CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT CÁC BẤT THƯỜNG DẪN TRUYỀN TRONG THẤT

Các bất thờng dẫn truyền trong thất

(9th Edition) GAlen S Wagner

Dẫn truyền bình thờng

Nhiều bệnh lý tim gây nên dẫn truyền bất thờng xung động điện học qua cơ thất, gây ra các thay đổi của phức bộ QRS và sóng T Vì vậy, phức bộ QRS và sóng

T muốn biểu hiện bình thờng cần có một số yếu tố sau:

1 Không có tình trạng dãn của thất phải và thất trái, gây kéo dài thời gian cần thiết để hoạt hoá và phục hồi của nó

2 Không đợc có tình trạng thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim hay suy cơ tim để làm gián đoán dẫn truyền của sóng hoạt hoá hay phục hồi thất

3 Xung động đợc dẫn truyền nhanh qua mạng Purkinje của thất phải hay thất trái khiến bề mặt nội tâm mạc đợc hoạt hoá gần nh đồng thời

4 Không có con đờng dẫn truyền phụ đối với dẫn truyền từ nhĩ xuống thất

đặc điểm lâm sàng của các rối loạn dẫn truyền trong thất

Cả bloc nhánh phải và bloc nhánh trái đôi khi đợc thấy ở ngời hoàn toàn bình thờng Nguyên nhân thờng gặp là xơ hoá của các sợi Purkinje , tình trạng này

đã đợc mô tả dới tên gọi “bệnh của Lenègre” hay “bệnh của Lev” Quá trình xơ hoá các sợi Purkinje tiến triển chậm; Một nghiên cứu theo dõi trong 10 năm các phi công khoẻ mạnh bị bloc nhánh cho thấy không gặp một trờng hợp tai biến bị ngất do bloc nhĩ-thất hoàn toàn hay đột tử Quá trình bệnh lý có thể tăng nhanh thêm do bệnh tăng HA Thực tế là tăng HA đi trớc xuất hiện bloc nhánh ở 60% các bệnh nhân trong nghiên cứu của Fragmingham Tuổi trung bình khi bắt đầu bị bloc nhánh là 61 tuổi

Đi sâu vào tiên lợng lâu dài của các đối tợng bị bloc nhánh mãn tính song không có các bằng chứng khác của bệnh tim, trên cơ sở các nghiên cứu về thay đổi

điện tim trớc khi xuất hiện tình trạng bloc nhĩ thất hoàn toàn thoáng qua hay vĩnh

viễn Friedberg và cs đã công bố thờng có một số kết hợp của bloc nhánh hay

bloc thân nhánh ngay trớc khi bắt đầu bloc nhĩ-thất Kết hợp thờng gặp nhất là bloc nhánh phải với bloc thân nhánh trên-trớc trái

Kết quả phối hợp của các nghiên cứu này gợi ý bệnh của Lenegre hay Lev

là một quá trình xơ hoá của các sợi Purkinje tiến triển chậm với nguy cơ cuối cùng là tác động cả hai bên hoàn toàn, khi đó bloc nhĩ-thất hoàn toàn xẩy ra Do các tế bào Purkinje không có khả năng sinh lý nh các tế bào nút nhĩ-thất là dẫn truyền ở các tốc độ khác nhau, tiến triển đột ngột từ không có bloc AV tới bloc AV hoàn toàn (độ III) có thể xẩy ra Khi tình trạng này xẩy ra, hoạt hoá thất có thể

đ-ợc thực hiện chỉ từ sự hình thành xung động trong các tế bào Purkinje ở dới vị trí

bị bloc Khi đó sẽ phát sinh một số bệnh cảnh lâm sàng nh ngất và đột tử

Bloc nhánh hay bloc phân nhánh cũng có thể là hậu quả của của các bệnh tim nặng khác ở Trung phi và Nam Phi, bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma cruzi luôn có tính dịch lu hành và là một nguyên nhân thờng gặp của bloc nhánh phải với hemibloc trớc trái Nh đợc biết trong phần phì đại thất, bloc nhánh phải th-ờng đợc gây ra do tình trạng dãn của thất phải đi kèm với tăng gánh thể tích Bloc nhánh phải tạm thời thờng gặp trong khi thông tim phải và có thể thấy khi theo dõi trong quá trình đặt catheter Swan-Ganz

