BỆNH uốn ván

Lịch sử bệnh uốn ván và những vấn đề nổi bật hiện nay Uốn ván [UV] được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa và Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan

Ths BSCKII Nguyễn Hồng Hà Ths BS Nguyễn Quốc Thái

Tài liệu phổ biến kiến thức

BỆNH UỐN VÁN

Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia

1 Lịch sử bệnh uốn ván và những vấn đề nổi bật hiện nay

Uốn ván [UV] được mô tả rất sớm trong lịch sử y học ở Ai Cập, Trung Hoa

và Hy Lạp với đặc trưng cứng hàm và co cứng cơ có liên quan đến vết thương [22] Các tác phNm của Hippocrates đã nói nhiều đến UV [42], trong đó có một số điểm tiên lượng như “bệnh nhân co giật do UV chết trong vòng 4 ngày, nếu qua được thì sẽ hồi phục” (Cách ngôn, V.6), hoặc “UV xuất hiện trên nền bỏng nặng thì diễn biến xấu” (Cách ngôn, VII.13) Diện mạo lâm sàng sinh động của bệnh được Aretaeus xứ Cappadocia ghi chép vào thế kỉ thứ hai: “Một tai ương man rợ! Một cảnh tượng khó coi! Một cảnh gây đớn đau cho đến cả người chứng kiến, một bệnh nan y! Nhờ vào sự xoắn vặn mà những thân bằng yêu quí nhất chẳng nhận ra, và bởi sự nguyện cầu của những người mục kích, trước đây vốn được cho là không ngoan đạo, nay trở nên tử

tế, thế là bệnh nhân có thể từ giã cõi đời, hoặc giải thoát khỏi đớn đau và những tội lỗi xấu xa đeo đẳng Nhưng ngay cả người thày thuốc, dù cho có đến và xem bệnh cũng không thể giúp ích gì thêm, ví như duy trì cuộc sống, giảm đau hoặc làm cho đỡ dị hình Vì nếu muốn làm thẳng chi, ông ta chỉ có thể cắt và bẻ chi của người đang sống Rồi, với những người bị căn bệnh này chế ngự, ông ta chỉ có thể bày tỏ niềm cảm thông Đây là điều bất hạnh lớn nhất của người thầy thuốc.” [17] Sau đó Galen đã để ý rằng cắt dây thần kinh làm ngừng co giật UV nhưng gây liệt bộ phận được chi phối [22]

Nền y học Trung Hoa ngay từ thời Tiên Tần đã có những mô tả chi tiết về bệnh UV Trong cuốn sách được coi là cổ nhất của nền y học cổ truyền Trung Quốc, sách “Ngũ thập nhị bệnh phương” được khai quật từ mộ thời Hán ở Mã Vương Đôi, bệnh được gọi tên là “thương kinh” và cuốn sách này đã có tới 6 phương thuốc để điều trị căn bệnh này Đến thời Tuỳ Đường, lần đầu tiên trong cuốn sách “Lý thương tục đoạn phương” của Lạn Đạo Nhân, bệnh được

mô tả kỹ hơn dưới tên gọi “phá thương phong” vẫn còn được dùng cho tới ngày nay [82]

Vào thế kỉ XIV, nhà phẫu thuật người Anh tên là John of Arderne 1380) mô tả một trường hợp UV với cứng hàm (“chuột rút má”) sau vết thương làm vườn 11 ngày [22] Đến thế kỉ XVIII, UV được cho là hậu quả của tổn thương thần kinh Người ta vẫn còn lẫn giữa UV toàn thể với động kinh [22]

(1307-Hình 1 Minh họa một bệnh nhân uốn ván của Charles Bell năm 1809 [22]

UV sơ sinh được gọi là “bệnh bảy ngày” ở Mĩ, “bệnh ngày thứ tám” ở Ấn Độ

và “cơn chín ngày” ở Dublin Năm 1846, Sims đưa ra giả thuyết “sung huyết”

về UV sơ sinh Ông cho rằng đặt đứa trẻ nằm ngửa sẽ ép chNm và gây tắc tĩnh mạch tủy Beumer xác định rốn là đường vào của UV năm 1887 [19]

Cho đến đầu thế kỉ XIX, người ta vẫn chữa UV bằng các liệu pháp tưởng tượng hơn là có ích thực sự Họ có thể cho đỉa hút máu, trích máu tĩnh mạch, cắt cụt, dùng acid hydrocyanic, phụ tử, gây nôn với ipecac Năm 1811 đã có gợi ý rằng dùng cura kèm theo hô hấp nhân tạo là có lợi trong UV Cách này được dùng trên động vật năm 1835, và trên người năm 1858 nhưng không thành công do thuốc dùng ở dạng chế phNm thô và thiếu toàn bộ kiến thức về

liệt những năm 1950 cuối cùng đã làm cho điều trị bằng thuốc giãn cơ trở nên khả thi [56] Năm 1829, Ceroli đã mô tả dùng morphin điều trị UV Năm

1861, Hutchinson và Jackson đã báo cáo dùng ether trong UV [22] Năm

1872, Rose mô tả UV thể đầu với liệt mặt [15] Antonio Carle và Giorgio Rattone chứng tỏ khả năng truyền nhiễm của UV trên thỏ thực nghiệm năm

1884 [87] Cũng trong năm này, Arthur Nicolaier báo cáo về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí trong đất, chứng minh vai trò của đất trong bệnh sinh UV Dù nhìn thấy vi khuNn này, ông vẫn không thể phân lập được nó [54] Tuy nhiên chỉ trước đó 5 năm, trên báo chí y học vẫn còn có người cho rằng tổn thương do kim chọc vào dây thần kinh gây nên UV [77] Năm 1887, Rosenbach mô tả một trực khuNn có đầu tận chứa bào tử tròn

