Bách khoa thư bệnh học tập 3 (phần u)

Trên lí thuyết, thì chạm hạch vùng cuống thận được coi là biên chắn để ngăn chặn sự phát triền của di căn, nhung nhiều khi tế bào di căn vượt qua cả trạm chắn này đe đi thẳng vào các hạc

u TINH HOÀN

Giảo sư Trần

u tinh hoàn tương đối hiếm, chiếm 1% trong tỏng số bệnh

ung thư ỏ nam, nhung là một bệnh nguy hiểm vì phần lổn'là

u độc (90%) và thường phát sinh ở những ngưòi trẻ 25 - 34

tuồi đang hoạt động sinh dục mạnh Những di căn sớm qua

đuòng bạch huyết (séminoma) và cả đường máu (carcinoma

embiyonnaire, choriocarcinoma) làm tăng phần nguy hiẻm

của u tinh hoàn

Cách đây hơn 10 năm, u tinh hoàn có tiên lượng rắt xấu

Tỉ lệ tử vong nói chung khoảng 70% Nhưng trong thập

niên gần đây, tiên lượng bệnh có rắt nhiều thay đỏi nhò

có sự xuất hiện của hoá trị liệu, mà hoá chất trung tâm là

cis - platium Tỉ lệ tử vong hiện nay chỉ còn khoảng 20%

và nhiều triíòng hợp khỏi hẳn đã được ghi nhận, nhất là

đối vói loại u - tinh (sém inom a) Điều trị càng sớm thì

kết quả càng tốt

Phân loại u tinh hoàn, theo mô học, vẫn còn có nhũng ý kỉến

khác nhau về phân loại u, nhưng phần lón các tác giả đều đồng

ý có 2 loại chính: loại thuộc mầm sinh và loại không thuộc

mầm sinh

Loại thuộc mầm sình: Loại u mầm sinh chiếm 97% tổng số

u tinh hoàn Trong các bảng sắp xếp u mầm sinh thì bảng của

Dixon và Moore được nhiều ngưòi chấp nhận vì khá rố ràng

và cho một ý niệm về sự tiến triẻn cũng nhu tiên lượng của u

Tế bào mầm sinh có cả 2 tính chất nam và nữ, nên có thể tiến

triển theo tính nam hay tính nữ

u tiến ữìển theo tính nam

u tinh (sém inom a): chiếm 40% tổng số u rắn màu trắng

hay hồng, di căn theo đưòng bạch huyết vào Các hạch cùng

bên vói tinh hoàn có u, rồi sau đó móilsang hạch bên đối

diện

Ư tinh nhạy cảm đối vói tia xạ và có tiên lượng tốt

u tiến ưiển như một bào thai (không có thụ thai) gồm các

loại:

Ưng thư phôi hay cacxinôm phôi (carcinoma embrynnaire):

chiếm 20% tổng số u tinh hoàn tiến triển như một phôi thai

không nảy nỏ ■

Ư không đồng sắc thẻ, mềm và dễ chảy máu, có những tế

bào phôi thai và dị dạng thuộc nội phôi diệp, ngoại phôi diệp

Văn Sáng

và trung phôi diệp Ngoài ra, còn có những tế bào khồng lồ,

tế bào biệt hoá, tế bào gai và hạch, ư này có tiên lượng xấu vì

có nhiễm tế bào ác tính

Ư quái (tératoma) chiếm 20% tồng số u tinh hoàn, tiến triền như một phôi thai có nảy nở, có nhiều tế bào phôi thai biệt hoá thuộc nội, trung và ngoại bì, như mô xương, sụn, da phồi

u quái độc hơn ung thư phôi và có thể rất to mà vẫn không

có di căn Ư quái kháng vói tia X

u hỗn hợp: Ngoài các loại u chính đơn thuần ke trên, còn

có loại hỗn hộp, gồm các loại tế bào của cảr 5 loại hoặc của

2 hay 3 loại Ví dụ:

ư tinh + u quái

ư quái biẻu mô + ung thư rau

Ư tinh + ung thư rau + u quái

Loại không thuộc mầm sinh gồm hai loại: Ư chủ mô tinh hoàn

và u phần phụ tinh hoàn

Ư chủ mô tinh hoàn gom cố 3 loại:

ư gian bào hay u tế bào kẽ là u tế bào Leydig: thưòng là lành tính Khi có u này thì chất 17 ketosteroit nưóc tiểu tăng rất cao và trẻ em sóm dậy thì

Ư tế bào Sertoli, lành tính, túc u nữ tính hoá Khi có

(rhabdomyosarcoma) và sacôm cơ trải (leiomyosarcoma)

T iến triển u tinh hoàn rất thất thường, thòi gian ngắn dài, từ thòi kì này sang thòi kì khác, không tiên đoán được, v ề di căn

cũng vậy, sóm hay muộn là tuỳ trường hợp và tuỳ loại u Bệnh viện W alter Reed (Hoa Kì) phân biệt 3 thòi kì:

Thời kì ĩ: Chia làm 2 giai đoạn:

Giai đoạn I.A: u nằm trong tinh hoàn hoàn toàn chưa có di căn ỏ hạch hay ở các cơ quan khác

439

NHÀ XUẤT BẤN TỪ Đ lỂN BÁCH KHOA

Giai đoạn I.B: như giai đoạn I.A nhưng đã có di căn sang

hạch bạch huyết

Thơi kì II: Đã có triệu chứng di căn sang hạch, có thẻ phát

hiện qua các dấu hiệu cận lâm sàng hay lâm sàng Chưa có di

căn sang các cơ quan khác

Thời kì ///: Đã có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của

di căn vào các cơ quan xung quanh

- Di căn sang hạch là yếu tố quan trọng trong điều trị Các

tác giả thường phân ra hai trường hợp:

- Có di căn sang hạch, nhưng hạch bị thâm nhiễm còn khu

trú ỏ phần dưới cơ hoầnh

Di căn đã lan đến các hạch ỏ phần trên cơ hoành, thậm chí

đã đến hạch thượng đòn bên trái Trên lí thuyết, thì chạm hạch

vùng cuống thận được coi là biên chắn để ngăn chặn sự phát

triền của di căn, nhung nhiều khi tế bào di căn vượt qua cả

trạm chắn này đe đi thẳng vào các hạch trên cơ hoành và ống

ngực

Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm: Bệnh thilòng xuất

hiện một cách âm thầm , không gây đau, không có triệu

chứng gì đáng chú ý, ngòài dấu hiệu duy nhất là có một

khối u cứng và không đau ỏ một bên tinh hoàn Có thể bệnh

nhân tự phát hiện một cách ngẫu nhiên hay nhân một sang

chấn ỏ vùng bìu Khi khối u đã đạt được một kích thưóc nhất

'định, bệnh nhân mói có cảm giác nặng hay vương một bên

bìu và tinh hoàn bên ấy hơi xệ xuống so vói bên còn lại,

nhưng vì khối u không đau, nên bệnh nhân ít chú ý, do đó

ít khi đi khám sóm

Ưng thư tinh hoàn là một loại ung thư có độ ác tính cao

Chản đoán sóm là yếu tố cơ bản nhất đẻ giảm tỉ lệ tử vong

Bệnh nhân cũng như thầy thuốc cần nắm vững cách phật hiện

bệnh chủ yếu là thăm khám lâm sàng: một nguòi bệnh được

khám đầy đủ nếu hai tinh hoàn chưa được khám

Thăm khám khối u nằm trong tinh hoàn: Khối u cứng, không

đau khi sò nắn Mào tinh hoàn, thừng tinh bình thưòng Thăm

trực tràng thấy tuyến tiền liệt và túi tinh bình thường

Tóm lại: một khối u đơn độc, nằm trong tinh hoàn, thông

thưòng là một ung thư Những trường hợp tương tự có thể gây

nên do bệnh lao, nhung bệnh lao thưòng gây ra khối u ở mào

tinh hoàn, còn khối u bìu gây nên do bệnh giang mai thường

là rất hiếm

ơ giai đoạn muộn hơn, có the sò thấy tinh hoàn to cúng, có

chỗ lồi lõm làm cho khó phân biệt đUỢc mào tinh hoàn và tinh

hoàn Thừng tinh có thể bị thâm nhiễm cúng Màng tinh hoàn

có thẻ bị thâm nhiễm và tiết dịch gây ra nưóc màng tinh hoàn,

làm cho việc khám tinh hoàn trỏ nên khó khăn hơn

Có thề chọc hút niíóc ò màng tinh hoàn để thăm khám được

tinh hoàn Có một số trưòng hợp, nưóc màng tinh hoàn có lẫn

máu, cần thử tế t)ào trong nưóc này đẻ tìm tế bào ung thư và

đo prolan trong ấy

Nếu nưóc tinh mạc có ít, có thẻ khám tinh hoàn theo

thủ thuật Cíievassu: tấy ngón tay ấn mạnh bất thình lình

túi thuỷ tinh mạc, sẽ có cảm giác chạm u tinh hoàn cứng, nằm

ở duói

Tinh hoàn bên có u nặng hơn bên bình thường, xệ xuống

và kéo thẳng thừng tinh làm đau vùng bẹn và bụng dưói

Tính chất của u chỉ có thể xác định được một cách chắc chắn

sau mổ nhò giải phẫu bệnh lí, nhưng thăm khám toàn diện và

cận lâm sàng trưóc mồ cũng có thể giúp chúng ta có hưóng

chản đoán về tính chất của u

Nếu có vú to kèm theo vói u tinh hoàn, có thẻ nghĩ đến

chorỉo - épithélioma.

Đo prolan trong nước tiểu sẽ cho yếu tố chản đoán quan

trọng: sự hiện diện của prolan B trong nưóc tiều là dấu hiệu dặc triíng cùa ung thu rau và nhiều tác giả cho rằng trong trưòng hợp tương tự mà giải phẫu bệnh lí nhận thấy là u tinh thì phải cắt thêm nhiều chỗ, vì thế nào cũng có tồ chức ung thu rau xen lẫn ỏ bên trong

Prolan A bình thường có trong nưóc tieu vói nồng độ là 25 đơn vị chuột

Nếu prolan A tăng cao cũng có giá trị quan trọng

Nếu khoảng 500 đơn vị có thể nghĩ đến ung thu phôi; khoảng 1000- 2000 đơn vị thường là loại u tinh

Từ 30.000 - 50.000 đơn vị: thưòng là loại ung thu rau.Tuy nhiên, nếu prolan trong nưóc tiêu không cao, thi cũng không thể loại được bệnh ung thư tinh hoàn Ngược lại sự hiến diện của prolan trong nưóc tiểu vói một nồng độ cao là một yếu tố quan trọng Sau khi cắt hết khối u, thì prolan trong nưóc tiềú phải bình thưòng và sự tái xuất hiện chúng tỏ có sự tái phát Đây là một khả năng tốt đẻ theo dõi bệnh nhân trong quá trình và sau khi điều trị

Bên cạnh phương pháp đo prolan, các xét nghiệm sinh học

nhò phương pháp miễn dịch có tầm quan trọng đe chan đoán, theo dõi và dự kiến tiên lượng của u tinh hoàn Hai chất đánh dấu sinh học chính là: Human chorionic gonadotrophine

(H.G.G), Alpha - Poeto - Protein a (FP).

aFP là một glucoprotein có trọng lượng phân tử 70.000, do túi noãn hoàng của phôi bài tiết vào tuần thứ 12 Trên nguòi bình thuòng, tỉ lệ «FP vào khoảng 3 - 3 0 mg/lít aFP không tăng trong u tinh hoàn Séminoma, nhưng tăng trong Carcinôm phổi, do đó, một u tinh hoàn được chần đoán là u tinh, mà

«FP lại tăng thì phải coi như u tinh không thuần tuý vì có nhân Carcinôm phôi lẫn ỏ bên trong

H.C.G và bêta H.C.G là glycoprotein có trọng lượng phân

tử 36.000 - 38.000, do hộp sơ bào nuôi của mô nhau bài tiết Lượng trung bình ở nam trưởng thành là 2 - 5 ml/ngưòi; lượng này tăng trong tất cả các u tế bào mầm sinh: 70% trong u tinh, 100% trong ung thư rau, 40 - 60% trong các u khác.Các chất đánh dấu sinh học có nhiều ưu điểm vì giúp xác định được loại u chính xác hơn, ưóc lượng sự tồn tại của các

di căn sau khi cắt bỏ u chính, theo dõi và phát hiện sớm u tái phát

Tim các di cấn là bước quan trọng thú hai sau khi chẩn

đoán có u tinh hoàn

Di căn sang hạch bạch huyết: các hạch bạch huyết cùa tinh

hoàn đi theo đưòng của tĩnh mạch thừng tinh đề đỏ vào các hạch ở vùng lưng, nằm rải rác hai bên động mạch chủ bụng,

tù động mạch chậu gốc đến động mạch thận Nếu có di căn vào hạch, có thể sò nắn thấy các hạch này rắn và to, ở hai bên động mạch chủ bụng Các hạch bị thâm nhiễm có thê chèn ép, đẩy niệu quản sang bên cạnh Ngoài ra, di căn còn ăn vào các dây thần kinh vùng động mạch chủ đẻ gây ra nhũng hỗn loạn

cơ năng của dạ dày và ruột, gây các rối loạn tiêu hoá như đau bụng ở thượng vị hay quanh rốn, bụng đầy hơi, ăn khó tiêu, hoặc gây ra hiện tượng đau vùng thắt lưng

Đ ể phát hiện các hạch di căn có í/ỉế: Chụp X quang hệ

bạch huyết có bơm thuốc cản quang (lym phographie), nhưng giá trị của phương pháp này hiện nay còn đang được xem xét lại vì tỉ lệ âm tính và dương tính giả vào khoảng 15 - 20% Ngoài ra, chụp X quang hệ bạch huyết

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

khá phức tạp, đòi hỏi nhiều thòi gian đẻ thực hiện và có thẻ

gây ra một số biến chứng như nóng sồt, giảm chức năng hô

hấp Do đó, một số tác giả chủ trương thay thế bằng siêu âm

và chụp mật độ lớp k ế (tom odensitographie) Gần đây, máy

cộng hưởng từ hạt nhân (résonnance m agnétique nucléaire,

R.M N ) giúp rất nhiều trong việc phát hiện hạch quanh

động mạch chủ, cả các hạch ở trên cơ hoành và đồng thòi

phát hiện được cả các di cân ở gan và phồi

Di căn sang các cơ quan khác: Di căn sang phổi và trung

thắt: CÓ thể chụp X quang phổi, thấy cỏ hình bong bóng bay

ỏ một hay hai phế trưòng, hoặc thấy hình ảnh trung thất bị

dãn rộng

Di căn sang gan: có thề phát hiện qua siêu âm, kết hợp vói

mật độ lóp kế

Chẩn đoán phân biệt trong hai trưòng hợp: trưòng hợp bìu

lón nhưng không đau; trường hợp bìu lón và đau

Trong trưòng hợp bìu lón, không đau cần chẩn đoán phân

biệt giữa u tinh hoàn vóỉ các bệnh sau:

Nang nước tình mạc (hydrocele), nhất là khi tinh mạc dày

và xơ hoá Không nên qúên là u tinh hoàn có thẻ sinh ra niíóc

tinh mạc Chọc hút hết nưóc ở tinh mạc rồi thăm khám tinh

hoàn và mào tinh hoàn Nếu chọc hút ra nưóc tinh mạc có lẫn

máu, rất có nhiều khả năng là đo u độc ở tinh hoàn gây ra

Cần li tâm và thử tế bào để tìm tế bào ung thư và đo lượng

prolan trong nuóc ấy

Lao mào tinh hoàn và lao tinh hoàn: Phải khám toàn bộ máy

tiết niệu đẻ tìm bệnh lao thận, lao bàng quang và tuyến tiền

liệt, vì lao mào tinh hoàn thưòng là một biểu hiện của lao bộ

máy tiết niệu và sinh dục Ngoài ra, cần làm xét nghiêm nưóc

tiêu đẻ tìm B.K

Gôm tỉnh hoàn do giang mai (gomme syphilitique) thường

rất hiếm so vói bệnh u tinh hoàn Bệnh nhân có tiền căn giang

mai Xét nghiệm V.D.R.L dương tính Điều trị bằng thuốc

chống giang mai, tinh hoàn sẽ nhỏ lại

Trường hợp bìu lởn và đau, cần chẩn đoán phân biệt vói:

Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn thông thường: bìu bị sưng

đỏ Sò nắn, tinh hoàn rất đau Điều trị bằng thuốc kháng sinh,

bệnh sẽ giảm

Viêm tinh hoàn do quai bị: ở đây có triệu chứng của bệnh

quai bị, dễ phát hiện Bìu đỏ và đau, cả hai tinh hoàn bị viêm

một lượt

Xoắn thừng tỉnh: bệnh xảy ra một cách đột ngột, cơn.đau dữ

dội, thừng tinh sUng lón và có thẻ nắn thấy nút xoắn

Điều trị và tiên lượng: Có rất nhỉều sự thay đổi trong vòng

10 năm gần đây nhò có sự xuất hiện của hoá trị liệu

Phát hiện, chẩn đoán và điều trị sóm vẫn là vấn đề cơ bản

nhất Do đó, cần phổ biến kinh nghiệm cho cả thầy thuổc và

mọi người là:

Khám một bệnh nhân chua có thẻ gọi là đầy đủ, nếu hai tinh

hoàn chưa được khám

Mọi ngưòi đàn ông trẻ nên để ý đến hai tinh hoàn của mình

Khi nào có cảm giác tinh hoàn to và không đau, thì phải đi

khám bệnh vì bệnh u tinh hoàn tuy hiếm, nhưng la một bệnh

rất ác tính

Điều trị: gồm ba phần chủ yếu: cắt bò tinh hoàn và nạo

hạch; điều trị bằng tia X và hoá trị liệu

Cắt bỏ tinh hoàn là phương pháp trị liệu cơ bản cùa u tinh

hoàn: nguyên tắc cơ bản là phải mồ ỏ đuòng bẹn, tìm buộc

thùng tinh triíóc ỏ điềm cao nhất, sát lỗ bẹn tròng và trưóc khi

mổ bìu vào tinh hoàn đẻ khống chế được tuần hoàn trở về, nhằm tránh gây gieo rắc tế bào ung thư Sau khi lấy toàn bộ tinh hoàn và thừng tinh, lấy máu ở thừng tinh đẻ tìm các chất đánh dấu sinh học là H.C.G và aF.P và đưa tinh hoàn đề thử giải phẫu bệnh lí

Trong trưòng hợp u tinh đdií thuần, thì H.C.G và «F.P có thẻ âm tính và đây là trilòng hợp có tiên tượng tốt nhất.Xét nghiệm giải phẫu bệnh lí cho biết thêm những chi tiết

cỏ ích vì các u thường không phải đơn thuần mà là u hỗn hợp: điều này rất quan trọng về mặt tiên lượng và chọn phương pháp điều trị thích hợp sau phẫu thuật cắt u Hiện nay, các tác giằ đều thống nhất không nên làm sinh thiết trưóc mỏ, kể cà phương pháp chọc dò sinh thiết

Nạo hạch kèm theo vói cắt bỏ tinh hoàn hiện nay cũng

được xem xét lại Trưóc đây, ngưòi ta cho rằng nạo hạch là liệu pháp bắt buộc trong hệ thống điều trị u tinh hoàn, nhất

là loại u không phải u tinh Nạo hạch nhằm hai mục tiêu: phân định mức độ tiến triẻn của u và hoàn chỉnh liệu pháp Ngưòi ta thuòng phải lấy toàn bộ chuỗi hạch đi từ động mạch chậu gốc, lên đến sát cơ hoành Từ ngày xuất hiện hoá trị liệu, đặc biệt là thuốc cisplatinum, nguòi ta cho rằng nạo hạch lón như vậy là không cần thiết và phẫu thuật nạo hạch lón thuỏng có các biến chứng là liệt dương hoặc bệnh nhân mắt xuất tinh Nạo hạch lón còn có một tỉ lệ tử vong đáng

kể do phẫu thuật

Liệu pháp X quang hiện nay cũng ít được lia chuộng vì tia

xạ chỉ có tác dụng tốt đối vói các loại u tinh, còn các loại u khác thì tia xạ rất ít có hiệu lực Hơn nữa, ngay cả đối vói u tinh, cũng thưòng không phải là u đơn thuần mà có lẫn cả các loại u khác nằm bên tròng

Liệu pháp hoá học hiện nay đã đem lại rất nhiều thay đổi

trong điếu trị ung thư tinh hoàn, nhất là từ khi xuất hiện các loại muối platin và kĩ thuật hoá trị liệu bằng nhiều loại thuốc

Phương pháp điều trị: Liều tấn công bằng 3 thứ hoá chất là

ít nhất Dùng thuốc mỗi tháng một tuần, trong 3 tháng Sau thòi gian điều trị liền tấn công, thông thưỏng có sự thuyên giảm rất khả quan

Nếu sau lièu tấn công mà còn có hiên tượng tái phát thì cho liều tiếp tục bằng 3 hay 4 loại hoá chất Nếu có rối loạn về cơ quan tạo máu thì phải điều trị bằng cách chuyên tuỷ xiíơng cho bệnh nhân, vì trong trưòng hợp này, tình thế rất khó khăn, đòi hỏi phải hành động một cách kiên quyết

Chỉ định điều trị cụ thề tuỳ thuộc vào giai đoạn phát triẻn

cùa ung thư

Thời kì lĩ Cắt bỏ toàn bộ tinh hoàn và lấy hết thừng tinh

cho đến lỗ bẹn trong, nạo hạch cho đến động mạch chủ vói mục đích để xem múc độ thâm nhiễm hạch cửa ung thu Nếu

có sự thâm nhiễm thì phải điều trị phối hợp vói X quang nếu

u thuộc loại u tinh, hay vói liệu pháp hoá họe liệu nếu u thuộc các loại khác

Thời kì II: Dã có đi căn sang hạch: Phải áp dụng hoá trị liệu

sóm, vói liều mạnh và trong thòi gian ngắn Theo dõi diễn biến bệnh bằng các xét nghiệm thử prolan a.F.P, H.C.G Nếu sau điều trị còn một số hạch tan chưa hết, có thẻ phẫu thuật lấy hạch vì các hạch này tuy đã bị xơ hoá, nhưng bên trong có thẻ còn chứa đựng những tế bào ung thư còn sót lại

