CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP MỤC TIÊU BÀI HỌC 1. Liệt kê được các triệu chứng của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. 2. Biết cách khám để phát hiện các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. 3. Liệt kê được các nguyên nhân của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp. ĐẠI CƯƠNG Hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp bao gồm tập hợp các triệu chứng thực thể khi khám hô hấp. Các triệu chứng chính là các triệu chứng thực thể sờ, gõ, nghe. Các triệu chứng đi kèm khác cũng được ghi nhận và sẽ trở thành chứng cứ để chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp. A. TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP 1. HỘI CHỨNG BA GIẢM Rung thanh giảm + gõ đục + rì rào phế nang giảm hoặc mất. Hội chứng ba giảm trong phần lớn các trường hợp là do tràn dịch màng phổi nên còn có tên khác là hội chứng tràn dịch màng phổi, tuy nhiên cần phải lưu ý là không phải mọi hội chứng ba giảm đều do tràn dịch màng phổi. Đôi khi có thể nghe được: tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm khi nguyên nhân của hội chứng ba giảm là tràn dịch màng phổi lượng trung bình hoặc nhiều. Lồng ngực bên tổn thương có thể căng phồng ít di động, khí quản bị đẩy lệch về bên đối diện trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều
Trang 1CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP
Bs Lê Ngọc Thuận Ngân
MỤC TIÊU BÀI HỌC
1 Liệt kê được các triệu chứng của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp
2 Biết cách khám để phát hiện các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp
3 Liệt kê được các nguyên nhân của các hội chứng lâm sàng trong bệnh hô hấp
ĐẠI CƯƠNG
Hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp bao gồm tập hợp các triệu chứng thực thể khi khám hô hấp Các triệu chứng chính là các triệu chứng thực thể sờ, gõ, nghe Các triệu chứng đi kèm khác cũng được ghi nhận và sẽ trở thành chứng cứ
để chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng lâm sàng trong các bệnh hô hấp
A TRIỆU CHỨNG VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH HÔ HẤP
1 HỘI CHỨNG BA GIẢM
- Rung thanh giảm + gõ đục + rì rào phế nang giảm hoặc mất
- Hội chứng ba giảm trong phần lớn các trường hợp là do tràn dịch màng phổi nên còn có tên khác là hội chứng tràn dịch màng phổi, tuy nhiên cần phải lưu ý là không phải mọi hội chứng ba giảm đều do tràn dịch màng phổi
- Đôi khi có thể nghe được: tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu, tiếng ngực thầm khi nguyên nhân của hội chứng ba giảm là tràn dịch màng phổi lượng trung bình hoặc nhiều
- Lồng ngực bên tổn thương có thể căng phồng ít di động, khí quản bị đẩy lệch về bên đối diện trong trường hợp tràn dịch màng phổi lượng nhiều
Trang 22 HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC
- Rung thanh tăng + gõ đục + rì rào phế nang giảm hoặc mất
- Đôi khi nghe được tiếng thổi ống, tiếng vang phế quản, ran nổ hoặc ran ẩm ở vùng tổn thương
- Lồng ngực bên tổn thương có thể bị xẹp lại, ít di động, khí quản bị kéo về bên tổn thương, mỏm tim cũng bị kéo về bên tổn thương trong trường hợp hội chứng đông đặc có nguyên nhân là xẹp phổi Hội chứng đông đặc + triệu chứng co kéo thường được gọi dưới một tên khác là hội chứng đông đặc co kéo hay hội chứng xẹp phổi
3 HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (TAM CHỨNG GALLIARD)
- Rung thanh mất + rì rào phế nang mất + gõ vang trống