ở trong mủ lấy từ người, UV xuất hiện khi tiêm dịch tiết mủ này cho động vật [87] Năm 1888, trong cuốn sách giáo khoa của mình, Sir William Gowers đã

mô tả hoàn toàn chính xác bệnh cảnh điển hình của UV: “UV là một bệnh của

hệ thần kinh có đặc điểm co cứng tăng trương lực kéo dài với các cơn kịch phát ngắn Co cứng gần như luôn bắt đầu từ cơ cổ và hàm gây khít chặt hàm (trimus – cứng hàm) và bị các cơ ở thân mình nhiều hơn ở chi Khởi phát bệnh luôn cấp tính, và một tỉ lệ lớn những người bị bệnh phải tử vong” Ông cũng đã nhận thấy có tới 20% bệnh nhân UV không liên quan gì đến chấn thương và giải thích bệnh do rét run đột ngột hoặc cơn sợ hãi Mặc dù Gower thấy UV giống triệu chứng ngộ độc strychnin nhưng ông không tán thành chúng cùng cơ chế sinh lí bệnh, đồng thời ông cũng bỏ qua báo cáo đầu tiên của Nicolaier về một độc tố tác dụng giống strychnin chiết từ vi khuNn kị khí trong đất [22] Shibasaburo Kitasato, một học trò của Koch, phân lập được

Clostridium tetani, làm thỏa mãn được định đề Koch và báo cáo việc trung

hòa độc tố bằng kháng thể đặc hiệu vào năm 1889 [87] Năm 1890, Von Behring và Kitasato chứng tỏ rằng tiêm chủng chất tinh chiết đã bất hoạt từ vi khuNn này phòng được bệnh UV trên động vật, lần đầu tiên mô tả miễn dịch

chủ động với giải độc tố UV [15,54] Năm 1890, Tizzoni và Cattani và Knud Faber phân tách được độc tố UV và chứng minh độc tố là tác nhân gây biểu hiện lâm sàng Năm 1892, Bruschettini khẳng định rằng độc tố UV di chuyển ngược dòng trong sợi trục của tế bào thần kinh tới thần kinh trung ương [59]

Từ 1893 Roux và Vaillard đã chế kháng huyết thanh chống UV Năm 1897, Nocard chứng minh hiệu quả bảo vệ của kháng độc tố khi truyền thụ động, và kháng huyết thanh chống UV chế từ ngựa đã được dùng rộng rãi trên người trong Chiến tranh thế giới I [21,28] Năm 1898, Roux và Picard đã đề xuất liệu pháp huyết thanh nội tủy nhưng thất bại do chất bảo quản phenol trong huyết thanh [15] Năm 1906, Blake báo cáo 2 trường hợp UV điều trị bằng magiê sulfat dùng nội tủy [21] Năm 1923, Gaston Ramon thông báo việc thêm formol vào độc tố bạch hầu trong những điều kiện nhất định để chuyển thành “giải độc tố” không có độc tính nhưng còn khả năng sinh miễn dịch, và hai năm sau ông cũng làm như vậy với độc tố UV [15] Năm 1924, Descombey chế giải độc tố UV và tính hiệu quả của việc tạo miễn dịch chủ động đã được chứng minh trong chiến tranh Thế giới thứ hai [21,28]

Năm 1940, Dietrich chán nản viết: “Một tổng kết toàn bộ y văn về bệnh UV

sẽ thật đồ sộ, gây khó hiểu, rốt cuộc mâu thuẫn nhau và chẳng giúp ích gì mấy đối với người thầy thuốc đang cố gắng điều trị dù chỉ một đứa bé bị UV.” [56] Sáu năm sau, Pillemer và cộng sự lần đầu tiên tinh chiết được độc tố UV

gây co giật là tetanospasmin [7,87] Trong thập kỉ 50 của thế kỉ XX, nhiều

phòng thí nghiệm trên thế giới đã phát hiện ra rằng độc tố UV gắn vào tận cùng thần kinh cơ và synap neuron vận động, giải thích cơ chế xuất hiện các triệu chứng co cứng, co giật [59] Năm 1955, Mollaret và cộng sự mô tả “hội chứng huyết động sớm khi dùng cura” gợi mở vấn đề rối loạn thần kinh thực vật trong UV [15] Trước đó Gower (1888) đã mô tả rối loạn thần kinh thực vật trong UV nhưng chỉ khi kéo dài được sự sống của bệnh nhân UV bằng máy thở thì người ta mới để ý nhiều đến vấn đề này Năm 1968, Kerr và cs

mô tả hội chứng cường hoạt động thần kinh giao cảm, đặt vấn đề khống chế rối loạn thực vật bên cạnh khống chế co giật [13] Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của các tác giả Brazil [42] lại nhận định rằng rối loạn chức năng tim mạch, nhất là các rối loạn cường giao cảm gặp ở trong mọi thể uốn ván, kể cả

ở những thể nhẹ Điều quan trọng là trước đây chúng chưa được để ý đến và

xử trí thích đáng

Năm 1954, Lewis và cs lần đầu tiên cố gắng chứng tỏ corticosteroid có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của UV Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu sau này vẫn còn chưa thống nhất và cơ chế tác dụng của corticosteroid ở bệnh nhân

UV vẫn còn chưa rõ nên cho dù đây là hướng nghiên cứu đầy hứa hẹn thì việc

sử dụng corticosteroid trong UV vẫn được coi là có tính chất thử nghiệm [22]

Từ những năm 1960 người ta bắt đầu dùng diazepam trong điều trị UV và mặc dù đôi lúc còn có ý kiến phản bác [38] nhưng diazepam vẫn được dùng cho đến hiện nay như một thuốc đầu tay trong điều trị UV [55]