Một nhánh hay phân nhánh gần có thể bị bloc trong một nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân bị vữa xơ động mạch vành Các cấu trúc này nhận cấp máu qua các nhánh xuyên vách rất gần của động mạch vành xuống trớc trái (H.2) Vì vậy, các nhánh và các phân nhánh gần của nó chỉ bị thiếu máu cục bộ khi có tình trạng tắc nghẽn trong động mạch vành chính trái hoặc tại gốc của động mạch xuống trớc trái Các bệnh nhân sống sót khi đợc đa tới bệnh viện sau khi khi bị tắc một động mạch vành chính nh trên có thể biểu hiện một kết hợp nào đó của bloc nhánh hay bloc thân nhánh biến chứng của nhồi máu cơ tim rộng Do tỷ lệ tử vong cấp và lâu dài ở các bệnh nhân này rất cao, chúng không đại diện một bộ phận tơng ứng cho

toàn bộ các đối tợng bị bloc thân nhánh và bloc nhánh mãn tính

Hình 2 Hệ thống dẫn truyền biệt hoá đợc thể hiện cũng với sự liên quan với cấp

máu cho hệ thống này từ t thế nghiêng trớc phải A: Nút AV; B: Thân His chung; C: Phân nhánh sau dới trái; D: Phân nhánh trớc trên trái; E: Nhánh His phải Cjú ý tới chiều dài của các nhánh xuyên vách của mạch vách xuống trớc trái so với chiều dài của các nhánh xuất phát từ động mạch vành xuống sau (Rotman M Wagner GS, Wallace AG

Bradyarrhythmias in acute myocardial infarction Circulation 1972;45:705 Copyright

1972 American Heart Association)

Bloc nhánh từng lúc (phức bộ QRS bị kéo dài biểu hiện từng lúc) thờng biểu hiện một giai đoạn thoáng qua trớc khi hình thành tình trạng bloc vĩnh viễn (H.3

A và B)

Hình 3 Bloc nhánh từng lúc đối với nhánh trái (A) và nhánh phải (B) Dang điển

hình dãn rộng và một pha của bloc nhánh trái và ba pha của bloc nhánh phải của tình trạng bất thờng dẫn truyền trong thất kể trên mất đi ở các nhát bóp thứ ba và bốn trong cả hai ví dụ

Đôi khi bloc nhánh từng lúc đợc tần số tim quyết định Khi tần số tăng, khoảng RR rút ngắn và xung động đi xuống gặp một trong các nhánh dẫn truyền

vẫn còn trong thời gian trơ (H 4) Với loại bloc phụ thuộc vào nhịp nhanh

(tachycardia-dependent BBB) này, khi tần số tim chậm xuống cho phép xung động

đi xuống ngoài thời gian trơ của hệ thống dẫn truyền, dẫn truyền bình thờng đợc tái hồi Một thể hiếm gặp hơn của bloc nhánh từng lúc, chỉ xuất hiện khi chu kỳ

tim bị kéo dài ra thay vì khi bị rút ngắn (H.5) đợc gọi là bloc nhánh phụ thuộc

vào nhịp chậm (bradycardia-dependent BBB) Bloc nhánh từng lúc là một thể của

dẫn truyền lạc hớng từng lúc đối với xung động điện dẫn truyền qua cơ thất

Hình 4 Khi tần số tim tăng lên trong đờng ghi phía trên từ 98 ck/phút lên tới 102

ck/phút Bloc nhánh phải xuất hiện Trong đờng ghi ở dới, bloc nhánh phải hoàn toàn vẫn tiếp tục tồn tại tới khi tần số tim chậm xuống còn khoảng 90, khi đó xuất

hiện một bloc nhánh phải không hoàn toàn và sau đó dẫn truyền bình thờng đợc phục hồi

Hình 5 Tất cả các nhát bóp là các nhát xoang đợc dẫn truyền thành từng cặp Các nhát bóp kết thúc các chu kỳ ngắn hơn đợc dẫn truyền một cách bình thờng, trái

lại các nhát bóp kết thúc các chu kỳ dài hơn lại đợc dẫn truyền dới dạng bloc nhánh

