Bách khoa thư bệnh học phần a

Apxe não Những vi khuản gây apxe não có thẻ xuất phát từ một ồ nhiễm khuẩn của xương sọ, từ một cái nhọt ở mặt; có thể theo những mảnh xương vụn vào sâu trong mô não từ vết thương hoặc t

ẢNH HƯỞNG CỦA KHÍ HẬU ĐỐI VỚI s ứ c KHOẺ

Giáo sư, phó tiêh sĩ Đào Ngọc Phong

Chúng ta đã biết khá nhiều bệnh do thòi tiết và khí hậu gầy

nên Những đặc điem về dịch tễ học, cơ chế bệnh có liên quan

tói thòi tiết và khí hậu thì chưa được sáng tỏ Các yếu tố khí

hậu thưòng có ảnh hưỏng tới bệnh hen, viêm phế quản, thấp

khóp, ung thư da, 11 sắc tố ác tính, nhũng thương tổn về tim

mạch, W Chúng ta cũng đã biết những loại gió như Midi ở

Pháp, gió Phơn vùng núi Anpơ (Alpes) gây tình trạng kích

thích, thẻ trạng suy nhược, chóng mặt, chảy máu, ú trệ tĩnh

mạch, thay đỏi huyết áp, w và những loại gió như gió Lào, gió

ô Quý Hồ, gió Than Uyên làm cơ the suy kiệt, mất nưỏc, xuất

huypt, W

Đối vói các yếu tố tổng hợp của khí hậu tác ấộng tói sự hình

thành và phát triền một số dạng bệnh, chúng ta thường lưu ý

nghiên cứu loại khí hậu nóng - khô và khí hậu nóng - ảm

Những loại khí hậu này hay gây những rối loạn quá múc về

điều hoà nhiệt, dẫn tói tình trạng ngất, co rút, say nóng, suy

kiệt đo mất nhiều nước trong cơ the Cũng nên phân biệt dạng

say nóng khác vói dạng say nắng Say nóng là do tác động cửa

nhiệt lượng tăng cao, còn ẩầy nắng là do tác động của bức xạ

Mặt Tròi, đặc biệt là các tia tử ngoại, những tia này chiếu vào

hộp sọ gây thương ton màng não và não Say nắng không gây

sốt, chủ yếu xuất hiện nhũng dấu hiệu thuộc về thần kinh Khí

hậu nóng - ẳm còn làm thương tổn da, gây hậu quả lâu dài lên

hệ tim mạch, lên thận ở những ngưòi sống trong vùng nóng ẩm

(Lampert, 1968) Tỉ lệ tử vong có xu hưóng giảm khi nhiệt độ

không khí chuyẻn từ lạnh sang nóng Nếu nhiệt độ không khí

tăng cao đáng kể và khí hậu biến đổi đột ngột trong mùa nóng

thì đó là nguyên nhân tăng tỉ lệ tử vong (Licht, 1964) Khí hậu

chuyền từ lạnh sang nóng hoặc ngược lại là mối đe doạ đối với

sức khoẻ ngưòi già và ngưòi bị bệnh tim

Vùng khí hậu lạnh tuy không gây những hậu quả gay gắt như

vùng khí hậu nóng, nhưng những tác hại do khí hậu lạnh gây

ra cũng không thẻ xem nhẹ Khí hậu lạnh thường gây cho con

ngưòi bị cưóc các đầu ngón chân và ngón tay, da tím tái, chân

cúng đò, thân thẻ cóng lạnh, w NgUÒi già có the chết khi nhiệt

độ ở trung tâm của cơ thể xuống dưói 30°c (Mets, 1967) Khí

hậu lạnh còn làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ các bệnh đưòng hô

hấp, lao, thấp khóp Do các đợt rét kéo dài, nhiệt độ không

khí thay đổi quá lón (5 - 6°C) và quá nhanh thưòng đe doạ sức khoẻ của những ngưòi già và có thẻ gây tử vong Khí hậu vùng núi cao do thiếu oxy trong không khí thuòng gây nhúc đầu, mất ngủ, rối loạn nhịp thở, rối loạn thông khí phổi, tăng hồng cầu, tăng tần số tim (Bonlone và Ruffie, 1971) NgUÒi ta cũng đã phát hiện những dị tật bảm sinh về tim, bệnh thông nhĩ - thất (OMS, 1969) Bệnh tăng huyết áp và bệnh thiếu máu ít gặp ỏ vùng cao (OMS, 1969) Chúng "phù phổi

Cấp" có thẻ nảy sinh ỏ những ngưòi đột ngột tù vùng cao xuống vùng thấp và trỏ lại ngay vùng cao ban đầu (Hurtado, 1937) Mùa khí hậu tác động lên hoạt động sống của con người và ảnh hưởng tói các loại bệnh xuất hiện theo mùa, do cơ thẻ bị giảm sức đề kháng hoặc do khí hậu tạo thuận lợi cho các bệnh nhiễm trùng lây lan Các thầy thuốc cổ đã nhận xét chính những thay đồi khí hậu, đặc biệt là những biến động mãnh liệt trong mùa đã gây ra bệnh Nhũng mùa chuyển tiếp từ từ ít gây nguy hiểm hơn nhò những điều tiết kịp thòi của cơ thể, những thay đổi thích hợp dần dần của chế độ ăn và nhiệt độ

Dưói đây là những tác động có tính chất chu kì đối vói những

cơ chế sinh lí và đối vói một số bệnh thưòng gặp theo mùa: Các tác động chu kì ngắn Cạc tác động chu kì dài (theo

mùa hoặc có tính chất mùa)

c ơ CHẾ SINH Lí Máu

Bạch cầu: tăng sau khi áp suất khí quyen giảm, kèm theo nhiệt độ khí quyen lạnh đi

Bạch cầu ưa axit:

Protein huyết thanh toàn phần:

Anbumin: thường cao hơn vào những thòi kì lạnh

Cao trong mùa đông, cực đại vào tháng 12, cực tiều vào tháng

8 (Tầy Âu)

Cao tháng 1 - 4 (cực đại vào

tháng 3) Thấp tháng 5 - 9 (cực

tiểu vào tháng 7-8 ở lầy Âu) Thương mùa đông cao hơn mùa hè

T h ư ò n p ậ f g £ c a o hơn iĩỊÙa

r, ứ / 1 / I / J / ft V 5^

Globulin: thường thấp hơn

vào những thòi kì lạnh

Hemoglobin: thưòng cao

hơn vào những thòi kì lạnh

Protrombin:

Lượng canxi (huyết thanh):

Lượng magie:

Lượng photphat:

Lượng iot:

Hàm lượng vitamin C:

Các enzym của gan:

Transaminaza thưòng tăng

sau kích thích lạnh

Profibrin: tăng sau khi gió

Phơn lạnh tràn qua

Khối lượng máu: giảm sau

khi kích thích lạnh

Dung tích sống:

Tốc độ lắng máu: tỉ lệ phần

trăm thưòng cao hơn

l-2mm/giò thứ nhất trong

giai đoạn lạnh

Đông máu:

Chảy máu: sau điều trị bằng

các chắt chống đông máu

N ước tiều:

Khối lượng nưóc tiẻu: tăng

sau kích thích lạnh

17 -xetosteroit: tăng sau khi

kích thích lạnh, sau giai

đoạn đầu tiên của một

stress mãnh liệt nào đó thì

kích thích gây tụt lượng tiết

17 - xetosteroit

Clorit: giảm sau kích thích

lạnh

pH: tăng sau kích thích

lạnh

Natri: giảm sau kích thích

lạnh

Kali: thưòng giảm sau kích

thích lạnh

Ưre: giảm sau kích thích

lạnh

Hexosamin: giập |a p ||íc h

thích lạnh '

Thường mùa hè cao hơn mùa đông

Cao nhất vào mùa đông

Thường thấp nhất vào khoảng tháng 6 (lầy Âu)

Thấp nhất vào mùa đông và mùa xuân (ở ngưòi lón)

Cực tiểu vào mùa đông, cực đại vào mùa hè

nt

nt

nt -Thấp vào mùa đông, cao vào mùa hè

Mùa đông thấp hơn mùa hè

ỏ trẻ em (dưói 6 tuổi) tăng tháng 1 - 5 ở các trẻ khác tăng tháng 4 - 8

Tỉ lệ phần trăm cao hơn l-2mm/giò thú nhất về mùa đông so vói mùa hè

Thòi gian đông máu (ở thỏ) rút ngắn, đặc biệt là trưóc khi gió Phơn lạnh tràn qua

Cực đại vào tháng 1-2, cực tiểu vào tháng 6 (Hà Lan)

Các giá trị trung bình về mùa xuân và đầu mùa hè thưòng nhỏ hơn Các biên độ (chênh lệch giữa giá trị cực đại và cực tiẻu) cao vào mùa thu

Giá trị trung bình hàng ngày thấp nhất vào mùa thu

Giá trị trung bình hằng ngày thắp nhất vào mùa thu

Giá trị thắp nhất vào mùa thu

và đầu mùa đông

Giá trị trung bình hằng ngày cao nhất vào mùa hè

Bài tiết trung bình hằng ngày cao nhất vào mùa hè

CHUYỂN HOÁ

CÁC TUYẾN NỘI TIỂT Tuyến giáp: kích thích lạnh gây tăng hoạt động tuyến giáp: sung huyết mạnh trong các mao mạch nang

và mất chất keo trong nang

Thiếu tia tử ngoại hoặc bóng tối gây quá sản và mất chất keo

Thượng thận: kích thích lạnh gây phì đại và tăng sản sinh hocmon

Ibyến yên: kích thích lạnh làm tăng sản sinh

ađrenotrophin

HUYẾT ÁP (tối thiẻu) Tăng sau một giai đoạn lạnh

Sức chống đỗ của các mao mạch: tăng sau khi gây lạnh

Xuất huyết não và tính dễ

V ỗ mao mạch

Cân nặng lúc đẻ:

Tân số sinh đẻ:

Mang thai:

Giói: Theo Peterson: thụ thai trong thòi kì lạnh cho thống kê thiên về con trai, trong thòi kì ấm - thiên về con gái

BỆNH Các bệnh phồi Lao: khái huyết tăng sau khi

bị tác động bỏi thòi tiết trưóc mưa bão, sau khi có gió Phơn, sương mù lạnh ẳm hoặc các đợt nóng đột ngột

Hen: (phế quản) tăng khi lạnh đột ngột (đặc biệt nếu

có kèm theo tụ áp suất khí quyển và tăng tốc độ gió)

Viêm phế quản: bệnh khỏi phát khi có xuất hiện sương

mù (đặc biệt trong vùng bị

ô nhiễm không khí) và nhất

là khi cỏ lạnh kèm theo

Chuyẻn hoá chung ỏ trẻ em cao

về mùa hè, cực đại vào mùa thu, giảm đột ngột vào mùa đông

Tăng hoạt động tuyến giáp về mùa đông

Tăng hoạt động về mùa đông

Tăng sản sinh hocmon lutein vào mùa xuân và đầu mùa hè

Cao nhắt vào mùa thu và mùa đông Thắp nhất vào mùa hè (Tầy Âu)

