CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMTrường……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN Đối với cá nhân không trực tiếp giảng dạy Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Thá
Trang 1PHÒNG GD&ĐT ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Căn cứ Nghị định số 42/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 4 năm 2001 củaChính phủ Quy định chi tiết và thi hành một số điều của Luật Thi đua, Khenthưởng và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng;
Căn cứ Thông tư số 02/2011/TT-BNV về việc Hướng dẫn thực hiện Nghịđịnh 42/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 4 năm 2001 của Chính phủ Quy định chitiết thi hành một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng và Luật sửa đổi, bổsung một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng;
Căn cứ Công văn số 120/SNV-TĐKT ngày 19 tháng 4 năm 2011 của Hộiđồng thi đua – khen thưởng tỉnh Tiền Giang về việc Hướng dẫn công tác thi đua– khen thưởng hàng năm;
Căn cứ Quyết định số: 1509 /QĐ-SGD&ĐT ngày 10 tháng 12 năm 2010của Sở Giáo dục và Đào tạo Ban hành quy định tiêu chuẩn danh hiệu thi đuanăm học 2010 - 2011;
Căn cứ cuộc họp Hội đồng thi đua - khen thưởng của ……… ngày……tháng…… năm …;
Đơn vị……… đề nghị……… xét công nhận … tập thể và
…… cá nhân đạt thành tích:
1- Trường học, Trung tâm xuất sắc:
2- Trường học, Trung tâm tiên tiến:
3- Chiến sĩ thi đua cơ sở:
4- Lao động tiên tiến:
Trang 2I- Trường học, Trung tâm xuất sắc:
1 Trường Trung học Phổ thông…………
II- Trường học tiên tiến :
(Lưu ý: nếu đề nghị công nhận Trường học, Trung tâm xuất sắc thì không đề nghị công nhận Trường học, Trung tâm tiên tiến và ngược lại)
III- Chiến sĩ thi đua cơ sở:
IV- Lao động tiên tiến.
(Lưu ý: nếu đề nghị công nhận Chiến sĩ thi đua cơ sở thì không đề nghị công nhận Lao động tiên tiến và ngược lại)
- Danh sách đề nghị xếp theo thứ tự ưu tiên
- Danh sách đúng mẫu, không viết tắt
Trang 3PHÒNG GD&ĐT ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TTr-……… ………, ngày … tháng … năm …
TỜ TRÌNH
Về việc đề nghị khen thưởng ………….…
Căn cứ Luật Thi đua, Khen thưởng ngày 26 tháng 11 năm 2003 và Luật sửađổi, bổ sung một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng ngày 14 tháng 6 năm2005;
Căn cứ Nghị định số 42/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 4 năm 2001 củaChính phủ Quy định chi tiết và thi hành một số điều của Luật Thi đua, Khenthưởng và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng;
Căn cứ Thông tư số 02/2011/TT-BNV về việc Hướng dẫn thực hiện Nghịđịnh 42/2010/NĐ-CP ngày 15 tháng 4 năm 2001 của Chính phủ Quy định chitiết thi hành một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng và Luật sửa đổi, bổsung một số điều của Luật Thi đua, Khen thưởng;
Căn cứ Công văn số 120/SNV-TĐKT ngày 19 tháng 4 năm 2011 của Hộiđồng thi đua – khen thưởng tỉnh Tiền Giang về việc Hướng dẫn công tác thi đua– khen thưởng hàng năm;
Căn cứ Quyết định số: 1509 /QĐ-SGD&ĐT ngày 10 tháng 12 năm 2010của Sở Giáo dục và Đào tạo Ban hành quy định tiêu chuẩn danh hiệu thi đuanăm học 2010 - 2011;
Căn cứ cuộc họp Hội đồng thi đua - khen thưởng của ……… ngày……tháng…… năm …;
Đơn vị……… đề nghị……… xét khen thưởng cho…… tập thể
và …… cá nhân đạt thành tích:
1- Trường học, Trung tâm xuất sắc:
2- Trường học, Trung tâm tiên tiến:
3- Chiến sĩ thi đua cơ sở:
4- Lao động tiên tiến:
Trang 4I- Trường học, Trung tâm xuất sắc:
1 Trường Trung học Phổ thông…………
II- Trường học, Trung tâm tiên tiến:
1 Trường …………
(Lưu ý: nếu đề nghị khen thưởng Trường học, Trung tâm xuất sắc thì không đề nghị khen thưởng Trường học, Trung tâm tiên tiến và ngược lại)
III- Chiến sĩ thi đua cơ sở:
IV- Lao động tiên tiến:
(Lưu ý: nếu đề nghị khen thưởng Chiến sĩ thi đua cơ sở thì không đề nghị khen thưởng Lao động tiên tiến và ngược lại)
- Danh sách đề nghị xếp theo thứ tự ưu tiên