Bloc nhánh và bloc thân nhánh

Do sự hoạt hoá hệ thống Purkinje thất không đợc biểu hiện trên điện tâm đồ ghi từ bề mặt cơ thể , các bất thờng dẫn truyền của nó đợc phát hiện một cách gián

tiếp bởi các tác động đối với quá trình hoạt hoá và phục hồi cơ tim Biến đổi đặc

hiệu nhất xẩy ra đối với phức bộ QRS Rối loạn dẫn truyền trong nhánh His phải

và trái, phân nhánh His trái hay giữa các sợi Purkinje và cơ tim lân cận có thể làm biến đổi phức bộ QRS và sóng T Rối loạn dẫn truyền trong thân chung hay nhánh His có tác động tơng tự trên toàn bộ hệ thống Purkinje ở xa và vì vậy không làm biến đổi hình dạng phức bộ QRS hay sóng T (H.6)

Bloc toàn bộ một nhánh khiến buồng thất do nhánh đó chi phối phải đợc hoạt hoá nhờ xung động lan truyền từ thất bên kia sang làm thời gian toàn bộ của

QRS bị kéo dài Bloc của toàn bộ nhánh His phải đợc gọi là bloc nhánh phải

hoàn toàn, bloc của toàn bộ nhánh His trái đợc gọi là bloc nhánh trái hoàn toàn Các buồng thất đợc hoạt hoá kế tiếp nhau thay vì đợc hoạt hoá đồng thời

Các tình huống khác trong đó các buồng thất đợc hoạt hoá kế tiếp nhau xẩy ra khi một buồng thất đợc tiền kích thích qua con đờng tắt phụ nhĩ thất và khi có một nhịp thất độc lập Trong các tình huống này, về cơ bản có các điểm tơng tự trong rối loạn của các sóng điện tim, thời gian của phức bộ QRS bị kéo dài và khúc ST dốc vào sóng T theo hớng đối ngợc với buồng thất có bất thờng dẫn truyền

Một chậm trễ dẫn truyền thất với kéo dài nhẹ QRS có thể đợc gọi là bloc

nhánh không hoàn toàn Tuy nhiên, một điều quan trọng cần đợc ghi nhớ là phì

đại thất phải có thể gây biến đổi của phức bộ QRS giống với bloc nhánh phải không hoàn toàn, trái lại phì đại thất trái có thể làm kéo dài phức bộ QRS trông giống nh bloc nhánh trái không hoàn toàn Do nhánh trái có nhiều thân nhánh, một

thể khác của bloc nhánh trái không hoàn toàn có thể gặp do rối loạn ở một trong các thân nhánh chính của bó His trái

Hình 6 Các cấu trúc tham gia vào dẫn truyền xung động điện giữa cơ nhĩ và cơ thất đợc minh hoạ theo sơ đồ LAF và LPF là chữ viết tắt của phân nhánh trớc-trên trái và phân nhánh sau-dới trái (LPF) (1); (2) và (3) chỉ dẫn các vị trí mà bất thờng dẫn truyền có thể gây các biến đổi của phức bộ QRS và sóng T (Theo Wagner GS, Waugh RA, Ramo BW

Cardiac arhythmias New York, Churchill Livingstone, 1983; 18)

Hệ thống Purkinje thất đợc quan niệm bao gồm ba thân nhánh (trifascicular) Nó bao gồm nhánh His phải, phân nhánh trớc- trên và phân nhánh sau-dới của nhánh His trái Phần gần của nhánh His phải nhỏ và thu gọn, vì vậy có

thể đợc coi nh một nhánh hay một thân nhánh Phần gần của nhánh His trái

cũng thu gọn trong khoảng 1-2cm và sau đó tách ra thành ba thân nhánh thay vì chỉ có hai bó sợi riêng biệt Nh Demoulin và Kulbertus đã chứng minh trên

ng-ời, có vô số các kiểu giải phẫu khác nhau từ cá thể này sang cá thể khác Da trên khu trú giải phẫu, ba nhóm sợi dẫn truyền có lẽ nên đợc gọi tên là bó vách trái, bó trớc-trên trái và bó sau-dới trái nh đợc thấy trong Hình 8 Phân nhánh trớc trái của nhánh His trái chạy vòng về phía cơ nhú trớc-trên; phân nhánh sau chạy vòng về phía cơ nhũ sau- dới và phân nhánh vách trái chạy vào vùng giữa vách thất Phân nhánh vách trái chạy dọc bề mặt của vách liên thất và lúc đầu đợc dẫn truyền từ trái sang phải để hoạt hoá vách thất

