BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM

Bài giảng chuyên đề BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM của tác giả Nguyễn Lân Việt là tài liệu giúp cho người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Biến chứng cơ học, Các rối loạn nhịp, Suy chức năng thất trái và sốc tim, Nhồi máu cơ tim thất phải, Đau ngực tái phát sau nhồi máu cơ tim, Các biến chứng tắc mạch, Biến chứng viêm màng ngoài tim.

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM

Biên soạn: Nguyễn Lân Việt

MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:

Sau khi học xong chuyên đề “Biến chứng nhồi máu cơ tim”, người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Biến chứng cơ học, Các rối loạn nhịp, Suy chức năng thất trái và sốc tim, Nhồi máu cơ tim thất phải, Đau ngực tái phát sau nhồi máu cơ tim, Các biến chứng tắc mạch, Biến chứng viêm màng ngoài tim

NỘI DUNG

Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim thường chết chủ yếu là do các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng thường để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách thoả đáng Các biến chứng của Nhồi máu cơ tim rất phong phú và có thể chia làm các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim, tắc mạch…

I BIẾN CHỨNG CƠ HỌC

Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim

1 Thông liên thất do thủng vách liên thất

1.1 Triệu chứng lâm sàng

a Thông liên thất xảy ra ở khoảng 0,5 - 2% số bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhóm Nhồi máu cơ tim phía trước và sau dưới Thông liên thất thường xảy ra ở những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim diện rộng, tắc một mạch mà tuần hoàn bàng hệ kém Thông liên thất có thể xảy ra sớm ngay sau 24 giờ của Nhồi máu cơ tim nhưng thường xảy ra sau khoảng 3-7 ngày

b Bệnh nhân có biến chứng thông liên thất thường có dấu hiệu lâm sàng nặng nề hơn Các bệnh cảnh lâm sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình thường của bệnh

c Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái xương ức Khi bệnh nhân có lỗ

thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa

d Cần phân biệt với hở van hai lá hoặc hở van ba lá

1.2 Giải phẫu bệnh

Lỗ thông liên thất là hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bị hoại tử do Nhồi máu cơ tim và xảy ra chỗ ranh giới giữa vùng không hoại tử và vùng bị nhồi máu Lỗ này thường ở vùng gần mỏm tim đối với những bệnh nhân Nhồi máu cơ tim vùng trước và vùng vách sau với Nhồi máu cơ tim phía sau

c Thông tim phải: khi có chỉ định chụp động mạch vành thường nên thông tim phải để đánh giá được luồng thông và lưu lượng shunt cũng như áp lực động mạch phổi, cung lượng tim giúp có thái độ điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn

c Đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ (IABP): là biện pháp nên được thực hiện càng sớm càng tốt trước khi gửi đi mổ IABP làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng tưới máu động mạch vành

và duy trì đuợc huyết áp động mạch

d Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn mặc dù tình trạng huyết động không được ổn định Phẫu thuật ở bệnh nhân có biến chứng thông liên thất làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới gây lỗ thủng vùng vách sau do kỹ thuật khó khăn hơn nhiều so với vùng mỏm

2 Hở van hai lá (HoHL) cấp

HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ là một biến chứng nặng nề và báo hiệu tiên lượng rất xấu trong Nhồi máu cơ tim Đứt dây chằng cột cơ thường xảy ra trong vòng 2-7 ngày sau Nhồi máu cơ tim cấp và chiếm tỷ lệ khoảng

- Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim Trong trường hợp Nhồi máu cơ tim vùng thành sau gây đứt dây chằng sau có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh xương ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hoặc hẹp van động mạch chủ Cường độ tiếng thổi không có ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ của HoHL Đôi khi tiếng thổi rất nhẹ hoặc không thấy do bệnh nhân bị suy tim quá mức hoặc giảm cung l-ợng tim quá

- Chú ý: Đứt dây chằng thường xảy ra ở Nhồi máu cơ tim vùng dưới Nhồi máu cơ tim vùng này (tắc nhánh liên thất sau - PDA) gây hoại tử cột cơ phía sau và gây sa van hai lá và HoHL

c Siêu âm Doppler tim: là phương pháp rất có giá trị trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh

- Hình ảnh sa lá van hai lá

- Hình ảnh dòng màu của HoHL và cho phép đánh giá mức độ HoHL

- Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi do biến chứng thông liên thất hoặc các biến chứng khác

- Giúp đánh giá chức năng tim và áp lực động mạch phổi

d Thăm dò huyết động: Thông thường đối với những bệnh nhân này cần theo dõi huyết động chặt chẽ bằng một ống thông Swan-Ganz để theo dõi

áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và áp lực mao mạch phổi bít (PCW) Trên đường cong áp lực của PCW có thể thấy hình ảnh sóng V cao một cách bất ngờ

2.3 Điều trị

a Các ưu tiên trong điều trị: Cần thiết phải phát hiện được nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để kịp thời đối phó Bệnh nhân cần được điều trị nội khoa một cách hết sức tích cực và cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm nếu có thể

b Điều trị nội khoa:

- Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng Thuốc được ưu tiên dùng là Nitroprusside, thuốc này làm giảm sức cản hệ thống một cách có ý nghĩa, làm giảm phân số hở van hai lá và có thể làm tăng cung lượng tim Thuốc này được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu

là 0,5-3 mcg/kg/phút và điều chỉnh theo huyết áp trung bình trong khoảng

70-80 mmHg

- Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnh nhân đã bị tụt huyết áp Trong trường hợp này, giải pháp tốt nhất là nên đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ (IABP) IABP làm giảm hậu gánh của thất trái và tăng lưu lượng đến mạch vành Sau khi đặt IABP có thể cân nhắc cho tiếp thuốc giãn mạch

c Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong động mạch vành hoặc đặt Stent cấp cứu làm cải thiện được tình trạng huyết động và mức độ HoHL ở những bệnh nhân HoHL mới do thiếu máu cục bộ Tuy nhiên, khi đã

bị đứt hẳn cột cơ thì can thiệp động mạch vành đơn thuần cũng không cải thiện được tình trạng bệnh

d Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần được tiến hành sớm khi có đứt hoàn toàn cột cơ

- Tỷ lệ tử vong khi mổ khá cao (20-25% ở các nước phát triển) Tuy nhiên vẫn là biện pháp hiệu quả nhất và cần được chỉ định sớm

- Nên tiến hành can thiệp động mạch vành trước khi tiến hành phẫu thuật can thiệp van hai lá

- Có thể tiến hành sửa van hai lá ở những bệnh nhân HoHL mức độ vừa

mà không cần phải thay van hai lá

3 Vỡ thành tự do của tim

3.1 Triệu chứng lâm sàng

a Vỡ thành tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% số bệnh nhân Nhồi máu

cơ tim cấp và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột Vỡ thành tim cũng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có Nhồi máu cơ tim xuyên thành Những yếu tố nguy cơ dễ xảy ra vỡ thành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp quá nhiều, Nhồi máu cơ tim lần đầu và hệ thống mạch vành không phong phú

b Triệu chứng của thể cấp: có thể thấy biểu hiện của phân ly điện cơ trên điện tâm đồ và đột tử Một số bệnh nhân kêu đau ngực dữ dội hơn, ho và nấc

c Thể bán cấp: gặp ở số ít bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng ngoài tim cấp, nôn, tụt huyết áp

d Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột: giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ

3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

a Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp bộ nối hoặc tự thất, điện thế ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn ở các chuyển đạo trước tim Một số bệnh nhân biểu hiện nhịp chậm trước khi vỡ thành tự do

b Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp và có thể cho phép nhìn thấy chỗ vỡ

3.3 Điều trị

- Biện pháp điều trị tái tưới máu làm giảm bớt tỷ lệ bị vỡ thành tim

- Mục đích là phải nhanh chóng nhận biết được tình trạng vỡ tim và tiến hành mổ cấp cứu

- Điều trị nội khoa chỉ đóng vai trò tạm thời khi hồi sức và trong lúc đưa đến phòng mổ Dùng thuốc vận mạch và truyền dịch để duy trì huyết áp

