Đây là chuyên đề về khía cạnh xã hội công nghệ sinh học của đề tài vô sinh nam. Chuyên đề đề cập về khía cạnh xã hội công nghệ sinh học vô sinh nam giới. Với nội dung ngắn gọn chuyên đề thể hiện được khía cạnh xã hội phục vụ cho luận án sau này.
Trang 1Trong những năm gần đây, vô sinh trở thành một vấn đề sức khỏe sinh sản phổ biến
và được quan tâm hàng đầu Theo thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2008, tỉ lệ vô sinh ở nước ta chiếm 7-10% dân số 10-15% các cặp vợ chồng bị vô sinh; trong đó nguyên nhân
do nam giới chiếm 40% (Trịnh Thế Sơn, 2011)
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến vô sinh nam Tuy nhiên, hiện vẫn còn khoảng 50% trường hợp vô sinh nam chưa được biết rõ nguyên nhân Trong những nguyên nhân gây vô sinh nam đã biết, nguyên nhân không có tinh trùng trong tinh dịch (vô tinh) chiếm 10-15% và thiểu tinh (mật độ tinh trùng < 15 triệu tinh trùng/mL tinh dịch) chiếm 5% trong các trường hợp vô sinh nam có bất thường di truyền Theo Prafulla (2013) và Fadlalla (2014), các nhân tố di truyền chiếm 15% nguyên nhân gây ra vô sinh ở nam giới Những nhân tố di truyền chính gây vô sinh ở nam giới là: những bất thường nhiễm sắc thể (NST)
và những mất đoạn trên nhánh dài NST Y (Yq)
Nguyên nhân di truyền chiếm tỷ lệ 10 – 15% ở các bệnh nhân nam vô sinh bao gồm: rối loạn nhiễm sắc thể, đột biến DNA ty thể, rối loạn di truyền đơn gen, rối loạn di truyền
đa nhân tố, và bất thường di truyền dẫn đến rối loạn nội tiết Một trong những rối loạn vật chất di truyền quan trọng liên quan đến bệnh lý ở những bệnh nhân vô sinh nam là mất đoạn nhỏ trên Yq chiếm 13% bệnh nhân nam vô tinh, 1 - 7% bệnh nhân nam thiểu tinh, 5% tổn thương tinh hoàn nguyên phát với mật độ tinh trùng < 5 triệu/mL Sự mất đoạn de novo trên NST Y là một trong những bất thường phổ biến nhất, góp phần làm tăng sự tái tổ hợp giữa các trình tự lặp lại trong quá trình giảm phân hoặc trong những giai đoạn phát triển sớm của quá trình tiền cấy phôi
Trong tất cả các nguyên nhân di truyền thì nguyên nhân rối loạn di truyền do mất đoạn trên NST Y là nguyên nhân đặc biệt quan trọng vì nó có thể di truyền những bất thường cho thế hệ sau Vì vậy, theo khuyến cáo của EAA/EMQN (European Academy of Andrology/European Molecular Genetics Quality Network) (2014) cho thấy trước khi bác
sỹ sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ARTs: Assisted Reproductive Technologies) thì việc tìm ra những đột biến mất đoạn nhỏ trên NST Y nên được thực hiện ở những bệnh nhân nam vô sinh do vô tinh và thiểu tinh nặng
Có rất nhiều kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ARTs) dùng để điều trị hiếm muộn ở nam giới như: thụ tinh nhân tạo, lọc rửa tinh trùng (percoll – swim up), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI: Intrauterine Insemination), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF: In-vitro Fertilization), tiêm tinh trùng vào bào tương trứng - ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), phẫu thuật lấy tinh trùng Phương pháp điều trị vô sinh nam hiệu quả nhất cho
Trang 2đến hiện tại được thế giới công nhận là ICSI Việc tầm soát di truyền ở những bệnh nhân ICSI, đặc biệt là vô tinh và thiểu tinh nặng (mật độ tinh trùng < 1 triệu tinh trùng/mL tinh dịch) là hết sức cần thiết
Hiện nay, tại Khoa Hiếm muộn – Bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ nói chung