Cao nhắt trong mùa đông và mùa xuân

Lón trong tháng 6 và 7 Nhỏ tù tháng 12 đến tháng 3 năm sau

Số thụ thai cao nhất tròng'tháng

6 Số thai chết cao nhất vào tháng 1

Độ dài của thòi kì mang thai tăng trong mùa hè ấm (ở động vật máu nóng)

Nhạy cảm vói thử tubeculin tăng

Thấp vào mùa đông, tăng đột ngột sau tháng 6, cực đại vào Ị cuối mùa thu (lầy Âu) Cao vào mùa đông, thấp vào mùa hè (Tày Âu)

18

Cảm: câc phản ứng dị ứng

thưòng tăng trong không

khí lạnh

Ưng thư

Ung thư da: gặp nhiều khi

tăng số giò phơi nắng vă

phơi da dưói ânh nắng gay

gắt

Bệnh m ắt

Glôcôm cấp tính: nhiều cơn

II kịch phât, nỈỊiất lă trong câc

ngăy rất lạnh, hoặc rất nóng

Bong võng mạc:

Viím kết mạc (cấp tính):

Thấp khấp

Rất nhiều dạng viím khóp

phản ứng với khí hậu quâ

lạnh

Bệnh tim

Viím tắc động mạch vănh,

nhồi mâu cơ tim vă đau thắt

ngực thưòng xay ra sau một

thòi kì rất lạnh

Bệnh nhiễm trừng

Những thay đổi thòi tiết tâc

động tói cơ chế điều hoă

nhiệt, lan truyền của virut

Cúm:

Bại liệt: không khí nóng ẩm

có thể tạo điều kiện cho

virut bại liệt phât triển vă

lan rộng

Bệnh tđm th ầ n

Tầm thần phđn liệt: tăng

trạng thâi rối loạn vă tăng

lợi niệu khi có xuất hiện

không khí ảm

Động kinh: Tăng số cơn sau

khi lạnh đột ngột (gió Phơn

lạnh, w.)

Suy nhược tđm thần:

Bệnh về da

Câc điều kiện thòi tiết lăm

thay đổi tốc độ thoât mồ

hôi, axit phủ lín da, nắng

có thể gđy viím da

Loĩt dạ dăy

Lượng axit giảm khi ngưòi

bệnh ỏ môi trưòng có nhiệt

độ cao

Cảm thường liín quan tói mùa

ra hoa của một số loăi thực vật,

vd chứng sổ mũi mùa

Chỉ số phât bệnh tăng trong mùa đông (cực đại văo thâng 11

ở Tầy Đu), thấp văo mùa hỉ

Cực đại văo thâng 6 (Hă Lan), hoặc thâng 3-5 (Thuỵ Điẻn)

Cực tiẻu văo mùa đông

Thường xẩy ra văo thâng 5-6 (lầy Đu)

Câc triệu chứng đau khóp thưòng gặp trong đầu mùa đông (lầy Đu)

Tử vong cao nhất văo thâng 1-2 (lầy Đu vă Bắc Mĩ), thấp nhắt văo thâng 7-8 Ở câc xứ nóng (như miền Nam Hoa Kì) tử vong cao nhất văo mùa hỉ, thấp nhất văo mùa đông

Cực đại văo thâng 2, 3, tăng từ thâng 9 đến thâng 3 năm sau (lầy Đu)

Cực đại ở thâng 1 2-3 năm sau, tăng từ thâng 9 đến thâng 3 năm sau

Cực đại ỏ thâng 8-9, tăng thâng

5 - 9 (Bắc Bân Cău)

Trạng thâi rối loạn cao nhắt văo thâng 11-12 (Tầy Đu) Cao nhắt văo thâng 1-3 (lầy Đu)

Cực đại khoảng thâng 11-12

Cực tiíu văo mùa hỉ xẩy ra cao nhất trong khoảng thâng 1-3

Bệnh chăm tăng về mùa xuđn, mụn nhọt tăng văo thâng 7 - 8

Thừa axit trong mùa lạnh

Tử vong chung

Tử vong do xơ cứng động mạch tim tăng sau khi lạnh đột ngột hoặc do bị nhiệt kích thích quâ mạnh.

Cực đại từ thâng 7 đến thâng 1 năm sau (Tầy Đu) Cực tiểu văo thâng 6

ở miền Bắc Việt Nam, thòi tiết vă khí hậu tâc động lín sức khoẻ vă câc* ỉoại bệnh cũng biíu hiện theo những quy luật chung Nghiín cứu trín cơ thẻ ngưòi giă, chúng ta thấy những thâng nóng thưòng có tỉ lệ tử vong cao ỏ câc bệnh tiíu hoâ (thâng 6), ung thư (thâng 7) Những thâng rĩt lạnh, từ vong cao ỏ ngưòi giă mắc câc bệnh hô hấp (thâng 2), tim mạch (thâng 12) Đặc biệt tai biến mạch mâu nêo tăng cao trong điều kiện âp suất khí quyển thay đổi đột ngột, nhiệt độ không khí giảm thấp trong thâng 12 vă thâng 1

Bệnh thấp khóp ở miền Bắc Việt Nam có liín quan tói âp suất khí quyín, song chủ yếu lă vói nhiệt độ thấp vă độ ẩm không khí cao Độ ẳm có ảnh hưỏng xấu rõ rệt nếu sự bốc hơi

ở ngoăi da dẫn đến hiện tượng giảm nhiệt độ tại chỗ vằ câc thâng lạnh Theo một số thầy thuốc, bệnh thấp tim ở Việt Nam chiếm hăng đầu vói tỉ lệ 81% so vói câc bệnh tim mạch được điều trị trong bệnh viện Số ngưòi lón bị bệnh thấp khóp ở vùng ven biín cao hơn ỏ vùng cao Tỉ lệ thấp khóp ỏ Thâi Bình

lă 2,88%, ỏ Vĩnh Phúc (tỉnh cũ) 0,73% Vùng ven biển Thâi Bình thuộc vùng ruộng đồng thấp, úng, nền nhă không cao râo,

độ ảm lón hơn vùng cao, nín tỉ lệ bệnh thấp khóp cao hơn câc vùng khâc

Một điềm cần chú ý khi nghiín cứu nguyín nhđn của bệnh thấp khóp ỏ miền Bắc Việt Nam lă căn cú chỉ số hạ nhiệt:

h = At (9,0 + 10,9Vv - Vo) trong đó: h - nhiệt mất đi tính bằng kcal/m2;

At - hiệu số giữa nhiệt độ da vă nhiệt độ

môi trưòng;

V - tốc độ gió ngoăi tròi tính bằng m/s

Vo - tốc độ gió trong nhă

Khi chỉ số hạ nhiệt tăng cao, kết hộp vói độ ẩm tăng cao thì lăm tăng độc lực của vi khuẩn Streptococcus viridans B, gđy nhiều cơn đau khóp Điều năy phù hợp vói nhận định rằng bệnh thấp tim ỏ trẻ em Việt Nam không cao lắm, nhưng khi lón lín tỉ lệ bệnh van tim tăng lín do cơ thể căng ngăy căng

bị nhiệt độ lạnh vă độ ẩm cao tâc động, vì mùa đông lạnh, nhiệt độ vă độ ẩm thuận lợi cho vi khuđn gđy bệnk phât triẻn Điều kiện khí hậu nóng - ẩm quanh năm ở miền Nam Việt Nam ít tâc động đến bệnh thấp khóp, vĩ loăi vi khuẩn gđy bệnh năy ít có điều kiện phât sinh vă phât triẻn

Bệnh hen phế quản dị ứng ỏ Việt Nam có những nĩt khâc biệt vói Chđu Đu Chúng ta ít nói đến nguyín nhđn do phấn hoa, mạ chú ý nhiều đến bụi nhă, nấm mốc hoặc những thay đổi khí hậu gđy cơn hen rỗ rệt Khi nhiệt độ không khí xuống thấp, tốc độ gió tăng cao, độ ẩm không khí, đặc biệt độ ẩm nền nhă tăng cao, thì tỉ lệ những ngưòi mắc bệnh hen tăng lín

rõ rệt, nhất lă văo những thâng gió mùa đông-bắc, mưa phùn, gió lạnh trăn về, âp suất khí quyẻn thay đổi đột ngột Khí hậu

có ảnh hưởng đến bệnh tật, nhưng chúng ta cũng có thẻ lợi dụng câc yếu tố khí hậu đẻ cải thiện điều kiện sống hằng ngăy

vă chữa một số bệnh, dựa trín nguyín tắc sử dụng câc yếu tố khí hậu khâc nhau Dùng khí hậu để chữa bệnh, đó lă khí hậu liệu phâp

ở nhiều nưóc, ngUÒi ta lợi dụng những vùng núi cao để chữa câc bệnh hen, ho gă Vì ở những vùng đó có điều kiện đẻ tăng cưòng thông khí phổi, tăng cưòng lưu lượng mâu ngoại biín,

19

kích thích sản sinh hocmon tuyến thượng thận, giúp cân bằng

điều hoà thân nhiệt

Đặc biệt hơn cả vẫn là việc lợi dụng các điều kiện thiên

nhiên, trong đó có các yếu tố khỉ hậu đẻ xây dựng những nhà

nghỉ và những trại an dưỡng chữa bệnh, dựa theo một số tiêu

chuẩn sau: môi trưòngxây dựng phải tạo nên trạng thái dễ chịu

cho cơ thẻ; loại trừ các yếu tố bất lợi như oi bức, ngột ngạt, ô nhiễm; bầu tròi thoáng đãng không có bụi khói công nghiệp hoặc sương mù dày đặc, không ồn ào, w

Những tiêu chuản trên thưòng thấy ở các vùng cận nhiệt đói

và ôn đói; ỏ hải đảo, bò biển; miền núi có rừng ở độ cao trung bình hoặc ở chân các dãy núi cao

Giáo sư L ê Xuân Trung

Apxe nội sọ thường bao gồm: apxe não, apxe ngoài màng

cứng và tụ mủ dưói màng cứng Apxe não được chú trọng hợn

cả, vì khá phổ biến ỏ Việt Nam và tỉ lệ tử vong hiện nay còn

rất cao Tại Bệnh viện Chợ Rây thành phố Hồ Chí Minh, trong

5 năm (1981-86) đã có 550 u não được mồ so vói 80 apxe não

được điều trị Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nắng, trơng 11 năm

(1975-86) đã có 17 trường hợp apxe não được mổ khẳn cấp

Cũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong cùng thòi gian trên chỉ có