- Nhanh chóng chọc dịch màng tim nếu xác định là có ép tim cấp trong lúc thu xếp cuộc mổ

- Phẫu thuật tối cấp cứu là biện pháp duy nhất có thể cứu sống được bệnh nhân trong trường hợp bị vỡ thành tự do tim

4 Giả phình thành tim

4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Giả phình thành thất thường có tiến triển thầm lặng và thường được phát hiện tình cờ khi làm các thăm dò chẩn đoán Tuy nhiên, một số bệnh nhân có biểu hiện của các cơn tim nhanh tái phát và suy tim

- Thăm khám có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tâm trương hoặc tiếng thổi theo tư thế do dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình

- Bản chất bệnh lý của giả phình thành thất là do vỡ một chỗ nhỏ của thành tự do thất và được màng ngoài tim cùng huyết khối thành bao bọc lại Giữa túi phình và thất vẫn còn liên hệ với nhau nhờ lỗ thủng

c Siêu âm tim: có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh Chụp cộng hưởng

từ (MRI) cũng là một biện pháp khá chính xác để chẩn đoán bệnh

4.3 Điều trị

Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc bất kể kích cỡ hoặc triệu chứng của túi giả phình này như thế nào để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát của túi giả phình này

5 Phình vách thất

5.1 Triệu chứng lâm sàng

a Thể cấp: Khi một vùng cơ tim rộng bị giãn ra thì nhanh chóng dẫn đến suy tim hoặc sốc tim Những bệnh nhân bị Nhồi máu cơ tim ở vị trí có ảnh hưởng đến vùng mỏm thường là có nguy cơ cao nhất

b Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6 tuần Chúng xảy ra ở 10-30% các trường hợp Nhồi máu cơ tim Những bệnh nhân này thường có các triệu chứng của suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn

c Khám tim: Đôi khi có thể phát hiện được vùng bị phình của thất thông qua sờ mỏm tim hoặc gõ tim Còn phần lớn các trường hợp là có thể thấy tiếng ngựa phi ở những bệnh nhân đã suy giảm nhiều chức năng thất trái

5.2 Sinh lý bệnh

Phình vách thất là một vùng cơ thất bị giãn ra do vùng đó bị hoại tử do động mạch vành nuôi dưỡng tương ứng bị tắc Nếu động mạch vành bị tắc được giải phóng càng sớm thì nguy cơ bị phình vách thất càng thấp Quá trình phình vách thất là phối hợp nhiều cơ chế trong đó quá trình tái cấu trúc (remodeling) cơ tim là rất quan trọng

5.3 Các thăm dò cận lâm sàng

a Điện tâm đồ:

- Nếu phình vách thất xảy ra cấp tính thì sóng ST chênh lên cố định mặc

dù động mạch vành có được tái tưới máu

- Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn 6 tuần

b Xquang tim phổi: thấy hình ảnh một vùng bóng tim phình ra tương ứng với vùng cơ thất bị phình

c Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía các biến chứng, chức năng thất, huyết khối Đặc biệt siêu

âm giúp chẩn đoán với gỉa phình thất (trong phình vách thất thật thì cổ vào rộng còn giả phình thì cổ vào hẹp)

d Chụp cộng hưởng từ: cũng giúp xác định phình vách thất

5.4 Điều trị

a Điều trị nội khoa:

- Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình trạng suy tim bằng các thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch và đặt bóng bơm ngược dòng trong động mạch chủ Cho thuốc ức chế men chuyển sớm là một biện pháp quan trọng ngăn ngừa được quá trình tái cấu trúc và lan rộng của vùng nhồi máu Vì quá trình

sớm trong vòng 24 giờ của Nhồi máu cơ tim cấp (nếu huyết áp không quá thấp)

- Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị suy tim do phình mạn tính vách thất là: ức chế men chuyển, lợi tiểu hoặc có thể cho Digoxin

- Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K đường uống được chỉ định ở những bệnh nhân có phình vách thất mà có huyết khối bám thành Trước tiên nên cho Heparin trong vòng vài ngày và cũng bắt đầu luôn bằng các thuốc chống đông dạng uống loại kháng vitamin K Khi điều trị, nên chỉnh liều sao cho INR từ khoảng 2-3 trong vòng 3-6 tháng Đối với những phình vách thất

dù lớn mà không thấy hình ảnh huyết khối bám thành thì ng-ời ta cũng ch­a rõ lợi ích và chỉ định của kháng vitamin K Đối với những bệnh nhân có phình vách thất mà chức năng thất trái rất kém thì nên cho thuốc chống đông đ­ờng uống trong ít nhất 3 tháng sau Nhồi máu cơ tim cấp

b Điều trị can thiệp:

- Những bệnh nhân bị nhồi máu thì can thiệp động mạch vành càng sớm càng tốt giúp ngăn chặn quá trình giãn thành thất và tái cấu trúc Can thiệp muộn sau 12 giờ vẫn có thể có ích nhưng sau 24 giờ thì có thể không cải thiện được tình hình phình vách thất

- Đối với những bệnh nhân có phình vách thất mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thì có thể cân nhắc việc cấy máy phá rung tự động trong buồng tim (ICD)

c Ngoại khoa:

Đối với những bệnh nhân phình vách thất có suy tim dai dẳng hoặc rối loạn nhịp tim nặng nề thì có thể cân nhắc điều trị ngoại khoa Điều trị ngoại khoa có thể cắt đóng đoạn phình hoặc làm một miếng vá ở đó để duy trì được

thể tích thất trái Cũng nên cân nhắc việc điều trị tái tưới máu động mạch vành trước đó

II CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM

Trong Nhồi máu cơ tim, biến chứng rối loạn nhịp tim là rất thường gặp

ở các mức độ khác nhau (90% các trường hợp) Có thể gặp tất cả các loại rối loạn nhịp khác nhau

1 Rối loạn nhịp thất

- Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh các rối loạn điện giải Thuốc chẹn bêta giao cảm có thể có tác dụng tốt Một số tác giả ưa dùng Amiodarone

- Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp ở bệnh nhân có hội chứng tái tưới máu,

đề phòng cơn nhanh thất hoặc rung thất

- Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu và cần xử trí theo đúng như phác đồ ngừng tuần hoàn

2 Rối loạn nhịp trên thất

Có thể gặp các rối loạn như:

+ Vô tâm thu;

+ Bloc nhĩ thất cấp III;

+ Nhịp chậm xoang hoặc bloc nhĩ thất độ thấp nhưng có ảnh hưởng đến huyết động

III SUY CHỨC NĂNG THẤT TRÁI VÀ SỐC TIM

Rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau Nhồi máu

cơ tim, chỉ tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng Mức độ suy chức năng thất trái liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay ít Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim với vùng tổn thương nhỏ có thể gây rối loạn vận động một vùng cơ tim nhưng không gây giảm chức năng đáng kể toàn bộ thất trái Tuy nhiên, khi nhồi máu diện rộng, đặc biệt là vùng trước hoặc ở nữ giới, người cao tuổi, tiểu đường… là những yếu tố dự báo nguy cơ cao của suy tim trái nặng và sốc tim

1 Phân loại

Hiện nay, phân loại của Killip và Kimban (bảng 1) là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên lâm sàng để phân loại mức độ nặng nhẹ và có giá trị tiên lượng bệnh

Bảng 1 Mối liên quan giữa độ Killip và tử vong trong 30 ngày

Một phân loại khác của Forrester dựa trên các thông số huyết động cũng có giá trị tiên lượng bệnh rất tốt (bảng 2)

Bảng 2 Phân loại của Forrester trong Nhồi máu cơ tim cấp

2 Triệu chứng lâm sàng

2.1 Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu của suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh các dấu hiệu kinh điển của Nhồi máu cơ tim

- Bệnh nhân sốc tim có các dấu hiệu trầm trọng hơn như khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần…

2.2 Triệu chứng thực thể

- Hạ huyết áp do giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn

- Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi

- Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi

- Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi

2.3 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp

- Nhồi máu cơ tim diện rộng