Thời kì III: ỏ giai đoạn này mọi ngưòi đều đồng ý liệu pháp

hoá học là phương pháp tối Uu và có thể đem lại kết quả mà trưóc đây ta không ngò đến Mặc dù có những trương hợp không đáp úng, hoặc còn có trưòng hờp tái phát sau khi điều trị, nhưng nói chung kết quâ rất khả quan

441

NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b á c h k h o a

Nói chung đối vói loại u tinh đơn thuần, tỉ lệ bệnh nhân

được chữa khỏi có thẻ lên đến 95% (theo Castaigne, 1987)

chung của cả 3 thòi kì và nếu bệnh nhân được điều trị sóm,

kết quả cố thể lên đến 100% Đối vói các Loại u quái biẻu

mô, kết quả đạt được cũng tương tự Riêng đối vói loại ung

thu rau thì tỉ lệ tái phát có cao hơn, nhung hiện nay theo

thống kê của nhiều tác giả phương Tầy, tỉ lệ sống 5 năm cũng

lên đến 80%

Nếu chúng ta so sánh vói các thống kê của 15 năm trưóc

(Revue du praticien, số 7, tháng 2.1975) thì tỉ lệ sống sau 5

năm là 50% đối vói loại u quái biẻu mô, 35% đối vói loại

carcinôm phôi và 10 - 15% đối vói ung thư rau, thì chúng ta

thấy có một sự tiến bộ rất lón trong những năm gần đây

Hoá dược thuòng dùng là vinblastin, bléomycin, cisplatinum

và actinomycine, cách dùng:

Vinblastin 0,3 mg/kg trong 4 tuần

Bleomycine 10 mg/m2/tuần, Liều tối đa tồng cộng 330mg/m2

Cisplatium 20 mg/m2/ngày trong 5 ngày

u TỤY

Giáo sư, tiến SỈ Hà Vân Mạo

Trạng thái sau cắt túi mật (làm tăng sự hồi lưu của các chất gây ung thư Chứa trong dịch mật vào ống tuỵ)

Yếu tố gia đình cũng được nêu lên

Ưng thư biểu mô tuýến tuỵ khu trú iihiều nhất ỏ đầu tuỵ (65%) ỏ cả thân tuỵ và đuôi tuỵ (30%) và chỉ 5% ở riêng đuôi tuỵ Nhìn đại thề là một khối u chắc cứng, màu vàng nhạt, không đều, nhiều khi khó phân biệt vói viêm tuỵ mạn Trong rất ít trương hợp, khối u mềm, dạng não hoặc nang

Triệu chửng ỉãm sàng

Chủ yếu là chứng đau bụng, gập ở 60- 80% trưòng hợp Giai

đoạn đầu: đau ỏ mức độ vừa, nhưng kéo dài hằng tuần lễ, ăn vào đàu tăng lên Giâi đoạn sau khi khối u đã lan sang các khu vực thần kịrih sau tuỵ, đau thay đổi, tính chất: đau dữ dội và kéo dài, thường đau vùng thượng vị, xuyên ra sau lung, các thuốc kháng axit không có tác dụng, trái lại các loại thuốc giảm đau có chất aspirin làm giảm đau phần nào Bệnh nhân thiiòng

sợ ăn vá nằm ủp sấp ví ăn mà nằm ngửa làm đau tăng

Tuy nhiên củng có một số trường hợp, triệu chứng đau bụng

không rõ, nhất là ỏ ung thu đầu tuy, 1/3 trường hợp không đau

và vàng da là triệu chúng đầu tiên

Vàng da gặp trong 40 - 70% trưòng hợp Có thẻ xuất hiện

SÓIĨ1 ỏ ung thư đầu tuỵ, nhất là khi u ỏ khu vực bóng Vater Vàng da xuất hiện không có tiền triệu, đậm màu nhanh, trở thành màu vàng xanh, không sốt, kèm theo ngứa toàn thân, nưóc tiêu vàng đậm, phân bạc màu, w Ở ung thu thận và đuôi tuỵ, vàng da xuất hiện muộrí hổn, sau một thòi gian dài đau bụng, thường báo hiệu eó di căn vào gan

Rối loạn tiêu hoá, suy nhược, sút cân nhanh: có thể có hiện tượng phân mỡ, kém hấp thu, hay gặp những biêu hiên rối loạn tâm thần, rất bi quan lo lắng

Khám thực thể: khám gan thường to trong 45- 80% trường hợp, có thể do ứ mật hoặc di căn ỏ gan ơ ung thư đầu tuỵ, thưòng vàng da đậm và nắn thấy một túi mật căng to, bò tròn,

PHÂN LOẠI CHƯNG

Vè mô học, có thẻ phân loại các u tuỵ như sau:

- Ư tuyến (adenom)

- ư nang tuyến (cystadenom)

CÁC u TUỴ NGOẠI TIẾT

Ưng th ư biểu m ô tuyến

Ưng thư biểu mô tuyến phổ biến nhất trong các loại u của tuỵ

Là một loại ung thư nặng, có tiên lượng rất xấu vì khó chần

đoán được sóm ỏ giai đoạn hữu ích và lan rộng, di căn nhanh

Xảy ra nhiều hổn ở ngưòi lón tuồi (55 - 70 tuổi) và ỏ nam

giói, chiếm khoảng 90% ung thư tuỵ, khoảng 10% các ung thư

tiêu hoá, 3% ung thư nói chung và tần xuất đang có xu hương

tăng rỗ ỏ các nưóc công nghiệp Bệnh căn chưa rõ, nhung các

yếu tố gây ung thư chính được nêu lên là:

Nghiên thuốc lá: tần xuất của bệnh cao gấp 2 đến 5 lần so

vói ngưòi không nghiên

Chế độ ăn quá nhiều thịt, nhiều mỡ, thói quen uống cà phê

quá đặCị rượu

Bệnh đái đưòng: tần xuất gặp 2 lần so vói nguòi bình thường

Bệnh viêm tuỵ mạn vôi hoá

Tiếp xúc do nghề nghiệp vói một số hoá chắt công nghiệp

nhu bêta naphtylamin, benzidin: Các nitrat dùng đề bảo quản

thịt (tạo thành nitrosamin trong ống tiêu líoá)

Tóm lại, sau khi cắt bỏ tinh hoàn và định được thòi kì phát triển, thì xạ trị là chính đối với loại u tinh đơn thuần, còn đối vói các loại khác thì sẽ kết hợp nạo hạch hạn chế vói liệu pháp hoá học

Dùng liệu pháp hoá học sau phẫu thuật ở thòi kì I và trưóc khi nếu phẫu thuật ỏ thòi kì II và III

Nhu vậy rõ ràng liệu pháp hoá học có một tác dụng quan trọng đối với u tinh hoàn và đã thay đoi tiên lượng của bệnh.Một vấn đề cuối cùng cần đặt ra là tiên lượng về khả năng hoạt động sinh dục và có con của bệnh nhân sẽ nhu thế nào sau khi được điều trị nhu trên Tù ngày không còn áp dụng các phẫu thuật lón đẻ nạo hạch hai bên độrig mạch chủ lên đến crt hoành, thì hiện tưộng liệt dương do điều trị không còn nữa Tuy nhiên, hoá chất sẽ gây ra hiện tUỢng liệt dương hay vô sinh tạm thòi Hoá chất cũng có thể gây ra hiện tượng không có tinh trùng, nhưng cũng chỉ tạm thòi trong thòi gian 2 - 3 năm Do đó, ỏ eác nước phát triển, trưóc khỉ điều trị ngưòi ta lấy tinh trùng của bệnh nhân lưu trũ ở ngân hàng tinh trùng đẻ thoả mãn líóc muốn

có con nếu sau này bệnh nhân thấy cần thiết

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

nhẵn, di động theo nhịp thỏ (dấu hiệu Courvoisier - Terrier)

Đây là một dấu hiệu có giá trị chan đoán cao nhưng không bắt

buộc (chỉ gặp ỏ 1/3 số u đầu tuỵ và 19% u thân, đuôi tuỵ)

Lách to trong 5- 15% triíòng hợp

Trưòng hợp u ỏ thân và đuôi tuỵ, nhiều khi nắn được ỏ thượng

vị một khối u chắc (40- 50% trưòng hợp) và đôi khi nghẹ được

một tiếng thổi tâm thu ỏ vùng quanh rốn do khối u chèn vào

tĩnh mạch lách

Nói chung, ung thư tuy là một bệnh khó chẩn đoán Cần nghĩ

đến khả năng này khi đứng trưỏc một bệnh nhân khoảng 50

tuổi trỏ lên, có một vài triệu chứng mà nguyên nhân không rõ

như: gầy sút cân nhanh, đau bụng kéo dài, đau xuyên sau lưng,

vàng da ứ mật, hoặc đái đườníỊ xuất hiện dột ngột ở người lớn

tuổi mà không có biểu hiện béo phị hoặc tiền sử gia đình.

Các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng giống các biện pháp

sử dụng đẻ chan đoán bệnh viêm tuỵ mạn (xem bài: viêm tuỵ

mạn)

Kết quả thương gặp

Trong ung thư đầu tuỵ, các xét nghiêm thưòng cho thấy một

hội chúng vàng da do tắc mật như: bilirubin và phosphataza

kièm trong máu tăng, niỉỏc tiêu nhiều bilirubin mà không có

urobilin, phân không có stercobilin Đưòng máu, cholesterol,

lipit toàn phần thường tăng Amilaza và lipaza huyết có thẻ

tăng cao Kháng nguyên ung thu biẻu mô bào thai (carcino

embryonic antigen CEA) cũng thuòng tăng, nhung không đặc

hiệu và chỉ tăng ỏ giai đoạn muộn

Hút dịch tuỵ đẻ định lượng bicarbonat và các men tuỵ thường

cho thấy chứng suy giảm ngoại tiết của tuỵ Xét nghiệm tế bào

ung thư trong dịch tuy nếu dương tính, có giá trị chan đoán

cao Lactoferrin trong dịch tuy không cao, khác vối trong viêm

tuỵ mạn vôi hoá Chụp X quang ống tiêu hoá bằng chuyên vận

baryt và chụp tá tràng giảm cường tính có thể cho thấy thướng

tổn thâm nhiễm ở niêm mạc tá tràng và khung tá tràng mỏ

rộng nhưng chỉ ỏ giai đoạn muộn, khối u đã to và lan rộng

Siêu âm cắt lóp tà một phuong pháp rất có giá trị và tiện lợi,

nên sử dụng sóm, có thẻ phát hiện được khối u kích thuóc 2

- 3 cm và có thẻ huóng dẫn đẻ chọc hút tế bào hoặc sinh thiết

tuỵ

Chụp cắt lóp vi tính (CT), nội soi, chụp mật tuỵ ngược dòng

(ERCP), chụp động mậch chọn lọc đều có giá trị chẩn đoán

nhưng kĩ thuật phức tạp, tốn kém

Tóm lại, chản đoán ung thư tụỵ là một quá trình công phu

và khó khăn ngay cả sau khi mỏ -bụng, chẩn đoán giữa u tuỵ

và viêm tuỵ mạn nhiều khi cũng không dễ dàng

Tiến triển và tiên lư ợ ng

Ung thu tuỵ rất khó chẩn đoán được sóm, thường khi phát

hiện ra bệnh thì u đã phát triển nặng Ư phát triển nhanh tại

chỗ theo các mạch bạch huyết, lan sang các cơ quan xung quanh

và di căn vào gan, trung thất, phổi, thuợng đòn Đa số tử vong

trong vòng 6 tháng sau khi cố những biểu hiện lâm sàng đầu tiên

RỉêriíỊ ung thư tuỵ khu trú ở khu vực bống Vater vì sóm bieu hiện

bằng sốt, vàng da nên dễ được chẩn đoán sóm hơn và được mổ

sóm hơn vói kết quả khả quan và tiên lượng khá hơn

Điều trị

Nếu có thẻ được, cố gắng điều trị ngoại khoa căn bản bằng

cắt bỏ khối u Đáng tiếc là ỏ đại đa số trường hợp, khi mở

bụng ra thì đã quá giai đoạn làm được Chỉ cắt bỏ được khi u

chưa lan sang các hạch bạch huyết hoặc chưa bị dính vào các

cơ quan xung quanh, tỉ lệ cắt bỏ được vào khoảng 10 ~ 20%

theo các thống kê trong y văn: cắt bỏ đầu tuỵ - tá tràng trong

ung thu đầu tuỵ và cắt bỏ lách - thận tuỵ trái trong ung thư

thân tuỵ và đuôi tuỵ Tỉ lệ tử vong sau mỏ cắt bỏ tuỵ khoảng 20%, biến chứng mồ thuòng gặp là rò tuỵ, chảy máu và hôn

mê gan

Nếu không điều trị căn bản được, có thẻ làm những phẫu thuật đỗ tạm thòi như dẫn lưu ống mật để giảm vàng đa ứ mậu dẫn lưu nối vị tràng nếu có hẹp tá tràng hoặc các phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh giao cảm đẻ chống đau

Vói eác ung thu không mỏ được, ngưỏị ta có thể áp dụng liệu pháp phóng xạ vói liều cao hoặc liệu pháp hoá chất phối

methotrexat và vincristin) có tác dụng một phần đến các triêu chứng và kéo dài đòi sống ở 15 - 30% bệnh nhân Ngoãi ra phải điều trị nội khoa chữa triệu chúng chống đau, an thần, chữa thiẻu năng tuỵ ngoại tiết bằng tinh chất tuỵ và triglyerit chuỗi trung bình Tích cực nuôi dưỡng bệnh nhân bằng dưòng

ăn uống và tĩnh mạch đê chống suy kiệt

Các u tuy ngoại tiết khác

Ưng thư bieu mô nang tuyến (cystoađenocacxinôm) ít gặp hơn nhiều so vói ung thư biểu mô tuyến Có hình dạng như khối u lón, mặt lòi lõm không đều do nhiều túi nang dựa lung vào nhau, chứa một chất địch có men ự này cũng phát triẻn tại chỗ lan sang các cờ quan xung quanh và di căn đi xa như ung thu tuyến, nhung đặc điẻm là tiến triền chậm và thuòng xảy ra ở nữ giói

Các u lành tính gồm các u tuyến vả u nang tuyến là những

u rất ít gặp, biẻu hiện lâm sàng ở tuổi trưởng thành, không gây

rá thiểu năng tuỵ nội tiết hay ngoại tiết Triệu chứng tuỳ theo

ảnh huỏng đến các cơ quan xung quanh

Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ khối u hoặc nếu cần cắt một phần tuỵ

CÁC Ư TUỴ NỘI TIẾT

Các 11 này xuất phát tù các đảo tuỵ Langerhans Một số u không tiết ra hocmorì nào nên không có biẻu hiện lâm sầng trừ khi chúng là u ác tính hoặc chúng phát triển chèn áp vào đưòng mật Lúc đó triệu chứng giống nhu u ác tính của tuỵ ngoại tiết nhưng tiên lượng tốt hờn nhiều và mỏ cắt bỏ u cho thòi gian sống thêm dài

Nhiều loạỉ u tuỵ nội tiết khác trái lại tiết ra nhiều hocmon

và do đó, có nhiều biẻu hiện lâm sàng khác nhau Có nhiều u tuỵ nội tiết cùng tồn tại vói nhiều u nội tiết ngoài tuyến tuỵ (như tuyến cận giáp, tuyến thượng thận, tuyến yên) khiến cho Pearse (1960) nêu lẽn giả thuyết có một hệ thổrtg nội tiết lan toả khắp cơ thể, đặt tên là hệ thống A p Ư D (amin precursor uptake và decarboxylation) bao gồm các tế bào nội tiết của ống tiêu hoã, tuyên thượng thận, cận giáp, tuyến yên

Các u của tuỵ nội tiết có thê lành tính hoặc ác tính nhưng

nói chung tiến triển chậm, có nhiều trưòng hợp sống hàng chục

năm Có thể nêu các loại u chính sau đây:

u tuỵ gây hạ đường huyết (Insulỉnom): Phát triển lừ các tế

bào B của đảo tuỵ Langerhans, tiết ra một lượng insulin lón Thương là những u đơn độc (88%), có đưòng kính từ 1 - 5

cm, ít khi có nhiều u hoặc tăng sinh tuyến, khu trú ở đuôi tuỵ (50%) hoặc thân tuỵ, có khi u lạc chỗ ỏ dạ dày hoặc tá tràng 25% các u insutinom là ác tính

Biêu hiện lâm sàng: thường có 3 triệu chứng chính gọi là tam

chứng Whipple:

Hội chứng hạ đuòng huyết nặng vói những biểu hiện lâm sàng của hạ đưòng huyết (choắng váng, mệt lả, toát mồ hồi, mạch nhanh* hạ huyết áp ) và những rối loạn tâm thần kinh như sững sò, ngủ gà đi đến bán hôn mê và hôn mê, co giật

443

NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA

Định lượng đưòng huyết nhiều lần hàm lượng rất thấp (dưói

40mg/dl)

Các rối loạn nói trên mất đi nhanh chóng khi tiêm tĩnh mạch

dung dịch ngọt Líu trương

Cần phân biệt loại hạ đuòng huyết thực thẻ, do insulinom

với các hạ đuòng huyết chức năng (phản ứng) Hạ đưòng huyết

chức năng hay gặp ỏ ngiíòi đã mổ cắt đoạn dạ dày hoặc thần

kinh thực vật khổng ỏn định, cổn hạ đưòng huyết thuòng do

nhũng bữa ăn nhiều chất đuòng gây ra, xảy ra 3 - 4 giò sau

bữa ăn và đuòng huyết tuy hạ nhưng vẫn cao hơn 40mg/dl Trái

lại cổn hạ đuòng huyết thực the do insulinom thiíòng xảy ra

trong thòi gian đói xa bữa ăn Ngưòi ta dùng thử nghiệm chế

độ ăn đói Conn (calo 1200, protit 50g, lipit 88g gluxit 50g)

trong thòi gian 1 đến 3 ngày, có theo dõi nội khoa chặt chẽ đề

phân biệt 2 loại hạ đuồng huyết này

Nghiệm pháp định lượng insulin huyết tương lúc đói (bằng

kĩ thuật miễn dịch phóng xạ RIA) đồng thòi lấy máu đẻ đo

hàm lượng glucose: hàm lượng insulin tăng cao trong bệnh

insulinom và tỉ số bao giò cũng cao hơn 0,4, có khi cao hổn

cả 1

-insulin huyết tuơng (Ư /m l) glucoza huyết tương (m g/dl)Khi đã chẩn đoán có u insulinom, chụp động mạch chọn lọc

(thân tạng và mạc treo trên) có thẻ thấy được những khối u

độ 5mm, nhưng nhiều khi chì sau khi mở ổ bụng mói thấy được

các khối u, có khi ở vị trí lạc chỗ (dạ dày hoặc tá tràng)

Điều trị: Mổ sớm, cắt bỏ u có tiên lượng tốt 70% là những u

tuyến lành tính, Ihưòng khu trú ỏ đuôi tuỵ nên không tìm thấy

rõ khối u có tác giả đề nghị cứ nến mổ cắt bỏ nửa tuỵ trái

Nếu không mồ được, điều trị nội khoa bằng thuốc diazoxyd

(một sult'amid làm tăng đưòng huyết) hoặc streptozotocin (một

kháng sinh chống gián phân có tác dụng tốt)

ưíuỵ (gastrinom): Gây nên hội chứng Zollinger Ellison (Z.E)

Năm 1955, hai tác giả Zollinger và Ellison mô tả hội chúng

mang tên hai ông, gồm các rối loạn:

Có nhiều ổ loét ở ống tiêu hoá trên

Sự tăng rất cao của tiết axit HCL trong dịch vị và một u ở

tuỵ hoặc lạc chỗ Ư tuỵ này tiết ra nhiều chất gastrin

Lâm sàng: hội chứng z E thuòng xuất hiện ở tuồi 30 - 50,

nam nhiều hơn nữ Tiền sử gia đình bệnh nhân hay có bệnh

loét hoặc một số bệnh nội tiết

Triệu chứng chù yếu là hội chứng loét đặc biệt của ống tiêu

hoá và ia chảy mạn tính.