12 trưòiig hợp apxe ngoài màng cứng do viêm xương sọ ỏ trẻ

em và sau chắn, thương sọ não, 5 triíòng hợp tụ mủ duói màng

cứng

Trong bài này chủ yếu nói vè apxe não, về apxe ngoài màng

cứng và tụ mù dưói màng cúng

Apxe não

Những vi khuản gây apxe não có thẻ xuất phát từ một ồ

nhiễm khuẩn của xương sọ, từ một cái nhọt ở mặt; có thể theo

những mảnh xương vụn vào sâu trong mô não từ vết thương

hoặc theo dòng máu vào não từ một ỏ nhiễm khuẳn Có triiòng

hợp, nhò kết quả điều trị, ồ nhiễm khuẩn nguyên phát đã khỏi,

nhưng sau đó apxe não mói phát triẻn nên chản đoán có thể

gặp khó khăn Diễn biến các apxe não không phải lúc nào cũng

giống nhau, vì còn phụ thuộc vào chủng loại vi khuan có số

lượng nhiều hay ít, độc tính khác nhau Apxe não cũng có thẻ

do vi nấm gây nên

Bệnh căn và vi khuẩn gây bệnh

Các ồ nhiễm khuẩn thường gây apxe não là viêm tai, viêm

xoang và viêm phổi Theo Krayenbuhl (Thuỵ Sĩ, 1967), trong

130 trường hợp, tỉ lệ apxe não do viêm tai rắt thắp, chiếm 12%

Nhưng Bradley rôà Shaw (Anh, 1983) lại thấy, tuy apxe não ở

Anh đã giảm rõ, nhưng nguồn gốc thưòng là viêm tai và sau

là viêm các xoang Cũng theo hai tác giả này, trong vòng 30

năm qua, tỉ lệ apxe não do chấn thương đã tăng lên rõ rệt

Tại Bệnh viện Ghợ Ray, trong số 80 apxe não, nguyên nhân

do viêm tai là 25%, do chấn thương và vết thương chiến tranh

là 48%

Xác định vì khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ có vai trò

quyết định đối vói kết quả điều trị Tuy nhiên, có thầy thuốc

quá chú trọng thao tác mổ xẻ mà quên lấy mủ nuôi cấy vi

khuẳn Nhiều trưòng hợp bệnh phẩm không được bảo quản

đúng quy cách và đem đến phòng xét nghiệm quá muộn Trên

những tiêu bản nuôi cấy có kết quả, thưòng thấy Staphylococcus

aureus, Pseudomonas aeruginosa, w

Theo De Louvois (Anh, 1987), từ khi kĩ thuặt nuôi cấy vi

khuẳn kị khí trỏ thành xét nghiêm thuòng xuyên tại các bệnh

viện ỏ các nưóc phát triển, ngưòi ta thấy vi khuẳn gây apxe não

phổ biện nhắt vẫn là Streptococcus (Streptococcus milleri,

Lancefield nhóm F, hoặc Ottens và Zinkler tip o III) Tác giả

này còn lưu ý vai trò các vi khuẩn gram âm ái khí và kị khí không kém phần quan trọng (ái khí như Proteus, Eterobacteriaceae, Haemophilus, kị khí bao gồm các Bacteroides)

Trong các tác nhân gây apxe não còn có vi nấm Đây là nguyên nhân ít gặp Theo quan niệm hiện nay, vi nấm được sắp xếp thành hai loại: loại gây bệnh và loại cộng sinh

Loại gây bệnh (pathogenic) gồm Histoplasma: H đuboisii hay gặp ỏ Châu Phi, H capsulatum hay gặp ỏ Châu Mĩ; Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis thưòng gặp ở Châu Mĩ

Loại cộng sinh thường không có khả năng gây bệnh, nhưng khi khả năng miễn dịch của cơ thẻ giảm sút, như sau một quá trinh điều trị bằng hoá chất chống ung thư, hay đẻ bảo vệ một

bộ phận đã được ghép khỏi bị loại trừ, chúng sẽ gây bệnh Nghiên cứu những bệnh nhân chết một thòi gian sau ghép tim, Schober và Herman (Anh, 1973) nhận thấy 16% trong số này

bị nhiễm vi nấm ở não Những bệnh nhân SIDA thưòng bị nhiều bệnh do vi sinh cộng sinh, trong đó có một số đáng kể

bị nhiễm Toxoplasma ở não do suy giảm khả năng miễn dịch

- theo nghiên cúu của Handler và cộng sự (Hoa Kì, 1983) Loại

vi nấm cộng sinh gồm: Candida: c albicans, c tropicalis;

Aspergillus: A fumigatus, A niger; Nocardia astero’ides; Cryptococcus neoformans

VỊ trí giải phẫu của apxe não thưòng có liên quan vói ỏ nhiễm

vi khuản nguyên phát Các chấii thương sọ não liên quan vói phần trưóc của đầu; các quá trình nhiễm khuản ỏ mặt và các trường hợp viêm xoang thưòng gây apxe vùng trán Các ồ nhiễm khuản ở tai thường gây apxe nhiều nhắt ở thuỳ thái dương và

kế đến ỏ thuỳ đỉnh Vi khuẩn lan truyền theo đưòng máu hay gây apxe ỏ thuỳ đỉnh Hầu hết apxe tiẻu não đều do viêm tai Thuỳ châm ỉà nơi ít thấy apxe não, trong thống kê dựa trên 68 trưòng hợp của Tutton (Anh, 1953) chì cò 5% ở vị trí này Hầu hết các tác giả đều thấy apxe ở thân não rất hiếm

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, qua 80 trưòng hợp apxe não, sự phân bố ở các thuỳ như sau: thái dương 27, trán 14, đỉnh 14, chẳm 9 và tiẻu não 16

Cơ chế sinh bệnh: Khi apxe não do ổ nhiễm nguyên phát ở

phỏi hoặc hình thành sau quá trình nhiễm trùng huyết, cơ chế thưòng bắt đầu từ huyết khối Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, loại này chỉ chiếm một tỉ lệ thắp; trong 80 trưòng hợp chỉ xác định 60 trưòng hợp có nguồn gốc nhiễm khuản trong đó apxe não sau nhiễm trùng huyết chỉ là 10 tnlòng hợp Sau chấn thương và vết thương sọ não, vi khuẩn được đưa trực tiếp vào khu vực

mô náo hoại tử và máu tụ đẻ từ đó hình thành apxe, loại này chiếm 28/60 trưòng hợp, một tỉ lệ đáng lưu ý như hai tác giả Bradley và Shaw đã nhận xét

-20-Apxe não do viêm tai chiếm tỉ ỉệ 15/60, có cơ chế sinh bệnh

được bàn nhiều trong y văn Trong 80% trưòng hợp, quá trình

viêm tai đã diễn biến nhiều năm, trưóc khi hình thành apxe

não, vi khuẩn đã phải vượt qua hai lóp cản mói vào đuợc mô

não Lóp cản thứ nhất là xường sọ, cụ thẻ là trần hòm nhĩ Từ

một khu vực hoại tử ở niêm mạc, vi khuẩn lan truyèn theo các

tĩnh mạch và các mạch bạch huyết đẻ vào xương, từ đó bắt đầu

viêm tuỷ xương, v è sau, khi xương đã bị huỷ hoại, vi khuản

tiếp xúc vói màng cứng Đây là lớp cản thứ hai, nó có cấu trúc

bền chắc và khả năng đề kháng mạnh vì tuần hoàn phong phú

Vì vậy apxe có thể tồn tại khá lâu ngoài màng cứng mà vi khuản

không xâm nhập được vào khoang màng nhện Nếu vi khuản

theo các tĩnh mạch xuyên qua được màng cứng, chúng còn phải

vượt qua một trở ngại cuối cùng, đó là màng nhện, rồi mói vào

được dịch não tuỷ Tuy rất mỏng manh nhưng màng nhện vẫn

ỉà một trở ngại, vì trong thực tế có khi mủ tụ ỉại dưói màng

cứng, nghĩa là bên ngoài màng nhện, mà không lan vào bên

trong gây viêm màng não mủ Nếu vi khuẩn qua được màng

nhện, chúng sẽ theo các mạch máu nhỏ xuyên thẳng góc qua

vỏ não, từ đó lan rộng ra và sâu hơn nhò tuần hoàn dày đặc

của lóp này Những nhánh sâu nhất sẽ đưa vi khuản vào chất

trắng Màng cứng ngay sát vói khu vực viêm tuỷ xương tạo ra

lóp mô hạt dày, ngày càng chắc, dần dần sẽ dính chặt vói bao

apxe Vì vậy, phẫu thuật viên thường thấy bọc apxe được nối

vói ỏ viêm nguyên phát ở xương đá bằng một "cuống" khá chắc

Quá trình biển ẩổi mô học: Bất cứ mô não bị nhiễm vi khuẩn

theo con đưòng nào, các biến đổi mô học dẫn đến sự hình

thành một apxe não đều giống nhau Thuòng chỉ có apxe trong

chất trắng, trái lại có rất ít apxe trong chất xám, có thẻ nhò

súc đề kháng mạnh do tuần hoàn phong phú Theo Shaw (Anh,

1987), quan niệm trưóc đây cho rằng apxe não hình thành theo

từng giai đoạn, nay không còn thích hợp Những công trình

gần đây cho thấy quá trình biến đổi dẫn tói một apxe não diễn

ra liên tục và vói tốc độ không đồng nhất tại các vị trí khác

nhau ngay trong cùng một khối apxe Thoạt tiên có một khu

vực viêm não với các biểu hiện thông thưòng: phù não mạnh,

dãn mạch, bạch cầu xuyên mạch, các mạch máu nhỏ bị huyết

khối hoặc vổ, có những đốm xuất huyết Khu vực trung tâm

phù nề mạnh nhất, lại có hoại tử nên hoá lỏng Hiện tượng

hoại tử ngày càng lan rộng do phù nề và do biến đổi bệnh lí

ỏ các mạch máu, về sau có the nhiều khu vực hoại tử như vậy

hoà nhập vào nhau Có khi ổ apxe còn rất nhỏ, đưòng kính

mói độ lcm mà toàn bộ một thuỳ não đã phù Khu vực hoại

tù được bao bọc bỏi mô sung huyết chúa đầy tế bào có nhân

đa đạng và tĩnh mạch dãn phồng to Ỏ một chu vi xa hơn là

vùng hoạt động của các tiẻu tế bào thần kinh đệm và hiện

tượng phù não ỏ đấy cũng giảm bót Khối mủ lón dần và thành

của apxe bắt đầu nhìn thấy rõ hơn, nếu dùng ngón tay thăm

dò sẽ có cảm giác vỏ bọc đó có mật độ chắc hơn mô não chung

quanh Các nguyên bào sợi từ những maọ mạch tân sinh chung

quanh vùng hoại tử hoặc được điều động từ các màng não gần

đấy đẻ tạo thành một lóp mô hạt làm ranh giói Các tiểu tế

bào thần kinh đêm có vai trò như ngưòi làm vệ sinh và trên

cơ sở đó có các tế bào thần kinh đệm sẽ tăng sinh Lóp mô

hạt ngày càng dày lên, có thẻ đến mấy milimet và bền chắc

đến nỗi phải dùng một dụng cụ sắc nhọn mói chọc thủng được

Chung quanh lóp vỏ mô hạt đó là sự tăng sản tế bào sao Càng

ra xa, sự tăng sản đó giảm dần Do hiện tượng tăng sinh tế bào

thần kinh đệm diễn ra không đều trên toàn bộ thành của khối

apxe não, khối apxe thưòng có nhiều thuỳ nên khi bóc tách đẻ

lấy nó ra, phẫu thuật viên dễ đi lạc đưòng và làm Ĩ1Ó vỡ, khiến

mủ chảy ra Hậu quả tất nhiên sẽ làm viêm não tại khu vực

đó Lóp mô hạt tạo thành vỏ apxe phía gần vỏ não thưòng đày

và bền chắc hơn cả, trái lại ỏ sâu trong chất trắng, nơi thành

bao gần não thất sẽ là chỗ mềm và mỏng nhắt Chính vì vậy

mà khi bóc bỏ một bao apxe, không những vỏ của nó ở chỗ sâu nhất dễ bục ra, mà phẫu thuật viên còn dễ bỏ sót một phần của thành apxe Hai điều kiện tốt nhất đề bóc vỏ bao apxe là khi lóp ĨĨ1Ô hạt tạo thành bao apxe đã dày và bền chắc nhưng

mô não chung quanh vỏ bọc đó còn phù nhiều nên mềm nhão Quá trình phù não chung quanh một khối apxe lan ra rất rộng, thuòng gây tụt não, dễ đưa đến tử vong Nguyên nhân thú hai