và những phòng khám hiếm muộn nói riêng tại vùng Đồng bằng Sông Cửu Long đang sử dụng xét nghiệm tinh dịch đồ theo WHO (World Health Organization) 2010 để tìm ra nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới Tuy nhiên, nếu chỉ căn cứ vào kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ thì các bác sỹ lâm sàng không biết được nguyên nhân có phải do rối loạn vật chất di truyền bên trong ở những bệnh nhân nam vô sinh hay không Bên cạnh đó, bệnh viện đã triển khai ARTs như: lọc rửa tinh trùng, IUI và IVF cho nam vô sinh có mật độ tinh trùng 5 triệu tinh trùng/mL tinh dịch trở lên Những trường hợp nam có mật độ tinh trùng thấp hơn thường sẽ không được tư vấn làm ARTs tại bệnh viện
Khảo sát di truyền tế bào và di truyền phân tử không những giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân vô sinh mà còn giúp tư vấn di truyền cho các cặp vợ chồng nên hay không nên mang thai cũng như những bệnh lý di truyền có thể gặp ở đứa trẻ sinh ra Vì vậy, việc nghiên cứu các nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh ở nam giới có mật độ tinh trùng
≤ 5 triệu có ý nghĩa rất lớn cho bệnh nhân và cho các bác sỹ lâm sàng
Đây cũng chính là lý do đề tài “Nghiên cứu các nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh ở nam giới 18-49 tuổi có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL bằng kỹ thuật QF-PCR tại bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ” được thực hiện nhằm hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra chỉ định và tư vấn cho những bệnh nhân nam vô sinh có mật độ tinh trùng ≤ 5 triệu/mL ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long
Đề tài trên được thực hiện nhằm giải quyết ba mục tiêu sau đây:
(1) Xác định các nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh ở nam giới 18-49 tuổi
có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL bằng kỹ thuật QF-PCR tại bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ
(2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến các nguyên nhân di truyền phổ biến gây vô sinh ở nam giới 18-49 tuổi có mật độ tinh trùng ≤5 triệu/mL tại bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ
(3) Xây dựng quy trình tư vấn di truyền hỗ trợ sinh sản cho bệnh nhân nam vô sinh
có mật độ tinh trùng ≤ 5 triệu/mL tại bệnh viện phụ sản Thành phố Cần Thơ
Trang 3đồ theo WHO 2010 gồm: thời gian ly giải, màu sắc tinh dịch, độ nhớt, độ di động, mật độ tinh trùng, độ pH, hình thái bình thường, tính chất sống, bạch cầu, kẽm, fructose (bảng 1.1)
Bảng 1.1 Các ngưỡng giá trị bình thường của tinh dịch đồ theo WHO, 2010 (Jungwirth, 2012; Lê Đăng Khoa, 2011)
Thời gian ly giải 15 – 60 phút
Tổng số tinh trùng ≥ 39x106/mL
PR + NP ≥ 40%
Hình thái bình thường ≥ 4%
Một bệnh nhân nam khi đến bệnh viện kiểm tra khả năng sinh sản sẽ được làm các xét nghiệm: sinh hóa (kiểm tra các bệnh giang mai, HIV và viêm gan B) và tinh dịch đồ với giá gần 300.000đ Trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ, bệnh nhân sẽ được phỏng vấn bảng câu hỏi để tìm các yếu tố liên quan và đo kích thước tinh hoàn bằng Prader Orchidometer (hình 1.2) Sau khi có kết quả xét nghiệm các bác sỹ sẽ tư vấn cho bệnh nhân với giá 70.000đ (hình 1.1)
Trang 4Bệnh nhân nam đến khám hiếm muộn
Xét nghiệm tinh dịch đồ (WHO, 2010)
Phỏng vấn bệnh nhân theo bảng câu
hỏi
Tư vấn di truyền
Rút máu xét nghiệm
HIV, Giang mai, viêm gan B
Hình 1.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu
Hình 1.2 Dụng cụ dùng đo kích thước tinh hoàn Bệnh nhân sẽ làm tinh dịch đồ kiểm sau 3 đến 4 tuần trước khi bác sỹ sử dụng ARTs cho họ Nếu bệnh nhân được tư vấn làm IUI thì chi phí khoảng 4 đến 6 triệu đồng cho một lần Là một cặp vợ chồng may mắn, ở Tân Hiệp – Kiên Giang tôi đã gặp tại bệnh viện, qua hỏi thăm tôi biết được đứa con đầu của họ có được là nhờ vào kỹ thuật IUI và vào thời điểm cách đây 5 năm về trước và lần này họ quay lại bệnh viện theo dõi thai cũng nhờ vào IUI Còn đối với bệnh nhân phải làm IVF thì chi phí 1 lần làm từ 40 đến 60 triệu đồng và tỷ lệ thành công chỉ khoảng 30%