- Danh sách đúng mẫu, không viết tắt
Trang 5PHÒNG GD&ĐT ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
2 Ông Trần Thanh C P.Hiệu trưởng
Cuộc họp kết thúc vào lúc…….giờ…… phút cùng ngày./
Trang 62 Ông Trần Thanh C P.Hiệu trưởng
Cuộc họp kết thúc vào lúc…….giờ…… phút cùng ngày./
THƯ KÝ CHỦ TRÌ CUỘC HỌP
Trang 7PHÒNG GD&ĐT ……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Trường……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
(Đối với cá nhân không trực tiếp giảng dạy)
Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12 Tháng 1 Tháng 2
Điểm
BQ cuối năm học
Duy trì sĩ số % Tỷ lệ tiêu chuẩn
Phổ cập giáo dục tăng %
Tốt nghiệp % Tham
gia BD thường xuyên,
BD thay sách
Thi bồi BD xuyên,
BD thay sách trên
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8
Đăng ký
Kết quả cuối năm học
Đăng ký
Kết quả cuối năm học
Đăng ký
Kết quả cuối năm học
Tổng kết danh sách này có: cán bộ, công chức đề nghị công nhận danh hiệu Lao động tiên tiến năm học: -
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 8TRƯỜNG TIỂU HỌC… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
và biện pháp bồi dưỡng học sinh xếp loại yếu
Học sinh xếp loại giỏi cuối năm học %
Tham gia BDTX
và Bồi dưỡng thay sách
Kết quả thi BDTX và Bồi dưỡng thay sách
Đăng
ký Kết quả cuối
năm học
Đăng
ký Kết quả cuối
năm học
Tổng kết danh sách này có: giáo viên đề nghị công nhận danh hiệu Lao động tiên tiến năm học: -
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 9PHÒNG GD&ĐT…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THCS…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
DANH HIỆU LAO ĐỘNG TIÊN TIẾN NĂM HỌC 2010 - 2011
TT Họ và tên Chức vụ Tổ Duy trì sĩ số % Điểm TB môn % Số tiếtdạy
bằng GÁĐT /
số tiết quy định
Học sinh xếp loại giỏi % gia BDTham
TX và Bồi dưỡng thay sách
Kết quả thi BD
TX và Bồi dưỡng thay sách
Đăng
ký Kếtquả
cuối năm học
Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Tổng kết danh sách này có: giáo viên đề nghị công nhận danh hiệu Lao động tiên tiến năm học: -
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 10TRƯỜNG THCS…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
(Đối với cá nhân không trực tiếp giảng dạy)
10
Tháng 11
Tháng 12
Tháng 1 Tháng
2
Tháng 3
Tháng 4
Điểm BQ cuối năm học
Duy trì sĩ số % Tỷ lệ tiêu chuẩn
Phổ cập giáo dục
%
Tốt nghiệp % SKKN
đạt yêu cầu
Tham gia BD thường xuyên,
BD thay sách
Thi bồi BD xuyên,
BD thay sách trên
TB
Tháng 5 Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Tổng kết danh sách này có: cán bộ, công chức đề nghị công nhận danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở năm học: -
Trang 11PHÒNG GD&ĐT……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Học sinh xếp loại giỏi cuối năm học %
SKKN đạt yêu cầu
Tham gia BDTX và Bồi dưỡng thay sách
Kết quả thi BDTX
và Bồi dưỡng thay sách
Đăng ký
Kết quả cuối năm học
Đăng ký Kết quả
cuối năm học
Tổng kết danh sách này có: giáo viên đề nghị công nhận danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở năm học: -
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 12TRƯỜNG THCS…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
TT Họ và tên Chức
vụ
Tổ Duy trì sĩ số % Điểm TB môn%
Số tiết dạy bằng GÁĐT trên số tiết quy định
Học sinh xếp loại giỏi % đạt yêuSKKN
cầu
Tham gia BD
TX và Bồi dưỡng thay sách
Kết quả thi BD
TX và Bồi dưỡng thay sách
Đăng
ký Kếtquả
cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả
cuối năm học
Trang 13PHÒNG GD&ĐT……… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG TIỂU HỌC… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
lượng cán
bộ, công chức
100%
HS
có đủ SGK
và dồ dùng học tập
100%
ĐD DH sử dụng có hiệu quả
100%
Tham gia BD TX và thực hiện tốt đổi mới PP
Hiệu quả dạy
ngồi sai lớp
Giữ vững chất lượng so với năm học trước %
Hoàn thành chương trình tiểu học %