ỏ đây hay gây tử vong là viêm màng não Chính ỏ nhiễm khuẳn nguyên phát cũng có khả năng gây viêm màng não Thành apxe gần não thất, như đã nói ỏ trên, là khu vực mỏng manh nhất nên vi khuẩn có thẻ thâm nhập vào não thất và dẫn đến viêm màng não Biến chứng trầm trọng là khi apxe vỏ vào não thất

Triệu chứng và chần đoán

Có thẻ sắp xếp các triệu chứng thành 3 nhóm: hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng tăng áp lực trong sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng nhiễm khuẩn: Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân có

the sốt Cũng có thẻ chính ồ nhiễm khuản nguyên phát gây sốt Bonnal và cộng sự dựa trên 540 trường hợp, nhận xét chỉ

có 60% sốt nhẹ trong thòi gian đầu và 30% các apxe não tiến triẻn mà thân nhiệt vẫn bình thưòng Một số bệnh nhân có triệu chúng nhiễm độc có thẻ do viêm màng não hoặc viêm não thất hơn là do chính khối apxe Khi tri giác đã giảm, thưòng

có thẻ sốt do viêm đường hô hấp Trong nhiều trường hợp apxe não, công thức máu vẫn bình thường

Hội chứng tăng áp lực trong sọ: Biểu hiện tăng áp ỉực trong

sọ là cơ sở quan trọng nhắt để dựa vào đó chẩn đoán apxe, nó còn quan trọng hơn cả những dấu hiệu thần kinh khu trú Nhúc đầu ỉà triệu chứng nổi bật, nhiều bệnh nhân có thẻ nhức đầu

do viêm xoang, viêm tai, nhưng chỉ đau nhức khu trú nơi bị viêm Đến khi nhúc khắp cả đầu, liên tục và tăng lên theo tư thế, có thẻ nghĩ đến tăng áp lực trong sọ Apxe tiêu não thưòng Ẹây đau vùng chẩm và nôn mửa nhiều hơn apxe ở vị trí khác Tăng áp lực trong sọ kéo dài sẽ gây tâm thần trì trệ, rồi tri giác giảm, bệnh nhân dần dần hôn mê vì thân não bị chèn ép Tri giác giảm còn báo động có thẻ sắp "tụt não" nếu mê sâu dần, mạch chậm dần, thỏ nhanh vâ khò khè Những báo hiệu

đó thúc giục thầy thuốc phải có cách xử lí khản cấp vì sắp đến giai đoạn cuối cùng của chèn ép thân não Khi biến chứng Mtụt não" đã xẩy ra, trong thực tế sẽ không thề cứu được bệnh nhân, tuy vè lí thuyết ngưòi ta vẫn nói có thẻ cứu được vài trưòng hộp Nhũng trưòng hợp apxe não đã có bao rỗ rệt có thẻ gây phù gai thị giác Theo Bonnal và cộng sự (Pháp, 1960), trong

số 301 trưòng hợp apxe não đẫ có bao, 70% có biêu hiện phù gai thị giác

Các dấu hiệu thần kinh khu trú: Dấu hiệu thần kinh của apxe

não cũng giống như u não vì đều ià thưổng tôn choán chô Trong giai đoạn đầu khoảng 1/4 số trường hợp có động kinh Các triệu chúng thần kinh thuòng diễn biến vói tốc độ nhanh hơn u não vì dung tích mủ tăng nhanh, nhất là các apxe thuỳ thái dương dễ đưa đến "tụt não thái dương" chèn ép trực tiếp vào thân não Các apxe não thuỳ trán thưòng có rối loạn tâm thần, vô cảm (apathy), giảm trí nhó, tư duy kém, thay đổi nhân cách Nếu apxe ở gần rãnh trung tâm, hội chứng tháp sẽ rõ rệt Bán manh đồng danh 1/4 trên (homonymous upper quadrantanopia) là triệu chứng phỏ biến trong các apxe thuỳ thái dương do viêm tai Những apxe não ở phía trưóc của thuỳ thái dương, vì không ảnh hưỏng đến dải thị giác nên thị trưòng không biến đổi, nhưng apxe não do viêm tai thì ít hình thành quá xa ra phía trưóc Apxe thuỳ thái dương cũng có thẻ gây liệt nhẹ nửa thân bên đối diện, liệt chân rõ hơn mặt và tay; nếu apxe ở bán cầu trội, bệnh nhân có fhẻ mất ngôn ngữ Các

-■21-biến đổi về thị trường và ngôn ngữ như vậy là những triệu

chúng chỉ điểm ehủ yếu của apxe thuỳ thái dương, nhưng trong

các bệnh án ít khi ghi nhận, có thể vì đã bỏ sót trong lúc khám

hoặc bệnh nhân khi vào bệnh viện đã hôn mê

Apxe tiểu não thường biêu hiện bằng các triệu chứng giảm

trương lực cờ và thất điều cùng bên vói thương tổn Nếu liếc

mắt về phía thương tổn không được, nên nghĩ đến một khối

apxe đã lón đang chèn ép thân não, cần xử lí khẩn cấp

Apxe thân não rất hiếm và thưòng có các triệu chúng: rung

giật nhãn cầu, liệt nửa thân, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt và có

thề liệt lưỡi

Có một số ý kiến cho rằng apxe não diễn biến thành 3 giai

đoạn: giai đoạn khởi phát biẻu hiện bằng nhúc đầu, sốt, động

kinh, liệt; giai đoạn thứ hai tương đối yên lặng khi các triệu

chứng ban đầu lu mò dần; cuối cùng là giai đoạn toàn phát vói

đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng đã mô tả trên đây Trong thực

tế khó lòng mà thấy đầy đủ các giai đoạn đó, có chăng sau một

chắn thương sọ não hay sau mổ viêm xương chũm, bệnh nhân

được theo dõi tương đối sát mói có thẻ nghĩ đến một apxe não

đang hình thành khi các biểu hiện gợi nghĩ đến các giai đoạn

Cũng cần lưu ý đến tác đụng của kháng sinh làm cho các triệu

chứng không bộc lộ rõ rệt nữa Kinh nghiệm cho thấy khó mà

dự đoán cụ thề diễn biến của một apxe não Khi có biến chúng

trầm trọng như tụt não, hoặc apxe năo vố vào não thất, các

triệu chứng báo động chỉ mò nhạt, thậm chí không có gì báo

tnlóc Theo Bonnal và cộng sự, khoảng 25% số apxe não diễn

biến trong một tuần, 40% kéo dài 2 - 4 tuần, số còn lại có thể

diễn biến hàng tháng Cũng như ở Việt Nam, Bonnál thấy có

trường hợp hơn hai mươi năm sau, một vết thương sọ não do

hoả khí vẫn còn khả năng gây apxe não

Các triệu chừng cận lăm sàng: Đẻ bồ sung và hỗ trộ cho lâm

sàng, cần vận dụng những phương tiện cận lâm sàng đề xác

định chẩn đoán: xét nghiệm máu, xét nghiệm dịch não tuỷ, ghi

điện não, khảo sát bằng đồng vị phóng xạ, bằng siêu âm, chụp

X quang không chuẩn bị, làm mạch não đồ, chụp bằng máy

chụp scane và máy NMR (cộng hưởng từ hạt nhân)

Xét nghiệm mâu: Không có giá trị nhiều, vì khi apxe chưa có

biến chứng như viêm màng não, thường công thức máu thay

đồi không đáng kẻ Trong đa số trường hợp, tốc độ lắng máu

tăng Nhiều tác giả nưóc ngoài như Krayenbuhl (Thuỵ Sĩ, 1967)

cũng nhận xét như vậy

Xét nghiệm dịch não tuỳ: Dù apxe não chua gây biến chứng

như viêm màng não, dịch não tuỷ vẫn có biến đổi rõ rệt và có

ý nghĩa đẻ giúp cho chản đoán Nhưng trong thực tế khi đã

nghi có apxe não, ngưòi ta khuyên không nên chọc dò cột sống

thắt lưng vì có nguy cơ tụt não Khi nhất thiết phải xét nghiệm

dịch não tuỷ, như tnlòng hợp đã có viêm màng não, có hai cách

được đề xuất đẻ khắc phục Cách thứ nhất là chọc dò qua sừng

trán trưóc và ngay sau đó chọc dò cột sống thắt lưng lấy không

quá 2ml dịch năo tuỷ Cách thú hai là đặt bệnh nhân nằm đầu

thấp, dùng kim nhỏ (cổ G20, G22), cho dịch não tuỷ chảy ra

chậm, nếu thấy thành tia có thẻ dùng nòng kim hãm bót, cũng

chỉ lấy khoảng 2ml, có thẻ sau khi lấy dịch não tuỷ bơm vào lại

2ml không khí Apxe não dù chưa vỗ thưòng cho thấy hàm lượng

protein trong địch não tuỷ tăng khoảng lg/1, hàm lượng đưòng

hơi giảm, lượng bạch cầu tăng nhiều, khoảng 200/mm3 Nếu

apxe sát thành não thất, các biến đổi theo chiều hưóng đó càng

rõ Kết quả xét nghiệm đổ dễ làm thầy thuốc nhầm lẫn, cho

rằng bệnh nhân chỉ bị viêm màng não và điều trị theo hưóng

đó cho đến khi có biến chúng đáng sợ như tụt não

X quang sọ không chuẩn bị: Theo các tác giả nưóc ngoài,

phim chụp sọ trưóc hết giúp xác định xem hình tuyến tùng

ngấm vôi có bị xê dịch khỏi đuòng giữa không Nhưng ỏ ngưòi Việt Narn^ tuyến tùng ngấm vôi là điều rất hiếm Chụp sọ theo các tư thế thẳng nghiêng, Stenvers, Schủler, w có thẻ phát hiện có viêm xương sọ, xương chũm là ỗ viêm nguyên phát đưa đến apxe não hay không Cũng có thể thấy một đường nứt sọ vắt ngang qua xoang trán và gợi nghĩ đến apxe thuỳ trán, cũng có thẻ thấy hơi trong sọ do vi khuẩn sản sinh

ra, nhưng đó là dấu hiệu ít gặp Các mảnh xương vụn sau chấn thương hoặc sau vết thương sọ não là gợi ý về ngĩiồn gốc apxe