Năm 1965 lần đầu tiên một Hội nghị Quốc tế về UV được tổ chức tại Bombay Sau đó cứ khoảng 3-4 năm một lần lại có một hội nghị quốc tế về

UV được tổ chức

Các tác giả lẻ tẻ đưa ra thang phân độ dành cho tiên lượng: Ramond, Patel, Mollaret, Ablett, Phillips, Vakil, Veronesi, Bleck, Udwadia…, cho đến Hội nghị Quốc tế về UV lần thứ tư họp ở Dakar (1975) đã thống nhất phân độ dựa trên việc cho điểm các yếu tố tiên lượng, và thang phân độ của Vakil còn được biết đến với tên gọi thang phân độ Dakar [32] Sau đó, việc phân độ bệnh UV vẫn còn thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu [1,6], và các thang phân độ ngày càng được đề xuất hoàn chỉnh hơn với những cứ liệu khoa học hơn [78]

Cho tới nay đã hơn 100 năm biết về độc tố UV, trình tự acid deoxyribonucleic của vi khuNn đã được giải mã [26] và cơ chế tác dụng của độc tố UV đã được xác lập [59]; chúng ta đã có kháng độc tố và vắc-xin để dự phòng bệnh nhưng

UV vẫn còn là vấn đề lớn về y tế công cộng trên toàn thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển Việc điều trị bệnh nhân UV nặng và làm giảm tỉ lệ tử vong do UV vẫn rất nan giải Hiện nay có rất ít nghiên cứu hoặc thử nghiệm thực sự chặt chẽ mang tính thuyết phục cao về điều trị và dự phòng UV Trong vòng hơn 30 năm vừa qua, tính đến năm 2003, chỉ có 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên thế giới [77] Con số này thực sự không tương xứng với ước tính một triệu trường hợp mắc UV mỗi năm và tỉ

lệ tử vong của bệnh dao động từ 6% đến 60% [23]

2 Tình hình bệnh uốn ván hiện nay

Mặc dù có những thành công của Chương trình Tiêm chủng Mở rộng, bệnh

UV vẫn là vấn đề sức khỏe toàn cầu [66] Cuối những năm 1970, Tổ chức Y

tế Thế giới ước tính mỗi năm có 1 triệu trường hợp tử vong do UV, trong đó

có tới 99% là ở các nước đang phát triển [15] Các nước phát triển hiện nay cũng vẫn gặp UV nhưng chủ yếu tập trung ở đối tượng cao tuổi và thường ở phụ nữ [31] Năm 2000 chỉ có 18.833 trường hợp UV trên toàn cầu được báo cáo với Tổ chức Y tế Thế giới Bảy mươi sáu quốc gia, trong đó có nhiều nước nguy cơ cao đã không cung cấp dữ liệu, và thông tin ở các nước này thường không đầy đủ Các cuộc điều tra cho thấy chỉ có 3% UV trẻ sơ sinh được báo cáo Trên cơ sở dữ liệu và nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới và

dữ liệu từ Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2003, các tác giả Thwaites và Farrar ước tính tỉ lệ mắc thực sự toàn cầu là 700.000 đến 1.000.000 trường hợp mỗi năm [77] Tuy nhiên, chỉ trước đó 10 năm, các ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới cho biết mỗi năm đã có 800.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong do UV, trong đó 80% ở châu Phi và Đông Nam Á UV vẫn còn lưu hành ở 90 quốc gia trên thế giới [37]

Ở Pháp, tỉ lệ mắc chung trước đây là 1,06/100.000/năm [39], hầu như không gặp ở tuổi dưới 40 Hai phần ba số người mắc trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc ở nhóm tuổi này vào khoảng 3/100.00 Chủ yếu bị ở nữ, nhất là trong độ tuổi 40 đến

65 Phần lớn các trường hợp bị ở vùng nông thôn [15] Tổng kết trong năm 2000-2001 của Antona [16] cho biết hiện nay tỉ lệ mắc chung đã giảm xuống còn dưới 1/1.000.000 dân, có tới 87% là người trên 70 tuổi và 78% là phụ nữ,

tỉ lệ tử vong 20%

Ở Ý, qua tổng kết từ năm 1971 đến 2000 [58], tỉ lệ mắc giảm từ 0,5/100.000 dân những năm 1970 xuống còn 0,2/100.000 dân những năm 1990 Trong

khoảng thời gian này, tỉ lệ tử vong của bệnh giảm từ 68% xuống 39% Ý là nước có số trường hợp UV được báo cáo nhiều nhất châu Âu Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là phụ nữ cao tuổi: tỉ lệ bệnh nhân nữ trên 64 tuổi chiếm 60% những năm 1970 tăng lên 76% những năm 1990

UV hầu như không còn gặp ở Anh, mỗi năm chỉ có khoảng 12-15 trường hợp [33] Ở Ba Lan, năm 2001 gặp 21 trường hợp, tất cả đều trên 50 tuổi, chiếm tỉ

lệ 0,04/100.000 dân, tỉ lệ tử vong 33,3% [72]

Ở Mỹ tỉ lệ mắc 0,2/100.000/năm [39] Hàng năm có khoảng 50 đến 70 trường hợp mắc, hầu hết là do chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ [17] Tổng kết 110 trường hợp năm 1989-1990 ở Mĩ cho thấy 58% là bệnh nhân trên 60 tuổi, 78% có vết thương đường vào cấp tính và 5% là người nghiện chích [61] Mười năm sau, tổng kết 1998-2000, ở Mĩ có trung bình 43 trường hợp UV mỗi năm, 15% là người nghiện chích Nhóm nguy cơ cao vẫn

là người cao tuổi, nhất là người cao tuổi bị đái đường Tỉ lệ tử vong 18%, trong đó 75% là người trên 60 tuổi [57]