Không còn người mù chữ diện 15t – 25t
Tỉ lệ đạt chuẩn PC so với năm học trước %
PCGDTH đúng độ tuổi đạt mức 2
Công tác thông tin, báo cáo
Đăng
cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Năm học trước
Kết quả cuối năm học
Năm học trước
Kết quả cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Năm học trước
Kết quả cuối năm học
Đăng
cuối năm học
%
Giáo viên yếu về CM, nghiệp vụ
Kế hoạch xây dựng trường chuẩn
Điểm trường dưới mức chất lượng tối thiểu
Tự đánh giá chất lượng GD
Trường đạt các tiêu chí 2,3, 4, 5,6 ,7
Thực hiện GD trẻ KT hòa nhập
Thực hiện lồng ghép
Trường đạt chuẩn 5/5
Đăng ký, thực hiện CQV
M và
an toàn về ANTT
SKKN Đạt yêu cầu
Trang 14TRƯỜNG THCS…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÁO CÁO KẾT QUẢ THI ĐUA ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN
GV đạt chuẩn nghề nghiệp %
HT đạt chuẩn nghề nghiệp
Huy động trẻ tốt nghiệp Tiểu học vào lớp 6 %
Giáo viên dạy giỏi cấp trường %
Giáo viên có chứng chỉ A tin học %
Giáo viên có chứng chỉ A ngoại ngữ %
Ứng dụng CNTT trong giảng dạy và quản lý %
gia BD
TX và bồi dưỡng thay sách
%
Thi BD
TX và bồi dưỡng thay sách trên
TB %
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Đăng
cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Đăng
ký Kếtquả cuối năm học
Tổng kết danh sách này có: trường học đề nghị công nhận danh hiệu trường học tiên tiến năm học: -
- Đối với trường PTCS khi báo cáo thành tích của đơn vị phải báo cáo thành tích ở 2 cấp học: TH & THCS (theo mẫu).
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 15PHÒNG GD&ĐT…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THCS…… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Chỉ tiêu giao Kết quả cuối
Có mạng nội bộ Có kết nối Internet Sử dụng Email tên
Trang 16trên Ví dụ đề nghị công nhận danh hiệu trường học tiên tiến xuất sắc đối với trường TH thì báo cáo 2 mẫu: M44/QT05-VP và M50/QT05-VP
M53/QT05-VP
ĐƠN VỊ CẤP TRÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐƠN VỊ ……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG
A Đơn vi
Trường Trung học Phổ thông
Ban Đại diện Cha mẹ học sinh
Trường Trung học Phổ thông
Phạm Thành Trung
Đại diện Cha mẹ học sinh
Trường Trung học Phổ thông
Trương Định
3
Trang 17Lưu ý: Danh sách đề nghị khen thưởng (xếp theo thứ tự ưu tiên)
Tổng kết danh sách này có: đơn vị và cá nhân đề nghị khen thưởng năm học: -
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)
Trang 181 Đạt danh hiệu thi đua.
- Ghi danh hiệu thi đua vừa đạt được trước thời điểm đề nghị (Lao độngtiên tiến, Chiến sĩ thi đua cơ sở, Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh….) Chiến sĩ thi đua cơsở
2 Tóm tắt thành tích đạt được:
- Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn.
- Học tập, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ.
- Tham gia xây dựng tập thể.
3 Sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, áp dụng khoa học công nghệ mới:
Trang 19CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày …tháng… năm …
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
Đề nghị Giám đốc Sở Giáo dục và Đào tạo tặng Giấy khen
Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ 2 năm học
1 Đạt danh hiệu thi đua (2 năm liên tục).
- Năm học 2009 – 2010: Đạt danh hiệu Lao động tiên tiến Giấy chứng nhận số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
- Năm học 2010 - 2011: Đạt danh hiệu Lao động tiên tiến Giấy chứng nhận số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
2 Tóm tắt thành tích đạt được:
- Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn.
- Học tập, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ.
- Tham gia xây dựng tập thể.
3 Sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, áp dụng khoa học công nghệ mới :
Nêu 02 sáng kiến hoặc cải tiến hoặc ứng dụng khoa học công nghệ mới của 2 năm học qua.