Hình 7 So sánh các dạng hình thái QRS của ngoại tâm thu thất (A); bloc nhánh (B); nhịp nhanh thất (C) và nhịp thất khi đợc tạo nhịp nhân tạo (D)

Rosenbaum và cs đã mô tả khái niệm bloc trong các phân nhánh chính của

thân His trái và các tác giả gọi là hemibloc trớc trái và sau trái Tuy nhiên, có lẽ

nên gọi một cách chính xác hơn là bloc bó trớc-trên và bloc bó sau- dới Bloc riêng

bó trớc trái, bó sau trái hay bloc nhánh phải đợc coi nh bloc một bó dẫn truyền (unifascicular block) Bloc hoàn toàn nhánh trái hay kết hợp của bloc nhánh phải

với hemibloc bó trớc trái hay bloc nhánh phải với bloc bó sau trái đợc coi là bloc

hai bó dẫn truyền (bifascicular block) và kết hợp của bloc nhánh phải với cả bloc

bó trớc trái và bloc bó sau trái đợc coi nh bloc ba bó dẫn truyền (Trifascicular

block)

Bloc một bó (unifascicular blocks)

Thuật ngữ này đợc xử dụng khi có bằng chứng điện tim về tình trạng bloc củachỉ một trong các bó dẫn truyền Bloc nhánh phải đơn độc hay bloc phân nhánh trớc trái đơn độc thờng xẩy ra trái lại bloc của cả nhánh vách trái và bó sau dới trái hiếm gặp Rosenbaum và cs chỉ phát hiện đợc 30 bệnh nhân bị bloc phân nhánh sau trái khi so sánh với 900 bệnh nhân bị bloc phân nhánh trớc trái

1 Bloc nhánh phải

Do thất phải chỉ đóng góp một phần nhỏ trong phức bộ QRS bình thờng Bloc nhánh phải gây ra một chút biến đổi trong thời gian hoạt hoá thất trái Hình 6 minh hoạ biến đổi nhỏ của phần sớm và biến đổi rõ rệt của phần muộn của phức bộ QRS xẩy ra điển hình trong bloc nhánh phải Đóng góp nhỏ của cơ thất phải bình thờng bị khấu trừ hoàn toàn khỏi phần đầu của phức bộ QRS và sau đó đợc thêm vào muộn hơn khi thất phải đợc hoạt hoá thông qua sự lan truyền của xung động

từ thất trái Tình trạng này gây nên một sóng dơng u thế muộn ở chuyển đạo V1

đ-ợc gọi là R’ do nó đi sau sóng dơng R sớm hơn tạo ra bởi lan truyền bình thờng từ trái sang phải của quá trình hoạt hoá thông qua vách liên thất (Hình 9 và Bảng 1)

Hình 8 Thất trái đã đợc mở để bộc lộ nhánh His trái và các phân nhánh của nó

(Theo Netter FH The Ciba collection of medical illustrations Vol 5 Heart Summit Ciba-Geigy, 1978:13)

Bình thờng Vách đợc cân bằng +Thất

-Bloc nhánh

vách + Thất trái Thất trái Thất phải

Hình 9 Tham gia từ hoạt hoá của vách liên thất và thành tự do của thất phải và

trái vào hình dạng của phức bộ QRS ở chuyển đạo V1 đợc trình bày khi có tình trạng dẫn truyền bình thờng (Dòng trên) và bloc nhánh phải ( Dòng dới) Các con

số chỉ trình tự thứ nhất, thứ hai và ba của các phần 0,04 sec của phức bộ QRS

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc nhánh phải

Chuyển đạo V1 Nhánh nội điện xuất hiện muộn, QRS có dạng chữ M ( Kiểu RSR’);

đôi khi sóng R rộng hay qR Chuyển đạo V6 Nhánh nội điện xuất hiện bình thờng, sóng S rộng

Chuyển đạo D1 Sóng S rộng

Có nhiều kiểu trong hình dạng của bloc nhánh phải nh đợc minh hoạ trong các ví dụ của Hình 10 A-C