Hội chúng loét: gặp ỏ 93% bệnh nhân, chỉ có 1% không có

loét Triệu chúng đau bụng lúc đầu có tính chất điên hình của

bệnh loét dạ dày tá tràng, dần dần về sau mất tính điển hình,

trỏ nên đau dữ dội và liên tục hơn, điều trị bằng các thuốc

chữa loét thông thưòng không kết quả và rất hay gây ra nhiều

biến chứng

ỉa chảy mạn tính: gặp trong 50% trưòng hợp, là triệu chứng

chinh trong 18% và triệu chúng riêng biệt (không có hội

chúng loét) trong 7% trưỏng hợp Trong loét tá tràng thông

thưỏng không có ỉa chảy kéo dài, nên khi gặp triệu chứng

này đi kèm với hội chứng toét, nên nghĩ đến khả năng có hội

chúng z E

Nôn mửa gặp ở 25% trưòng hộp, lứợng nôn ra rất nhiều*

Các xét nghiệm

Chụp X quang ống tiêu hoá trên và nội soi thực quản, dạ

dày tá tràng cho thấy thưòng có nhiều ồ loét, thuòng ỏ hành

tá tràng (55 - 65%), tá tràng (đoạn 2 và đoạn 3) cả ở hỗng tràng và thực quản Vị trí ò dạ dày không nhiều (4 - 5%) Sụ tái phát nhanh của các ổ loét sau thủ thuật cắt đoạn một phần

dạ dày là một đặc điểm đáng chú ý của hội chứng z E.Dịch vị: tiết dịch axỉt (BAO) tăng rắt cao, cả về thề tích và nồng độ

Tiết dịch vị lúc đói, hàm lượng HCL cao lên lOOmval/l ở ngưòi chưa cắt dạ dày và trên 7Om val/l ỏ ngứòi đã mo.Tiết dịch vị cơ bản, BAO có thẻ tích trên 200ml/giờ và hàm lượng HCL trên 15mval/giò ỏ ngưòi chua cắt dạ dày và trên 5mval/giò ở nguòi đã mồ

Kích thích với histamin hoặc pentagastrin tiết dịch vị tối da MAO không tăng nhiều so vói BAO và tỉ số BAO/MAO >0,6 (ở nguời bình thường) hoặc có bệnh loét thông thuòng thì

tỉ số này < 0,6

Định lượng gastrin huyết lúc đói bằng phưổng pháp RIA có giá trị chản đoán cao, tăng gấp 5 - 50 lần hàm lượng ở nguòi bình thưòng (bình thưòng: 40 - 50pg/ml)

Xét nghiệm phân: 30 - 50% có các biều hiện của phân mỏ

Chấn đoán phẫu thuật và mồ học:

Khi mổ, cần tìm các ồ loét trên ống tiêu hoá, các di căn hạch hoặc ở gan và tìm kĩ khối u ỏ tuỵ tạng, nhiều khi khó phát hiện Đa số u gastrinom khu trú ở thân và đuôi tuỵ, ít khi ò đầu tuỵ Vè mô học, các u có cấu trúc đa hình, Đa số là các

tế bào A (hoặc D) Phần nhiều (60%) là u ác tính, 30% là u tuyến lành tính và 10% là bệnh tăng sinh tuyến

Hội chúng z E hay kết hợp vói nhiều bệnh nội tiết khác như u tuyến cận giáp (biểu hiện bằng tăng canxi huyết) u tuyến giáp, tuyến tuỵ, tuyến yên và vói những biẻu hiện rối loạn chuyên hoá đuòng như đái đuòng hay hạ đuòng huyết, viêm tuỵ mạn, w

Điều trị: nói chung, các phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa thông thưòng đối vói bệnh loét dạ dày tá tràng không có hiệu lực đối vói hội chứng z E Những tiến bộ mới trong chẩn đoán và thuốc men có hiệu quả cao đã thay đổi nhiều chiến thuật điều trị và phải chọn biện pháp thích hợp cho từng trưòng hộp cụ thẻ Diều trị nội khoa: thuốc có hiệu lực nhất hiện nay là omeprazol, có khả năng úc chế tiết HCL rất mạnh Có thẻ làm lành sẹo nhiều ổ loét trong hội chứng

z E Các thuốc ức chế thụ thẻ H 2 nhu cimetidin, ranitidin dùng vói liều cao gấp 2 - 5 lần liều bình thuòng, có trưòng hợp có kết quả tốt, có triíòng hộp không tác dụng Nếu điều trị nội khoa không kết quả, phải điều trị ngoại khoa.Điều trị ngoại khoa

Tác động lên tuyến tuỵ: cắt bỏ u gastrinom là biện pháp tối

Uu nhung tá biết rằng một u đớn độc chỉ gặp trong 50% truòng hộp và khi mỏ thường đã có di căn Trưóc khó khăn đó, có tác giả khuyên cắt bỏ 1/2 trái tuyến tuỵ, nhung cũng ít kết quả.Tác động lên dạ dày: Gần mổ cắt bỏ toàn bộ dạ dày mói ngăn cấn được quá trình tiến trién của loét, cắt bò một phần dạ dày nhanh chóng bị tái phát loét

Có tác già khuyên mổ cắt dây thần kinh phế vị kết hợp vói

sử dụng cimetidin (hoặc ranitidin) lâu dài

u vỉpôm hoặc hội chứng Verner Morrison còn có tên là bệnh

tả do tuỵ (pancreatic cholera) hoặc hội chúng WDHA (watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria) nêu lên 3 triệu chúng của bệnh như bênh tả:

ỉa chảy rắt nhiều, màu nưóc chè có thẻ đến 10 - 15 l/ngày

Hạ kali huyết, hậu quả của ỉa chảy

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

Vô toan dịch vị (50%) hoặc thiêu toan

Nguyên nhân là một u tuỵ tiết ra nhiều hocmon VIP

(Vasoactive intestinal polypeptide), Chất này gây ra chúng ỉa

chảy, đồng thòi tăng đưòng và canxi huyết, Ư vipôm có thể là

đơn độc hoặc nhiều u, lành tính hoặc ác tính, khu trú ở bất cứ

chỗ nào trên tuyến tuỵ Siêu âm cắt lóp, kĩ thuật c T có thể

xác định đuợc khối u vì u vipôm thưòng có kích thưóc to hơn

các u tuỵ nội tiết khác

Điều trị: tích cực hồi sức cấp cứu, bù dịch điện giải và mổ

cắi bỏ khối u sẽ làm lành các triệu chứng một cách nhanh

chóng Có thể dùng cortison đẻ giảm ỉa chảy trong thòi gian

chuẩn bị mỏ

ỉa chảy tái phát sau khi đã mồ cắt bỏ u nói lên khả năng di

căn ở gan

u glucagonom là những u tuỵ nội tiết ít gặp, phát triển từ các

tế bào A Triệu chứng chính là đái đường (75% trưòng hợp)

phối hợp vói những dấu hiệu như:

Thương ton đặc biệt ngoài da biểu hiện dưới dạng

những vết trợt' và vảy ở m ặt, bẹn, bụng đưói, mông và

tay chân

Viêm miệng, viêm lưỡi; ỉa chảy; Sút cân, thiếu máu, w

Định lương glucagon trong huyết tường cao hơn bình thuòng

5 - 1 0 lần Đa số các u glucagonom là ác tính

Dỉầu ữị: ngoại khoa, cắt bỏ khối u.

Các u nội tiết khác: rất ít gặp.

Ư somatostatinom: phát triẻn từ các tế bào D của tụỵ tạng

dạ dày và ruột, tiết ra nhiều somatostatin, biêu hiện bởi các

triệu chứng: Đái đưòng; ỉa chảy; Phân mỡ; Vô toan; Suy chức

năng tuỵ; Kém hấp thu

Chẩn đoán hội chúng Somatostatinom dựa vào sự tăng cao

hàm lượng hocmon somatostatin dưói tác dụng của

pentagastrin, hoặc tiêm canxi

Các u tiết somatostatin đa số là ở tuỵ tạng, nhưng cũng có một số là u ruột non Đa số các u này là ác tinh, tiến triển

có thẻ rất khác nhau Thòi gian sống có thẻ từ 1 đến 10 -

15 năm

Ư cùạ yếu tố giải phóng hocmon tăng truỏng (Growth hormone releasing factor GRFom): hocmon tăng trưởng do tuyến yên sản xuất, Khi quá nhiều sẽ gây ra bênh to cực (acromégalie) u Yếu tố G RF có nguồn gốc ỏ ống tiêu hoá vã tuỵ tạng GRFom gây ra hội chứng to cực hoặc chứng khổng

lồ (gigantisme), phì đại tuyến yên vá hàm luợng hocmon tăng truỏng cao trong huyết thanh

ư cacxinoit: do các tế bào ưa bạc, tuyệt đại đa số (90% )

là ỏ ruột thừa, 8% ở ruột non, còn số ít ỏ dạ dày, đại tràng, tuỵ tạng, phế quản, buồng trúng Hội chứng Cacxinoit do các tế bào của u tiết ra nhiều những chất vận mạch nhu serotonin, bradykinin, histamin, gồm các triệu chúng nhii: những cơn đỏ ửng mặt (flush), ỉa chảy, đau mình mẳy, khó thở, chảy máu tiêu hoá, dầu hiêu suy tim phải, bệnh da giống nhu penlagra

Ư tăng tiết corticotropin (corticotropinom) gây ra hội chứng Cushing

Bênh tăng sinh nhiều tuyến nội tiết kiêu thứ nhất (Multiple endocrine adenomatose MEA typ I còn có tên là multiple endocrine neoplasia MEN typ I) tức hội chúng Wermer: u hoặc tăng sản khu trú ỏ các tuyến yên, tuỵ và phó giáp trạng, gây rá các triệù chứng lâm sàng khác nhau tuỳ thuộc ỏ cơ quan mà u khu trú nhu u tuyến yên gây ra chứng to cực, hội chứng Cushing, chứng mất kinh, chảy sữa, u cận giáp gây tăng canxi huyết, sỏi tiết niệu, loét dạ dày tá tràng, u tuỵ gây ra hội chứng Zollinger Ellison, hạ đường huyết, hội chứng vipôm, hội chứng glucagonom.Trong bệnh MEA typ II (hoặc MEN typ I) tức hội chúng Sipple, tuỵ tạng không bị liên quan (các tuyến tiên quan là tuyến giảp, cận giáp, thượng thận)

uTUYẾN ỨC

Giáo sư Hoàng Đình Cầu

Tuyến ức là một lympho - biểu mô, có một hình thẻ đa dạng,

có thẻ ngắn và to hoặc dài và hẹp Ỏ trẻ em, nó có hình dài

theo chiều dọc đúng, dày từ trưóc ra sau, phía dưói nỏ to, phía

trên thu hẹp l\iyến gồm có 2 thuỳ phải và trái không đều nhau,

không đối xứng, chồng lên nhau ở đưòng giữa nhung vẫn tách

biệt; cách nhau bằng một mô lỏng lèo và vẫn tách ròi nhau ở

đầu dưói (Hình 1) Mặt trưóc các thuỳ hới lồi, sù sì, CÓ các

đưòng hằn lõm chia thành các tiểu thuỳ; mặt sau hơi lõm và

mang dấu ấn cùa các cơ quan lân cận

Tuyến úc có màu hồng ở trè sổ sinh, màu hơi xám ỏ trẻ em

và ỏ ngưòi lón chuyển sang màu vàng nhạt do mỡ phát triển

Lúc mói đẻ, cân nặng khoảng 1 0 - 1 5 g, phát triển cho đến

tuổi dậy thì, năm 11 - 15 tuổi cân nặng khoảng 2 5 - 35 g; sau

đó thoái triền dần; ỏ ngưòi già vẫn tồn tại như một khối mỡ

(corpus adiposum) thay thế chọ tuyến ức

Tuyến ức ở phần trên của trung thất truóc trong khoảng gian

màng phỏi trên (Hình 2); tiếp giáp ỏ mặt trưóc vói xương ức

(phần chuôi và một phần thân xương ức cho đến sụn sườn thú

4); ở hai bên vói bò trước của hai lá phôi; ở mặt sau vói phần

trên của màng ngoài tim và các mạch mâu lón Nếu phát triền

to, phần cổ của tuyến úc có thề vuợt lên quá xương ức, đến vùng cổ, trưóc khí quản, sau các cớ ức - đòn - móng và ức - giáp, lên đến gần phần eo cùa tuyến giáp trạng

Tuyến ức chia thành nhiều tiểu thuỳ Có 2 phần:

Phần vỏ màu thẫm có nhiều tế bào tập trung

- Phần lõi hay tuỷ màu nhạt hơn Các tế bào của tuyến ức phần lón là các lympho - bào mà số lượng giảm dần vói tuổi, chuyẻn thành các tế bào mỡ; ỏ ngưòi già tuyến ức chỉ còn lại hầu như một mô mố, lác đác còn tồn tại một ít lympho bào.lliyến úc có chức năng của mô lympho và của một tuyến nội tiết Bắt đầu hoạt động trong thòi kì bào thai; từ tuần thứ 10

- 12 sau ngày bắt đầu chừa, đã phát hiên được tế bào T có khả năng miễn dịch; tuyến ức được coi nhu là một tuyến của

sự sinh trưỏng; nó điều tiết chuyẻn hoá canxi trong cơ the Lúc còn trẻ, nếu cắt tuyến ức thì thấy vôi trong xương giảm một phần, khung xương sẽ mềm và cong; sinh vật không lỏn lên được, giảm sút cân nặng Thỉnh thoảng tình trạng phì đại của tuyến ức cùng vói sự quá sàn của toàn bộ hệ thống lympho (các nang folliculi) đáy lưỡi, hạnh nhân, hạch bạch huyết, nang của lách, nang của ống tiêu hoá, tăng lympho bào trong máu

445

NHÀ XUẤT BẤN TỪ Đ lỂ N BẤCH k h o a

Hình 1 Tuyến ức ở trên một em trai 12 tuổi

ngoại vi, ngấm lympho bào vào một số cơ quan khác) tạo nên

tạng úc - bạch huyết (etat thymo - lymphatique)

Về chức năng nội tiết, ngưòi ta phát hiện được các hocmôn ức

trong huyết thanh và tạo cho các lympho bào T một khả năng

miễn dịch, làm cho các lympho bào T trở thành các tác nhân của

miễn dịch tế bàọ Có nhiều loại hócmôn ức: thymosine (A

(G,Goldstein); nhân tố ức dịch thề (Trainin, 1966), nhân tố ức

huyết thanh hay FTS (J L Bach, 1971) Các hocmôn này có tác

dụng kìm hãm sự phát dục

/ - IX: Các xương sườn; 1 - Đinh phổi; 2 - Khoảng gian

màng p hổ ị trên; 3 - B ờ trước phổi; 4 -K hoảng gian màng

phối dưới; 5 -K h u yết tim trên bờ phổi trái; 6 - Bờ dưới

của phổi; 7 - B ờ dưới cùa lá màng p hổ ị thành; 8 -K h e

phổỉ chéo; 9 -K h e phổi ngang.

Tuyến ức giảm chức năng của men Cholinesteraza gây sốc

acetylcholine, gây rối loạn sự quan hệ giữa mô lympho (tác

động úc chế hoạt động của biểu mô) và biẻu mô (kích thích

tuvến thượng thận, tác động lên hệ mạch máu), chức năng giải

độc cho cơ thẻ Sự quá sản của tuyến ức gặp trong bệnh Basedow gây rối loạn hoạt động tim mạch (mạch nhanh), gây tăng lympho bào, làm tăng sản các hạch lympho; gặp trong xơ gan gây nên rối loạn chuyên hoá cholesterin

Nhu mô úc gồm có các tế bào gai, dựa trên một IĨ1Ô lưới lỏng lẻo kiểu mô liên kết

Vỏ tuyến ức gồm có các lympho bào (ức bào: thymocytes) đưòng kính khoảng 6 micron, nhân tế bào to, chất nguyên sinh rất mỏng, tập trung sát gần nhau; một số ít các bạch cầu trung

tính, bạch cầu ưa eosin, tế bào mỏ, các tuỷ bào.

Phần tuỷ (lõi); màu sáng hơn, ít lympho bào, có các thẻ Hassal đặc thù của tuyến ức Thẻ Hassal gồm có: ỏ giữa tế bào biẻu mô vói các biến đổi thoái hoá và các nhân bị teo đặc (pycnose), chung quanh các tế bào biêu mô mà nhân bị teo đặc và các lympho bào

Theo Grandhomme mô tả lần đầu ĩiên nâm 1900, coi như một u trung thắt và đặt tên là u tuyến ức (thymoma) Theo quan niệm hiện nay của đa số tác giả u tuyến ức là một danh

từ chung bao gồm cả u lành tính và u ác tính, đều là các u biểu

mô (epithelioma) Bệnh ít gặp trong thực hành y tế hằng ngày Cho đến 1986 ngưòi ta thu thập được chưa đến 1000 ca trên thế giói B.K.Oxipop trong số 92 khối u trung thất, chỉ gặp 2

u tuyến ức liiy nhiên u tuyến úc vẫn là loại u thưòng gặp nhất

ỏ phần trên trung thất trước

u bịều mô lành tính (epithelioma benin): Gặp ỏ tuổi trẻ

Gồm có các tế bào thoái hoá và tích luỹ các lipọid, cholesterine, đọng ở ngoài và trong tế bào Các u thưởng gặp là:

Ư nang: phát sinh từ các tế bào biểu ĨĨ1Ô lập phương và trụ

có lông Xuất phát từ các tàn tích của cung nang, trong nhiều trường hợp có tính chất viêm

Nang dạng bì: tổ chúc bẩm sinh, có thể liên quan đến các hoạt động nội tiết tạo nên một sự mắt can bằng giữa các hoạt động của biẻụ mô và mô lympho; trong thành cùa nang có các

tổ chức giống như các tiều thẻ HassaL Các đấu hiệu gặp trong nang dạng bì (chậm lón, không trưỏng thành sinh dục, các rối loạn chuyển hoá) biến mất sau khi cắt bỏ nang

Các u phát sinh ngay bên trong nhu mô tuyến ức: Ư mỡ; ư xơ; ư nhầy; u bạch mạch (lymphangioma)

u ác tính: Cacxinom (carcinoma) hay ung thư biêu ĨĨ1Ô.

Phát sinh từ các tế bào thần kinh nội tiết của tuyến úc Sản sinh ra các sản phẩm giống A.C.T.H và gây hội chứng Cushing hay cưòng cận giáp, hoặc phối hợp vói các loại bệnh u tuyến (adénomatose) nội tiết 30% có di căn sóm

Đại thể: khối u xù xì, cắt thấy các tiểu thuỳ bị hoại tử chảy máu, làm thành các nang; ung thư ngấm và phát triẻn ra các

mô khác ỏ xung quanh (mô màng phổi, màng ngoài tim), ít

di căn xa, thường di căn vào phổi, các hạch trung thất, chèn

ép các mạch máu chung quanh gây nên hội chứng chèn ếp trung thất (tuần hoàn bàng hệ, phù mặt, cỏ, chi trên, ngực,

(stroma) của tuyến Có thẻ gặp các saccom mỏ, saccom xó,

saccom nhầy, saccom bạch mạch và các loại saccom khác

BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

Thuòng các loại u này có kèm theo viêm các hạch lympho trong

ngực

Ung thư lympho biéu mổ (lympho - épithélioma) thường

hay gặp nhiều nhắt ỏ trong các ung thư tuyến ức, phối hổp

giữa các tế bào mô lympho và biẻu mô Thường hay phối hợp

vói các u cacxinoit xuất phát từ các tế bào thần kinh nội tiết

(đã trinh bày ỏ trcn)

Triệu chứng ỉâm sàng: Ư tuyến ức xảy,ra ỏ người trẻ tuổi, ỏ

nữ nhiều hrtn ỏ nam Thòi kì đầu, liến triẻn một cách âm thầm

lặng lẽ (Irên khoảng 30% số bệnh nhân), không có triệu chứng

rầm rộ hay làm cho bệnh nhân chú ý Lúc bệnh nhân đi khám

thì bệnh đã phát triển một thỏi gian và được phát hiện trong

các hoàn cảnh sau:

Hội chứng nhược cổ (hội chúng Erb, hội chứng Krb và Gold-

tìam Nhược cớ năng giả bại (Jolly; 1891 - 1895), bại liệt hành

tuỷ vô lực (Strumpell) 65% các tuyến ức tăng to, 25% tuyến

úc co vẻ bình thường; gặp ỏ 30% tổng số bệnh nhân có u tuyến

ức Xuất hiện ỏ mặt liên quan đến các cơ mặt (vẻ mặt đò đẫn,

không còn có ý nhị); các Gổ vận động mắt (bệnh nhân có rối

loạn thị giác, thấy hình đôi: song thị, hoặc sụp mí mắt trẽn);

các cổ nhai; các cổ họng (hầu) và thanh quản; có thẻ lan ra

các c<5 sống lưng ỏ cổ (đầu có thẻ cúi gầm về phía trưóc), các

chí (sau một cuộc đi bộ bệnh nhân thấy mệt mỏi ỏ gốc eác chỉ

dưới) Mệt mỏi cổ tăng lên rất nhanh trong quá trình vận động

Nếu nghỉ ngới till các rối loạn giạm hoặc biến mất; nhụợc cớ

tiến triền thành từng đợt sau một đợt lao lực bệnh nhiễm

khuẩn, một cuộe mổ hoặc uống phải một vài thứ thuốc trôn

một nèn hênh có tính chắt mạn tính

Nguyên nhân của nhược cổ nặng là một khiếm khuyết trong

sự đẫn truyền cổ thần kinh (conduction myo - neurale) và

không có teo cờ

Trong các đợt tiến tricn có the xảy ra các tai biên

hồ hấp do bại liêt cơ hoạnh, các cơ gian sườn; và xắv

ra tình trạng tăng tiết dịch khí - phế quản đưòng hô

hấp De khẳng định chan đoán cần làm các xét nghiệm

cần thiểt (trình bày ỏ duỏi) Nếu có hội chứng nhược

cơ đồng thòi vói u trung thất xảy ra 30 - 60% tổng số

bệnh nhân, việc chẩn (ỉoán 11 tuyến úc có thẻ dễ dàng

hơn do gắn nhược cổ với u tuyến úc, coi như là mối

quan hệ nhân quả

Ỏ khoảng 30 - 40% tổng số bệnh nhân phát hiện

một khối u ở phần trẽn trụng thất triíóc: Hoặc ngẫu

nhiên irong một cuộc khám bệnh do một triệu chứng

bất thưòng như hOi đau ngực, w,'

Hoặc trong một cuộc khám sức khoẻ định kì

Vấn đề đặt ra là chẩn đoán được u tuyến ức và Loại

được các khối u khác ở phần trên trung thất trUỏc

Lâm sàng ít có tác dụng trong phát hiện và chẩn

đoán sỏm Không có dấu hiệu nào đặc thù của u tuyến

úc mà chỉ có các dấu hiệu mượn: Hội chứng suy nhược

cơ; hội chứng chèn ép trung thất do khối u lan tràn sang cổ

quan lân cận: tĩnh mạch chủ trên, đám rối, thần kinh cánh tay,

dây thần kinh quặt ngược Các khám nghiệm cận lâm sàng:

Có tác dụng đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân

và cung cấp các thông tin cần thiết cho chản đoán

Khẳng định hộỉ chứng suy nhược cổ năng:

Diện cố đồ

Test prostigmine

Huyết học: có kháng nguyên B hệ thống H1A thưòng gặp

trong nhược cơ

Chọc sinh thiết và khám tế bào học trong các trưòng hợp cần thiết có thẻ giúp ích, ví dụ: khối u lón, vượt lên phía cổ hoặc sang 2 bện xương ức Chọc hút vói kim nhỏ và lấy bệnh phảm làm xét nghiệm tế bào có thẻ có nhiều giá trị thực tiễn hơn nếu nó phát hiện tế bào K

Chụp X quang giữ vai trò quan trọng nhất; cung cấp các hình ảnh có ý nghĩa của khối u

Dối vói các khối u nhỏ: Trên phim thẳng: không trông thấy được hình ảnh gì rõ rệt; trên phim bên: thấy 1 bóng nhỏ dính vào vói bóng các mạch máu và không tách ròi khỏi các bóng này(Hình 3)

Hình 3

Đối vói các khối u lỏn: bóng đen hình tròn hay hình xoan (ovate) ở trung thất triíóc, có thẻ lấp đầy phần trên của trung thất trước, bóng đen đều, bò rỗ rệt, bò duói tròn, phân tách

rõ vói bóng các cớ quan lân cận; bóng đen lấp đuòng kinh của khí quản lúc thỏ vào và làm hẹp khau kính của khí quản lúc thỏ ra; trong một số trường hộp hóng đen có thể xuống thắp

ở mặt trước, bóng đen phát tricn vè phía triíỏc và xuống dưói bóng của tim (Hình 4)

Phim nỹhìêrĩỹ cheo

Hình 4 Hình X quang cùa u tuyến ức

X quang cắt lóp, chụp X quang cắt lóp có máy tính xác định được vị trí, kích thuóc của u tuyến ức

Chụp X quang có bờm khí vào trung thất

Chụp X quang mạch tim

Siêu âm

Có the giúp xác định vị trí và sự liên quan vói các Cổ quan khác ở trung thất trưóc trong một số trưòng hợp khó khăn; tuy nhiên trên thực tế thực hành hằng ngày cũng không khẳng định được trong các trường hợp khó khăn

Soi trung thất; thực ra giúp ích rất ít, không đáng ke

447

NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA

Chẩn đoán xác định 11 tuyến ức

Không có gì khó khăn trong trường hợp cố sự phối hợp giũa

hội chứng nhược cổ và một u trung thất hoặc có một khối u

của irung thất trước trên Thường chẳn đoán là nhược cơ, có

chỉ định phẫu thuật và trong quá trình mổ sẽ khẳng định chẩn

đoán là u tuyến ức Sau khi cắt bỏ tuyến ức; chản đoán tế bào

học sẽ có tiếng nói cuối cùng là một u lành tính hay ác tính

và loại ung thu gì

Chân đoán sẽ khó khăn khi có một bóng mò trên phim X

quang nghi là khối u trung thất truóc trên và phải xác định bản

chất cũa khối u

Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt các loại u ỏ trung thất

triíóc trên

- u tuyến giáp: do tuyến giáp có phần kéo dài vào trong

ngực (tuyến giáp chìm) hay một tuyến giáp lạc chỗ, (goitre

aberrant) Nếu bóng mò kéo dài lên cổ có the đến phần eo và

càng lên cao càng thu nhỏ lại

Chẩn đoán dễ đàng nếu gặp các dấu hiệu lâm sàng của hội

chứng cuồng giáp; mạch nhanh, mắt lồi 2 bên, tay run, nguòi

gầy chuyển hoá cớ bản tăng (quá 40 kilocalo), hoặc dấu hiệu

háo lode (hút Iode tăng và sớm hơn bình thưòng khoảng 6 h

(tối đa 30 - 50% tỉ trọng)

- u phôi nhiều mô dị loại (dysembryome hétéro blastique) phát

sinh ỏ các di tích phôi có thẻ có các kích thưóc lỏn, nội dung đa

dạng: nang, khối bã nhòn, lông, răng, sụn, xương, w.) không có

dấu hiệu lâm sàng rõ rệt; hiện tuợng hiếm có: khạc ra lông hay

các mảnh răng Trên phim X quang bóng đen có giói hạn rõ rệt,

đậm độ không đều, có thẻ nhìn đoán ra một mẩu xương

Nếu có đau dữ dội: dấu hiệu u vỗ ra ngoài

Thực ra chân đoán phân biệt có nhiều khó khăn, nhung không quan trọng trong thực hành vì đằng nào cũng phải mổ.Các u mỡ, saccom cơ, saccom xrt: chẩn đoán sau khi mổCác u mạch lympho trung thắt: có the loại dễ dàng trên các phim cắt lóp giũa 9 - 12 cm Trên phim X quang bóng đen rõ rệt, bò đều, rõ nét, tròn hoặc có nhiều vòng

Nguyên nhân chủ yếu thường hay gặp nhắt là bệnh Hodgkin vói các dấu hiệu: ngúa, sốt, mệt mỏi (vô tực), lách to sưng to các hạch lympho nông và sâu; tìm thấy các tế bào Stenberg trong hạch lympho

Chẩn đoán tính chất u tuyến ức: Thông thường dừng lại ở

chẩn đoán là u tuyến ức (thymoma) vói chì định chũa bệnh là

mổ cắt bỏ tuyến ức nhất là nếu u tuyến úc có kèm theo nhược

cơ, đau ngực (biến chứng nặng biẻu hiên sự lan ngấm sang màng phổi; tỉ lệ mỏ cắt được khỏi u, không quá 40% các trường hợp mo)

Trong quá trình mổ có các dấu hiệu làm cho nghĩ ngay đến

ung thư: u ngấm ra vùng chung quanh, sò nắn thấy khối u rắn

chắc, W Khám nghiệm giải phẫu bệnh sẽ xác định tính chất của u tuyến úc là u lành tính hay ác tính

Điều trị

Các biện pháp bảo tồn (tia X, hoá chất, không cho kết qụả tốt); mỏ đẻ cắt bỏ khối u là biện pháp duv nhất hiện nay có hiệu quả Kích thuóc và vị trí của khối u quyết định đưòng vào: qua thành ngực và ỏ màng phoi hoặc cắt dọc xiíờng ức (đưòng vào thuòng dùng nhất)

Ư X ơ MÁU VÙNG MŨI HỌNG

Giáo sư, tiến s ỉ Trần Hữu Tuân

Trong tài liệu và sách giáo khoa ở nước ta trước đây gọi là

u xổ vòm mũi họng, đó lả một tỏ chức u chắc, xơ rắn và rắt

hay chảy máu, chủ yếu xuất phát từ vùng mũi họng, v ề bản

chất, đó là một u lành tính (không có tế bào ác tính, không có

di càn hạch và di căn xa), thuòng sau tuổi thành niên (sau 20

tuổi), u có thể teo xơ và thu nhỏ lại một cách tự nhiên; nhưng

diễn biến bệnh gây nên chảy máu kéo dài có lúc ồ ạt, hoặc một

số triíờng hợp u phát triẻn nhanh chóng gây chèn ép các cổ

quan lân cận nhất là* nền sọ có thể gây nguy hiềm đến tính

mạng bệnh nhân, ỏ niíóc ta cũng hay gặp bệnh này, việc giải

quyết vấn đề chẩn đoán nhất là phương pháp điều trị còn nhiều

điềm cần phải thảo luận nhất là đối vói hoàn cảnh của niíck

ta hiện nay ư xơ máu vùng mũi họng chủ yếu hay gặp ở thiếu

niên nên nhiều tác giả còn đặt tên là u xơ máu mũi họng của

thiếu niên (juvenile nasopharyngeal angiofibrome) Trên y văn

thê giỏi có tác giả đã cho biết có gặp ở độ tuổi trên 30 nhưng

rất hiếm Từ năm 1960 - 89 trong tổng số 42 ca đuợc mổ và

điều trị tại Viện tai mũi họng thì chỉ có một trilòng hợp 35

tuổi và 1 trưòng hợp 26 tuỏi là nam giói, chúng tôi chua gặp

1 triíòng hộp nào là nữ cả Một số tác giả niíóc ngoài (ST

Gârbea, Rumani) đã gặp 2 ca là nữ từ 30 - 40 tuổi nhung về

tổ chức học thì cấu trúc chủ yếu là tổ chức xơ còn huyết quản

thì rất ít vì vậy nhiều tác giả cho rằng đây không phải là một

u xd máu thật sự

Lịch sử bệnh: Bệnh này đã đuợc Hippocrate miêu tả và nói

đến cách cắt bỏ u này bằng xoắn nhổ tận gốc Nelaton (1853)

đặt tên là "polip xơ" của nền sọ, Naob (1898) đặt tên là u xơ mũi họng và đến năm 1940, Friedberg miêu tả tỉ mì hơn và đặt tên là u xơ máu vùng mũi họng

Cho đến nay vẫn chua xác định đuợc một cách rõ ràng về bệnh căn tuy đã có nhiều giả thuyết và thực nghiệm, từ giả thuyết bảm sinh, đến viêm nhiễm rồi nội tiết, w Trong giả thuyết bẳm sinh, Bensh, cho rạng do tác dụng của lớp tỏ chúc

xơ sụn phôi thai bao phủ phần xuơng nền sọ và do rối loạn của sự cốt hoá ở thanh niên (nam) kéo dài hơn ỏ thiếu nữ Gosselin cho rằng do sự kích phát chức năng của cốt mạc ỏ giai đoạn tiến triền của xương Goldsmith cũng đua ra giả thiết nhu trên và nhấn mạnh rằng tổ chúc u xơ máu phát sinh từ lớp cốt mạc vì vậy khối u sẽ ngừng phát triẻn khi vai trò của cốt mạc đã hết tác dụng trong quá trình trưỏng thành của xương Ferreri cho rằng do sự rối loạn nội tiết của tuyến yên xảy ra trong quá trình cốt hoá của nền sọ

Giả thuyết viêm nhiễm cho rằng do vùng mũi họng bị viêm nhiễm nhiều lần kích thích cốt mạc mà gây nên

Giả thuyết về rối bạn nội tiết được nhiều ngưòi chú ý hơn cả tuy rằng nó không giải thích được mọi vấn đề được nêu ra Giả thuyết này đã đuợc áp dụng đẻ điều trị thử bệnh này Căn cú vào lượng 17

- cetostéroide trong nUÓc tiẻu, theo một số tác giả thì lượng này bình quân ỏ nam giói là 13 mg/lit trong đó 2/3 có nguồn gốc từ tuyển thượng thận và 1/3 là từ tinh hoàn Nếu lượng 17 - cetostéroide giảm

đi 1/3 chứng tỏ là thiểu năng tinh hoàn, nếu giảm 2/3 là thiểu năng tuyến thượng thận nhu trong bệnh Addison Nếu giảm quá 2/3 nói

BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

lên sự liên quan vói tuyến yen A Lipschutz đã chứng minh

qua thực nghiệm bằng cách tiêm đều đặn và kéo dài các nội

tiết tố nữ thì thắy rằng hầu hết các cơ quan phủ tạng cùa chuột

lang hình thành u xổ máu này và khi ngừng không tiêm oestrogènes

đồng thòi lại tiêm thêm một tiết tố nam thì u xơ teo bé lại lăc

dụng của tuyến hung cũng được đề cập đến nhiều Manconi đã

nhận xét rằng u xớ máu -này tự teo bé lại một cách tự nhiên xảy ra

đúng vào thòi điẻm tuyến hung mất dần đi Nhiều ngưỏi cũng nhận

thấy rối loạn của chúc năng tuyến hung là nguồn gốc gây nên sự

rối loạn của tạo XLíổng vì vậy một số tác giả cho rằng u xơ máu

vùng mũi họng đuợc coi như là phát sinh ở vùng có rối loạn vè tạo

xương

0 giai đoạn bắt đầụ u xơ máu được cấu thành chủ yếu là

huyết quản, nó mang tính chất cùa một u máu mao mạch điển

hình- khì u trưởng thành các mạch máu có thẻ bị cương lên

hoặc thành the hang nhưng thành các mạch máu này không có

tổ chức đàn hồi và thành phần các sợi cơ trơn thì rắt ít, ngoài

ra còn xen lẫn các sỢi tạo keo (collagène) Lóp đệm liên kết

thì tuỳ theo từng trưòng hợp và từng vị trí của U có thẻ là xơ

hay hỗn hợp nhầy Ở các vùng bị phù nề nhiều thì các sợi tạo

keo rất mảnh, hình lượn sóng và có thẻ tìm thấy các nguyên

bào sợi hoặc các tế bào hình sao có nhân to, bầu dục, bào

tương dài, nhuộm màu nhạt, và thường biến mất trong lóp đệm,

rải rác có tế bào lympho và tướng bào Còn nếu u đã được

hình thành từ lâu rồi thi có các đám tổ chức liên kết hình thành

bỏi tùng búi nguyên bào sổi chồng chất lên nhau, hình thoi,

dài nằm trong đám sợi keo dày đặc Lóp tỏ chức liên kết này

có nhiều huyết quản nhung nhưng không tạo thành hồ máu

như của saccôm mà đúng là tỏ chúc huyết quản thực sự, có

lỏp nội bì bao phù Ư xơ máu mũi họng là một u xơ đơn thuần

tạo thành bỏi các nguyên bào sợi và các sợi tạo keo tập hợp

lại thành bó sắp xếp thành hình xoáy không có tế bào bất

thuòng và có nhiều hồ máu có lốp nội mô bao phủ Hình thái

tỏ chúc học có thể khác nhau tuỳ theo từng vị trí và độ chín

mùi của u Ví dụ ở chỗ chân bám thì có thêm thành phần xương

cốt mạc vói các tế bào liên kết sắp xếp thẳng góc với mặt chân

bám Bản thân chân bám cũng có các bó cơ dày đặc cùng vói

nhièu mạch máu có lóp niêm mạc bao phủ, đó là niêm mạc

của vùng mũi họng hay lóp niêm mạc tế bào trụ dị sản malpighi

Còn vùng trung tâm là bản thân tỏ chức u thì về tổ chức học

là đồng nhắt, có trường hợp vừa có vùng mói hình thành vừa

có vùng đã chín mùi, những bệnh tích này được biẻu hiện rõ

ỏ những bệnh nhân đã được phẫu thuật nay tái phát phải mỏ

lại và tù đó nói lên độ nhạy cảm vói tia xạ của vùng mói tái

phát so vói vùng kháng tia của vùng u xơ máu đã được hình

thành từ tâu Các u xơ này cũng có the sẽ bị loét và bội nhiễm,

đó cũng là một trong những nguyên nhân gây chảy máu nhiều

và tái phát Phần tổ chức u bị lái phát có đặc điểm là dễ bị

bội nhiễm nên cũng dễ gây chảy máu Trong thực tế chúng tôi

cũng có những nhận xét tương tự: phần tái phát thường tiến

triển nhanh và gây chảy máu nhiều lần vì vậy phần lón trong

vòng từ 6 - 12 tháng tái phát sau mổ là phải can thiệp lại bằng

phẫu thuật Chỗ chân bám các huyết quản cũng tương đối phong

phú và có một lớp cơ khá dày còn ở chính bản thân khối u thì

có nhiều hồ máu (lacs sanguins), thành mạch chì có lóp nội mô

chứ không có Lớp Cổ vì vậy khi bị chảy máu thì không tự cầm

được, hồ máu cứ bị mở toác, vì vậy nếu phẫu thuật lại mà không

lấy được trọn khối, phải ngoạm từng mảnh, nhiều lần vào tổ chức

u thì càng gây chảy máu, trái lại nếu xoắn nho đuợc cuống lấy

trọn khối u thì giảm được lượng chảy máu rất nhiều

Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất

kín dáo: tắc mũi rất nhẹ và chảy máu mũi tuy nhiều lần nhưng

lượng máu không đáng kẻ, nhiều trưòng hợp không bị chảy

máu lần nào; ỏ một số trường hợp có chảy mũi nhầy, cảm giác

nặng vùng rễ mũi, vì các triệu chứng này không rầm rộ nên nguòi bệnh dễ bỏ qua Dần dà khối u to lên choán vùng vòm gây nên tắc mũi hoàn toàn một bên, sau cả hai bện, ngưòi bệnh phải thỏ bằng miệng và kèm theo cả triệu chúng như nghe kém hoặc ù tai do tắc lỗ vòi nhĩ, xuất tiết mũi trỏ thành nhầv lẫn

mù, bệnh nhân bắt đầu xuất hiện rối loạn về ngửi và nếm, nói giọng mũi kín và đối khi kèm theo nuốt khó do màn hầu bắt động Khối u càng to, các triệu chúng trên càng tăng dần, chảy máu cam càng nặng làm cho bệnh nhân thiếu máu ảnh huỏng dến thể trạng chung

Khám lâm sàng: Bệnh nhân thuồng gầy xanh, khó thỏ phải

thở bằng miệng Soi mũi truóc có thể thấy ỏ 1 bên hoặc cả 2 hốc mũi có xuất tiết nhầy hay mủ nhầy nhung bệnh nhân không

xi ra được vì vậy cần phải hút hết xuất tiết thi mói thấy rõ được hốc mũi?, niêm mạc hốc mũi thường bị cương tụ, các xương cuốn bị phù nề cần phải đặt thuốc co mạch thì mỏi kiem tra được phần sau của hốc mũi: có thẻ thấy rõ một tỏ chức u màu hồng hoặc xám hồng, trơn đều, mật độ chắc và kém di động nằm ở phần sau hốc mũi Nếu dùng que thăm

dò chạm vào dễ gây chảy máu, vì vậy đối vói những trưòng hợp đã nghi ngò lầ u xơ máu mũi họng thì phải hết sức thận trọng; nếu đặt vấn đề thăm dò, nhất là đối vói những bệnh nhân có tiền sử chảy máu cam nhiều thì tốt nhất là làm ở phòng mổ và nhiều ngưòi chủ trương chỉ thăm dò khi ngưòi bệnh đã ỏ trên bàn mổ Soi mũi sau thấy rõ được khối u về thẻ tích, độ lan rộng, màu sắc, w u có thẻ là một khối đốn độc hoặc có thuỳ Ỏ giai đoạn toàn phát thưòng kèm theo chảy nưóc mắt sống do ống lệ tị bị chèn ép, lồi mắt do u chèn

ép nhãn cầu Bộ mặt cũng bị dị dạng: thuòng mũrbị bè ra, có khi cả hai mắt bị lồi như "bộ mặt con cóc"; khám họng thấy màn hầu bị đay phồng, nuốt khó, nói giọng mũi kín, do thân thần kinh bị chèn ép nên xuất hiện đau vùng thần kinh trên

hố mắt và tam thoa Nếu lan vào nền sọ gây đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, w Do thiếu máu và thiếu thỏ kéo dài nên ảnh hưỏng đến toàn trạng bệnh nhân

Xuất phát của khối u: Cho đến nay còn nhiều ý kiến khác

nhau, phần lón cho rằng chân bám thường ỏ gần trên ngoài của cửa mũi sau và một số trường hốp bám vào thành sau của vòm Về đại thẻ nhiều tác giả phân làm 2 hình thái khác nhau

và có liên quan đến phương pháp phẫu thụât Phần lón loại u

xơ này là một khối, chắc rắn và nếu có thuỳ, múi thì các phần này cũng không có cuống, thưòng nằm ở trong phạm vi vùng mũi họng vì vậy phẫú thuật không phúc tạp lắm, có the láy toàn bộ cả khối u nếu đuòng vào rộng, đủ đẻ bóc tách được chân bám Còn hình thái thứ 2 tuy hiếm gặp nhưng lại gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật là loại u xơ máu rễ chùm nghĩa

là ngoài khối u chính ra còn có nhiều nhánh phụ chui vào các hướng, các ngóc ngách vì vậy khi mổ khó lòng lấy hết được tỏ chúc U, đó là nguồn gốc của sự tái phát và gây chảy máu nhiều trong khi mồ và rút bấc Có một số trường hợp các nhánh lại chui vào các hốc xương thậm chí lan vào màng não một số lại chui qua các lỗ thần kinh để vào não, một số trường hộp lại lan lên trên hoặc sang một bên vào hố chân buóm hàm, vào đỉnh hố mắt và nền sọ, một số trưòng hộp thì lan vào thân xương bưóm và mõm nền xương chẩm đến màng não cứng Nhũng triiỏng hợp này thường thâm nhiễm vào các to chức cơ màng cân sau của họng vì vậy dễ xảy ra nguy hiem đến tinh mạng bệnh nhân lúc mỏ, cụ the là lúc xoắn nhổ chân bám dễ chạm đến thân não do phần màng não cứng bị bộc lộ gây nên ngừng tim đột ngột

Tóm lại, các nhánh, các thuỳ của u xố máu có thẻ lan vào hốc mũi, xuống vùng miệng họng, vào các xoang mặt, hố mắt vào sọ, hố chân bướm hàm, hố thái dương, gò má, w