Brazil là một nước phát triển ở Nam Mĩ, tình hình bệnh UV ở nước này cũng như các nước phát triển khác Đó là xu hướng giảm tỉ lệ mắc chung nhưng tăng tỉ lệ mắc và tử vong ở nhóm người cao tuổi [53]

Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc bệnh mỗi năm trên 50/100.000, đặc biệt cao ở Ấn Độ (200/100.000), châu Phi (Bờ Biển Ngà 100/100.000, Kenya 146/100.000) Ở Lesotho UV hiếm gặp nhưng ở Nigeria rất thường gặp và có khi chiếm tới 14% các trường hợp nhập viện và 7% các trường hợp tử vong tại một viện-trường ở Ibadan [74]; ở Dakar là 32,5/100.000 [39]

Một số nước châu Á tiên tiến như Nhật Bản, Hàn Quốc hiện nay gặp rất ít

UV Một tổng kết trong 21 tháng tại một bệnh viện-trường 900 giường có 17

trường hợp UV, chủ yếu là phụ nữ nông dân lớn tuổi Chỉ có 53% được chNn đoán đúng ngay từ tuyến đầu [71] Tại Nhật Bản, từ 1982, tỉ lệ tử vong do UV

đã là 0,02/100.000 dân/năm, các bệnh nhân tử vong chủ yếu do bệnh nền, rất

ít do bản thân bệnh UV [35]

Trước đây Iran là khu vực UV lưu hành nhưng hiện nay có một xu hướng rất

rõ là tỉ lệ mắc bệnh đang giảm đi nhanh chóng Qua tổng kết trọng điểm tình hình bệnh UV trong 20 năm 1978-1997 từ hai bệnh viện tỉnh chuyên tiếp nhận các bệnh nhân UV, tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc bệnh tính chung trên cả quần thể giảm đi rõ rệt: 1,8/100.000 dân năm 1978, 0,31/100.000 dân năm

1987 và 0,02/100.000 dân năm 1997 Người ta cho đó là do nâng cao trình độ dân trí; tăng cường cơ sở y tế, nhất là cơ sở dành cho phụ nữ có thai; giáo dục thay đổi hành vi nguy cơ, đặc biệt là cho các bà đỡ và bác sĩ đa khoa; và thành công của chương trình tiêm chủng mở rộng Tình hình cũng tương tự như vậy

ở các nước khác cùng khu vực Trung-Cận đông [20]

Các yếu tố được coi là có ảnh hưởng đến tình hình mắc bệnh UV là (1) kinh

tế kém phát triển; (2) không được phòng bệnh đầy đủ bằng vắc-xin và (3) vẫn còn các hành vi nguy cơ như đi chân đất, đẻ tại nhà, theo các tập tục lạc hậu như bôi phân bò hay đất sét vào rốn dẫn đến UV rốn trẻ sơ sinh [17]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có khoảng 300.000 bệnh nhân UV tử vong vào năm 2000 [85] Tỉ lệ tử vong chung của UV có thể đến 70% [87] Ngay như ở Pháp năm 1997, tỉ lệ tử vong cũng tới 30% [31] Ở Thổ Nhĩ Kì, tỉ

lệ tử vong của UV là 58% [36], ở Brazil là 35% [41] và ở Hàn Quốc là 24% [71] Một số cơ sở điều trị có kinh nghiệm và được trang bị phương tiện tiên tiến có thể giảm được tỉ lệ tử vong xuống còn 18% [21, 25, 57], 15% [81] thậm chí 11% [37] Tính trên cả quần thể thì tỉ lệ tử vong do UV ở mức 7-

15/100.000 dân/năm ở châu Phi, 40-60/100.000 dân/năm ở Ấn Độ nhưng chỉ 0,13/100.000 dân/năm ở Mĩ và 0,72/100.000 dân/năm ở Pháp [39]

Việt Nam là một nước nhiệt đới đang phát triển, nằm trong khu vực các nước

có tỉ lệ mắc UV cao Theo thống kê năm 1990 của Viện Vệ sinh dịch tễ Hà Nội thì tính trên toàn quốc tỉ lệ mắc UV chung là 1,87/100.000 dân/năm, tỉ lệ

tử vong chung do UV là 0,24/100.000 dân/năm [5] Tại Trung tâm bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh, qua thời gian theo dõi 21 tháng (5/1997-2/1999)

có 500 trường hợp UV không phải sơ sinh nhập viện, 68,6% là nam, bệnh nhân dưới 15 tuổi chiếm 18,8%, trên 65 tuổi chiếm 12,2%, tỉ lệ tử vong là 19% [37] Tổng hợp dữ liệu từ 1993 đến 2003 với 2072 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện này là 19,6% [78] Qua số liệu công bố theo một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trong 3 năm 2002 đến 2005 tại bệnh viện này [78] thì tỷ lệ tử vong với các trường hợp nặng (điểm Dakar trung bình 2,0) vẫn còn

là 13-16% Tại Viện Y học Lâm sàng Các bệnh Nhiệt đới ở Hà Nội trước đây hàng năm có khoảng 110-130 trường hợp nhập viện, tỉ lệ tử vong khoảng 25% Theo tổng kết của Viện từ năm 1985 đến năm 1994 có 982 bệnh nhân,

tử vong 227 bệnh nhân chiếm 23,1% [5] Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật hồi sức thì tỷ lệ tử vong do UV hiện nay đã giảm nhiều Theo con số thống kê tại Khoa Điều trị tích cực Viện Các bệnh truyền nhiễm

và Nhiệt đới Quốc gia từ tháng 7/2006 đến tháng 8/2007, trong tổng số 114 bệnh nhân UV nhập viện chỉ có 1 bệnh nhân tử vong (0,9%)