Cặp vợ chồng trẻ 25 tuổi ở Đồng Tháp làm tôi nhớ mãi Họ buôn bán tạp hóa tại nhà,
Trang 5phải ẩn, giãn tĩnh mạch thừng tinh và được làm rất nhiều xét nghiệm ở bệnh viện Từ Dũ Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ vào tháng 11/2014 chỉ có vài tinh trùng NP, IM Bác sỹ tư vấn làm IVF Đầu tháng 12/2014 họ quay lại bệnh viện để làm IVF nhưng lúc này bs Quang không đồng ý làm vì tỷ lệ thành công rất mong manh Tôi cũng không biết gì về lĩnh vực này nhưng được đi dự hội nghị về vô sinh nam và được nghe các báo cáo viên tại hội nghị vào tháng 6 năm 2014 tôi đã điện thoại và tư vấn cho họ đến bệnh viện Bình Dân để chữa nam khoa Tháng 3/2015 tôi nhận được điện thoại từ người chồng và thông báo rằng
“chị ơi vợ em đã có thai được 8 tuần” Đó thực sự là niềm hạnh phúc lớn lao với tôi
Qua câu chuyện đó và nhiều trường hợp khác cho thấy vai trò tư vấn của bác sỹ rất quan trọng Thực sự những bệnh nhân nam vô sinh đến bệnh viện nếu mật độ tinh trùng thấp (< 5 triệu) họ phải suy nghĩ, phải cân nhắc liệu có tiếp tục điều trị không vì họ phải bỏ công việc, bỏ mọi thứ để đi bệnh viện Từ Dũ tiếp tục tìm kiếm tia hi vọng hay phải từ bỏ niềm hi vọng mong manh để lo cho cuộc sống?
Khi phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi để tìm các yếu tố liên quan đến vô sinh nam như: tuổi, chỉ số BMI, stress, rượu và thuốc lá, tia xạ, bệnh lý toàn thân, điện thoại di động, nhiệt độ cao, thuốc trừ sâu thường tôi nhận được sự hợp tác từ họ Nhưng cũng bộ câu hỏi đó, nhưng khi giao cho một người khác thì họ lại gặp khó khăn trong việc phỏng vấn Yếu tố nắm được tâm lý, biết được người đó là ai, cần phải hỏi như thế nào, phải dùng ngôn từ gì là những kỹ năng mềm vô cùng quan trọng để tiếp cận với bệnh nhân
Bàn về khía cạnh xã hội, ở góc độ nhà cận lâm sàng tôi cho rằng đây là một đề tài có
ý nghĩa rất lớn không những cho bệnh nhân mà còn cho các bác sỹ lâm sàng vì những lý do sau đây:
- Bệnh viện
+ Bệnh viện cần phải thành lập Khoa Nam học Đây là một mảng lớn, hỗ trợ đắc lực cho chữa trị hiếm muộn
+ Bệnh viện đã có làm các xét nghiệm hormone nhưng bác sỹ không chỉ định làm xét nghiệm hormone cho nam vô sinh (chỉ làm cho nữ) Theo hội Nam học của Úc (2011), bên cạnh xét nghiệm tinh dịch đồ, xét nghiệm định lượng hormon tuyến yên (FSH, LH) và testosteron cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân gây vô sinh nam do hormone Vậy bác sỹ có nên chỉ định cho bệnh nhân làm xét nghiệm này không? Nếu cần thì ở trong trường hợp nào? Việc này cần bác sỹ chuyên về Nam học phối hợp để tạo nên được sự hỗ trợ nhau về chuyên môn
Trang 6+ Sẽ triển khai xét nghiệm tôi đang nghiên cứu không những cho bệnh nhân có mật
độ tinh trùng < 5 triệu tinh trùng/mL tinh dịch mà còn có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân nam vô sinh đến khám để tìm ra nguyên nhân di truyền bên trong, giúp các bác sỹ hiếm muộn trong công tác điều trị và tư vấn cho bệnh nhân Các nguyên nhân di truyền có thể gặp: bất thường di truyền tế bào (hội chứng Klinefelter, hội chứng nam 46,XX; 47,XYY); rối loạn đơn gen (hội chứng Kallmann, bệnh xơ nang, hội chứng Prader Willi, hội chứng vô cảm androgen nhẹ) và đột biến vùng AZF trên NST Y (mất đoạn vùng AZFa, AZFb, AZFc hoàn toàn và AZFc một phần) Bên cạnh đó, đề tài nghiên cứu của tôi còn giúp sử dụng “có hiệu quả” máy giải trình tự ABI 3500 mới nhận đầu năm 2015 mà hiện nay bệnh viện chỉ sử dụng trong chẩn đoán trước sinh các bệnh, hội chứng liên quan đến bất thường số lượng NST bằng kỹ thuật QF-PCR
+ Nâng cao chất lượng về chữa trị hiếm muộn khi tìm ra được nguyên nhân gây vô sinh
+ Tỷ lệ chữa trị hiếm muộn thành công cao hơn khi loại bỏ hết những nguyên nhân
di truyền?