Siêu âm: Hiện nay được dùng chủ yếu đẻ xem các cấu trúc

đưòng giữa có bị di lệch không (M-Echo, kiểu A), nếu có di lệch nó sẽ bổ sung cho triệu chúng lâm sàng đề chỉ dẫn cho biết bán cầu nào có chứa apxe náo bên trong Đối vói em bé

mà thóp chua kín hoặc đối vói ngưòi lón sau khi đã mở một cừa sổ xương sọ vói đường kính ít nhất 3cm, có thể qua đó dùng siêu âm kiều B để xác định vị trí một hoặc nhiều apxe

và có thể mổ chính xác hơn Khi chọc hút mú đẻ xác nhận chản đoán và ngay tiếp theo là một thao tác điều trị, có thẻ dùng siêu âm đẻ hưóng dẫn kim đi chính xác và phát hiện xem có còn bọc apxe khác không

Điện não: Trên điện não đồ, những sóng chậm dạng denta

vói biên độ cao gợi nghĩ đến apxe não khi có hội chứng nhiễm khuẩn và tăng áp lực sọ Cũng đã có ý kiến nhận thấy hoạt động điện im lặng hẳn tại khu vực có apxe ỏ rất nông Ngày triíóc, khi chưa có chụp scane ngưòi ta còn dùng điện não đồ làm phương tiện theo dõi quá trình điều trị, sau khi chọc hút

mủ, khối apxe teo lại và khu vực có sóng chậm trên điện não

đồ không còn nữa Nếu ghi điện não kiểm tra thấy khu vực sóng chậm lại xuất hiện, có thẻ xem đọ là chỉ định để chọc hút lại vì mủ đã tái tạo

Chất đồng vị phóng xạ: Hình ảnh chắt đồng vị phóng xạ tập

trung nhiều gợi nghĩ đến apxe, nhưng không phải là tính chất đặc hiệu cùa apxe não Có thẻ dùng bạch cầu đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ đẻ tăng cưòng tính đặc hiệu của apxe trong

kĩ thuật ghi hình

Não thất đồ vói không khí hoặc một chất cản quang khác,

trilóc đây đã một thòi thịnh hành, nay hầu nhu không còn được

sử dụng nữa Khi đã có apxe, bao giò não cũng phù nặng và lan rộng chung quanh thương tổn đó Vì lí do đó, không khí hoặc chất cản quang ít khi ngắm vào não thất cùng bên vói apxe, nên thuòng chỉ thấy não thất đối điện vói apxe Đắy là chưa kẻ đến nguy cơ tụt não khi rút dịch não tuý ra Khi áp lực trong não íhất giảm đột ngột, apxe còn có thể vỗ vào não thất

Mạch não đồ đã tỏ ra an toàn và có nhiều liu điêm hơn não

thất đồ Thuòng chỉ cần làm mạch não đồ bên phía nghi ngò

có apxe Khi có nghi ngò apxe do vi khuản lan truyền theo đưòng máu, thì cần làm mạch não đồ cả hai bên Mạch não

đồ giúp phân biệt apxe vói tụ mủ dưói màng cúng Khu vực vô mạch còn do phù não tạo nên, không hẳn chỉ riêng khối apxe nhu có thẻ nhầm tưởng Nếu trên phim thấy được hình ảnh những mạch nhỏ tân tạo, có thề nghĩ đây là hình ảnh vỏ bọc của apxe đã hình thành rõ rệt và cỏ thẻ đã dày, chắc, bóc tách được Khi các mạch tân sinh chỉ khu trú một khu vực hẹp, nhung các mạch máu não lại di lệch nhiều, nên lưu ý khả năng apxe có nhiều bọc mủ

Chụp scane là phương tiện chẩn đoán xác định và giúp theo

dõi diễn biến của apxe não tốt nhất hiện nay Khi đã phát hiện một khu vực giảm mật độ IĨ1Ô não cùng vói hình ảnh di lệch các não thất, nên dùng chắt cản qúang tiêm qua tĩnh mạch đe tăng cưòng tính tương phản cản quang l\iy vậy, hình ảnh giảm mật độ khu trú vẫn chưa phải là đặc hiệu của apxe, vì một ô

22

viêm não hoặc một thương tổn có mô hoại tử ở trung tâm cũng

có thể tạo hình ảnh tương tự Tính chắt đặc hiệu của apxe là

một hình giống như quầng chung quanh Mặt Trăng Đuòng

viền này càng rõ nếu dùng chất cản quang làm tăng tính tương

phản, vì đấy là khu vực có tuần hoàn tăng cưòng Nếu bệnh

nhân đang được điều trị bằng corticoide có thẻ hình quầng đó

hơi mò nhạt Độ chính xác của chụp scane đẻ chan đoán apxe,

kẻ cả apxe nhiều thuỳ, hiện nay được đánh giá rất cao Theo

Shaw và Russell (Anh, 1977) kết quả đương tính giả và âm tính

giả chỉ khoảng 1%, trong khi độ chính xác trong chẩn đoán

bằng mạch não đồ theo Garfield (Anh, 1969), đối vói từng

thuỳ như sau: thái dương 100%, trán 65%, đỉnh 67%, tụ mủ

dưói màng cứng 68% T\iy nhiên Britt và Enzmann (Hoa Kì,

1983) vẫn tháy có| khi chụp scane không phân biệt chắc chắn

được giữa một khu vực viêm não với một khối apxe, nếu không

tăng cưòng tương phản bằng chất cản quang

Những hình ảnh ghi được bằng cộng hưởng từ hạt nhân

(NMR) có lẽ giúp xác định khu vực phù não tốt hơn, nhưng

nó ghi hình vỏ bọc của apxe không rỗ ràng bằng chụp scane

như nhận xét của Brant-Zawadzki và cộng sự (Hoa Kì, 1983)

Chấn đoán

Chẩn đoán xác định: Có thẻ dựa vào ba nhóm triệu chứng

đẻ chẩn đoán apxe não: hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng

tăng áp lực trong sọ, các dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng tăng áp lực trong sọ có tính chất cấp tính, vói

nhũng biến đồi các dấu hiệu sinh tồn như mạch chậm, huyết

áp có thẻ tăng vừa phải, nhịp thỏ nhanh

Trong hoàn cảnh Việt Nam, trình tự sử dụng phương tiện

cận lâm sàng đẻ hỗ trợ cho chân đoán tuỳ thuộc vào trang bị

hiện có Phương pháp ghi vang siêu âm được dừng thuận tiện

vì không gây đau, không gây chảy máu, không độc hại Nó chỉ

gợi ý bán cầu não có thương tổn choán chỗ, vì thưòng dùng

kiêu siêu âm A Điện não đồ tuy cũng không đau, không gây

chảy máu và cũng không độc hại nhưng trang bị phức tạp, kĩ

thuật khó khăn hơn, có thẻ giúp xác định khu vực nghi có apxe

nhò những sóng chậm denta và têta nó ghi được Phương pháp

tiếp theo là ghi xạ hình cũng nhằm giúp gợi ý khu vực nghi có

khối tân sinh Mạch não đồ sẽ có hình ảnh xác định chân đoán

nhò sự di lệch các mạch máu não, hình khoang vô mạch và các

mạch tân sinh phác hoạ bao của apxe Tại các bệnh viện ỉón,

nếu được trang bị máy chụp scane, hình ảnh ghi được sẽ giúp

xác định chẩn đoán apxe rõ ràng nhất, nó còn giúp theo dõi

diễn biến sau mo và diễn biến sau khi điều trị bằng phương

pháp bảo tồn, chọc hút mủ nếu có chỉ định (sẽ nói rõ ở phần

điều trị)

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não thưòng biểu hiện bằng những dấu hiệu nhiễm

trùng, nhiễm độc nặng, sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, mặt

ửng đỏ, đổ mồ hôi Nếu có rối loạn tâm thần, lú lẫn và về sau

trí giác giảm nên nghĩ đến viêm não kèm theo, hoặc tràn dịch

não thất do viêm dính các màng ở đáy não gây tắc nghẽn lưu

thông dịch não tuỷ

Nếu cùng lúc vói viêm màng não lại có một khối apxe đang

hình thành, các triệu chứng do apxe tạo nên sẽ nổi bật hơn,

thưòng ít nhúc đầu hơn, mạch không nhanh bằng, sốt không

cao như trong trường hợp chỉ bị viêm màng não Nếu có dấu

hiệu thần kinh khu trú sẽ là một gội ý tốt để nghĩ đến apxe

não

Viêm màng não có thể do một khối apxe có trước nay vỡ ra

Trưóc hết cần hỏi rỗ diễn biến bệnh Bệnh cảnh lâm sàng

thưòng là trầm trọng, biểu hiện sốc, cơ thể suy kiệt vói tốc độ

diễn biến khá nhanh, cứng gáy, có thẻ có triệu chứng thần kinh khu trú rõ, dần dần sẽ có những cơn gồng cứng mất não, sốt cao, đồng từ hơi dãn và phản xạ ánh sáng lưòi, mạch nhanh, thở không đều, huyết áp có thể giảm dần

Viêm xương chũm hoặc viêm xoang có mủ là những trường

hợp hay gặp và nhiều khi cần xác định xem đã gây apxe não chưa Những tniòng hợp viêm khu trú, nếu có viêm xương lóp ngoài như thưòng gặp ỏ trẻ em vì xương còn mỏng, sẽ thấy da tại chỗ phù nề, tấy đau, gáy cúng, các hạch bạch huyết Sling

nhưng bệnh nhân không nhức khắp đầu Sự phân biệt này có thẻ khồng dễ dàng, vì khi đã đau nhức nhiều dù chỉ khu trú ở phía sau tai hay ở vùng xoang cạnh mũi, một em bé cũng khó lòng phân biệt vói nhức khắp đầu

Huyết khối tĩnh mạch: Nếu xoang tĩnh mặch dọc trên bị

huyết khối sẽ có biêu hiện tăng áp lực trong sọ Khi có huyết khối các tĩnh mạch não thì thưòng có động kinh và dấu hiệu thần kinh khu trú Apxe ngoài màng cứng ít khi có khối lượng

