không nên dùng cho trẻ em < 16 tuổi

GASTROSTAT

Cách dùng

3 viên/lần Ngày 5 lần: 7h, 11h,

15h, 19h,23h

có thể uống kèm 1 viên

omeprazole 20mg hs/ngày

SUCRALFAT

Là ester của saccarose với nhôm hydroxyd octasulfat

Chất có khả năng gây ra sự phóng thích prostaglandin

Phân tử chứa nhiều nhóm nhôm hydroxyd Không kháng acid do trung hòa mà có khả năng tạo hợp chất keo ở pH <4

Có khả năng bảo vệ màng nhày tránh được tác dộng tấn công của acid, pepsin, acid mật

Nên dùng thuốc lúc dạ dày rỗng (trước bữa ăn 1 giờ hoặc vào ban đêm)

CH2OR O O

CH2OR

RO

CH 2 OR

R = SO 3 [ Al 2 (OH)x (H 2 O)y]

SUCRALFAT

TC: hầu như không tan trong nước, tan trong

acid đặc/ dd hydroxyd KL kiềm đặc

TD: tạo phức chất với dịch protein như

albumin/fibrinogen tại chỗ loét ->lớp bảo vệ khỏi

acid/pepsin

Hấp phụ pepsin và muối mật

Liều: 1g/lần, ngày vài lần

MISOPROSTOL

Gia tăng tưới máu dạ dày: misoprostol (CYTOTEC)

Prostaglandin bán tổng hợp nên bền hơn loại tự nhiên trong cơ thể

Kích thích sự tạo ra chất nhy, ức chế tiết acid

Được dùng để dự phòng loét dạ dày do dạng thuốc NSAIDs

Thường gây co thắt cơ trơn nên hạn chế sử dụng cho

phụ nữ có thai, gây tiêu chảy

CARBENOXOLON (CAVED)

Là dẫn xuất của acid glycyrrhizic có trong rễ cây cam

thảo

Làm thay đổi lượng chất nhày, Làm tăng độ dày lớp

màng nhày

Nhưng cũng có tác động tương tự aldosterol làm tăng tái

hấp thu NaCl và nước ở thận nên gây phù

THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP

Liệu pháp bộ ba:( Bismuth subsaliciyat 240mg qid+

Amoxicilin/Tetracyclin 500mg tid+Metronidazol 250mg tid)+ H2 antagonist/ưc bơm proton, 14 ngày

THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP

Liệu pháp bộ ba mới: Clarithromycin

250mg bid+Metronidazol 500mg

bid+Omeprazol 20mg bid, 7 ngày

THAM KHẢO DIỆT TRỪ HP

Liệu pháp bộ bốn:Bismuth subcitrat + Tetracyclin 500mg qid+

Metronidazol 500mg bid + Famotidin 20mg bid/Omeprazol 20mg

bid/Ranitidin 150mg bid, 7-14 ngày

•Bài tập thảo luận

•Câu hỏi trắc nghiệm

ĐÁNH

GIÁ

ĐÁNH GIÁ

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, bị béo phì, uống 1 két bia/ 1 tuần, đi khám bệnh có các triệu chứng sau:

đau từng cơn ở vùng bụng trên sau ăn, ợ chua, buồn nôn sau khi ăn no, đi tiêu có phân đen Tiền

sử bệnh: thoái hóa khớp 15 năm Đang dùng các thuốc:

• Aspirin 325 mg uống 1 lần/ngày

• Ibuprofen 200 mg 2 viên khi đau.

• Maalox q viên khi đau dạ dày

BN được chẩn đoán loét dạ dày do thuốc, hãy đề nghị phác đồ điều trị và chế độ sinh hoạt thích hợp.

ĐÁNH GIÁ

Chất nào thuộc nhóm kháng bài tiết

dịch vị