3 Sự lây truyền bệnh uốn ván và cách phòng chống

Do trực khuNn UV không phát triển được trên mô người lành, cần phải có sự

hiện diện của những yếu tố cần thiết để sinh độc tố UV tetanospasmin trên vật

chủ người Điều kiện thuận lợi đó chính là sự kết hợp từ hai yếu tố sau đây trở

lên [67]: (1) Vết thương xuyên làm bào tử C tetani xâm nhập; (2) Đồng

nhiễm các vi khuNn khác; (3) Mô chết tại vết thương; (4) Dị vật trong vết

thương; (5) Có hiện tượng thiếu máu cục bộ

Bảng 1 Phân loại vết thương [63]

Biểu hiện lâm sàng Có xu hướng UV Không có xu hướng UV

Thời gian bị vết thương > 6 giờ ≤ 6 giờ

Hình thái Hình sao, nham nhở Thành đường thẳng

Cơ chế tổn thương Đâm, giập, bỏng, nứt Bề mặt sắc nhọn (kính, dao)

Uốn ván gặp ở khắp nơi trên thế giới, nhưng thường xuyên nhất là ở những

vùng đông dân cư khí hậu nóng, Nm có đất giàu chất hữu cơ Mầm bệnh thấy

chủ yếu ở trong đất và đường ruột của động vật và người Lây truyền chủ yếu

do vết thương nhiễm bNn (nhìn thấy rõ hoặc không) Vết thương có thể lớn

hoặc nhỏ Tuy nhiên, trong những năm gần đây, số các trường hợp có vết

thương nhỏ đã trở nên nhiều hơn, có lẽ vì những vết thương nặng có nhiều

khả năng được xử trí đúng cách hơn Uốn ván có thể xuất hiện sau mổ, bỏng,

vết thương xuyên sâu, vết thương giập, viêm tai giữa, nhiễm trùng răng

miệng, động vật cắn-đốt, sNy thai và chửa Uốn ván không lây nhiễm trực tiếp

từ người sang người Đây là bệnh duy nhất phòng tránh được bằng vắc-xin

mà chỉ bị nhiễm trùng chứ không lây nhiễm [28]

Việc sử dụng kháng sinh chống UV để dự phòng khi có vết thương vừa không

có ích lại không thực tế, và trong những trường hợp có vết thương thì tạo

miễn dịch chống UV phù hợp có vai trò quan trọng hơn Rất hiếm khi xảy ra

UV trên bệnh nhân đã được tiêm phòng đầy đủ vắc-xin UV [70] Chỉ định tiêm vắc-xin và kháng huyết thanh UV tuỳ thuộc vào tiền sử tiêm vắc-xin và tình trạng vết thương

Bảng 2 TIÊM PHÒNG UV KHI BN VẾT THƯƠNG

Tiền sử tiêm vắc-xin

Vết thương nhỏ, sạch Các vết thương khác Vắc-xin Kháng huyết thanh Vắc-xin Kháng huyết thanh

Không rõ hoặc < 3 liều Có Không Có Có

Từ 3 liều trở lên Không* Không Không** Không

*Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 10 năm

**Có, nếu liều cuối cùng đã tiêm trên 5 năm

Nếu như vết thương lớn, giập nát và bNn mà bệnh nhân chỉ mới tiêm dưới 3 mũi vắc-xin hoặc có tiền sử tiêm vắc-xin UV không rõ ràng thì nên tiêm cả vắc-xin và kháng huyết thanh Đó là do các mũi vắc-xin trước có thể chưa gây được miễn dịch mà mới chỉ kích thích hệ miễn dịch Kháng huyết thanh trong trường hợp này có tác dụng cung cấp miễn dịch tạm thời với kháng độc tố trực tiếp, đảm bảo cho cơ thể được bảo vệ chống UV trong thời gian chờ đợi

cơ thể sinh miễn dịch theo đáp ứng với vắc-xin [28]

Mặc dù tiêm phòng vắc-xin có hiệu quả phòng bệnh với việc có được quần thể tế bào TCD4(+) mang ký ức miễn dịch hữu hiệu [28] nhưng tính miễn dịch này vẫn giảm đi theo thời gian Thăm dò tại một khoa cấp cứu ở bệnh viện tại Bỉ thì chỉ có 64% bệnh nhân có đủ miễn dịch bảo vệ chống uốn ván, qua đó cho thấy việc hỏi tiền sử tiêm phòng chưa đủ tin cậy và đòi hỏi phải có các công cụ khách quan hơn trong đánh giá, chẳng hạn như que thử nhanh miễn dịch uốn ván [74] Các khuyến cáo hiện nay thống nhất trong việc khuyên tiêm nhắc lại vắc-xin sau mỗi 5-10 năm [28]

Bên cạnh việc cung ứng đầy đủ vắc-xin và kháng huyết thanh UV, sự hiểu biết đầy đủ về cách phòng bệnh UV của nhân viên y tế và người dân đóng vai trò thực sự quan trọng trong việc đNy lùi và tiến tới thanh toán căn bệnh đáng

sợ này Qua điều tra ở thủ đô Đê-li, Ấn Độ, một nước có con số mắc và chết

do UV có thể nói là nhiều nhất trên thế giới [50], chỉ có 7% bác sỹ tiêm phòng

UV theo lịch, còn lại đa số chỉ tiêm vắc-xin khi có vết thương Có chưa đến một nửa các bác sỹ được hỏi biết được chỉ định đúng đắn của kháng huyết thanh UV Tuy nhiên, tình hình cũng không khả quan hơn ở các nước phát triển Qua một nghiên cứu điều tra nhân viên y tế ở khoa cấp cứu ngoại của 67 bệnh viện ở Anh năm 2007 [67], có tới 29% người được hỏi công nhận rằng vẫn còn chưa tuân thủ đúng các khuyến cáo hướng dẫn phòng UV đã ban hành Thế nhưng tại Cuba, một quốc gia đang phát triển và đang phải gánh chịu nhiều khó khăn do Mỹ bao vây cấm vận thì đến năm 2004, quốc gia này không còn một người nào mắc bệnh UV, là căn bệnh mà khoảng 3 thập kỷ trước đây có tỷ lệ tử vong cao ở nước này Để đạt được thành tích này, Cuba