đủ để gây tăng áp lực trong sọ Tụ mủ dưói màng cúng cũng gây tăng áp lực trong sọ và gây liệt nửa thân Nói chung các

thương tổn giải phẫu bệnh trên đây khó lòng phân biệt vói apxe não nếu ọhỉ dựa vào lâm sàng, nhưng có thẻ thấy chúng

có hai triệu chứng giống nhau là nhúc đầu và về sau trí giác giảm dần Trong khi chưa phân biệt được chản đoán, đa số thầy thuốc chuyên khoa cú tạm giữ ý kiến cho là apxe não cho đến khi có thẻ dựa vào các kĩ thuật X quang chuyên khoa đẻ kết luận rõ ràng

Ư não có khi rất khó phân biệt vói apxe não tníóc khi mổ Những lầm lẫn này phần lón có thẻ tránh được nhò chụp scane

Điều trị

Ngưòi đầu tiên nói về apxe não là nhà giải phẫu học Itaỉia Fabricius Hildanus (1564-1634) Ông đã đề xuất khoan sọ đề

xử lí Có lẽ Dupuytren (Pháp , 1839) là ngưòi đầu tiên đã mổ cho một anh lính bị apxe não sau nhiều năm bị vết thương sọ não, bằng cách đâm thủng bao và mủ tù trong não trào ra, anh lính đã được cứu sống Năm 1893, Macewen (Glasgow, Anh)

đã báo cáo về 25 tnlòng hợp apxe não, trong đó 19 bệnh nhân được mổ và chỉ có một trưòng hợp tử vong Kết quả này làm cho các thầy thuốc đương thòi vô cùng kinh ngạc vì tất cả đều

là apxe đã diễn biến lâu ngày và có vỏ dày Trong giai đoạn sau đó lạỉ xuất hiện một kĩ thuật mói được nhiều nguòi áp dụng: ngiíòi ta khoan một lỗ ngay ỏ vị trí mà nghi có bọc apxe bên dưói, mô não được cắt bỏ cho tói khi gặp vỏ apxe đẻ chọc thủng nó và mủ chảy ra ngoài da Có khỉ dung tích apxe được nhét dày gạc và nhò áp lực trong sọ tăng nên khối vỏ apxe sẽ

bị đùn ra ngoài (theo King và Turney, Hoa Kì 1954) Ngưòi đầu tiên đã bóc bỏ apxe nguyên khối là Sargent (Anh, 1928) vói 6 trường hộp được công bố mà không có tử vong Năm

1934, Clovis Vincent (Pháp) đề xuất cách điều trị mói: có một bệnh nhân được mổ vói dự đoán là u não, nhưng khi chọc hút thăm dò lại phát hiện một apxe nên ông ta chỉ hút mủ và đóng vết mỏ lại Sau 17 ngày lại hút mủ từ apxe ra và một tháng sau khối apxe đã được cắt bỏ hẳn ông ta chỉ cần mở nắp sọ đê giải áp, không cần mỏ màng cứng, chò cho vỏ bọc của apxe có thòi gian dày lên và £au đó bóc bỏ đi Một chi tiết mà tác giả chú ý ỉà không để nhiễm trùng ra da, nên không chủ trương dẫn lưu mủ ra da Cách làm này được cho là hộp lí và hai báo cáo sau đây đã được dẫn ra đẻ xác minh Báo cáo thứ nhất từ bệnh viện Luân Đôn (1936-41) trình bày có 31 apxe não, trong

đó 12 trưòng hợp được dẫn lưu ra da và có 9 tử vong Trong báo -cáo thứ hai, Northfieid (Anh, 1942) xử lí 19 trưòng hợp

đã mò sọ để giải áp, chọc hút mủ và sau đó bóc bỏ apxe, chỉ

có 8 tử vong

^23

-Một bưóc ngoặt trong điều trị apxe não đã xuất hiện khi

kháng sinh được phát minh, đồng thòi mạch não đồ được đưa

vào sử dụng ngày càng pho biến và thay thế cho não thất đồ

trong chản đoán Chẩn đoán sớm và xác định đúng vị trí của

apxe là hai yếu tố quan trọng đẻ cúụ chữa có kết quả Phải

dùng kháng sinh liều cao qua đưòng tĩnh mạch; đùng kĩ thuật

chọc vào bao apxe chính xác, nhiều lần kế tiếp; bơm kháng

sinh vào ồ apxe; trong một số trưòng hổp cần bóc bỏ bọc apxe

vào thòi điẻm thích hợp Sự xuất hiện những dung dịch hút

nưổc mạnh cổ khả năng giúp bệnh nhân vượt qua tình trạng

tăng áp lực trong sọ; việc mỏ nắp sọ đẻ giải áp không còn tuyệt

đối cần thiết nhu trưóc nữa

Chọc hút mủ Nhiều tác giả hiện nay cho rằng khi có apxe

nẫo, nên chọc hút mủ càng sóm càng tốt Các biến chúng đáng

sợ nhất là tụt não và vỡ apxe vào não thất có thể xay ra mà ít

thấy triệu chứng báo hiệu trưóc, thậm chí có thề xuất hiện đột

ngột không có gì báo trưóc Nên chọn vị trí da đầu nguyên vẹn

và có đưòng đi ngắn nhất vào đến apxe đẻ dẫn lưu Ví dụ, nếu

apxe do viêm tai, thì dẫn lưu qua lỗ khoan phía trên và chếch

ra sau lỗ tai ngoài là hợp lí nhất Apxe do viêm xoang trán (ít

gặp ở Việt Nam) thì dẫn lưu qua lỗ khoan phía trên lông mày

khoảng 2cm Nhiều ngưòi tránh không dẫn lưu apxe qua vết

mỏ xương chũm hoặc vết mổ xoang trán sẵn có vì sợ kim chọc

dò sẽ đưa vi khuản vào mô não lành trên đường đi tìm bọc

apxe Dùng kim đầu tày, kiẻu kim não thất, vói khảu kính to,

có khi vào khối mủ mà không gặp trở ngại vì bao apxe chưa

hình thành rõ rệt và chưa đủ chắc Đưa kim theo hưóng dự kiến

sâu khoảng 5cm tính từ vỏ não, hoặc 4cm từ mặt vỏ tiểu não,

nếu không thấy apxe thì rút ra và tìm theo hưóng khác Chỉ nên

làm như vậy ba lần Khi đã có 30ml mủ chày ra từ một apxe

não, hoặc lOml chảy ra từ tiẻu não, áp lực trong sọ đã giảm

đáng kẻ và tình trạng bệnh nhân được cải thiện rõ rệt Khi mủ

ngừng chảy, bơm kháng sinh vào Hiện nay nhiều bệnh viện sử

dụng siêu âm hoặc chụp scane để hưóng dẫn kim khi chọc dò

ỏ apxe theo kĩ thuật mỏ định vị Nếu không có chụp scane nên

bơm vào bọc apxe một ít chất cản quang cùng vói kháng sinh

đẻ chụp bao apxe như Kahn (Hoa Kì, 1939) đã đề xuất TrUÓc

kia thorotrast được dùng làm chất cản quang, nhưng đây là chắt

có nhiều độc tính nên đước thay thế bằng sunfat bari

(micropaque), nó có khả năng bám tốt vào mô hạt ở mặt trong

bao apxe Nhò vậy chỉ cần chụp phim sọ theo các tư thế cần

thiết có thẻ theo dõi được diễn biến của khối apxe Đến kì chọc

hút sau, có thẻ cho thêm sunfat bari vào đẻ hình pyogram rõ

hơn nếu trưóc đó hình ảnh chưa đạt yêu cầu Khi chọc hút, nếu

cảm thấy vò apxe đã khá dày và chắc thì có thể quyết định bóc

bỏ khối apxe Có khi ngay tù lần chọc hút đầu tiên đã cảm thấy

vỏ apxe dày và chắc chắn, nếu được xác minh bằng chụp scane

nữa thì có thẻ quyết định bóc bỏ bao apxe ngay

Bóc bỏ khối apxe: Nói chung có hai cách điều trị apxe não

Từ khi có chụp scane, apxe não có thẻ được chân đoán rất

sóm, vì vậy có thẻ dùng kháng sinh kết hớp vói corticoide đẻ

điều trị tích cực, đồng thòi theo đỗi diễn biến Cách điều trị

thú hai là có can thiệp, ít nhất là chọc hút mủ nhiều lần kế

tiếp hoặc vào ỉúc thích hợp đề mổ bóc bỏ bao apxe

Những lí do thưòng được nêu để bác bỏ việc mổ bóc bỏ khối

apxe là:

Nếu có bằng chứng apxe đang lành, không cần bóc bỏ nó

nữa

Bốc bỏ là một thủ thuật gây thêm nguy hiẻm cho bệnh nhân

Khi phẫu tích mô não đẻ bóc bỏ khối apxe, có thể gây thương

tổn đẻ lại di chứng vĩnh viễn nặng hơn do chính, khối apxe đã

tự nó gây nên

Nếu cho rằng bóc bỏ khối apxe nhằm mục đích loại bỏ một thương tổn do bọc mủ gây nên, thực ra chúng ta thay thế thường tổn đó bằng một thương ton do chính phẫu thuật viên gây nên Nhũng ngưòi chủ trương bóc bỏ khối apxe lại đưa ra nhũng

lí do sau đây đe giải thích:

Bằng cách hút, khối apxe có thể lành thật, nhưng chỉ là tạm thỏi Dựa trên những bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, Jooma

và cộng sự (Anh, 1951) thấy 8% trong số được đánh giá đã lành đó đã tái phát ngay tại cùng vị trí trưóc đây từ 3 tháng đến 13 năm sau và tất cà đều tử vong Đẻ tránh diễn biến đó, chỉ có cách bóc bỏ khối apxe

Vói sự che chở của các loại kháng sinh, mối nguy hiểm do thao tác bóc bỏ tạo ra rất nhỏ, và chắc chắn không còn đáng

kẻ so vói nguy cơ tái phát như đã nêu trên

Những di chúng vĩnh viễn, nếu có, cũng chắp nhận được Vết sẹo do bóc đe lại, ít gây động kinh hơn khối tế bào thần kinh đệm tăng sinh và mô sợi xơ của apxe não đã lành sau khi hút mủ

Nếu có nhiều bọc apxe, không chỉ chọc hút mủ mà giải quyết được tất cả các bọc, vì vậy bóc bỏ là việc làm bắt buộc Apxe có vỏ dày và những apxe sau chắn thương có chứa mảnh xương vụn bên trong chỉ có thẻ khỏi sau khi bóc bỏ

Tuy hai trường phái có những quan điẻm khác nhau, nhưng cũng có những tình huống khiến cho cả hai đều có cách giải quyết giống nhau; mọi ngưòi dễ nhất trí vói chỉ định mổ nếu: Hút mủ một apxe có nhiều bọc mà tình hình không cải thiện

Là apxe có vỏ dày hoặc apxe sau chấn thương

Apxe có quá trình diễn biến chưa lâu nhưng hút mủ không làm cho bệnh tình giảm

Là apxe tieu não

Mọi phẫu thuật viên đều tránh mo nếu apxe ỏ quá sâu hoặc

ỏ vào vị trí có thẻ đẻ lại rất nhiều di chứng trầm trọng về vận động hoặc về ngôn ngữ (apxe ở vùng bao trong, ở ngay vùng rãnh trung tâm, nhất là thuộc bán cầu trội)

Thơi điềm thích hợp nhất để bóc bỏ khối apxe là bao giờ?