- Bệnh nhân
+ Biết được nguyên nhân di truyền và sẽ có được quyết định nên hay không nên làm
gì Điều này vô cùng quan trọng vì nếu không tìm ra được nguyên nhân, họ sẽ mất nhiều thời gian, công sức và tiền bạc để chữa bệnh mà đôi khi không đem lại kết quả Một ví dụ: bệnh nhân (BN) công tác tại Cần Thơ là cán bộ viên chức, hiểu biết về tầm quan trọng của việc tìm ra nguyên nhân tại sao lại có kết quả tinh dịch đồ là vô tinh đã phải đi TPHCM và
Hà Nội để làm xét nghiệm tìm nguyên nhân Kết quả là BN bị mất đoạn vùng AZFb+c Khi
đó bác sỹ chỉ định làm sinh thiết tinh hoàn để tìm xem có tinh trùng không? Nhưng kết quả sinh thiết tinh hoàn cho thấy là không có tinh trùng Một vấn đề cần lưu ý ở đây, hiện nay hầu hết các bác sỹ hết sức cân nhắc khi chỉ định làm sinh thiết tinh hoàn Vì khi sinh thiết tinh hoàn sẽ làm suy tinh hoàn về sau, ảnh hưởng đến sức khỏe nam giới Trên thế giới hiện nay, họ chỉ sử dụng sinh thiết tinh hoàn cho bệnh nhân khi họ sử dụng ARTs; không sử dụng sinh thiết tinh hoàn để xem có tinh trùng không (vô tinh do tắc hay vô tinh do không tắc) và sau đó lại phải sinh thiết tinh hoàn cho ARTs
+ Được các bác sỹ tư vấn nhiều hơn, chi tiết hơn qua quy trình tư vấn di truyền mà tôi sẽ xây dựng trong đề tài nghiên cứu của mình
Trang 7nghiệm về tế bào và phân tử Trong khi nếu làm xét nghiệm kiểm tra bất thường NST và bất thường vùng AZF theo quy trình hiện nay đang được làm tại Thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội, bệnh nhân phải mất thời gian vì phải làm xét nghiệm bất thường NST trước Khi nào kết quả xét nghiệm có karyotype là 46,XY bác sỹ sẽ chỉ định cho làm xét nghiệm đột biến vùng AZF Giá thành theo tôi tính ban đầu sẽ rẻ hơn một nữa so với quy trình xét nghiệm đang được áp dụng
Qua những lý do đó, tôi nghĩ đề tài của mình khi thành công sẽ có ý nghĩa rất lớn và được ứng dụng vào thực tiễn Tuy nhiên, khó khăn của tôi hiện nay là chỉ đọc được quy trình làm từ sách “Human genetics diseases” của tác giả Dijanna xuất bản năm 2011 và thấy
01 công bố dạng abstract năm 2014 liên quan đến đề tài của nhóm nghiên cứu ở Trung Quốc Tôi thực sự mong muốn nhận được sự giúp đỡ, sự hướng dẫn nhiệt tình từ các Thầy
Cô giáo, các nhà nghiên cứu có kinh nghiệm về sinh học phân tử
Tài liệu tham khảo
fertility: A four-year prospective study Iran J Reprod Med 12(2): 95–102
2. Jungwirth et al 2012 Guidelines on male infertility European Association of Urology
3. Lê Đăng Khoa, Dương Quang Huy 2011 Vô sinh nam Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Hùng
Vương
Microdeletions in Idiopathic of Azoospermia and Oligozoospermia in Central Indian Population J Clin Diagn Res 8(3): 88–91.
5. Trịnh Thế Sơn 2011 Nghiên cứu đặc điểm hình thái ống sinh tinh của bệnh nhân không có
tinh trùng trong tinh dịch, đánh giá hiệu quả một số phương pháp hỗ trợ sinh sản Tóm tắt
Luận án Tiến sĩ, Học viện Quân Y
6. World Health Organization 2010 Who laboratory manual for the examination and
processing of human semen Fifth edition World health organization