đã thực hiện một cách hệ thống và triệt để chiến dịch tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc Riêng bệnh uốn ván ở trẻ sơ sinh đã được loại trừ cách đây 33 năm Các chương trình tiêm phòng được phát động thường xuyên ở Cuba với

sự tham gia của tất cả các cấp, ngành, tổ chức quần chúng và toàn thể nhân dân Công tác tuyên truyền là vũ khí chiến lược để đạt được thành tích to lớn này [12]

Ở Việt Nam, từ năm 1981Chương trình Tiêm chủng mở rộng đã được triển khai thí điểm tại Hà Nội Từ năm 1995 đến nay, 100% xã phường trong cả nước đều được bao phủ bởi dịch vụ này Với đối tượng của Chương trình là trẻ em và phụ nữ có thai hoặc phụ nữ trong độ tuổi 15-35 ở một số vùng trọng điểm, nhiều bệnh truyền nhiễm đã bị đNy lùi, trong đó có UV, nhất là UV sơ sinh Mục tiêu của Chương trình cho đến năm 2010 là tiêm đủ liều vắc xin

UV cho phụ nữ có thai đạt > 80% và cho phụ nữ tuổi sinh đẻ ở vùng có nguy

cơ cao đạt > 90% và loại trừ UV sơ sinh trên quy mô huyện Dưới đây là lịch tiêm chủng định kỳ UV cho trẻ em dưới 1 tuổi và phụ nữ theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng [2]

Bảng 3 LNCH TIÊM CHỦNG VẮC-XIN UV CHO PHỤ NỮ

Mũi 1: Càng sớm càng tốt khi có thai lần đầu hoặc nữ 15 -35 tuổi ở vùng có nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao Mũi 2: Ít nhất 4 tuần sau mũi 1

Mũi 3: Ít nhất 6 tháng sau mũi 2 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

Mũi 4: Ít nhất 1 năm sau mũi 3 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

Mũi 5: Ít nhất 1 năm sau mũi 4 hoặc trong thời kỳ có thai lần sau

Bảng 4 LNCH TIÊM CHỦNG CHO TRẺ DƯỚI 1 TUỔI

Tên vắc xin tiêm/uống Số lần Phạm vi áp dụng <1 2 3 4 9 Tháng tuổi

Vắc xin phòng lao

Vắc xin phòng bại liệt

Vắc xin phòng bạch hầu

- ho gà - uốn ván (DPT) 3 Toàn quốc

Vắc xin viêm gan B 3 Toàn quốc

Vắc xin UV bảo vệ cơ thể phòng bệnh uốn ván Vắc xin UV có dạng dung dịch đóng trong lọ thủy tinh Ngoài ra nó còn được đóng sẵn trong bơm kim tiêm tự khóa Có một vài dạng chế phNm chứa thành phần UV [1]:

- Vắc-xin TT (giải độc tố UV) có tác dụng phòng bệnh UV và bệnh UV sơ sinh

- Vắc-xin DPT (bạch hầu - ho gà - uốn ván ) phòng được các bệnh bạch hầu,

ho gà, uốn ván

- Vắc xin DT (bạch hầu - uốn ván) phòng các bệnh bạch hầu, uốn ván Do loại vắc xin này có chứa giải độc tố bạch hầu ở mức cao nên nó không được sử dụng để tiêm cho trẻ trên 6 tuổi hoặc người lớn

- Vắc xin Td (vắc xin uốn ván - bạch hầu cho người lớn) cũng giống như DT nhưng thành phần bạch hầu thấp hơn Loại vắc xin này phù hợp với những trẻ trên 6 tuổi và người lớn kể cả phụ nữ có thai Sự xuất hiện của Td càng tăng thêm khả năng phòng bệnh bạch hầu và uốn ván

Vắc xin TT hoặc Td khi tiêm cho phụ nữ có thai không chỉ bảo vệ bệnh uốn ván cho mẹ mà còn phòng uốn ván sơ sinh cho con Sau khi tiêm vắc xin TT hoặc Td, kháng thể hình thành sẽ truyền cho thai nhi để bảo vệ cho trẻ trong khi sinh và sau đó 1 vài tháng Đồng thời kháng thể cũng phòng uốn ván cho

bà mẹ Ba liều vắc xin TT hoặc Td có khả năng phòng uốn ván cho bà mẹ và uốn ván sơ sinh ít nhất 5 năm Nếu tiêm 5 liều có thể phòng uốn ván trong suốt thời kỳ sinh đẻ

Nếu để lắng lọ vắc xin TT trong thời gian dài, lọ vắc-xin sẽ chia thành 2 phần dung dịch và phần lắng cặn ở dưới đáy lọ Do đó phải lắc kỹ trước khi sử dụng Vắc-xin TT/DT/Td/DPT không được để đông băng Nếu vắc-xin đã bị đông băng phải hủy bỏ Những vắc-xin có chứa thành phần uốn ván thường là phản ứng nhẹ, ít gây phản ứng nặng Có khoảng 1/10 trường hợp sau tiêm 1 –

3 ngày có biểu hiện đau nhẹ, nổi mNn, nóng và sưng tấy nhẹ tại chỗ tiêm Những phản ứng nhẹ này trở nên phổ biến hơn ở những lần tiêm sau và có thể gặp ở 50% đến 80% những người tiêm nhắc lại Khoảng 1/10 trường hợp được tiêm có biểu hiện sốt nhẹ sau tiêm