- Năm học … - … : : - Tên đề tài: Xếp loại: cấp nào:
Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
- Năm học … - … : : - Tên đề tài:
(Được Giám đốc Sở GD&T hoặc Chủ tịch UBND các huyện, thành, thị công nhận)Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
Trang 20Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày …tháng… năm …
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
Đề nghị Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh tặng Băng khen
Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ 2 năm học
(2009– 2010 và 2010– 2011) I- SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ và tên: (chữ hoa) Nguyễn Văn A Nam; Nữ: Nam
- Năm sinh: 1980
- Chức vụ: Giáo viên
- Đơn vị công tác: Trường Trung học Phổ thông Chợ Gạo
II- THÀNH TÍCH
1 Đạt danh hiệu thi đua (2 năm liên tục).
- Năm học 2009 – 2010: Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở Giấy chứng nhận
số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
- Năm học 2010 - 2011: Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở Giấy chứng nhận
số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
2 Tóm tắt thành tích đạt được:
- Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn.
- Học tập, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ.
- Tham gia xây dựng tập thể.
3 Sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, áp dụng khoa học công nghệ mới:
Nêu 2 sáng kiến hoặc cải tiến hoặc ứng dụng khoa học công nghệ mới của 2 năm học qua.
- Năm học 2009 – 2010: - Tên đề tài: Xếp loại: A, cấp nào: Trường
Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
- Năm học … - … : : - Tên đề tài:
(Được Giám đốc Sở GD&T hoặc Chủ tịch UBND các huyện, thành, thị công nhận)Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
Người viết
Trang 21CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
1 Đạt danh hiệu thi đua (3 năm liên tục).
- Năm học 2008 – 2009: Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở Giấy chứng nhận
số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
- Năm học 2009 - 2010: Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở Giấy chứng nhận
số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
- Năm học 2010 - 2011 Đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua cơ sở Giấy chứng nhận
số quyết định……./QĐ-SGD&ĐT ngày……/……/……
2 Tóm tắt thành tích đạt được:
- Thực hiện nhiệm vụ chuyên môn.
- Học tập, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ.
- Tham gia xây dựng tập thể.
3 Sáng kiến, cải tiến kỹ thuật, áp dụng khoa học công nghệ mới:
Nêu sáng kiến hoặc cải tiến hoặc ứng dụng khoa học công nghệ mới của 3 năm học qua.
1 Năm học … - … : Tên đề tài: Xếp loại ? cấp nào?
Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
2 Năm học … - … : Tên đề tài: Xếp loại ? cấp nào?
Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
- Năm học … - … : : - Tên đề tài:
(Được Giám đốc Sở GD&T hoặc Chủ tịch UBND các huyện, thành, thị công nhận)Hiệu quả: nêu trước và sau khi áp dụng sáng kiến, cải tiến kinh nghiệm, ứng dụng khoa học công nghệ mới, có số liệu dẫn chứng so sánh (tuyệt đối hoặc tương đối).
Trang 22ĐƠN VỊ ……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN DANH HIỆU CHIẾN SĨ THI ĐUA CẤP TỈNH NĂM
(ghi số quyết định , ngày ký của Giám đốc Sở GD&Đt
hoạc Chủ tịch UBND huyện, thành, thị) Ghi số QĐ trong 3 năm học
Ghi chú
Năm học Năm học Năm học
A
Giáo viên, Trường Mẫu giáo dân lập Hùng
QĐ số
4866/QĐ-UB ngày 6/12/2005
QĐ số 3509/QĐ -
UB ngày 20/9/2006
A – Châu Thành
QĐ số BGDDTngày 14/09/2004
5305/QĐ-QĐ số 4866/5305/QĐ-QĐ -
UB ngày /12/2005 QĐ số 4151/QĐ-UB ngày
6/11/2006
Việt Tân – Cai Lậy
QĐ số 5604/QĐ-UB ngày 27/12/2004 QĐ số 6522/QĐ -BGD&ĐT ngày
17/01/2005
QĐ số
4151/QĐ-UB ngày 6/11/2006
QĐ số 4866/QĐ -
UB ngày 6/12/2005
QĐ số 6006/QĐ - BGDDT ngày 24/11/2006
Tổng kết danh sách này có: cá nhân đề nghị công nhận danh hiệu Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh năm :
Lưu ý: - Danh sách đề nghị (xếp theo thứ tự ưu tiên)
- Danh sách không viết tắt (phần trên là ví dụ).
Ngày tháng năm
(Ký tên và đóng dấu)