Ngày nay ai cũng nhất trí'không the định tuổi chính xác một apxe não, nhắt là khi chưa biết rõ ỏ nhiễm khuan nguyên phát Tuy nhiên, ai củng thấy rằng điều kiện tốt nhất để bóc bỏ apxe

là khi đã có vỏ dày và chắc, nhưng mô não chung quanh còn phù và mềm Trái lại khi vỏ apxe đã rất dày, mô thần kinh đệm chung quanh đã tăng sinh dày đặc thì khi mổ dễ phẫu tích nhầm đưòng và bỏ sót lại một phần bao Hậu quả tất nhiên sẽ

là apxe tái phát vói khả năng tử vong rất cao Ngày nay chụp scane có khả năng giúp xác định thòi điẻm tốt nhất đẻ mổ, đó

là khi bao apxe co dúm lại sau nhiều lần chọc hút mủ, vỏ bọc

có mật độ tăng lên nhung mô não chung quanh vẫn còn mềm Trước khi có kháng sinh, dựa vào kỉnh nghiệm, ngưòi ta dự tính vi khuẩn xâm nhập não cần 8-12 tuần mói đạt đến điều kiện tốt như trên để mổ Ngày nay, nhò có kháng sinh thòi hạn

đó đã rút ngắn lại chỉ còn 4-8 tuần Khi mồ, nếu apxe đã có cuống, như đã mô tả ỏ phần giải phẫu bệnh, cần cắt bỏ nó đi Màng não dính vào thành apxe cũng phải cắt bỏ và sau đó đóng kín bằng cách ghép cân thái dường hoặc cân căng cơ đùi Ngày nay nhiều phẫu thuật viên khuyên nên cho kháng sinh vào khu vực đã bóc bỏ khối apxe, nhất ỉà khi thành não thắt

đã bị thủng trong quá trình phẫu tích

Dựa vào tiêu chuẩn gì để đánh giá bệnh nhân đã khỏi hẳn?

có thẻ trả lòi dứt khoát, nếu xác minh chỉ có một bọc apxe và

đã bóc vỏ đạt kết quả tốt Nếu chỉ chọc hút mủ thì cần xác định có còn bọc apxe khác không và phải theo dõi một thòi

-24

gian mói trả lòi dứt khoát được Từ khi có chụp scane , các

phẫu thuật viên đã có thẻ trả lòi câu hỏi này dựa trên cơ sỏ

chắc chắn

Sử dụng khắng sinh: Trong điều trị apxe não, hai việc có ý

nghĩa quyết định là xác định vi khuản gây bệnh và làm kháng

sinh đồ Theo Shaw (Anh, 1987), thông thường apxe não ỉà do

nguồn vi khuản từ tai mũi họng là liên cầu khuẩn và vi khuản

kị khí Do đó khi chưa có kháng sinh đồ, nên dùng pénicilline,

sau đó bổ sung chloramphenicol và aminoglycoside Đe chống

vi khuẩn kị khí, metronidazole thưòng được dùng Chúng ta

biết pénicilline có thẻ vượt qua hàng rào máu não nếu có viêm

não và hàng rào máu - dịch não tuỷ nếu có viêm màng não

Nhiều ý kiến khuyên nên dùng mỗi giò 1 triệu đơn vị pénicilline

tiêm thẳng vào tĩnh mạch, đối vói chloramphenicol có the tiêm

đến 5-6g vào tĩnh mạch mỗi ngày mà trong thực tế tác hại đối

vói máu không đến nỗi như ta vẫn tưởng Nếu có viêm não

thất, nên tiêm kháng sinh vào dịch não tuỷ vói liều lượng bằng

1% liều tiêm vào tĩnh mạch Kháng sinh có the xâm nhập vào

apxe, nhưng những đánh giá hiện nay chua nhất trí Theo De

Louvois và cộng sự (Anh, 1977) khả năng xâm nhập của kháng

sinh vào mô của thành apxe như sau: pénicillne xâm nhập tốt,

các bêtalactamin khác và các aminoglycoside xâm nhập kém

hơn Black và cộng sự (Hoa Kì, 1973) thấy chloramphenicol

xâm nhập vào thành apxe tốt nên cho rằng không cần bơm

kháng sinh vào bao apxe sau khi đã hút mủ ra, vì tiêm tĩnh

mạch là đủ Hiện nay chưa thể đánh giá sự xâm nhập của

siilfamide và cotrimoxazole, nhưng Ingram và cộng sự (Anh,

1977) thấy metronidazole xâm nhập tốt

Điều trị vỉ nấm: Loại thuốc chống vi nấm ở hệ thần kinh

trung ương tốt nhất hiện nay là amphotericine B, nhưng cần

xử dụng phối hợp vói nhưng thuốc khác như 5-fluorocytosine,

miconazole hoặc ketoconazole Các thuốc này nên tiêm thẳng

vào dịch não tuỷ vì khó xâm nhập vào đó qua màng não Cần

lưu ý những thuốc này khá độc

Điều trị ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: Apxe não khi đã được

chan đoán cần hút mủ càng sóm càng tốt Các ổ nhiễm khuản

nguyên phát cũng cần điều trị hay mo càng sóm khi tình trạng

bệnh nhân cho phép; vì có loại bỏ được khu vực viêm xương,

sau này apxe mói không tái phát Nếu apxe não do viêm phổi

thì cũng phải điều trị cho khỏi vì đó là nguồn tiếp tế vi khuẳn

liên tục; cũng cần chú ý khi thông khí đã giảm, phù não càng

nặng thêm và những cơn ho dễ đưa đến tụt não

Kết quả: Từ khi có kháng sinh tỉ lệ tử vong của apxe não đã

giảm khoảng một nửa Theo tỏng kết của Bonnal và cộng sự

dựa trên 967 trưòng hợp, tỉ lệ tử vong chung là 32%, nhưng

nếu phân tích riêng từng nhóm bệnh nhân thì sẽ khó đi đến

một kết luận chung, ví dụ tỉ số bệnh nhân chỉ chọc hút mủ có

tỉ lệ tử vong cao hơn so vói số được bóc bỏ bao apxe Phương

pháp chọc hút chỉ dành cho những bệnh nhân khi vào bệnh

viện đã quá nặng, có khi đã hấp hối Từ khi có kháng sinh,

nhất là từ khi Scanner được phát minh, apxe não được chản

đoán và chọc hút sóm, ỏ nhiễm khuan nguyên phát được điều

trị triệt đẻ, khối apxe được bóc bỏ vào thòi gian thích hợp

Alderson (Hoa Kì, 1981) dựa vào số liệu trong 15 năm đã nêu

ra tỉ lệ tử vong từ 42% giảm xuống 21% và cuối cùng chỉ còn

9,7% Tại Bệnh viện Chợ Ray, tỉ lệ tủ vong là 40% (1986)

Những di chúng có the nhẹ, nhưng có the rất nghiêm trọng

nhu liệt, rối Ịoạn tâm thần, động kinh Di chứng do các yếu tố

sau quyết định: vị trí giải phẫu của thương tổn, kích thưóc rộng

hay hẹp và múc độ của chúng nặng hay nhẹ Bonnal và cộng

sự (Pháp, 1960) nhận xét có 1/3 tồng số bệnh nhân apxe não

có di chứng thần kinh hoặc tâm thần; riêng trong một nhóm

121 bệnh nhân có 58 ngưòi liệt nửa thân, 54 có rối loạn tâm

thần, 15 bị rối loạn ngôn ngữ và 40 ngưòi bị rối loạn về thị giác

Apxe ngoài màng cứng Loại apxe này thưòng do một ỏ viêm xương sọ gây nên Thường gặp nhất là viêm xoang trán và viêm xương chũm Cũng

có trường hợp viêm xương sọ ở vòm do vi khuản lan truyền theo đưòng máu Sau khi mổ mỏ nắp sọ, có thẻ do bị viêm, cũng có thẻ dẫn đến apxe ngoài màng cúng

Vai trò chẩn đoán cùa mạch não đồ ở đây bị hạn chế Chẳn đoán thưòng được xác định qua một lỗ khoan thăm dò Từ khi

có chụp scane việc làm chan đoán đã trở nên dễ dàng và chính xác

Khi điều trị có hai vấn đề cần giải quyết: tháo ổ mủ ra hết

và thanh toán ồ viêm nguyên phát, cần khoan một lỗ, nhưng thưòng phải nhiều lỗ mói tháo hết mủ ra, cần bơm và rửa, sau

đó cho kháng sinh vào Viêm xương sọ ở vòm cần được gặm

bỏ sạch, viêm xoang trán và viêm xương chũm thường phải nhò chuyên khoa tai mũi họng Nếu sau một thủ thuật, nắp sọ bị viêm thì cần loại bỏ nó

Tụ mủ đirối màng cúng Bên dưói màng cúng có một khoang gần như ảo, chứa một lóp dịch cực kì mỏng Khoang ảo này được giói hạn bỏi: phía ngoài hay phía nông là lóp biẻu mô lót ỏ mặt trong màng cứng; phía trong hay phía sâu hơn là màng nhện Giữa hai lóp đó có nhũng mạch máu nhỏ và những dây thần kinh rất nhỏ chạy ngang qua, ngoài ra màng nhện còn những nút lõm vào màng cứng Ngoài những sự "ràng buộc" rải rác đó, trong khoang dưói màng cứng thực sự có thẻ lưu thông dễ dàng từ vùng trán xuyên qua lỗ chẩm xuống đến túi cùng của màng tuỷ Viêm các xoang thưòng khơi mào cho viêm tuỷ xương ở sọ, đẻ dẫn đến tụ mủ dưói màng cứng Vì có sự thông thương về mặt giải phẫu, nên khi đã có mủ trong khoang dưói màng cúng vùng trán, có thẻ thấy mủ chảy ra khi chọc dò cột sống thắt lưng Nhưng khi nhiễm vi khuản, quá trình viêm gây xuất tiết và tạo

mô hạt, nên màng nhện bị dính chặt vào màng cúng, kết quả

là mủ bị khu trú lại, không tự do lưu thông khắp theo bề mặt của bán cầu não được, chính vì vậy có ngưòi gọi là apxe dưói màng cứng, thực ra đó là tụ mủ dưói màng cúng khu trú, cũng

có thẻ xem như một dạng của tụ mủ dưói màng cứng Cũng

có ngiíòi gọi đó là viêm dày màng não có mủ, vì thương tổn này chỉ là cách phản ứng của màng cúng ngay tại chỗ nó tiếp giáp vói viêm tuỷ xương sọ Nó có những đặc điẻm chủ yếu là

bề dày của màng cúng tăng lên, các mạch máu cương tụ và rải rác có nhiều apxe nhỏ ỉi ti ngay trong bề dày đó Khi apxe dưói màng cứng mói hình thành, khoang màng nhện vói dịch não tuỷ bên trong còn giũ được các tính chất bình thưòng trong thòi gian ngắn nhưng chẳng bao lâu sẽ có biẻu hiện viêm trong dịch não tuỷ, màng nuôi cùng vỏ não sẽ dính chặt vào apxe dưới màng cứng, từ đó sẽ có huyết khối trong các tĩnh mạch

vỏ não gây họại tử IĨ1Ô não, và sau cùng một apxe khác sẽ hình thành ngay trong mô não