Để phòng bệnh UV cho mẹ và UV sơ sinh cần tăng tỷ lệ nữ được tiêm vắc xin

có thành phần UV khi còn nhỏ hoặc ở tuổi học đường Khi đến tuổi sinh đẻ,

tỷ lệ mắc UV mẹ và UV sơ sinh sẽ giảm xuống: tiêm đúng, đủ 3 liều DPT ở trẻ nhỏ có giá trị bảo vệ tương đương 2 liều uốn ván/Td ở người lớn

4 Cơ chế gây bệnh của vi khuẩn uốn ván

Hình 3 Trực khuNn uốn ván

Bệnh UV do Clostridium tetani gây nên Thể hoạt động của C tetani là trực

khuNn Gram dương, có tạo nha bào, di động và kị khí tuyệt đối, phát triển tốt nhất ở 330C đến 370C Vi khuNn nhạy cảm với nhiệt và không thể tồn tại được khi có mặt oxy, còn nha bào thì ở nhiệt độ 1200C trong vòng 30 phút mới chết

và đề kháng với các chất sát khuNn thông thường [7]

Hình 4 C tetani với nội bào tử thể ở đầu tận giống hình dùi trống (nhuộm da cam

acridine) [37]

Trực khuNn UV có thể gặp ở khắp nơi, sống hoại sinh trong ruột người, bò, và

một số động vật nhai lại khác Khoảng 10% người bình thường có C tetani

trong đại tràng [17] Nó sống lâu trong đất, nhất là đất Nm ướt Tỉ lệ gặp trong các mẫu đất khảo sát từ 2% đến 23% [66], nhưng cũng có thể tới 20% đến 65% [17] Cũng có thể thấy trực khuNn ở trên bề mặt da và và trong heroin nhiễm bNn [76]

Trực khuNn UV sinh hai loại ngoại độc tố là tetanolysin và tetanospasmin, trong đó tetanospasmin (còn gọi là độc tố UV) là độc tố thần kinh rất mạnh, trong số các độc tố vi sinh chỉ đứng hàng thứ hai sau độc tố botulinum Liều 1

mg độc tố UV có thể giết chết 50-70 triệu con chuột [17] Có tác giả đã ước tính liều độc trên người là khoảng 500 pg/kg, tức là 25 ng/người lớn 70 kg [37], còn ước tính liều chết tối thiểu là 2,5 ng/kg thể trọng [28]

Tetanospasmin là độc tố chịu nhiệt, có tính kháng nguyên mạnh nên người ta

đã dùng để sản xuất vắc-xin phòng bệnh [7]

Sau khi xâm nhập cơ thể, trong điều kiện yếm khí của vết thương hoặc vùng

hoại tử, trực khuNn UV tiết ra tetanolysin gây hủy hoại tổ chức xung quanh ổ

nhiễm và tạo điều kiện cho vi khuNn nhân lên [33], đồng thời cũng tiết ra

tetanospasmin là độc tố thần kinh gây các biểu hiện lâm sàng

Hình 5 Cấu trúc tinh thể ba chiều của chuỗi Hc [37]

Gen độc tố UV được mã hóa trên một plasmid 75kb và tổng hợp nên một chuỗi polypeptid đơn có trọng lượng 150.000 Da Polypeptid này sau đó được biến đổi sau dịch mã thành hai đoạn nối nhau bằng cầu disulfid gọi là chuỗi nhẹ (L) và chuỗi nặng (H) (hình 5) Phần tận carboxyl của chuỗi H, gọi là HC

bắc cầu gắn với gangliosid (GD1b và GT1b) trên dây thần kinh ngoại vi, sau đó độc tố được nhập bào Từ đó độc tố di chuyển từ hệ thần kinh ngoại vi vào đến trung ương nhờ vận chuyển ngược dòng sợi trục và lan truyền xuyên synap Toàn bộ phân tử độc tố nhập bào vào trong tế bào tiền synap và qua một quá trình đòi hỏi có đoạn HN (phần tận amin của chuỗi H), chuỗi L được giải phóng từ nội thể (endosome) Chuỗi L là một metalloprotease kẽm, phá

vỡ synaptobrevin Đây là một thành phần tích hợp màng của túi synap và cần cho việc hòa túi synap vào màng tiền synap Sự phá hủy của chuỗi L làm cho chất chứa trong các túi synap (chủ yếu là chất dẫn truyền thần kinh ức chế acid γ-aminobutyric (GABA) và glycin) không được giải phóng vào trong khe synap [37] Như vậy, độc tố gây phong tỏa tiền synap các synap tế bào Renshaw ức chế và sợi 1a thần kinh vận động alpha của hệ dẫn truyền GABA

và glycin, dẫn đến sự mất sự kiểm soát ức chế các tế bào thần kinh thuộc hệ dẫn truyền GABA và glycin [33] Độc tố UV cũng có thể gây phong tỏa thần kinh cơ ngoại vi qua việc ngăn cản giải phóng acetylcholin giống như độc tố botulinum Tác dụng này giải thích cơ chế liệt thần kinh ngoại biên trong UV thể đầu [84]

Hình 6 Sơ đồ cấu trúc độc tố UV [68]

Hình 7 Cấu trúc không gian ba chiều của độc tố UV [68]

Mất kiểm soát ức chế các nơ-ron vận động α ở sừng trước tủy sống dẫn đến tình trạng hưng phấn liên tiếp gây ra biểu hiện co cứng và co giật cơ đặc trưng của UV Độc tố UV còn tác động đến tủy sống, thân não, thần kinh ngoại biên, liên kết thần kinh cơ và trực tiếp tới cơ Ngoài ra, độc tố UV còn có khả năng tác động đến các cấu trúc trên thân não [46] Cơ chế gây co cứng cơ là

do tăng điện thế nghỉ (mất ức chế) của nơ-ron vận động cùng với mất sự ức chế đáp ứng phản xạ vận động trước kích thích cảm giác hướng tâm Cơ vùng hàm, mặt và đầu thường biểu hiện trước tiên do chúng có đường đi sợi trục thần kinh chi phối ngắn hơn Mất ức chế thần kinh thực vật dẫn đến rối loạn kiểm soát thần kinh thực vật với tăng hoạt tính hệ giao cảm (vã mồ hôi, nhịp

tim nhanh và tăng huyết áp ) và nồng độ catecholamine máu tăng cao [33]