Hình 10 Ba kiểu bloc nhánh phải A Bệnh nhân nữ 17 tuổi bị thông liên nhĩ loại lỗ thông thứ phát (ostium secundum); B: Bệnh nhân nữ 81 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải ; C: Bệnh nhân nam 82 tuổi bị xơ hoá nhánh His phải và phân nhánh trớc-trên của His trái

2 Bloc các bó của nhánh trái

Hoạt hoá bình thờng thành tự do của thất trái lan truyền một cách tự phát từ hai vị trí ( gần chỗ phát sinh của cơ nhú van hai lá) Các đợt sóng hoạt hoá lan truyền từ nội tâm mạc này tới thợng tâm mạc liên quan Do các đợt sóng đi theo h-ớng đối diện, chúng trung hoà lẫn nhau ảnh hởng của sóng khác theo một hiện t-ợng đợc gọi là “cancellation” Khi bloc trong một phân nhánh trớc trái hay sau trái, hoạt hoá của thành tự do đợc tiến hành từ một vị trí thay vì cả hai Hiện tợng cancellation bị loại trừ và dạng sóng của phức bộ QRS thay đổi, nh đợc mô tả ở Hình 11 và Bảng 2 và 3

Bảng 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó trớc-trên trái

1 Trục trái (thờng –60o)

2 Sóng q nhỏ ở chuyển đạo D1 và aVL; sóng R nhở ở D2,D3 và aVF

3 Thời gian QRS bình thờng

4 Nhánh nội điện xuất hiện muộn ở aVL (> 0,045 sec)

5 Tăng biên độ QRS ở các chuyển đạo chi

Bảng 3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bloc bó sau-dới trái

1 Trục phải (thờng +120o)

2 Sóng R nhỏ ở chuyển đạo D1 và aVL; sóng q nhỏ ở D2,D3 và aVF

3 Thời gian QRS bình thờng

4 Nhánh nội điện xuất hiện muộn ở aVF (> 0,045 sec)

5 tăng biên độ QRS ở các chuyển đạo chi

6 Không có bằng chứng phì đại thất phải

Hình 11 Hình dạng điển hình của phức bộ QRS ở D1 (Trên) và D3 (dới) đợc biểu hiện

đối với bloc bó trớc-trên trái (A) và sau-dới trái (B) Đờng gạch trong vòng tròn mô tả các phân nhánh Đờng kẻ ngằn nghèo chỉ dẫn vị trí bị bloc Các vòng tròn nhỏ gạch chỉ dẫn cơ nhú Vòng tròn bên ngoài biểu thi cơ thất trái Mũi tên chỉ dẫn hớng của các đợt sóng hoạt hoá khi chúng đợc lan truyền từ các bó không bị bloc

A Bloc bó trớc-trên trái

Nếu bó trớc trái của nhánh His trái bị bloc (H.12A), hoạt hoá ban đầu của thành tự do thất trái xẩy ra qua phân nhánh sau trái Hoạt hoá đợc lan truyền từ nội tâm mạc đến thợng tâm mạc tới vùng này có hớng xuống dới và sang phải

Do tình trạng bloc trong phân nhánh trớc trái loại bỏ sự tranh chấp của quá trình hoạt hoá có hớng lên trên và sang trái Sóng Q xuất hiện ở các chuyển đạo với điện cực dơng của nó đặt trên tay trái (chuyển đạo D1 và aVL) Tiếp sau giai đoạn bắt đầu này, sóng hoạt hoá truyền qua vùng còn lại của thành tự do thất trái Điều này tạo ra sóng R u thế ở các chuyển đạo D1 và aVL và sóng S nổi trội ở các chuyển đạo D2, D3 và aVF Thêm vào, nó gây một chuyển sang trái của trục QRS tới ít nhất - 45o Thời gian QRS toàn thể bị kéo dài 0,10-0,20 sec (H.12 B)

Hình 12 Ví dụ về bloc phân nhánh trớc-trên trái ghi từ hai bệnh nhân có tuổi Trong Hình A, thấy có thời gian QRS bình thờng và hình dạng sóng T bình thờng; Trong Hình B, QRS bị kéo dài > 0,12 sec và góc QRS-T bị tăng lên