449

NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA

Tiến triển bệnh: Nói chung bênh tiến tnẻn chậm ĩrung bình

từ 5 - 6 nấm, nếu không được điều írị bênh SC lan rộng ra

nhiều hường có thẻ vào sợ não gây đau đầu, buồn ngủ, nôn

mửa W Do chảv máu kéo dài có khi ồ ạt dẫn đến thiếu máu

nặníĩ suy kiệt ảnh hưởng đến toàn trạng; khi cơ the đã suy yếu

cũng là cổ hội đễ bị bội nhiễm tại chỗ, viêm phổi, vicm màng

não dan dến tử vong Nếu bệnh tiến triển chậm và không gây

ra các hiến chứng trên, lúc đã quá tuỏi thành niên thi u có the

be lại (ỏ tuổi íhành niên các cổ quan nội tiết, sinh dục dã chín

muôi, do sự thoái hoa kinh (hiaỉinc dégénérescmce) hắt đầu từ

các thành huyết quản rỏi đốn íỏ chức u) Một vài tác giả cỏ

nêu lên một số trường hợp tiến triển thành ung í hư

Tiên lượng: Tuv trường hợp cụ the nhưng nói chung là dè

dặt do phẫu thuật gây chảy máu nhiều, tai biến dễ xảy ra trong

va sau khi mo tỉ lệ tái phát cao nhất là những trưỏng hợp dã

lan vao sọ hoặc loại u xổ máu rể chùm

Chẩn đoán: Dựa vào triệu chúng lâm sàng và tiền sử bệnh

có những dặc điem đã nêu trên (luoi thiếu niên 10 - ió tuỏi

là hay gặp nhất (nhu tắc mũi chảy máu mũi, w.) Khám thực

thẻ thấy rỗ được các đặc điểm của khối u Ngoài ra các xét

nghiệm cận lâm sàng, cũng giúp chấn đoán rất quan trọng: X

quang và nhấi là C.T Scan, chụp động mạch đe biết được tình

trạng khối u định lượng n.cetostcroide trong nưỏc tiểu, w

Chẩn đoản phàn hiệt: vối u xơ niêm (fibromyxome) loại này

không gây chảy máu khi sỏ hoặc chạm vào mạnh cũng không

chảy máu còn các loại u lành tính khác ở vòm thiỉỏng rắt hiếm

gặp; các u khác như u mỡ, u thần kinh thì phát trien ỏ dưối

mem mac va ỏ thành bên họng, u sọ họng và u nguyên sống

(chordome) thi rất hiếm và thuổng khu trú ỏ thành sau trên

Saccổm xú ỏ giai đoạn dầu có the dễ nhầm vói u xổ máu, nhung

sa ccồ m X(1 ỏ giai đ o ạ n toàn p h ái th ư ò n g c ó di căn hạch c o và

thâm nhiễm ra tồ chức lân cận, -ngoài ra một số trường hộp có

V.A to nhưng V A thưòng mèm, không gây chảy máu kẻ cả

khi sỏ vòm Với tổ chức ung thư vòm cũng dễ phân biêt vì ung

thu vòm thưòng hav có di căn hạch CO, u bé và mcm bc mặt

khổng trổn đeu, w

Điêu trị: Cho đốn nay nhièu ý kiến đã thống nhíít phẫu íhuật

lá biên pháp điều trị C(1 bản và triệt để nhấí, các phiĩổng pháp

khác chỉ la hỗ trợ hoặc chì áp dụng trong mội sổ trUdng hợp

nhất dinh nhu

DÌC'U trị bằng tia xạ: Trước đây một số tác giả đã sử dụng tia

xạ qua da hay cắm kim radium nhưng phương pháp này không

còn dưdc sử dụng nhicu nữa do các biến chứng phụ gây ra mà

nhièu tác giả đã đề cập đốn, kổ cả trưòng phái anglo - saxons

đâ lừ lâu sử dụng phường pháp này Các biến chứng do tia xạ

gây ra cỏ the là lức thì như chảy máu ồ ạt, có khi rất khó cầm

xảy ra sau ngày thú 7 - 8 nhưng cũng hiếm gặp hoặc biến

chứng muộn gây hoai tử dẫn đến dị dạng vùng mặt thậm chí

gây apxe não một số trưỏng hợp phải can thiệp bằng phẫu

thuật Một số trưỏng hợp dã trỏ Ihành ung thư hoá vì vậy điều

tri hằng tia xa phải được cân nhắc và chọn lọc kĩ trưỏc khi có

chỉ dinh Nhièu tác giả chù trương chì áp dụng phương pháp

này khi không còn phương pháp nào khác hoặc dã phẫu Ihuật

rồi nhiín£ thấl bại

Cắm kim Ytrium dược Y Guerrier áp dụng lù năm 1962,

sau đỏ là Dejean và Bousquct tuy không gây ra biến chúng

nặng nhung kết quả không mang lại gì hổn so vói không dùng

Ytrium vì vậv phiírtng pháp này ngày nay khổng mấy ai áp

dụng nữa

Dim trị bằnẹnội tiẽi tố nam ậới: vấn đề này cũng được bàn

cãi nhiồu, một số tác giả nhận xét rằng nhũng bệnh nhân được

điều trị bằng phưcìng pháp này cũng gây ra một số phản ứng

phụ nhu teo tinh hoàn, ức chế sự phát triôn toàn thân w nhưng trong thực tế những bênh nhân dược dung oestrogene trưóc mổ thì trong khi mồ lượng máu chảy giảm khá rõ rệi có thể các mạch máu nuôi dưỡng khối u bị xổ lại VI vậy phUổng pháp điều trị này chì có tác dụng hỗ trộ cho phầu thuật thổi

Diễu trị bằng phẫu thuật: Do sự khó khăn, phức tạp nhát là

các tai biến có thể xảy ra do phẫu thuật gây nên vỉ vậy còn nhiều ý kiến được bàn luận xoay quanh chù đc này nhu chọn đưòng mổ thuận tiên nhất, các hiên pháp cầm máu cỏ hicii quả giải quyếi những trưỏng hợp tái phát w íừ dó mốt sồ yêu cầu cần được dánh giá dầy dù trước khi phẫu Ihuậi nhát

là các đicm sau dây:

Cần phải đánh giá được tuần hoàn nuôi diíổng khối u bằng cách chụp động mạch cảnh vừa dể giúp cho việc định hiking cầm máu vừa đẻ phát hiện các nhánh, các thuy cùa khổi u U\n vào các hướng

Các xét nghiệm về máu dề biết được the chất máu (erase sanguine) và rối loạn vè đồng máu

Chọn phưổng pháp cầm máu hằng sự phối hợp chặt chẽ vói khoa gây mê hồi sức Các xét nghiệm phải làm triíớc khi mo

Đánh giá về lăm sàng và sinh học: Chú ý đến toàn trạng của

người bệnh, dánh giá được độ lón bé sự lan rộng cùa khối u Phải kicm tra vè mắt (soi đáy mắt đôi khí chì la một cưổng tụ máu hoặc ứ máu cỏ the do u dã lan vào xoang bướm hoặc vùng hàm họng dỗ gây nên biến chứng nội sọ) Các xét nghiêm đe phái hiên rối loạn đống máu như: cổng thức máu máu dồng, máu chảy, dấu hiệu dây thắt, fibrin máu test Dwen cân thiết

p h ả i ki ê m t r a c h ứ c n ă n g ga n ion đ ồ ( i o n o g r a m m e ) VI có th ê

xảy ra sự mất thăng hằng về ion dẫn đôn ngưng tim đột ngột Cần làm thêm diên tâm đồ và diện não dồ

Các xét nghiệm ve X quang: Trên các phim Blonđeau I lirí/

sọ nghicng có thể thấy hình ảnh khối u còn hiên lUỢng pha huỷ xương thì rất hiếm gặp dây là một thương tổn lanh tính, phát triẻn chậm và ăn mòn dần to chức xdổng nên rát gíổng hinh ảnh một u phình mạch máu hay một u xổ thần kinh có

bò đều vá ranh giỏi rõ rệt Có điều kiên cân chụp C.T dc đánh giá dược chính xác hổn, trưỏng hợp nghi ngỏ cỏ thương tổn ỏ hổ chân bucím hàm thì phải chụp cắt lớp theo tư thê' dứng dọc

Chụp động mạch cảnh: Rất quan irọng đô đánh giá được dầy

đù tình trạng khối 11 (kẻ cả trưòng hợp tái phát), do cỏ hộ thống tuần hoàn bàng hệ nôn phải chụp động mạch cả 2 bôn thuồng dùng phưrtng pháp Seldingcr (đặt catheter từ động mạch đùi) và chụp tư thế Blođcau, Hirtz, sọ nghiêng Chụp động mạch giúp ta thấy dược cuống huyết quản vá các nhánh, thuỳ của u từ dỏ xác định đưòng mổ và phương pháp cầm máu Theo báo cáo của nhiều tác giả thi cuống mạch máu chủ yêu

là từ dộng mạch hàm trong (chiếm 80%) còn một sồ trưỏng hợp u rất to cỏ xu hướng lan lổn trên thi phần cuống mạch máu trên rắt quan trọng, cuổng này cỏ nhiẽu mạch máu mới hình thành xuất phát tù xi - phông cành và nuôi dưỏng hầu như tòan bộ khối u chính những hình thái này thưòng lan lổn cao làm bộc lộ màng não cứng vì vậy cần biết trưổc đc dc phòng tai biến có thô xảy ra lúc mồ

Dương mổ: Qua chụp dộng mạch cảnh có the đánh giá và

tạm phân ra 2 loại đc chọn đường mổ và phương pháp mo.Loại u đặc, chắc (hoặc thành chùm) nhưng không lan ICn phía trên, vỏi loại này kẻ cả trường hợp u rất to và lan vào chân bưỏm hàm thì la có the chọn phưổng pháp và đưòng mo Rouge - Denker (bao gôm phá thành sau xoang hàm hoặc đay vách ngăn sang phía đối diện)

BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

Loại u cỏ cuống mạch từ dộng mạch cảnh trong và lan lên

phía trcn hoặc hình thái rc chùm dễ có nguy cổ hộc lộ màng

não thi nen chọn dường rạch cạnh mũi theo phiíổng pháp

Moure - Scbileau đồi khi phải vào đình của khối sàng bên và

bướm theo phưổng pháp Labayle

Các vãn đê có liên quan đến phẫu thuật: v ề nguyên tắc thì

phẫu thuật phải lấy hết to chúc u và trong một thì mổ vì vậy

dưòng vào phải rộng, trù trường hợp những u còn bé khu trú

thi cỏ the đi theo đưỏng mũi miệng tự nhiên hoặc phối hợp

rạch màn hâu còn phần lốn các tác giả chọn một trong hai

phưnng pháp trôn

Chuẩn hị trưổc mo và các Ihuổc cần dùng: hênh nhân phải

gây mê hôi súc nên cần chú ý đen chức năng tim mạch và thận

Ngoai ra cho ngưỏị bênh dùng một số thuốc giúp cho đông

máu nha acide íolique đổ kích thích tuỷ xưổng Nếu số

lượng hồng cầu giảm có thẻ chuyền máu 125 ml mỗi tuần 2

lần trưỏc mổ một tuần

Có the tiêm dicvnome ngày 2 lần trưóc mỏ 2 ngày hoặc uổng

acid aminocaproiqiie 3 - 4 ống/ngày Nếu dùng nội tiết

oestrogẹne thì phải dùng trước khi mồ 1 tháng, nhiều tác giả

nhận xét rằng kết quả làm giảm rõ rệt lượng máu chảy trong

khi mổ cỏ the dùng stilboestrol 5 mg X 3 viền/ngày hoặc

điethyLstilboestrol (distilbene) 5 mg X 3 viên/ngày Trưỏng hổp

cỏ hội nhiễm thì dùng 1 đợt kháng sinh trưóc mổ từ 5 - 7 hôm

Vân đề làm tắc nghẽn ị emboli e) động mạch nuôi dưỡng u:

Hiện nay còn nhièu ý kiến bàn luận về vấn đề này nhưng nhi

chung có mội số kếí luận tương dối thống nhất lả: nổi có điều

kiên tiến hành thuận lợi (có ngưỏị làm thông thạo và dày dạn

kinh nghiệm) thì phường pháp nàv dưa lại kết quả rỗ rệt, giảm

hẳn ỉ.ương máu chảy lúc mổ tuy nhiên phường pháp này có

nhiêu trỏ ngại khó khăn và dể gâv ra tai biến nguy hiem neu

khống thành thạo thì thù thuật này kéo dài 2 - 3 giò làm cho

thỏi gian phẫu thuật vốn dã kéo dài càng dài them 'lai biến

co thê xảy ra như co thắt dộng mạch cảnh cỏ the dẫn đến

chứng huyết khối (thrombose) ngay cả đối vổi ngưỏi thao tác

co kinh nghiệm; nếu tác dụng làm tắc nghẽn viíột quá phạm

vi khối u dẫn đến làm tắc dộng mạch cảnh ngoài rồ! cảnh trong

gây liệt nửa ngưỏi ngoài ra sự reo rắc của vật nghẽn mạch có

thổ chạy vào các mạch máu bàng hộ bị dãn to nổi liốn động

mạch hàm trong vỏ ỉ các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài

Nhm chung phướng pháp cầm máu này trong tướng lai sẽ mang

lai nhiòu triổn vọng nhưng dõi hòi phải có nhièu diồu kiộn liổn

qunn đén trang thiết bị và kĩ thuật, vì vậy ở ntíck ta cho đến

nay vẫn chưa thực hiộn được mà chỉ tiến hành thắt chò dộng

mạch cảnh ngoài hoặc dộng mạch hàm trong lúc mổ

Săn sốc sau mổ ĩ Là một phẫu thuật lón, dễ gây tai biến trong

và sau mo ncn bệnh nhân phải được săn sóc ỏ phòng hậu phẫu

vầ theo dõi kĩ huyết áp, mạch, nhịp thỏ nhiệt độ w, Căn cứ tình hình cụ the mà phẫu thuật viên nhất là bác sĩ hồi sức có chỉ dịnh chuyền dịch, chuyền máu, sử dụng các loại thuốc cầm máu, trợ tim mạch, w Sau khi bệnh nhân tỉnh hắn mạch huyết

áp bình thưòng; vết mồ không chảy máu thi cỏ the cho bênh nhân ãn uống bình thưòng (thưỏng vào ngày thứ 2 sau mổ)

Rút bấc hố mổ: Truông hợp có khả năng chảy máu thi tốt

nhất là rút bấc ỏ phòng mo hoặc phòng Lieu phẫu thuật đe kip

xử lí Vì bệnh nhân đã được dùng các loại kháng sinh mạnh nên có thê sau ngày thú 3 thì rút bấc dần nếu khống rút được hết trong một lần thì có the kéo dài đốn ngày thứ 5 thậm chí thứ () sau mổ Qua kinh nghiệm thực tế chúng tồi thưỏng rút vào ngày thứ 3 và đốn ngày thứ 4 thì rút được hết, rất ít trường hợp phải nhét lại bấc lần thứ 2 (nêu có thi cũng chỉ dùng một đoạn bấc ngẩn, không dáng kể)

Xử lí trương hợp tái phát: Theo thống kê Số bộ của chúng

tôi thi tì 1C lái phát khá cao chỉếm khoảng 38% Nhiều tác giả trốn thế giỏi cũng cho biết số lượng tương tự: tỉ lệ tái phát từ khoang 30 - 50% Nhũng nãm gần dây thí tỉ lệ này

có xu huống giảm dần nhò các tiên bộ của gây mê hồi sức, các phương pháp đe cầm máu và giảm luợng máu chảy; các

kĩ thuật và phương pháp mổ khống ngừng dược cài tiến Trưỏng hợp cầm máu dược tốt thi có thổ sử dụng kinh mổ phóng dại đe kicm tra và lấy hết to chức u còn sót Lại mà mắt thưòng không phát hiện dược-

Xử tí nhũng trưòng hợp bị tái phát đôi khi còn khó khăn hdn là mo tẫn đầu do tổ chức bị xổ sẹo vả nhất là tô chức 11 xrt máu tái phát thưỏng phát Iriển rất nhanh, trung binh từ

8 - 12 tháng sau mồ, vì vậv thành phần huyết quàn của kliổi

ư phong phú hổn cùa một u xổ máu dã hình thành chín muồi ncn khí phảỉ can thiệp lại những trưỏng hổp này thì thái độ của chúng ta là phải thận trọng và xử lí như một ưưòng hớp

mo ỉần đầu

u xổ máu vùng mũi họng thưòng chì chiếm khoảng từ 1 - 2% trong tồng số các khối u cùa vùng đầu cổ mặt tuy tỉ lệ mắc bổnh không cao nhưng diồu trị phẫu thuật chò đến nay vẫn còn nhiều lai hiến nguy hiôm ke cả những nưcíc dã có ncn

y học phát triẻn; vi vậy có một sổ tác giả chủ trương "thái độ chò đợi" đổi vổi những trường hợp u xd máu tíổn tricn chạm, khống chảy máu hoặc chảy máu rất ít tự cầm được khổng cỏ nguy cd đe doạ nguy hiẻm nếu khổng phải can thiỌp bang phẫu thuật nhất là ngiíòi bộnh đã đến tuổi 18 - 20 thi có thổ theo dõi, chò đới, vì phần lổn những trưỏng hợp bộnh nhân quá 20 tuổi thi u có khuynh huỏng teo nhò dần Trôn thực tế những trường hợp bệnh nhan càng lỏn tuổi phẫu thuật càng thuận lợi

do u xơ hoá (tổ chức huyết quản lì và thưa) nên the tích bé

ít bị chày máu và ít bị tái phát

UNG THƯ AMIĐAN KHAU CẢI

Giáo sư, tiến sỉ Trần Hữu Tuân

ling thư amiđan khẩu cái la một trong nhũng loại ung thu

vùng tai mũi họng thưòng gặp ỏ Việt Nam Bệnh chủ yếu ỏ

nam giới, dộ tuổi 40 - 60 bao gồm các khối u thành hố amiđan

cũng như trụ trưỏc trụ sau tàm thành một hộ phận giải phẫu

học của màn hầu Trong nhicu trường hộp, rắt khó xác định

íiiem xuất phát, không rõ là từ amiđan hay là từ các Ihành hố

amiđan vi chúng licn quan mạt thiết vói nhau

Vc cắu trúc, amiđan cỏ tổ chức biổu mô và mô licn kết; vì vậy các khối u ác tính của nỏ cũng chia íhành hai nhóm: ung thu biểu mô và ung thư liên kổí Loại ung thư thứ nhất thuồng hay gặp ỏ Việt Nam (90%) còn loại thú hai hiếm thẩy (10%)

Ưng thư hiểu mô amỉđan: v è dại thẻ, thưòng gặp là thể hỗn

hợp loét thâm nhiễm, sau nữa tà thé tăng sinh, loét, thâm nhiễm

Về vi the, thưòng phát sinh từ bicu mô malpighi vói mức độ

451

NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁGH KHOA

bict hoá khác nhau Trên thực tế, độ biệt hoá không phải là

mội dặc tính cố định của khối u nó thay đổi tuỳ theo phương

pháp và vị trí lam sinh thiết

Chẩn đoán dựa vào kếl quả sinh thiết nhưng cần chú ý: có

thể nhầm vói các khe amiđan bị viêm mạn tính, vốn có tổ chức

lympho rắt lộn xộn, lẫn với nhiều tổ chức hạt khiến dễ nhầm

vcii ung thư biểu mô the thâm nhiễm

L oíù ung thư lympho biểu mô: Dược Regaud và Schmineke

micu tả nhu là kết quả ung thư hoá cùng một lúc các tỏ chức

bicu mồ và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một

ung thư biểu mô vừa là một sacom lympho

Loại ung thư này thưòng phát triẻn ỏ amiđan vòm và rắt ít

khi phát triền ỏ amiđan khau cái Hình ảnh vi the cũng đặc

biệt: nỏ vẫn giũ được sự tương hợp giữa lóp biểu mô và lympho

bào của tổ chức cơ sỏ Các đám bieu mô do các tế bào có nhân

rắt nhạt và có nhiều hợp bào tạo thành Giới hạn những đám

biểu mồ thường không rõ rệt do lympho bào thâm nhập và

hốp lẫn, có trường hợp gần giống nhu một sacom võng, vì vậy

dễ chần đoán nhầm Khác vói ung thư biêu mô dạng biểu bì,

ung thu bieu mô vẫn giữ nguyên cấu trúc cố định Đặc tính

này rắt quan trọng, nhắt là khi cỏ di căn riêng biệt ở vùng hạch

cỏ thì có thẻ nghĩ đến khối u tiên phát ở vòng Waldeyero

Di căn hạch: Ung thư bicu mô amiđan rất hay có di căn hạch

co còn vói loại dạng biểu bì thì di căn không có liên quan

trực tiếp vói độ biệt hoá Ưng thu lympho biểu mô cũng rất

hay di căn vào hạch Trong thực tế, ta thường phát hiện một

hạch di căn ỏ cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở amiđan thì chưa

bieu lộ rõ, có trường hộp sau 1 - 2 năm mói phát hiện thương

ton ung thư ở amiđan Những năm gần đây, nhiều báo cáo của

các nhà ung thu học nhận xét những hạch co di căn của ung

thu amiđan cỏ một số trưòng hợp ỏ dạng kén (kystique) gần

giống tổ chức amiđạn nên chản đoán là kén amiđan, hoặc có

tác giả còn đặt tên là u mang (branchiome) vì amiđan xuất

phát từ túi mang thứ hai

Tỉ lệ mắc bệnh; Trong phạm vi ung thư vùng tai mũi họng

thì ung thu amiđan đứng vào hàng thứ 7, 8, ở Pháp chiếm 1 -

1,57( tổng số các loại ung thư, đúng vào hàng thứ 3 trên thế

giói về tỉ lệ ung thư vùng họng, chủ yếu là loại ung thư bieu

mô chiếm 85 - 95% còn loại sacom chì chiếm từ 5 - 15%, về

độ tuổi hav gặp 50 - 70 (viện Gustave Roussy)