Nguồn gốc đưa đến tụ mủ duói màng cúng, theo công trình nghiên cúu của Schiller và cộng sự (Anh, 1948), của Bannister

và cộng sự (Hoa Kì, 1981), trong 33 trưòng hợp thì 23 do viêm xoang, 6 do viêm xương chũm và 4 do ồ viêm tù xa Trong mỗi nhóm nguyên nhân đó, viêm xương sọ chiếm 3/4 số trưòng hợp

Mủ chỉ khu trú thành apxe dưói màng cúng trong một nửa số trường hợp, còn lại đều là tụ mủ dưói màng cứng lan rộng Triệu chứng

Dấu hiệu lâm sàng: Nói chung triệu chứng của tụ mủ duói

màng cúng không giống apxe não Vì thương tổn khơi mào thường là viêm tuỷ xương sọ nên khi quan sát có thẻ thấy da

25-đầu ngay bên trên sưng tắy; một số tác giả thường gọi là "u

phồng Pott" (Pott’s puffy tumour) Bệnh nhân có tình trạng

nhiễm độc, sốt cao, rét run Liệt mềm nửa thân bắt đầu từ mặt

và tay, tiến triển nhanh, tê nửa thân, bán manh đồng danh, hai

nhãn cầu không liếc về phía nửa thân liệt được mà luôn xoay

sang phía đối diện (thực ra đây là hậu quả của thương tổn thuỳ

trán và cũng không đặc hiệu của tụ mủ dưói màng cúng) Nếu

thương tổn ở bán cầu trội, bệnh nhân có thẻ mất hoàn toàn

chúc năng ngôn ngũ Một số trưòng hộp có động kinh trong

thòi gian đầu, lúc này bệnh nhân kêu đau tại nơi viêm xương,

về sau đau khắp đầu do tăng áp lực trong sọ Thưòng bệnh

nhân đâ liệt sẵn nửa thân và có viêm màng não ở mức độ khác

nhau nên cứng gáy, vì vậy khó phát hiện tình trạng tụt não

Nếu mủ từ xương cũng lan rộng ra theo mặt trên lều tieu não

ảnh hưỏng đến thuỳ chảm trưóc thì bán manh sẽ xuất hiện

trưóc liệt nửa thân Nếu mủ xen vào giữa hai bán cầu, dưói

ỉiềm não, sẽ có biểu hiện thương tổn của tiểu thuỳ cạnh rãnh

trung tâm Trong thực tế đó là những chan đoán lâm sàng tinh

vi khó thực hiện trên một bệnh nhân đã ỏ tình trạng quá nặng

Ngày nay chụp scane đã giúp chẩn đoán dễ dàng và chính xác

những trưòng hợp như vậy

Dấu hiệu cận lâm sàng: Khác vói một số trường hợp apxe

não không gây biến đổi trong công thức máu, thưòng các trường

hợp tụ mủ dưói màng cứng đều có số bậch cầu tăng, cấy máu

có thẻ thấy vi khuẩn gây bệnh mọc Nếu tụ mủ chỉ ép một bán

cầu, có thẻ thấy vang siêu âm di lệch Trên điện não đồ thường

thấy các sóng chậm lan toả như trong trường hợp máu tụ dưói

màng cứng mạn tính vói điện thế thấp Các phim chụp sọ không

sửa soạn có thẻ phát hiện một ổ viêm tuỷ xương, là một yếu

tố giúp cho chẩn đoán

Hiện nay chụp scane là phương tiện tốt nhất đẻ xác định

chẳn đoán Nếu tiêm cản quang vào tĩnh mạch sẽ làm cho

tương phản cản quang tăng lên ỏ ranh giói mô não và lóp mủ Nêu không có chụp scane, mạch não đồ sẽ là cách ghi hình rõ ràng nhất vì có thẻ phát hiện khoang vô mạch Nhưng cần lưu

ý, do tăng áp lực trong sọ nên tốc độ tuần hoàn ỏ đây bị chậm lại đáng kẻ và khi chụp nên chọn tư thế sao cho thấy rõ khoang

vô mạch Thưồng tư thế thẳng dễ cho thấy khoang vô mạch ở bán cầu Vói mạch não đồ cũng có thẻ ghi hình các ổ tụ mủ khu trú ỏ rănh liên bán cầu dưói liềm não Muốn thế, cần bơm chất cản quang vào cả hai động mạch cảnh, khi ghép hai phim mạch não đồ tư thế thẳng sẽ thấy khối mủ đã tách hai động mạch quanh thê chai viền quanh khối mủ đó Nếu trên lâm sàng đã nghĩ đến tụ mủ dưói màng cứng, nhưng nếu không chứng minh được bằng mạch não đồ, lại không có chụp scane thì cần khoan nhiều lỗ để xác minh chẩn đoán Nếu đúng là

tụ mủ dưới màng cứng, phải tiến hành điều trị ngay

Điều trị: Phương pháp thông thuòng và được thực hiện sóm

nhất là khoan một lỗ, về sau khoan thêm hai, ba lỗ hay nhiều hơn và mỏ rộng các lỗ khoan đẻ tháo mủ ra bằng cách bơm nưóc vào theo nhiều hưóng khác nhau Khi khoan một lỗ, thưòng mô não đùn ra ngay và bít ỉỗ khoan lại vì áp lực trong

sọ tăng Lúc này cần giảm áp lực trong sọ bằng dung dịch mannitol 20% hoặc các dung địch ưu trương khác Truyền dung dịch mannitol trưóc khi khoan sẽ có tác dụng tốt nhất Có ngưòi đặt một ống dẫn lưu vào ổ mù khu trú, cố định vào da

và duy trì trong nhiều ngày đẻ bơm kháng sinh vào Hiện nay một số tác giả như Bannister và cộng sự (Hoa Kì, 1981) đã mở hẳn một cửa sỏ xương sọ khá rộng, nhò vậy đã có thẻ tháo mủ

có hiệu quả và bơm kháng sinh vào vói tác dụng tốt hơn Nên dùng kháng sinh mạnh, kéo dài trong 8 tuần liền, đồng thòi phải điều trị tích cực ồ viêm tuỷ xương bằng phẫu thuật Nhò vậy Bannister đã cúu sống được 92% số trưòng hợp, so vói 48% tử vong nếu chỉ tháo mủ qua các lỗ khoan

APXE QUANH HẬU MÔN VÀ RÒ HẬU MÔN

Phó giáo sư

Apxe quanh hậu môn và rò hậu môn chỉ là một bệnh xuắt

phát từ một nhiễm khuẩn của hốc hậu môn, dẫn tói tụ mủ ỏ

thành hậu môn (dưói niêm mạc và khoang giữa các cơ thắt),

có thẻ phá ra ngoài da quanh ỉỗ hậu môn hoặc vỡ vào trong

lòng ống hậu môn - trực tràng

Apxe hậu môn và rò hậu môn chỉ là hai hình thái lâm sàng

của cùng một quá trình bệnh lí: apxe là một rò cấp tính và các

lỗ rò thuòng là hậu quả, di chúng của những apxe điều trị

không triệt đẻ, hoặc chính từ những lỗ rò này sẽ tạo ra một ổ

apxe mói nếu bị ứ đọng vì lỗ thoát của đưòng rò bị bít

Y học đã biết đến bệnh này từ rất xa xưa: các II1Ô tả về rò

hậu môn đã được tìm thấy trong tài liệu y học cỏ nhất Từ thế

kỉ 14, John of Arderne (1376) đã mô tả tỉ mỉ bệnh này về lâm

sàng và đã đề xuất cách điều trị là i liệu của ông được D’Arcy

Power (1910) trích dẫn trong các bản thảo ỏ Viện bảo tàng

nưóc Anh Hermann và Desfosses (1880) là nhũng ngưòi đầu

tiên mô tả về một số tuyến nhỏ phân nhánh ở trong lốp cơ

thắt trong và lóp dưói niêm mạc của ống hậu môn, có ống dẫn

đổ vào trong các hốc hậu môn Các tác giả này cho rằng nhiễm

khuẳn các tuyến này có thẻ là nguyên nhân của apxe quanh

hậu môn và rò hậu môn Quan niệm này đã được nhiều tác

giả nhắc lại, đáng chú ý ỉà các công trình nghiên cứu của

ĐỖ Đức Vân

Lockhart - Munmery (1929), Tucker và Hellwing (1934); Gordon, Watson và Dodd (1935); Hill, Shiyock và Rebelle (1943) Các công trình này đều có một nhận xét chung: có nhiễm khuản ở bên trong và xung quanh các tuyến trong các tnlòng hợp rò hậu môn Từ đó đến nay, còn có nhiều nghiên cứu khác đề cập sâu đến từng khía cạnh khác nhau của hiện tượng rò hậu môn, trong đó Parks (1961) đã cung cấp những hiẻu biết cơ bản, hệ thống về giải phẫu, cơ chế sinh bệnh, phân loại và điều trị rò hậu môn

Nguyên nhân: Qua 258 bệnh nhân rò hậu môn được mổ tại

Bệnh viện Việt - Đức trong 10 năm (1978 - 87), chúng tôi thấy: 90% rò hậu môn là do viêm không đặc hiệu, có nguồn gốc nhiễm khuẩn tù lòng hậu môn Trong 88 lần lấy mù từ apxe và

rò hậu môn để nuối cấy vi khuẩn, thấy mọc nhiều nhắt là E.Coli

(96%); số còn lại là các loại tụ cầu vàng, proteus và liên cầu

đưòng ruột, chỉ có 6/75 lần làm xét nghiệm giải phẫu bệnh là phát hiện thấy hình ảnh đặc hiệu của lao (trên tiêu bản vi thể thấy có các nang lao vói các tế bào khổng lồ, tế bào dạng biêu

mô, ở giũa có chất bã đậu) Có một trưòng hợp được xác nhận

là bệnh Crohn

Cơ chế sinh bệnh: Có nhiều lí thuyết cắt nghĩa cơ chế sinh

bệnh, có thẻ tóm tắt thành 3 loại chính sau đây:

-