- Tràn khí màng phổi lượng lớn có lỗ dò phế quản màng phổi có thể nghe được tiếng thổi vò, tiếng nói và tiếng ho khi nghe phổi có âm sắc như nghe tiếng nói, ho vào một bình kim loại Có tác giả gọi trường hợp này là hội chứng bình kim loại
- Tràn khí màng phổi kết hợp tràn khí dưới da có thể thấy dấu lép bép dưới da Tràn khí màng phổi kết hợp với tràn khí trung thất có thể khám thấy tiếng gõ màng phổi
4 HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI
- Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn ngoài lồng ngực (thanh- khí quản): tiếng rít thanh quản (stridor) ở thì hít vào nghe rõ ở vùng cổ và khí quản
- Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn trong lồng ngực (khí-phế quản lớn): tiếng khỏ khè (wheezing) liên tục cả 2 thì hô hấp, nghe rõ ở vùng cổ, trước ngực và khoảng liên
bả cột sống
- Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ (phế quản có đường kính nhỏ hơn 2mm): nghe tiếng ran rít, ngáy chủ yếu ở thì thở ra, lan tỏa cả hai phế trường
Trang 35 HỘI CHỨNG TRUNG THẤT
Hội cứng trung thất là tập hợp các triệu chứng tại lồng ngực và ngoài lồng ngực báo hiệu tổn thương trung thất, các triệu chứng này rất đa dạng và thay đổi tùy theo nguyên nhân cụ thể
5.1 Triệu chứng tại lồng ngực
- Hô hấp: khó thở, ho, khò khè, ho ra máu
- Tiêu hóa: nuốt khó
- Thần kinh: hội chứng Claude- Bernard- Horner bao gồm: co đồng tử + hở khe mi+ thụt nhẫn cầu, tổn thương thần kinh hoành bao gồm: nấc cục, liệt co hoành (hô hấp đảo ngược), liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản (khàn tiếng, nói giọng đôi)
- Mạch máu: hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường thể hiện mơ hồ lúc đầu như xanh tím môi và móng tay, tuần hoàn bàng hệ vùng trước ngực, sao mạch, phù vùng đáy
cổ, phù mi mắt, cương tụ tĩnh mạch ở tay, sau đó triệu chứng có thể rõ hơn như: xanh tím lan rộng, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ nổi rõ hơn cả hai bên ngực, tĩnh mạch cổ nổi…
- Thành ngực: đôi khi có thể phát hiện biến dạng lồng ngực hoặc khối u lớn đội lên vùng đáy cổ và hoặc hố thượng đòn
5.2 Triệu chứng ngoài lồng ngực
- Triệu chứng toàn thân: sốt, thay đổi tổng trạng, sụt cân, ngứa, hồng ban nút và hồng ban đa dạng
- Hội chứng rối loạn viễn cực: ngón tay dùi trống, bệnh phì đại màng xương do bệnh lý hô hấp
- Chèn ép tủy (rất hiếm gặp) do u thần kinh sinh nằm trong trung thất làm chèn ép lỗ liên hợp
Trang 4- Có những triệu chứng có thể gợi ý đến nguyên nhân của hội chứng trung thất, đặc biệt là trung thất trước như: nhược cơ và một vài hội chứng nội tiết
5.3 Triệu chứng gợi ý vị trí trung thất tổn thương
- Hội chứng trung thất trước: đau vùng sau xương ức + hội chứng tĩnh mạch chủ trên + triệu chứng nặng lên khi nằm ngửa + biến dạng thành ngực vùng ức sườn + hội chứng nội tiết
- Hội chứng trung thất giữa: ho + khó thở + co thắt phế quản + rối loạn lời nói + hội chứng viễn cực
- Hội chứng trung thất sau: nuốt khó + triệu chứng đau theo rễ thần kinh + rối loạn thần kinh giao cảm + đôi khi có triệu chứng chèn ép tủy
B NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG TRONG CÁC BỆNH
LÝ HÔ HẤP
1 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC HỘI CHỨNG
Rung thanh
- Rung thanh là kết quả của sự tương quan giữa quá trình tạo thành và dẫn truyền rung động qua nhu mô phổi
- Hình thành rung động: khi bệnh nhân nói, luồng khí sẽ đi qua các ống dẫn khí vào đến các phế nang→ rung động toàn bộ cây cây khí- phế quản- phế nang Nếu bệnh nhân nói quá nhỏ hoặc luồng khí vì lý do nào đó không đi vào các ống dẫn khí được thì rung động sẽ không được hình thành hoặc hình thành rất yếu và kết quả
ta nhận được là rung thanh giảm