Các vế li tố có liên quan đến bệnh sinh: một số tác giả cho

rằng rượu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết

như phần lón ung thư của vùng đưòng ăn và đưỏng thở trên

Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác như

khói, bụi, hơi, w đối vói niêm mạc Nhiều tác giả cho rằng

nhũng ngiiòi bị ung thu biểu mô vùng họng miệng thưòng là

những người có tiền sử hút thuốc uống rượu nhiều (Schwartz

D Flamant R.), còn đối vói loại sacom thì các yếu tố này

không có liên quan gì c ắ t amiđan có liên quan đến việc phát

sinh ung thư amidan không? Cho đến nay vấn đề này chưa có

mội tài liệu, báo cáo nào đè cập đến, nhưng có một số tác giả

(Vianna 1971) nêu lôn trưòng hộp bệnh Hodgkin thường hay

gặp (1 ngưòi đã cắt amiđan (gấp 3 lần ngưòi không cắt amiđan)

nhung chưa giải thích được lí do và nguyên nhân

Các triệu chứng làm sàng: ỏ giai đoạn bắt đầu các triệu chúng

rất kín đáo và trong thực tế người bệnh rất hiếm đến khám ở

giai đoạn này Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài

khá lâu đối vói một số trưòng hộp Triệu chứng bắt đầu thuòng

là nuốt khó hoặc cảm giác viiỏng ở một bên họng nhu có dị

vật nhất là lúc nuốt nước bọt, đặc điểm là cảm giác này thường

cố định ỏ một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc vài

tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần xuất hiện nuốt đau, đặc

biệt là đau nhói lên tai, một số bệnh nhân khi khạc có đỏm lẫn ít máu Ngoài ra có một số ngưòi bệnh khi đến khám thi nhu một viêm họng bán cấp hoặc như một viêm tấy amíđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện tượng viêm giảm nhẹ một

số ngưòi bệnh khi đến khám chỉ vì nồi hạch cổ hoặc đôi khi

do ngẫu nhiẽn khám sức khoỏ định kì mà phát hiện sò thấy hạch Theo nhận xét của chúng tôi thì 1/3 có hạch co mà chưa

có một triệu chứng gì rõ rệt về họng cả Vì vậy trưck một ngưòi bệnh có biểu hiện nuốt vưóng, nuốt khó một bcn hoặc cỏ hạch

cổ thi phải khám kĩ và theo dõi đe tránh chan đoán nhầm vcíi một viêm họng cắp hay bán cấp thậm chi vói một viêm họng mạn tính hoặc một loạn cảm họng

Khám lâm sàng: Cần gây tê niêm mạc họng đe thuận lợi cho

việc khám, phát hiện thiícíng tổn thiíỏng có the thấy được một loét bé hay lỏn mang tính chất cùa một loét ung thư loét sùi thường là loét nông, bò hổi cúng và chạm vào dễ chảy máu Ta cần xác định vị trí của thương ton Nếu thương tổn ở cực đuổi hoặc mặt sau trụ triióc thì dùng gướng soi gián tiếp Ngoài ra chúng ta phải sò amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận Trường hợp thương lỏn ỏ vùng rãnh amiđan lưỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sỏ vào vùng đáy lưỡi

Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: Hạch thưòng ỏ dưới góc hàm

và dãy cảnh, phải khám tỉ mỉ xác định thẻ tích, số lượng, vị trí

độ di động của hạch Thường thưòng thương tổn ỏ arniđan thì

bé nhung hạch lại khá lổn, cá biệt có trưòng hợp thì ngược lại Hiện nay có thé dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chản đoán, định huóng trilòng hớp ca biệt thì mỏi cần thiết làm sinh thiết hạch

Giai đoạn rõ rệt: NgUỏi bệnh thưỏng đến khám ỏ giai đoạn

này lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: dau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, ngưòi bệnh không chịu đựng nỏi nên thuòng dùng các thuốc giảm đau Ngoài ra, giai đoạn này hay kèm theo bội nhiễm nên rất đau và thỏ thuồng

có mùi thối, phát âm cỏ giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt

gì ỏ miệng, khi khám cần xác định rỗ thường tổn của amidan

và hạch

Tổn thương amìđan: Thương ton amiđan đã rõ rệt, ta cần

đánh giá sự lan rộng thâm nhỉễm vào tỏ chức lân cận Ung thư

có nhiều hình thái khác nhau

Hình thái loét: Loét có thẻ nông hay sâu, đáy nhu núi lửa

rắn, thiíòng thâm nhiễm vào các thành của hổ amiđan; hình

thái sùi: tăng sinh làm cho thẻ tích amiđan to lên rất giống một

ung thư liên kết hay sacom, hình thái này thường nhạy cảm vỏi

tia phóng xạ; hỉnh thái thâm nhiễm: thẻ này thưòng lan vào phía sâu nên sò chắc, rắn; thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm

nhiễm Thường do bội nhiễm nên màu sắc thưong tổn u màu xám bẳn hoặc hoại tử, có triíòng hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, amiđan

Khám phái hiện hạch: Giai đoạn này phần lờn dã có hạch

(70 - 75%) tuy nhò, số lượng có khác nhau Hạch thưòng là nhóm dưói hàm hay dãy cảnh Có thẻ là một hạch đơn độc hoặc nhiều hạch, có truòng hợp hạch lại ỏ phía đối diện hoặc

cả 2 bên Cần phải xác định độ di động cùa hạch và chú ý một

số trường hợp có kèm theo viêm, bội nhiễm nên dễ nhầm veil một ápxe hạch

Tiến triển bệnh: Nếu không được điều trị thì ngưòi bênh chì

kéo dài sự sống trong vòng 12 - 16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần Ư ạmiđan to dần làm cho ngUỏi bệnh không ăn uống được, đau đón và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thấm nhiễm vào

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

các mạch máu lón vùng cồ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy

máu ồ ạt Bội nhiễm, ăn sặc vào đưòng thở và di căn vào các

cơ quan, tạng phù là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong Vì

bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có được điều trị thì

tỉ lệ bị tái phát cũng khá cao, ảnh huỏng xấu đến kết quả điều

trị

Các hình thái lâm sàng của ung thư biểu mô amỉđan: Căn cú

vào vị trí giải phẫu của thương ton u: ung thư cực trên amiđan:

điẻm xuất phát thuòng ở hố màn hầu - khẩu cái, bắt đầu là

mội vết thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là thẩ

giả gôm ơ giai đoạn đầu chan đoáh tương đối khó, nhưng

sau đó ung thư lan ra màn hầu và tổ chức lân cận Ư ng thư

cực dưới amiđan: cần dùng gương soi thanh quản kiẻm tra và

phải sò vầo amiđan, nó thuòng lan xuống đáy trụ trưóc và bò

của lưỡi, hay gặp là thẻ loét, thâm nhiễm nên ngiíòi bệnh rất

đau; ung thư ở giữa amiđan- thuòng hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng

5 - 6% Thực tế nó xuất phát từ đáy các khe rồi lan ra phía

ngoài, Ung thư ở rãnh amiđan lưỡi: tức là chỗ tiếp giáp đáy

lưỡi và cực dưói của amiđan, vì nó ỏ chỗ ngã ba nên hướng lan

rộng ra nhiều phía, tiên lượng xấu (thẻ này chiếm khoảng 5%)

Ngoài ra một số tác giả còn căn cứ vào triệu chúng lâm sàng

đe phân chia thành các thẻ như (Escat và Duelling): hình thái

bắt dầu bằng noi hạch Hình thái đau nhói lên tai Hình thái

tiềm tàng W Hoặc một số tác giả lại căn cứ vào tổ chúc học

đe chia ra: ung thu lympho biểu mô, ung thư biểu mô có lóp

đệm dạng sacom, ung thư biẻu mô có hạch di căn giả kén

(pseudo - kystique)

C hẩn đoán: Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong trường

hợp sinh thiết gặp khó khăn do toét hoại tử, chảy máu của

to chúc amiđan ta cũng có thẻ dựa vào kết quả của sinh

thiết hạch Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng

cùa khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần phải sò

vào tỏ chức amiđan và vùng lân cận cũng như việc đánh giá

các hạch bị di căn Có the nói có khoảng 20% nguòi bệnh

khi đến khám lần đầu chì vì nổi hạch cồ và khoảng 75%

bệnh nhân khi đến khám do ung thư amiđan thì đã có hạch

cỏ sỏ thấy dễ dàng

Chẩn đoán phân biệt: Nói chung vì ngưòi bệnh thường đến

giai doặn muộn nên chản đoán khống khó khăn lắm, trừ trường

hộp ỏ giai đoán sớm và nhắt là vói các thể thâm nhiễm, không

loét, thuòng thuòng phải phân biệt vói các bệnh sau đây:

Với một khối u loét thâm nhiễm: Tuy nhiên ít gặp nhưng cần

tránh nhầm lẫn vói một thể lao loét sùi nhưng thương tổn lao

nói chung ít khu trú ỏ amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía

sâu thuồng hay gặp ỏ bệnh nhân bị lao phồi đang tiến triẻn

Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam amiđan thể

ăn mòn hoặc 1 gôm loét giang mai thòi kì 3) Chản đoán phân

biệt: ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh

và các xét nghiệm về lao

Với thương tổn loét ở amỉđarí: Hay gặp là viêm họng

V incent nhưng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số

đặc điểm như loét không đều, đáy toét bản có mủ máu

hoặc lỏp giả mạc bao phủ, bỏ toét không rắn và thưòng

kèm theo hạch viêm ỏ cỏ bệnh diến biến nhanh nếu có

chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt Nhưng

cũng cần chú ý triiòng hợp một họng Vincent phát triền

trên một thương ton ung thu am iđan ở những ngưòi lớn

tuổi mà Le M aitre đã đề cập đến

Với ữường hợp một amiđan thề thâm nhiễm làm cho amidan

to ra, cần chú ý phân biệt sự phát triẻn của bản thân tỏ chúc

amiđan và triíòng hợp amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi

ra như các khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cỏ to đẩy

lồi amiđan, w hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu ngã ba họng thanh quản, w

Các u hỗn hợp và u trụ: (cylindromes) của vùng màn hầu ỏ

giai đoạn cuối có thẻ bị loét và lan đến amiđan, nhưng các tồ chúc u này tiến trien chậm, quá trình diễn biến tương đối dài, hay bị tái phát nên cũng dễ chẩn đoán Trong thực tế, quan trọng nhất trong phân biệt chản đoán là đánh giá chính xác vè

to chức học của thương ton Việc đánh giá vị trí nguyên thuỷ của u là ỏ amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó

và cũng không có ý nghĩa gì lón đối với phác đồ điều trị Riêng những trường hợp bắt đầu biều hiện bằng nổi hạch cồ thì cần chẩn đoán phân biệt vói các hạch cỏ viêm mạn tính như lao, ung thư máu, lympho ác tính, Hodgking và không phải Hodgking

Điều trị: Nhũng năm gần đây, đối vói ung thu biẻu mô amiđan khẩu cái thì chù yếu là điều trị bằng tia phóng xạ kể

cả hạch cỏ, vì nói chung loại ung thu này đều nhạy cảm vói tia phóng xạ Phẫu thuật chỉ đẻ giải quyết những trường hợp đã tia rồi nhưng u amiđan hoặc hạch còn sót lại Ngoài ra, những trường hợp nghi ngà bị ung thư amiđan nhưng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuật nhằm 2 mục đích: cắt rộng to chức ở hố amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiết tìm tỏ chúc ung thu

Phương pháp điều trị tỉa phóng xạ với khối u amiđan: Thường

dùng tia qua da (transcutané) Tuỳ theo các nguồn năng lượng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accélérateur linéaire) và mục đích của việc điều trị, thường tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cỏ Phạm vi tia trưòng: Nếu u amiđan thẻ tích trung bình (T2 - T3) và hạch dưới cơ nhị thân cùng bên không lớn quá 3cm thưòng sử dụng tia trưòng giói hạn nhu sau (Hình 1)

Phía trên: trên bình diện xương hàm ếch 1 - 1,5 cm.Phía dưói: ngang tầm xương móng hoặc hơi xuống thấp một

Tia đê phòng (prophylactique): Một mặt tia phía đối diện

hạch cành, hạch vùng thần kinh cột sống trên và giũa) một mặt tia phía cỏ dưới phía cùng bên Nếu hạch dưói cơ nhị thân có thẻ sò đUỢc hay không về phía u tiên phát thì ta vẫn phải tia luôn phần nửa duỏi cùa dãy hạch cảnh và 1/3 trong dãy hạch

cổ ngang

Các giói hạn của tia triiòng ở phần cổ đưói: phía trên ngang tầm bò dưói xiídng mong, phía duói là một đường thẳng góc vói giỏi hạn phía trong đi qua ngay trên bò trong xương đòn

Liêu lượng tia: Dối vói khối u thuòng tia từ lQGy - 12Gyds

trong một tuần (trung bình mỗi ngày 2Gyr) Cách tính liều lượng tia thì do thầy thuốc chuyên khoa tia phóng xạ quyết định tuỳ theo tình hình cụ thể của từng bệnh nhân, độ sâu của khối u, các hạch, kĩ thuật dùng 1 hoặc 2 tia triíòng đối xứng hoặc đồng quy Tổng liều khoảng 70 - 75 Gy trong 7

- 8 tuần đối vói u amiđan và hạch Khi lượng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia triíòng ỏ phía sau đe tránh và bảo

vệ đoạn tuỷ sống ở đó không vượt quá 45Gy trong 4 tuần rưỡi Kiẻm tra lại hạch đã thu nhỏ lại còn nằm trong tia trưòng mói nữa không, nếu không thì phải tia phần sau bằng electron vói lượng 10 MeV Electron thuòng dùng sau khi đã tia được 45Gy cần tia thêm 30Gy ỏ vùng 11 và hạch (năng lượng

từ 10 - 20 MeV); phải giảm liều tia ở phía tuyến mang tai đối

453

NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIEN b á c h k h o a

a, Tai u amidan: nhìn bên ơái

ỉ, Amiđan

2, Hạch dưới cơ nhị thân

3, Giảm tia trường sau tia 45 Gy

4, Giới hạn tia trường

b, Tia u amiđan: nhìn thẳng tia trường vùng cổ dưới

1, Giới hạn tia trường vùng cổ dưới

2, Khí - quản

Hình 1 Tia trương vùng u amỉđan

diện Dối vói hạch cồ dưói thì tia dự phòng khoảng 45Gy trong

4 tuần rưỡi

Một sổ trương hợp đặc biệt:

-Trường hợp mỏi lan đến màn hầu hoặc lưỡi thì kết hợp

photons, electron

-T rự ò n g hợp đã lan rộng đến màn hầu và lưới thì

íhưòng chì dùng ph o to n s trên toàn bộ chiều rộng cùa

miệng họng một iượng tia 75Gy vi không giâm ỏ phíạ

sau lúc đã tia 45Gy N ếu hạch diíỏi cơ nhị thân cùng

b ê n q u á t o th ì g i ỏ i h ạ n d Lí ó i c ủ a t ia t r i í ò n g c ầ n hạ t h ấ p

xuống nhung trán h íia vào thanh quản bằng cách tia

thêm e lec tro n ở phần duói

Nếu hạch cổ cùng bên quá to thì phải tia cả dãy hạch cồ

dưới phĩa đối diên Nếu u nhỏ mà hạch dưói cơ nhị thân

không sò thấv hoặc hạch chỉ từ 1 - 2 cm thì có the dùng

electron 16 - 19 MeV để có thể bảo vê chức năng cùa tuyến

nưỏc bot phía đối diên được Đối vói các khối u quá lớn (T4)

thi tia 17Gy sau 2 lần trong 3 ngày hoặc 3ÓGy trong 3 tuần

có khi thu bé lại khá nhanh Sau đó để bệnh nhân nghỉ từ 3

- 4 tuần đẻ xem có bé lại hay không và quyết định bệnh

nhân có nên tiếp tục tia nữa hay không (nếu tia tiếp thì mỗi

tuần độ 3 - 4 lần)

Phương pháp cắm kim phông xạ: Có thẻ áp dụng đối với các

u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia Có thẻ kết hợp vói tia Co60,

Có thẻ dùng kim radium hoặc Iridium 192, loại này có ưu điểm

là mèm mại, liều lượng tính chính xác được sau khi kiềm tra,

.lượng tia thường dùng 70 - 80 Gy trong 7 - -8 ngày Có thẻ

cùng kết hợp vói íia Co60 qua da và có the dùng một Ịượng tia

cao ở vùng amiđan (80 - 90 Gy)

Điêu trị bằng phương pháp phẫu thuật: Hiện nay nhiều

tác giả chủ trương chì định phẫu thuật trong triiỏng hdp

u c ò n s ó t lại sa u tia h o ặ c tá i p h á t sa u tia m à k h ô n g c ò n

khả năng tia nữa Có nhiều phưổng pháp phẫu thuật bằng cách qua đưòng miệng tự nhiên hoặc đi đưòng ngoài qua

XLírtng h à m K h á c v ó i p h ẫ u t h u ậ t c ắ t a m iđ a n th ô n g th u ò n g

vì vùng bóc íách dc chạm đến tồ chức ung thư do đó phải cắt rộng h'oặc còn gọi là cắt arniđan ngoài vỏ bao (extra

- c a p su la ire); đưòng rạch phải đi qua giũa trụ triiỏe và

rãnh liên hàm, phải cắt một phần màn hầu ở chỗ ranh giói vòm màn hầu và sát đến liiỗi gà, đi ra phía sau trụ sau và vào trong đáy của rãnh luỏi amiđan Bóc tách phải di vào bình diện bóc tách của khoảng hàm họng, cần chú ý bảo

vê các mạch máu lón Nếu đi đuòng ngoài qua xương hàm thì phải cắt bỏ thành một khối gồm amiđan, góc xưổng hãm và hạch cổ Phương pháp này chỉ áp dụng đối vỏi các

u còn bé hoặc trung bình hoặc chì mỏi lan ra rrỊỘt ít đến

tổ chúc lân cận (màn hầu, đáy lưỡi, rãnh liêm, hàm lợi ), phưống pháp này cỏ lợi là đưòng mồ rộng, lúc cắt bỏ có thổ kicm tra được dễ dàng đồng thòi có thể cắt bỏ đUỢc vùng hạch ở đó Di chúng phẫu thuât ít và tỉ lê tử vong sau mô cũng ít gặp

Dĩêu ữị đối với hạch cổ dì căn: Chủ yếu là tia qua da đồng

thòi vói u amiđan còn cắm kim Ir 192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia Điều trị bằng phẫu thuật trong trưởng hợp khối hạch còn bé, di động và thưòng tiến hành là nạo vét hạch

cổ toàn bộ bao gồm cắt bổ các nhóm hạch dưói cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cồ ngang Nếu hạch cỏ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cáeh nhau 15

- 20 hôm nhung 1 bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong

BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

Nạo vét hạch có thẻ tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau:

hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sò được (thì cần thiết

phải nạo vét) hoặc trẽn một bệnh nhãn chưa sỏ thấy hạch (nạo

theo nguyôn tắc) Trong trường hợp này ta thuòng nạo vét hạch

bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tỏ chức liên kết vùng cổ nhưng

giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh

cột sống (spinal) Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chì tiến hành

trong một số trưòng hộp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát

sau tia phóng xạ

Diều tri bằng hoá chất: Những năm gần đậy một số tác giả

đã tiến hành phối hợp điều trị bằng hoá chất có kết hợp vối

tia phỏng xạ hoặc phẫu thuật Có nhiều ý kiến khác nhau về

phương pháp phối hợp và các hoá chẩt, ỏ Việt Nam vấn ớè

này chưa được sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá Các

loại hoá chất thường dùng là Bléomycine, Methotrexate, 5F.U,

W.) có the dùng trưóc, sau tia hoặc xen kẽ là tuỳ chỉ định của

thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thẻ

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị chủ yếu:

Phẫu thưật dơn thuần: Trước đây cho rằng kết quả điều trị

bằng phẫu thuât đơn thuần thường rẩt xấu, nhung gần đây nhò

có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại kết quả đáng khích

lộ Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và

so sánh 1 cách chính xác được giữa tia phóng xạ và phẫu thuật

dờn thuần (theo báo cáo của Viện ung thu CĩUStave - Roussy,

Pháp thì tỉ lệ sống thêm sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19 -

26 %).