Tốc độ di chuyển của độc tố theo đường thần kinh vào khoảng 75 đến 250

mm mỗi ngày [66] Nếu độc tố được sinh ra với một lượng lớn thì sẽ thấm vào máu và bạch huyết, tác dụng của độc tố sẽ xảy ra nhanh và lan rộng hơn [37]

Tác dụng của độc tố UV trên các tế bào sừng trước tủy sống, thân não và các nơ-ron thần kinh thực vật kéo dài khá lâu Độc tố gắn hệ thần kinh không đảo ngược, để hồi phục, cơ thể cần sinh các tận cùng trục thần kinh mới và độc tố phải bị phân hủy, điều này giải thích diễn biến kéo dài của bệnh UV, thường

là từ 4 đến 6 tuần [33]

5 Biểu hiện lâm sàng của bệnh uốn ván

5.1 Vết thương đường vào

Vết thương đường vào thường sau chấn thương, tai nạn, đứng hàng đầu, chiếm 40-60% với tỉ lệ tử vong 29% [39] Thường thấy các vết thương ở chi dưới (2/3 các trường hợp [15]) Các vết thương có thể nhỏ như gai đâm, đinh đâm, xước da, giập móng, ngoáy tai, xỉa răng đến các vết thương to, rộng, nhiều ngóc ngách như gãy xương hở, bỏng sâu , thậm chí có thể gặp sau đẻ

có kiểm soát tử cung, có sót rau, nạo thai, sau mổ đường tiêu hóa, cắt trĩ, cắt rốn với các dụng cụ bị nhiễm bNn [5] Ở châu Phi, gặp một tỉ lệ không nhỏ (20% ở Dakar) do cắt bao qui đầu ở nam và xâu tai ở phụ nữ [39] Ngoài ra còn có các trường hợp UV sau tiêm quinin (rất nặng, tỉ lệ tử vong trên 90% [39]), tiêm chủng, nhất là tiêm chích ma túy [76] Đã có báo cáo về UV xuất hiện sau khi thắt trĩ [47]

Có một tỉ lệ nhất định không tìm thấy đường vào, dao động từ 8% [39] đến 30% [37] tùy theo các tác giả Những trường hợp này trước đây được xếp vào

UV nội khoa-không có vết thương [10], nhưng hiện nay nhiều tác giả cho là

do bệnh nhân vùng nông thôn bị các vết thương rất nhỏ lặp đi lặp lại nhiều lần [15, 67]

Hiện nay, với tình hình bệnh đái đường đang gia tăng, các vết thương loét hoặc hoại thư do đái đường cũng đóng vai trò đáng kể trong việc dẫn tới bệnh uốn ván [63]

5.2 Thời gian ủ bệnh

Thời gian này tính từ lúc bị thương, trực khuNn UV xâm nhập cơ thể cho đến lúc bệnh xuất hiện, thay đổi theo từng tác giả, nói chung từ 1 đến 60 ngày

5.3 Thời kì khởi phát

Thời kì này tính từ lúc mỏi hàm đến khi co cứng toàn thân và có cơn co giật đầu tiên, kéo dài trung bình 1 đến 7 ngày [5] Thời gian khởi phát càng ngắn thì bệnh càng nặng [4,10] Triệu chứng khởi đầu là cứng hàm gặp ở khoảng 75% các trường hợp [17] Cứng hàm là hiện tượng co cứng cơ nhai và cơ thái dương, biểu hiện bằng sự hạn chế độ mở của miệng [31] Lúc đầu chỉ là mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng, sau đó cứng hàm tăng dần và xuất hiện liên tục Bệnh nhân thấy đau vùng cơ nhai khi há miệng rồi đau liên tục vùng cơ nhai, không thể ăn và nói được Trong những trường hợp cứng hàm kín đáo, người

ta tìm dấu hiệu đè lưỡi [signe de l'abaisse langue captif]: dùng cái đè lưỡi

khám thì thấy cơ hàm co rõ, hàm cắn chặt hơn [31] Các tác giả ở Dakar rất

tâm đắc với dấu hiệu này [39] Cũng có thể làm nghiệm pháp đè lưỡi [the

spatula test] mà Apte và Karnad mô tả (1995): chạm họng miệng bằng cái đè

lưỡi, thông thường nghiệm pháp này gây phản xạ ọe, bệnh nhân cố đNy cái đè lưỡi ra (nghiệm pháp âm tính) còn trong uốn ván, bệnh nhân sẽ co cứng cơ nhai kiểu phản xạ và cắn vào cái đè lưỡi (nghiệm pháp dương tính) Trong một nghiên cứu 400 bệnh nhân, nghiệm pháp này có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100%, không thấy hậu quả có hại gì (như co thắt thanh quản) từ nghiệm pháp này [34]

Bên cạnh cứng hàm, các cơ khác co cứng hình thành nên biểu hiện đặc biệt của bệnh UV Cơ bám da mặt co cứng, bệnh nhân cười thì mặt nhăn già trước

tuổi, nụ cười rất đau khổ [risus sardonicus] Cơ cổ co cứng, cổ ngửa dần, hai

cơ ức đòn chũm nổi rõ Cơ dọc sống co cứng làm bệnh nhân ở tư thế ưỡn