- Dẫn truyền rung động: rung động được tạo thành này sẽ được truyền theo nhu mô phổi ra bên ngoài thành ngực và người khám sẽ cảm nhận được qua rung thanh khi
Trang 5sờ Tùy bản chất của môi trường mà rung động sẽ truyền dễ dàng hay khó khăn theo thứ tự là môi trường đặc >môi trường nước> môi trường khí
- Như vậy, nhu mô phổi vừa giữ vai trò hình thành, vừa giữ vai trò dẫn truyền rung động Các quá trình bệnh lý khác nhau ảnh hưởng hai vai trò này theo mức độ khác nhau, kết quả là rung thanh sẽ tăng hoặc giảm VD: khi nhu mô phổi đông đặc thì quá trình dẫn truyền rung động tăng lên, lúc này nếu đường dẫn khí tại chỗ đông đặc thông thoáng, cho phép luồng khí vẫn vào tận phế nang, đảm bảo quá trình hình thành rung động bình thường→ rung thanh tăng Ngược lại, nếu đường dẫn khí tại chỗ đông đặc bị tắc làm cho luồng khí không vào phế nang được, khiến cho quá trình hình thành rung động giảm→ rung thanh giảm
Gõ
- Kết quả của gõ phản ánh thay đổi mật độ của mô bên dưới
- Nếu nhu mô phổi bình thường vốn có vừa môi trường khí (phế nang) vừa môi trường đặc (mạch máu, mô liên kết) chuyển hóa hoàn toàn thành mô đặc như trong trường hợp đông đặc phổi hoặc xẹp phổi thì sẽ là gõ đục Tương tự như vậy khi khoang màng phổi thay vì chứa một lớp dịch mỏng chuyển thành chứa nhiều dịch (trong tràn dịch màng phổi) hoặc màng phổi có u, dày dính thì gõ cũng sẽ đục
- Ngược lại, nếu như nhu mô phổi trở nên chứa nhiều khí hơn trong trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp dưới làm khí bị ứ lại trong phế nang, hoặc khoang màng phổi thay vì chứa một lớp dịch mỏng lại trở nên chứa không khí như trong tràn khí màng phổi thì gõ sẽ vang trống Lẽ dĩ nhiên mức độ gõ vang trong tràn khí màng phổi sẽ nhiều hơn trong trường hợp ứ khí phế nang
Rì rào phế nang
- Thể hiện âm thanh của luồng khí đi vào phế nang Bất kỳ bệnh lý nào ảnh hưởng đến lượng thông khí phế nang sẽ làm thay đổi rì rào phế nang
Trang 6- Thông thường bệnh lý hô hấp làm ảnh hưởng đến thông khí phế nang như: tắc nghẽn đường dẫn khí hoặc giảm thể tích phổi hữu hiệu như viêm phổi, xẹp phổi, u phế quản, tràn dịch, tràn khí màng phổi đều làm rì rào phế nang giảm hoặc mất
- Trong trường hợp phổi bị tổn thương 1 bên thì bên còn lại sẽ tăng thông khí bù trừ, phổi bên lành sẽ có tăng rì rào phế nang, tuy nhiên tăng rì rào phế nang này không phải là dấu hiệu bệnh lý
Các triệu chứng đi kèm
- Ran rít, ran ngáy, ran ẩm lớn hạt gợi ý tổn thương phế quản
- Ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ gợi ý tổn thương phế nang
- Ran hang, thổi hang gợi ý quá trình tạo thành 1 khoảng trống trong nhu mô phổi (hang) nằm trong 2 vùng đông đặc
- Thổi ống, tiếng vang phế quản gợi ý vùng phổi đông đặc kèm phế quản trong vùng đông đặc vẫn còn thông thoáng
- Thổi màng phổi, tiếng ngực thầm, dê kêu gợi ý tổn thương màng phổi
2 NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI CHỨNG
Hội chứng ba giảm
- Tổn thương tại màng phổi: tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi, u màng phổi lành hay ác tính Cơ chế là do giảm dãn truyền rung động và âm thanh, có thể kết hợp với giảm thể tích phổi hữu hiệu nên giảm hình thành rung động và âm thanh
- Tổn thương tại nhu mô phổi: ung thư phế quản lớn ngoại biên, viêm phổi thùy có kèm tắc long phế quản, áp-xe phổ lớn ngoại biên chưa vỡ ổ mủ, xẹp phổi diện rộng trong tắ nghẽn phế quản do K, do dị vật Cơ chế là do giảm hình thành rung động
Trang 7Hội chứng đông đặc
- Viêm phổi thùy không kèm tắc nghẽn đường dẫn khí
- Áp-xe phổi, nhồi máu phổi
- Xẹp phổi do lao, do ung thư phế quản nhưng không tắc hoàn toàn đường dẫn khí