Tia phóng xạ đơn thuần: được nhiều tác giả đề cập đến và

nhận xét rằng sử dụng tia Co60 đã mang lại kết quả khà quan,

nhất là đối vói u còn bé chưa có hạch co hoặc hạch bé còn di

động Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trền 5 năm đạt

44% đối với Tị, T2 - N0, Nị và 9% đối với T3N3

Phối hợp tia phóng xạ và phẫu thuật: hiện nay có một số

phương pháp phối hợp khác nhau: theo Fletcher và Ballantyne

ỏ Bệnh viện Anderson (H ouston) dối vói T l, T2 thì dùng

tia Co60 đơn thuần kẻ cả T3, T4 nếu là thẻ sùi và nhạy cảm

vỏi tia Bệnh nhân phải được theo dõi kĩ sau khi đã tia đUỢc

50 Gy, nếu là thương tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tỏ chức

u íhì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn

hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau ó tuần

Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36% ơ Viện Gustave -

Roussy (Pháp): vói T l, T2, T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ

theo có hạch sò được hay không Thì thứ nhất: chạy tía qua

da bằng betatron 22 MeV vỏị liều tia 45 Gy ỏ u và hạch cỏ

Thì thứ hai cắm kim Ir 192 ở vùng amiđan 45 Gv Thì thứ ba:

nạo vét hạch cổ đối vói trưòng hợp lúc đến khám sò thấy

hạch Riêng đối vói T4 thì chì tia đơn thuần Kết quả sống

thẽm sau 4 năm đạt 29%

Hiện nay ỏ các niíóc phát triẻn, sử dụng loại tia vói năng

tượng cao (tclécobalt, betatron, accélerateur linéaire) đã dua

lại kết quả khả quan đối vói loại ung thư biều mô amiđan kẻ

cả khi đã có hạch hoặc hạch đã cố định, kết quả sống thêm

sau 5 năm đạt 35%, cần phải nhấn mạnh rằng tĩnh nhạy cảm

tia của hạch loại ung thu biều mô amiđan gần giống nhu ung

thư vòm

Phẫu thuật đơn thuần hoặc sau đó phối hợp tia phóng xạ

mặc dầu có điía lại kết quả nhưng chưa được khả quan lắm vì

phẫu thuật rộng, tổn thưtíng nặng, thòi gian hậu phẫu kéo dài

ảnh hưởng đến kết quả điều trị, còn di chứng và biến chứng

do tia phóng xạ tuy có xảy ra nhung không đáng kẻ so vỏi phẫu

thuật cắt bỏ cả khối Việc sử dụng cắm kim phóng xạ để tăng

liều lượng tia phóng xạ đối vói u ở amiđan so vói tia qua da

nhiều tác giả cho rằng kết quả cũng không xa nhau mấy vì vạy cũng còn nhiều ý kiến khác nhau Tóm lại, phưríng pháp điều trị hiện nay được nhiều tác giả áp dụng và nhận xét cố hiệu quả nhắt là: điều trị bằng tia phóng xạ qua da đổn thuần (telecobalt betatron, w ) ở khối u và cả hạch cỏ kề cả trường hợp khối u đã lan rộng và hạch đã bị thâm nhiễm nhiều Liều iượng cho khối u và hạch cổ sò được từ 70 - 75 Gy Nếu với vùng hạch nghi ngò thì vẫn tia một lượng 50 Gy Chò sau 1 tháng kiẻm tra lại, nếu còn hạch sót lại chưa tiêu hết thi liến hành nạo vét hạch cỏ, nếu không còn chì đinh nạo vét hạch (trạng thái toàn thân, w ) thì lấy hạch (adencctomie); nếu không lấy được hạch thì cẳm kim ĩr 192 Nếu khối u ỏ amiđan cồn thì phải phẫu thuật bằng cách đi qua xưổng hàm Phẫu thuật bỏ sung này đòi hỏi phải có một kíp mo và gây mê cỏ kinh nghiệm mỏi có thể tránh được các biến chứng sau mổ Theo Cachin và Richard vói loại phẫu thuật này két quả sống quá

3 năm đạt 20% Đối vói trường hợp đặc biệt do thể tích u tán (T4) hoặc hạch đã cố định và thâm nhiễm vào tỏ chức lân cận (N3) thì

có thẻ tia vói liều lượng vừa phải 30 Gy trong 3 tuần hoặc tia tập trung (2 íần 6Gyr hoặc 8Gyr cách 2 ngày) rồi tuỳ kết quả sau đợt tia mà quyết định hướng điều trị Nếu khối u bé đi thi có thê tiếp tục tia đến 70 Gy, nểu không có kết quả thì ngừng tia và điều trị triệu chứng, vói giai đoạn này, nhiều tác giả nhận xét rằng hoáliệu pháp không mang lại kết quả gì đáng ke

Theo dõi tiến triền sau khi điều trị: Viêc theo dõi hênh nhân

sau điều trị phải đều đặn ít nhất 2 tháng một (ần trong 2 năm đầu (là giai đoạn hay gặp tái phát u hoặc tái phát hạch); từ năm thứ 3 trở đi thi 3 tháng khám lại 1 lần, sau đỏ năm thú

4, thứ 5 thì ó tháng khám lai 1 ỉần Phải kiểm tra kĩ về tai mũi họng đẻ tìm thuổng ton tái phát hoặc xuất hiên 1 ung thu thú hai đồng thòi phải khám kĩ hạch cổ và chụp phoi cú 6 tháng

1 lần, sau đó 1 năm 1 ỉần đe phát hiện di căn xa

Biển chứng và di chứng của tỉa phóng xạ; Thường hay gặp vì

vậy phải phát hiện và điều trị kịp thòi Hay gặp là hiện tượng khô miệng, sau 3 tháng sẽ giảm dần, ngoài ra có thô gây nuốt khó đối vói thức ăn đặc, hiện tượng này cũng sẽ giảm dần sau

3 tháng Hiện tượng khít hàm có the xảy ra khoảng 5 - 10% (Fletcher) cần chú ý biến chúng quan trọng: Hoại tử hố amiđan (10% theo Schulz)-gây đau nhưng sẽ mất dần sau 2

- ó tháng Cần phải chú ý vệ sinh vùng răng miệng Đôi lúc cũng khó phân biệt đó tà hoạị tử tia hay tái phát Hoại tử xiíơng hàm cũng hay gặp nhưng mức độ nặng nhẹ rất khác nhau Dấu hiệu đầu tiên là vùng chân răng bị bộc lộ trrt ra, hay gặp là trong 6 tháng đầu nhưng cũng có khi rất muộn (trong vòng 6 năm), tỉ lệ khoảng 40% (Fletcher), nói chung

ổ hoại tử thường khu trú ở một chỗ có các mảnh xướng chết

và các mảnh này thường bị thải ra ngoài ( 1 - 3 năm), có khi

cả cành lẽn xương hàưi gẫy vì vậy cần phải tiến hành cắt 1/2 xưổng hàm (có thẻ đi đuòng trong miộng 10% theo Fletcher

và 5% theo Cachin)

Sacom amiđan: Phần lỏn hay gặp là các loại u lympho

ác tính không Hodgkin trong phạm vi vòng Waldever Theo một số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính không lỉodgkin cùa amiđan khảu cái thưòng chiếm toàn bộ vòng Waldcyer

là 59% (theo Ennuyer, 1970) 58% (Al.Seleem), 53% (Wang 1969), 40% (Baníi 1970), 30% (Viện Gustave - Roussy, 1970) đứng vào hàng thứ 2 sau hématosarcomc ỏ hốc mũi và các xoang mặt

Triệu chứng bắt đau: Nuốt khó 1 bên là triệu chửng đầu tiên

hay gặp (2/3 trường hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thi nói giọng mũi, rất hiếm khi cỏ triệu chứng khít hảm, ỏ 1/3 trương hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ vì vậy írưỏc mốt

455

NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA

hạch thẻ lympho thì phải kiềm tra kĩ vòng Waldeyer, đặc biệt

là chú ý đến amiđan khảu cái

Khám lâm sàng: ư amiđan biẻu hiện như một amiđan thẻ phì

đại, đẩy các trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ đôi khi hơi

sẫm xanh, không rắn và không thâm nhiễm; đôi lúc ỏ bề mặt

amiđan có một lớp như giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta

có thẻ thấy rõ nhưng có một số ít trường hợp thì kín đáo hơn

như một u nhỏ ỏ cực trên amiđan, hoặc amiđan hổi to, hơi đỏ

nhưng mật độ bình thưòng, hoặc ở dưói niêm mạc rải rác có một

hạt nhỏ (micronodulaire) Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn

hầu đôi khi đáy lưỡi và hạ họng đều bị lan rộng và do khối u quá

to gây khó thỏ Ỏ giai đoạn này thưòng đã có hạch cỏ chiếm 3/4,

một số trưòng hợp (pjinuyer 78% Terz Farr 65%) một số trường

hổp thì đã có hạch cổ cả 2 bên Hay gặp là nhóm hạch dưói góc

hàm thẻ tích lỏn bé rất khác nhau, mật độ thuòng chắc hoặc

căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch

Trưóc một bệnh nhân nghi ngò là bị sacom amiđan thì phải

làm sinh thiết amiđan, làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám

toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ,

tốc độ lắng máu, chụp phổi, dạ dày, w

Chấn đoán phần biệt: phân biệt giữa một ung thư biểu mô

với một sacom amiđan thuòng không khó khăn lắm, chủ yếu

dựa vào kết quả sinh thiết nhưng cũng cần tránh nhầm lẫn sau

đây: đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông thuòng

rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoặc là một ápxe amiđan

rồi rạch dẫn lưu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi,

hoặc trước một đám hạch co chắc và không siíng đỏ thì kết

luận vội vàng là hạch lao mà không kiem tra amiđan Diều trị

thử bằng tia phóng xạ đẻ xem độ nhạy câm triíóc khi làm sinh

thiết cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau tia thường là âm

tính, không kết luận được gì

Điêu trị chủ yếu tia phóng xạ qua da vì loại u này rất nhạy

cảm vói tia, gần đây nhiều nưóc đã phối hợp điều trị hoá chắt

trưỏc hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối vói

loại 11 lympho ác tính độ ác tính cao

Kĩ thuật tia phóng xạ: nếu có hạch cổ sò thấy hoặc ke cả chưa

sò thấy hạch đều phải tia toàn bộ vòng Waldeyer và toàn bộ

vùng hạch cổ hai bên kẻ cả dãy hạch hố thượng đòn Tia trường

vòng Waldeyer bằng 2 tia trưòng song song đối diện nhau nhu

lúc tia ung thư vòm Các vùng cổ dưói (bắt đầu từ xương móng)

thì dùng một tia trưòng ở phía triióc nhưng phải bảo vệ phần

chính giũa vùng thanh quản và khí quản (Hình 2) Nguồn năng

lUỢng: n h u đ iề u t r ị lo ạ i u n g thư b iể u m ô , về n g u y ê n tắ c th ì

electron chỉ dùng lúc đã dùng liều lượng quá liều (surdosage)

ở vùng đốt sống cổ đã đạt 45 Gy hoặc ỏ vùng hạch còn sót lại Lượng tia ít nhất là 40 Gy trong 4 tuần tia toàn bộ vùng u và hạch, sau đó tuỳ tình hình cụ the mà quyết định, vói loại u lympho ác tính độ ác tính cao thì phải tia 60 Gy trong 6 tuần

ở vùng bị thâm nhiễm, còn nếu hạch quá lớn thì phải tia thêm, vói vùng hạch mà lâm sàng chua sò thấy cũng phải tia 40 Gy Nếu amiđan to quá gây khó thỏ thì phải tia ỉần đầu vói 5Gyr, sau đó u bé lại thì giảm dần liều luợng tia như bình thuòng

Điêu trị bằng hoá chất: Các hoá chất thường dùng phối hợp là:

Prednisolon 40 mg/ngày/4 tuần

Vincristine (oncovin) tiêm T/M 1,5 mg/m2/tuần, trong 4 tuần.Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 400

m g /m 2/n gày X 4 ngày c h o 3 đ ợ t tiế p nh au, m ỗi đ ợ t cách nhau

15 ngày

V.M 26 (glucoside 4, dimethyl, epipodophyllotoxine BD,

thém ylidène) tiêm truyền tĩnh mạch 30 m g/m 2/ngày X 5 ngày;

dùng 2 đợt mỗi đợt cách nhau 10 - 15 ngày

V.P.16 (glucoside 4, diméthyl, epipođophyllotoxine BD, ethylidène) 60mg/m2/ngày trong 5 ngày, dùng 2 đột, mỗi đột cách nhau 10 - 15 ngày

Cách phối hợp sau đây như điều trị tấn công (theo Gustave

Vincristine: tiêm tĩnh mạch 1,5 mg/m2/ngày trong 4 tuần.Vincaleucoblastine (Velbe) tĩnh mạch 6 mg/m2/tuần.Procarbazine (Natulan) uống: 150 mg/m2/ngày trong 20 ngày.V.M.26 và V.P.16

Điều trị tấn cống: phối hợp V.M.26 (2 ngày) và procarbazine (4 ngày)

Điều trị củng cố: Velbe + V.M.26 15 ngày 1 lần

Chi định điều trị: Nếu thẻ khu trú thì đièu trị đơn thuần,

liều lượng phải đầy đủ mặc dầu khối u bé di rất nhanh Tuỳ kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40 - 45 Gy hoặc

ỏ họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao

mà dùng liều 40 - 45 0 y hoặc 50 - 60 Gy Nếu hạch to quá

b>

Hình 2 tia thưònịỉ sacom amiđan khẩu cái

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

hoặc còn'sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10 Gy trong 1 tia

trưòng có giói hạn Tniòng hộp đẫ có di căn vào vùng hạch ở

xa (vùng bụng, khung chậu) thì trưóc hết điều trị bằng hoá

chất (tấn cỗng) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ trước sau có

tia vùng dưói cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều

luợng điều trị củng cố Nếu ỏ giai đoạn muộn (các tạng đã bị

di căn M l) thì chủ yếu là điều trị triệu chứng bằng hoá chất

Kết quả điều trị: Theo thống kê của một số tác giả nước

ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thổ đạt từ 30 - 40% (Ennuyer:

35%; El Saleem: 40%; Terz và Farr: 35%) nhung nếu thương

tổn còn khu trú tại chỗ thì kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer) 79% (Wang) Nếu thuơng ton dâ lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang) 32% (Ennuyer), ở giai đoạn lan rộng thì không có trưòng hộp nào sống thêm quá 5 năm

Tiến triển bệnh sau khỉ điều trị: Có the tái phát u hoặc hạch

cổ thưòng gặp ở năm đầu (1/3 trưòng hợp theo Terz và Ferr) thì

có thẻ dùng tia phóng xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch Có thẻ xuất hiện một sacom ở xa vùng cổ mặt thường hay gặp trong 6 tháng đầu (Viện Gustave Roussy: 55%) như dạ dày, xương, w irưòng hợp này tiên lượng xấu và 75% tử vong do nguyên nhan này

UNG THƯ BÀNG QUANG

Giáo sư Nguyễn Bửu Triều

Tuyệt đại đa số ung thu bàng quang xuất phát từ biểu mổ

niêu và đUỢc gọi là ung thư bieu mô chuyên tiếp Các loại ung

thư ở lóp cờ và mô liên kết có nguồn gốc trung mô rất hiếm

gặp-Theo y văn thế giói, ung thư bàng quang đúng hàng thứ hai

trong các loại ung thư tiết niệu và chì đứng sau ung thu tuyến

tiền liệt Về tần số trong toàn bộ các loại ung thu, ung thu

bàng quang đứng hàng thú tư ồ nam giói và đúng hàng thứ bảy

ỏ nữ giói Tỉ lệ mắc phải ở nam giói cao gắp 2 đến 8 lần so

với nữ giói, phần lón 40 tuổi trỏ lên Sự phân bố bênh lí này

trên thế giới rất khác nhau và các niíớc có kĩ nghệ phát triền

có tì lệ mắc phải cao nhất

Ố Viôt Nam, ung thu bàng quang được phát hiện ngày càng

nhiều Tại Bênh viên Bình Dân (TP Hồ Chí Minh), Ngô Gia

Hy (1980), nhận thấy ung thư bàng quang đứng hàng thứ hai

trong các loại ung thư tiết niệu và chì đứng sau ung thư dương

vật Theo thống kê của Nguyễn Bửu Triều và cộng sự, ung thư

bàng quang đứng hàng đầu trong các ung thư tiết niệu ò Bệnh

viện Việt Đúc (Hà Nội) Tuỏi mắc bệnh trung bình là 50 tuổi

vói tì lê nam giỏi cao gấp 9 lần nữ giói

Từ khi Pcrcival Potts ở thế kì thứ XVIII tìm ra nguyên nhân

hoá chất gây ung thư da bìu ở những ngiíòi lau chùi ống khói,

ngUÒi ta tim ra nhiều tác nhân hoá chất gây ung thư Rehn

(1895) nêu lên sự liên quan giữa chất anilin và ung thu bàng

quang Tiếp đến là các công trình thực nghiệm của Cohen

(1980) gây ung thu bàng quang trên chuột vói các chất

Arylamine (2 - naphtylamine), nitrosamine: (FANFT) N

(5- nitro- 2 furyl) - 2- thiazolyl - formamide

Tiếp theo sự phân loại ung thư bàng quang theo độ xâm lấn

và độ ác tính của Jewett, Strong, Marshall (1942), Mostofi

(1973) ở Hoa Kì, của Chomé và Algazi (1959) ở Pháp, Hiệp

hội quốc tế chống ung thư (ƯICC) đã giói thiệu phân loại theo

T, N, M

Các phương pháp chan đoán không ngừng được cải tiến đề

bảo đảm tính chính xác, ít gây chắn thương, đồng thòi đánh

giá được tiên lượng các loại ung thu nông đẻ quyết định đè ra

phiíớng pháp bảo tồn hay cắt bỏ triệt đẻ toàn bộ bàng quang

Các ống soi mềm đã dần dần thay thế các ống soi cúng kinh

điển Boyce (1976) đã sử dụng phương pháp siêu âm với đầu

dò đặt trong trực tràng Xét nghiệm tế bào trong nuóc tiẻu

được sử đụng đẻ chẩn đoán bệnh Phương pháp này được cải

tiến đẻ định lượng DNA bằng phương pháp đo dòng tế bào

xạ kí (Flow cytometry, Wheeless, 1991), đe đánh giá tiên lượng

các ung thư bàng quang

Vè phương diện điều trị, nguòi ta thường phân biệt ung thư nông bàng quang vòi các ung thu xâm lấn có tiên lượng nặng Đối vói các loại ung thư nông, các phương pháp bảo tồn được

sử d ụ n g c ó kết quả n h ò cắt nội so i ung thư bàng q u an g kết

hợp vói việc sử dụng hoá chất đặc hiệu, hoặc BCG (Morales, 1979) Dối vói các ung thư bàng quang đã có dấu hiệu xâm lấn, phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn bộ kết hợp vói điều trị bàng quang tuyến đUỢc bệnh nhân chấp nhận dễ dàng hổn, nểu thay thế bàng quang bằng một đoạn ruột

Ỏ Việt Nam, ngoài viêc điều trị ung thư bàng quang nông bằng cắt nội soi kết hợp với hằng điều trị hoá chắt (Nguyền Bửu Triều, Nguyễn Kì, 1985), nhiều tác già dã tiến hành cắt

bỏ bàng quang toàn bộ và tạo hinh bàng quang hằng ruồt trong các loại ung thư xâm lấn (Nguyễn Trinh Cờ, Ngô Gia Hy Iran Văn Sáng, Nguyễn Mễ)

Quá trình hình thành ung thu bàng quang ở biẻu mô niêu trải qua nhiều giai đoạn (Shirai, 1993) Thoạt tiên một chất khỏi động làm biến đổi DNA cùa một tế bao, biến thanh tế bảo ác tính Dẫn truyền thông tin sai lạc từ DNA tạo nên một protein khác loại Những chất xúc tác gắn vói các thụ ihc cũa các tế bào bị biến đổi đẻ tăng sinh nhanh chỏng Dấy la lí thuyết nguồn gốc dờn clôn của ung thu bàng quang

Các tác nhân gây ung thư bàng quang rất đa dạng:Tiếp theo công trình của Rehn, các hoá chát kĩ nghê được

4- amino- biphenyl Các tìghề nghiệp dễ có nguy cớ là các kĩ nghệ nhựa, thuộc da, scỉn, chất màu, hoá hữu cơ Thòi gian tiếp xúc vỏi các hoá chất diễn biến trong nhiều năm, thường 10 năm Tỉ lệ ung thu bàng quang do hoá chắt kĩ nghê chiếm khoảng 18% các loại ung thư

Nhiều tác giả nêu tác hai của hút thuốc lá (Morgan, 1974) Theo Wynder (1977) một ngưòi nghiện thuốc lá cứ mỗi ngày hút 20 điếu, cỏ thể hấp thu một luợng 3mg chẵl 2- naphthylamine sau 2 năm Nghiên thuốc phiên và thuốc lá làm tăng nguy cổ mắc bênh Theo Wynder và Goldsmith (1977), hút thuốc lá gây 50% các trưỏng hợp ung thu bàng quang ỏ nam giói và 31% các trường hợp ỏ nũ giỏi

Bênh sán máng gây bệnh cho khoảng 200 tricu nguôi trên thế giói và nhiều ngưòi bị ung thu bàng quang Kí sinh trùng Schistosoma haematobium tiết một chất gây ung thu và sau đó các chất xúc tác trong nông nghiệp, chủ yếu là nitrate, làm cho các tế bào ung thu tăng sinh

Nhiều yếu tố khác được nêu lên và được xem nhu có khả

n ă n g gây u rig th ư b à n g q u a n g D ó là n h ũ n g tr iíò n g h ợ p n h iễ m

457

NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA

dộc do phénacétinc, sử dụng thuốc cyclophosphamide, diều trị

bằng tia xa vùng khung chậu, các triiờng hợp viêm nhiễm và

kích thích lâu ngày ỏ bàng quang do sỏi, túi thừa hoặc đặt ống

ihông lâu dài.'

v ề €(1 chê dí truycn trong vicc hinh thành ung íhư bàng

quang, nhiều đicu chưa được rõ Tuy nhiên, càng ngày người

ta câng nhận thức được vai trò của các gcn gây ung thư

(oncogene) dược hoạt hoấ hay ngược lại, sự kém hoạt hoá của

các cặp alen trong các gen ức chế ung thư Thật vậy, theo các

công trình nghiên cúu gần đây, sản phảm p21 cùa gcn gây ung

thư C- Ha- ras dược tìm thấy trong các loại ung thu bàng quang

cò dô ác tính cao Ngược lại, trong tắt cả các thé loại ung thư

hàng quang, ngưòi ta đều thấy mấi chất liệu di truyền trong

khuốn kho các gen úc chế ung thư ỏ nhánh dài the nhiễm sắc

9 Tương tự, khuyết đoạn chắt liêu di truyền ỏ nhánh ngắn của

the nhiễm sắc 11 và 17 thưỏng gặp trong các loại ung thư bàng

quang cỏ dồ ác tính cao Trong ung thu đại tràng và ung thư

bàng quang, ngưòi ta thưỏng thấy sự dột biến sàn phảm p53

cùa gen bị khuyết đoạn trong the nhiễm sắc 17

Thống qua các công trình thực nghiộm trên chuột, người ta

thấy các biến đoi của bicu mô niệu tù bình thường đến tăng

sản làm nhiều lóp tế bào và sau một quá trình dị sản và loạn

sân, ung thu được hình Ihành Tương tụ ỏ bicu mô niệu cùa

người, người ta thấy các to vón Brunn các nang (cystitis cystica),

và tù dó có thc xuắt hiện ung thư Theo I.iotta (1986) ung thư

bàng quang tiến iriẻn theo 3 giai đoạn vào chiều sâu cùa thành

bằng quang: Các tc bảo ung thư lan đến màng đáy thông qua

các thụ the của bìminin, một chất glycoprotein của màng đáy;

Túc thì'màng đáy bị thoái biến do các enzym proteasa; Sau

cùng, các tế bào tiết cytokine, giúp cho sự di động các tế bào

ung thu đe xâm lấn vào sâu và di căn xa

Bíẻu mô niộu bình thưòng gồm từ 3 đến 6 lớp tế bào chuyổn

tiếp nằm trên lỏp màng đáy Các tế bào trên cùng có hình

ô, các tế bào dưới cùng tăng sinh mạnh Màng đáy gồm các

chất collagen, glycoprotein glycosaminoglycan Dưới màng

đáy là một lớp mô liổn kết, dược gọi là "lá riêng" (lamina

propria) Dưới cùng là các lốp cố bàng quang nông và sâu

Thông thuòng, mô nhân các tế bào biẻu mô trung gian có

hình bầu dục vcíi trục lón thẳng góc với mảng đáy Dấy là

hiện tượng phân cực bình thường của các tế bào bicu mô niệu

Xct nghiệm mô học có tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn

đoán và điều trị ung thư bàng quang

Đại thề Lúc soi bàng quang hay trong khi phẫu thuật, có

the phân biệt 2 loại ung thư:

Ưng thu bàng quang nông, có dạng u nhú, thuồng có cuổng,

vói nhiều tua mảnh nhỏ u có thể khu trú ỏ một vị trí hay lan

rộng nhiều nơi trong bàng quang

Ung thu xâm lấn, ỏ một vị trí hay nhiều nơi trong bàng quang,

thuỏng không có cuống, đưói dạng u sùi, loét, có the kèm theo

nhiều điểm hoại tử và chảy máu

Vi thể' Ưng thư biều mô chuyển tiếp: loại này chiếm tuyệt

đại đa số ung thu bàng quang (trên 95% các loại) rất dễ tái

phát và bao gồm nhiều thẻ loại, từ lành tính đến ác tính

Các loại u nhú lành tính chiếm 1 hay 2% các u bàng quang

Về mô học, u vẫn chì có 5, 6 lóp tế bào, sự phân cực của các

tế bào bình thuòng và không có dị dạng nhân tế bào Tiên

lượng nội chung là tốt và chỉ có khoảng 16% các u nhú này

biến thành ung thư (Whitmore, 1970)

Trong các loại ung thư biểu mô, các u không có cuống thường

có xu huóng xâm lấn và tiến trien nặng lên, theo chiều hưóng

giảm biệt hoá: tế bào tăng sinh, đa nhân, sự phân cực tế bao

biến mất, tế bào da dang, biến dạng nhân tố hào gián phân bất thưỏng

Đe đánh giá tiên lượng ung thư bàng quang, ngưòi ta phân loai theo độ biêt hoá và theo giai đoạn xâm lấn cùa ung thư

Dộ ác tính theo tính chất bict hoá:

Độ 1: Ung thu rất biệt hoá, gồm một hay nhiều u nhu thương

có cuống nhỏ, cổ trên sáu lổp iế bào bicu mỏ, rất it biên dạng

ỏ nhân tế bào và khõng cỏ gián phân

Độ 2: Ung thư biệt hoá vừa, gồm các u nhú cỏ nhiều tua dày, dính lại vổi nhau, cuống to, cỏ biến dạng nhân tế hào rỗ

và một số gián phân

Dộ 3: Ung thư kém biẽt hoá, gồm các u sùi dính vỏi nhau,

có cấu trúc hỗn loạn, dị dạng nhân tế bào nhiều và gián phân mạnh

Nhò xét nghiệm mô học mà ngưỏi ta có thẻ phát hicn ung thư "tại chỗ" (in situ), một loại ung thư phẳng, khống cỏ cấu trúc nhú và không xâm lẩn qua màng đáy v ề vi thổ, ung thư

"tại chỗ" có nhiều biến dạng nhân tế bào, có hạt nhãn to Loai ung thu này xuất hiện riêng biệt hay nằm cạnh một vài u nhú khác, thường có xu hướng xâm lấn sau một thòi gian tiến triển.Các giai đoạn xâm lấn cùa ung thư được phân loại theoT.N.M của I ĩiổp hội quốc tế chống ung thư Trôn bệnh phẩm

đã dược phẫu thuật, người-ta dùng pT, thay cho T

Tis: Ung thu "tại chỗ" ỏ nicm mạc

Ta: u nhú ỏ niêm mạc

Tị: Ung thư xâm lấn lỏp đệm nicm mạc, nhưng chưa lan đến lỏp cơ bàng quang

Ì 2: Ưng thu xâm bin lỏp cổ nống cùa bàng quang

T3a: Ung thư xâm lấn lỏp cổ sâu của bảng quang

Tjt,: Ung thư lan đến vùng mỏ quanh bàng quang

F/)a: Ung thư xâm lấn tuyến tiền liệt

T/ịb: Ung thư di căn vào các tạng xa hơn

N o’ Chưa có di căn vào các hạch trong vùng

Nị: Di căn vào 1 hạch vùng bôn của ung thu

N2: Di căn vào hạch 2 bên

N3: Các hạch trong vùng có di căn cố định

N4: Di căn các hạch xa hơn

Mị: Dã có di căn xa

Các loại ung thư biẻu mô khác:

Ung thu biẻu mổ tuyến chiếm khoảng 2% các ung thu bàng

quang, thường xuất hiện sau một quá trình viềm hay dị sản ỏ bàng quang Ung thu biẻu mô tuyến thuòng gặp ỏ vùng đỉnh hay vùng đáy bàng quang, v ề mô học, ung thu có cấu trúc tuyến và có thẻ chứa các tế bào tiết chất nhòn, hoặc các tế bào hình nhẫn

Ưng thư biêu bì chiếm tù 5 đến 10% các ung thư bàng quang

ở các nưóc kĩ nghệ kém phát triẻn sau một quá trình viêm nhiễm, hay sỏi bàng quang Nhung loại ung thu này rắt pho biến ở Châu Phi, đặc biệt ỏ Ai Cập, vì nhiều ngưòi bị viêm nhiỗm bỏi sán máng (Schistoso ma haemato bium) Vc mồ học, ung thư thưòng kém bict hoá và chứa nhiều tế bão đa cạnh, sừng hoá

Ưng thu không biệt hoá chiếm 2% các loại ung thư và gồm các tế bào biểu mô chưa trưỏng thành, thưòng dưỏi dạng các

tế bào nhỏ Ung thu không biệt hoá có the kết hợp vỏi các loại ung thư khác (ung thư chuyẻn tiếp, tuyến, biẻu bì) đé hình thành ung thư hổn hợp

BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3

Các loại ung thu có nguồn gốc trung mô rất ít gặp, phần lón

là các loại sarcom xổ, sarcom cổ vân cỏ cấu trúc phôi ỏ vùng

cổ bàng quang, ciưỏi dạng từng chùm giống như chum nho

C hẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng: Dái ra máu là triệu chứng hay gặp

(trên 90% các trường hợp) và là triệu chứng báo hiệu, cần khai

thác kĩ Dái ra máu dại thẻ, không đau buốt, xuất hiẹn bất

thường, càng cuối bãi càng đậm máu Nếu đái ra máu dữ dội,

bệnh nhân dái ra máu toàn bãi lãn mầu cục, có khi tắc đái

Máu có the ngừng chảy và lại xuất hiện sau nhiều ngày hay

nhiều tuần sau

Các triệu chứng kích thích bàng quang như buồn di ticu

thuồng xuyên, đái vội, kèm theo đái khó nếu u gần cổ bàng

quang

Các triệu chứng viổm nhiễm như đái đục, đái buốt, đái nhiều

lần vì u bàng quang rất dễ gây viêm bàng quang

Các iriệu chúng di căn vào phỏi, xương

Tuy nhiên, có một số bệnh nhân khổng có triệu chứng gí và

u được phát hiện tình cò nhò soi bàng quang, siêu âm hay chụp

đưòng niệu tiêm tĩnh mạch, nhân khi bệnh nhân đái ra máu vi

thẻ rối loạn tiểu tiện, w

Nếu có các triệu chúng trôn cần thăm khám trực tràng, hoặc

thăm khám âm đạo để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư

vào thành bàng quang và các mô xung quanh Việc thăm khám

phải được tiến hành theo dúng phương pháp, một tay ắn nhẹ

trên vùng hạ vị, ngón tay trỏ của tay kia thăm khám u qua trực

tràng hay âm đạo Đẻ khám dược thuận lợi cần gây mê đẻ cồ

bụng thư dãn hoản toàn Việc thăm khám này giúp cho việc

xác định'giai đoạn xâm lán của ung thư

Viẹc thăm khám lâm sàng còn phải tìm các dấu hiệu xâm lẩn

gián tiếp của ung thu như thân ứ nưóc, di căn hạch bụng, hạch

thượng đòn, gan to, vv

Xét nghiệm sinh hoá: Các xét nghiệm sinh hoá giúp cho việc

đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuản và chức năng thận

Xéi nghiệm tế bào trong nưóc tiểu theo phương pháp

Papanicolaou cho phép chản đoán và theo dõi các ung thư

bàng quang biệt hoấ vừa và kém, đặc biệt trong ung thu "lại

chỗ"

Chụp siêu ãm và X quang: Chụp siêu âm là một phường pháp

thăm khám không gây chắn thưổng và cho phép chẳn đoán u,

mức độ xâm lấn của u vào thành bàng quang và các biến dổi

của đưòng tiết niệu trên Phương pháp siêu âm kết hợp với xét

nghiệm tế bào trong nưốc tiểu giủp cho việc theo dõi tái phát

các u bàng quang nông và giảm bót các lần soi bàng quang

trực tiếp

Chụp đưòng niệu tiêm tĩnh mạch rất thông dụng đc phát

hiện u bàng quang dưới dạng một hình khuyết có bò răng ciía

mềm mại, hình ảnh thành bàng quang rắn và mất đối xứng

hoặc hình ảnh cắt cụt một sừng bàng quang

Chụp đưòng niệu tiêm tĩnh mạch cũng giúp xác định có biến

đổi ỏ đưòng tiết niệu trên hay không và đặc biệt phát hiện

hình khuyết của u bieu mô niệu ỏ trên thận

Chụp tỉ trọng cắt lóp và cộng huỏng từ hạt nhân có thể

thay thế chụp động mạch châu và chụp hệ bạch mạch đé

phát hiện các di căn của ung thư vào hạch và các mô xung

quanh bàng quang

Cần chụp X quang phổi và chụp nhấp nháy xiiổng dề phát

hiện di căn xa

Soi bàng quang và sinh thiết u: Các phương tiện ghi hình gợi

lên hình ảnh của u, nhưng chản doán xác định và dánh giá giai

đoạn xâm lấn phải dựa vào soi niệu dạo bàng quang và sinh thiết

Sau khi gây mổ và thăm khám lâm sàng vùng đáy bàng quang, đặt máy soi niệu đạo bàng quang đe xác định số lượng, kích thuỏc, vị trí và hình thái của các khối u irong bàng quang, 'riếp sau đó, dùng máy nội soi cắt các khối u đề làm sinh thiết và đánh giá giai đoạn xâm lấn cùa ung thư và độ ác tính của các u

Để đánh giá tiên lượng của ung thư bùng quang có nhiều phương pháp hiện đại được nghiên cứu:

Phương pháp định luợng DNA tế bào theo luồng, cho phép phân biệt các u nhị bội có tiẽn lượng tốt vối các u đa hội có ticn lượng xâu

Xác định các'kháng nguyên bề mặl A B () của các nhóm hồng cầu trên các tế bào của u bàng quang Các kháng nguyên này cũng nhu kháng nguyên T (kháng nguyên Thomsen - Friedenziech) biến mất trôn các tế bào có độ ác tính cao.Các nghiên cứu về các kháng the đốn clôn chổng các kháng nguyên đặc hiệu của ung thư bàng quang vả các nglìicn cứu vè các biến đôi Ibẻ nhiễm sắc cùa các tế bào ung thư hiện nay giúp cho việc đánh giá tiên lượng của các ung thư bàng quang.Tiên lượng của ung thư bàng quang được đánh giá trên 3 phương diện: nguy cổ tái phát; nguy cổ xâm lắn; nguy cổ tử vong do ung thư

Nhìn chung, nguy cổ tái phát cùa u bàng quang ỏ giai đoạn Tat là 50%; nguy cổ xâm lấn của ung thu là 10% dối vổi Ta;

30% đối vói Trị, 50% dối vỏi 1'2.

Nguy cổ tử vong của ung thư bàng quang ỏ Ta là 1%, ở Tj

là 14%, ở T2 trẽn 50%

Những bệnh nhân có di căn có triẻn vọng sổng từ 6 đến 12 tháng

Có 2 trưòng hợp đặc biệt:

Ung thư "tại chỗ": tuy nông nhưng độ các tính cao và thuồng

đễ tiến đến giai đoạn xâm lấn và di căn Cần phải theo dõi rất

kĩ trong quá trình diễn biến

Ung thư trọng túi thừa: thường khó chẩn đoán và có xu hướng xâm lấn scím Vào mổ xung quanh bàng quang

Các phương pháp điều trị:

Bơm thuốc vào bàng quang có mục đích phòng ngừa sự tái

phát và xâm lấn của ung thư, đồng thòi cũng cỏ mục dích điều trị, khi khổng the cắt bỏ toàn bộ các ung thư nông ỏ bàng quang.Các thuốc thưòng được sử dụng là những hoá chất hoặc các chất íăng cưòng miễn dịch (trực khuản Calmettc- Guérin, BCG), được đưa vào trong bàng quang qua một ống thống Thòi gian điều trị tấn công là 6 - 8 tuần, và cách 1 tháng hay

2 tháng lại tiếp tục dùng một liều, dẻ diều trị đay trì

Sau đây là các thuốc được dùng:

Thiotepa vói liều 30mg mỗi tuần: trong 6 hoặc 8 tuần Kết quả tốt khoảng 30% Cân theo dõi giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu.Mitomycin c với liều 40mg mỗi tuần trong 6 tuần Kết quả tốt khoảng 45% Một số bệnh nhân có thổ bị phát ban và ngúa

ỏ bàn tay và bộ phận sinh dục

Doxorubicin vỏi liều 40mg mỗi tuần trong 6 tuần Kết quả tốt khoảng 65% Dè phòng viêm bàng quang

Trực khuẩn Calm ette- Guérin (BCG), được Lấy tù

M ycobacterium bovis và có tác dụng nhò trung gian miễn dịch Các lympho bào T được hoạt hoá và chất interleukin- 2 được sản xuất tăng lẽn Kết quả tốt khoảng 80% Đè phòng viêm bàng quang chảy máu, sốt cao, khó thở Trong; một số trưòng hợp phải ngừng điều trị và dùng các thuốc chống lao

459

NHÀ XUẤT BẨN TỪ Đ lỂN BÁCH KHOA

Ngoại khoa: Phường pháp cắt nội soi là phương pháp thông

dụng nhất đẻ điều trị các ung thư nông bàng quang Phương

pháp này cũng đuợc dùng đẻ sinh thiết u bàng quang nhằm

đánh giá độ ác tính và giai đoạn xâm lấn của ung thu

Những năm gần đây, laser dược sử dụng đe tiêu huỷ u bàng

quang Tuy nhiên phương pháp sử dụng laser có bất Lợi vì không

lấy dược các mảnh đe nghiên cứu về mô học

Cắt bàng quang bán phần được thực hiện khi u bàng

quang khu trú ở vùng đỉnh hay thành bên của bàng quang

Đẻ tránh sự xâm lấn của ung thu vào vết thương nên sử

dụng quang tuvến (1000 cGy) hay bơm hoá chất vào bàng

quang trưóc khi phẫu thuật Tái phát dễ xảy ra ỏ phần

còn lại của bàng quang

Cắt bàng quang toàn bộ: Trong phẫu thuật này phải, cắt bỏ

toàn bộ bàng quang và mố xung quanh bàng quang Ổ bệnh

nhân nam cần phải cắt bỏ tuyến tiền liệt, ơ bệnh nhân nữ, cần

phải cắt bỏ niêu đạo, tử cung, 2 buồng trúng và thành triíóc âm

đạo Nhất thiết phải nạo vét các hạch vùng chậu và lỗ bịt, đồng

thòi xét nghiệm giải phẫu bệnh túc thì Nhiều tác giả khuyên nên

sử dụng một liều quang tuyến 2000 - 4000 cGy triíóc mo đe

tránh di căn ung thư tại chỗ ngay trưóc khi mổ Dây là một phẫu

thuậí lỏn và tỉ lê tử vong có the là 2% và tỉ lệ biến chứng khoảng

30% do viêm nhiễm và các biến chúng về tiêu hoá và tim mạch

Các phương pháp dẫn lưu nước tiểu sau cắt bô bàng quang

toàn bộ.

Các phương pháp dẫn lưu ra da bao gồm:

- Dưa 2 niệu quản ra da là phương pháp đơn giản nhất, nhilng

phải dẫn lưu nưỏc tiếu 2 nơi và lỗ dẫn liíu dễ bị hẹp

- Dùng một đoạn hồi tràng đẻ chứa nước tiẻu trưóc khi dẫn

lưu ra da (phương pháp Bricker) Phương pháp này đUỢc sử

dụng cho bệnh nhân nũ và ỏ bệnh nhân nam đã có di căn vào

tuyến tiền liệt

- Dùng một đoạn ruột biến thành một túi chúa nước tiểu có

van đề có thể thông đái theo ý muốn Phẫu thuật này tránh cho

bệnh nhân phải mang tũi niióc tiểu ỏ ngoài da (Kock - Skinner)

Các phương pháp dẫn lưu bên trong bao gồm:

- Cắm niệu quản vào đại tràng sigma (Coffey) Phương pháp

này để thực hiện nhung dễ gâv rối loạn điện giải (nhiễm axit

tăng clo huyết) và nhiễm khuán ngược dòng

- Dùng ruột tạo hình thay thế bàng quang (Camey) Phẫu

thuật này dùng hồi tràng nguyên vẹn hay xẻ đôi đẻ cắm vào

niệu đạo sau

ỉ)iều trị bằng quang tuyển: Dặt kim radium vào thành bàng

quang ít được sử dụng hơn là điều trị bằng tia phóng xạ từ bên

ngoài vào bàng quang Quang tuyến được điều tri riêng lẻ hay

kết hợp vói phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn bộ vói liều lượng 5000 đến 7000 cGy, phân chia trong 5 - 8 tuần lễ Các biến chứng phụ bao gồm viêm bàng quang và viêm trực tràng Bệnh nhân sống năm năm sau khi được điều trị là 18% đến 41% (Timmer và cộng sự, 1985) đối vối các ung thư ỏ giai đoạn T2 và T3

Điều tri bằng hoá chất: Hoá chất được sử dụng trong điều trị

ung thu khi dã có di căn tại chỗ hav di căn xa Miện nay thuốc

có công hiệu rõ rêt nhất là cisplatín, đước sử dụng riêng tẻ hay kết hợp vói các loại thuốc khác như methotrexat vinblastin, adriamycin (MVAC) Trong một số công thức khác cisplatin được dùng kết hợp vói methotrexat và vinblastin (CMV) hoặc

vói adriamycin vả cyclophosphamiđ (CISCA) Khoảng 13 - 35%

bệnh nhân được điều trị khỏi (Sternberg, 1988)

Điêu tri tạm thời các biến chứng do li gây nên: Đièu trị chứng

đau do chèn ép hoặc đau do di căn vào xướng bằng các thuốc giảm đau hoặc quang tuyến Diều trị vô niệu: dẫn lưu thận qua da

Chi định điều trị: Các chỉ định điều trị phụ thuộc vào sự

xâm lấn và di căn của ung thư

Ung thư nông bàng quang (T.d và Tị)\ Diều trị bằng cắt nội

soi là chủ yếu, thuỏng kết hợp vói bổm các hoá chất và các thuốc tăng ciíòng miễn dịch trong bàng quang Bệnh nhân cần được theo dõi từ 4 đến 6 tháng một lần trong 5 năm Có thể dùng thuốc bơm vào trong bàng quang trong quá trình theo dõi khi có tái phát

Ung thư bàng quang xâm lấn tại chỗ và chưa có dì cấn xa:

Việc điều trị tuỳ thuộc vào tình trạng sức khoỏ của bệnh nhân Nếu bệnh nhân có súc khoe tốt: cắt bỏ bàng quang toàn bộ và thay thế bàng quang bằng ruột là phUổng pháp hợp lí nhất Tuy nhiên, cần theo dõi tái phát của ung thư (khoảng 10%), di cãn tại chỗ và di căn xa vào phổi và xường Nếu sức khoẻ bệnh nhân quá yếu, chỉ nên điều trị tạm thòi bằng cắt nội soi cắt bàng quang bán phần, điều trị bằng quang tuyến hay hoá chất

Ưng thư bàng quang đã di căn xa: Trong trường hộp này, nên

điều trị bằng hoá chất và điều trị các biến chúng do ung thư bàng quang (đau xương, suy thận)

Ung thư bàng quang hay gặp và cỏ tiên lượng bất ngổ và nặng Đề cao phòng bệnh, tránh các nguyên nhân có thể gây bệnh (thuốc lá, hoá chất, các quá trình viêm nhiễm đưòng tiết niệu) Việc điều trị tuỳ thuộc vào tính chất xâm lấn của ung thư Trong mọi trường hợp, cần có chế độ theo dõi bênh nhân định kì đẻ có biện pháp điều trị thích hợp

Sự hiẻu biết về yếu tố tiên lượng cùa ung thư bàng quang cho phép trong nhiều trường hợp chọn phương pháp điều trị thuận lợi nhất cho bệnh nhân

UNG THƯ CÁC XOANG MẶT

Giáo sư, tiến sỉ Trần Hữu Tuân

Ung thu các xoang mặt chỉ những thương tổn ỏ vùng hàm -

mũi - mặt

Các xoang mặt bao gồm xoang sàng trưóc và sau, xoang hàm,

xoang bưóm, xoang trán Hay gặp nhất là ung thư xoang sàng

và xoang hàm Khi một trong hai xoang bị ung thư thì dễ có

sự lan toả ung thu vào xoang lân cận*

Thực ra, thuật ngữ "ung thư các xoang mặt" cũng chua thật

chính xác về mặt giải phẫu định khu bởi vì các khối u ác tính

ỏ vùng này thưòng xuất hiện từ xUớng hàm trên, hoặc từ vùng lân cận xiíờng hàm trên, chẳng hạn nhu ung thu tiên phát có thẻ từ xoang sàng trưóc, hoặc sàng sau, hoặc tù xương khảu cái Theo nhiều tác giả, ung thư xuất phát từ xoang sàng sau hoặc từ ranh giói o răng của xương hàm trên là hay gặp nhất,

từ đó ung thư lan vào xoang hàm gây nên các triệu chứng ung thư xoang hàm