Hội chứng tràn khí màng phổi
- TKMP không tự nhiên
+ Do chấn thương: vết thương thấu ngực hay chấn thương ngực kín, không khí sẽ
đi trực tiếp vào khoang màng phổi thông qua thành ngực, qua màng phổi tạng, hoặc vỡ phế nang do tăng áp lực đột ngột trong phế nang
+ Do tai biến thủ thuật: sinh thiết phổi hút bằng kim xuyên thành ngực, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn, chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, soi lồng ngực, bóp bóng giúp thở, thở máy
- TKMP tự nhiên nguyên phát
+ Triệu chứng cơ năng: đa số xảy ra lúc nghỉ, đau ngực kiểu màng phổi (100%) như “dao đâm” vào lúc khởi phát và “ê ẩm” sau đó, khó thở cấp tính, các triệu chứng sẽ giảm dần trong 24 giờ cho dù không điều trị gì và TKMP vần còn
+ Triệu chứng thực thể: TKMP ít (<15% nửa lồng ngực), có thể không có triệu chứng thực thể, hoặc chỉ có triệu chứng tim nhanh Tràn khí màng phổi lượng nhiều có thể làm giảm cử động lồng ngực, gõ rất vang, rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất Tràn khí màng phổi áp lực có tim nhanh >135 lần/phút, tụt huyết áp, xanh tím
- TKMP tự nhiên thứ phát
Trang 8+ Tiên lượng: trái với diễn tiến lành tính của TKMP tự nhiên nguyên phát, TKMP
tự nhiên thứ phát có nguy cơ gây tử vong vì bệnh nhân đã có sẵn bệnh phổi kết hợp và dự trữ tim mạch-hô hấp thấp
+ Nguyên nhân: xảy ra sau các bệnh khác tại phổi như: COPD, bệnh xơ nang, hen
ác tính, viêm phổi hoại tử, ung thư phế quản,…
+ Bệnh cảnh lâm sàng: khó thở luôn luôn hiện diện và nhiều dù TKMP lượng ít Đau ngực cùng bên tổn thương Các triệu chứng không tự thoái triển như trong TKMP tự nhiên nguyên phát
+ Triệu chứng thực thể: giảm oxy máu nặng, tụt huyết áp có thể xảy ra và đe dọa tính mạng Triệu chứng thực thể thường bị che mờ bởi các triệu chứng thực thể của bệnh phổi cơ bản, đặc biệt là COPD Như vậy, phải luôn nghi ngờ TKMP trên bệnh nhân COPD xuất hiện đau ngực không giải thích được, đặc biệt là đau ngực một bên
Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
- Viêm nắp thanh quản, phù thanh quản, u thanh khí quản, dị vật thanh khí quản, xẹp hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản
- Hen, COPD, viêm tiểu phế quản
Hội chứng trung thất
- Viêm trung thất cấp: tiên lượng thường rất nặng nề, đa số các trường hợp là do vỡ thực quản sau ung thư thực quản, do can thiệp thủ thuật (nội soi thực quản chẩn đoán hay điều trị)
- Viêm trung thất mạn và xơ hóa trung thất có thể do lao hoặc nấm Đôi khi có thể gặp trong bệnh cảnh xơ hóa sau phức mạch, viêm giáp Riedel, lupus
Trang 9- U trung thất có nhiều loại khác nhau tùy theo vị trí trung thất trước trên, trung thất giữa hay sau mà có những loại u khác nhau
+ U trung thất trước trên thường gặp là bướu giáp thòng vào trung thất
+ U trung thất trước trên và u trung thất giữa thường gặp là u tuyến ức (lành hay
ác tính)
+ U trung thất sau thường gặp nhất là u thần kinh sinh
- Hội chứng trung thất do u thường đi kèm với các hội chứng cận ung khác tùy theo loại u trung thất Những hội chứng cận u có thể biểu hiện dưới nhiều dạng triệu chứng khác nhau:
+ Triệu chứng thần kinh: nhược cơ
+ Triệu chứng huyết học: Thiếu máu nguyên hồng cầu, giảm gammaglobulin mắc phải, thiếu máu tán huyết tự miễn, giảm 3 dòng tế bào máu ngoại vi
+ Triệu chứng nội tiết: hội chứng Cushing, cường giáp, u thần kinh nội tiết
+ Triệu chứng da: candidase da niêm mạn tính, lichen phẳng, pemphigus vulgaire (bệnh bóng nước)
+ Triệu chứng mô liên kết: lupus ban đỏ hệ thống
+ Triệu chứng khác: viêm cơ tim đại bào, viêm ruột từng vùng, hội chứng thận hư, bệnh phì đại cốt mạc