Slide mô hình sơ đồ đông máu mới

 Năm 1954 Bell & Alton viết “chuẩn bị dịch treo tiểu cầu thích hợp là một vấn đề…” & gợi ý lipid lấy từ não người được dùng trong xét nghiệm đông máu thay vì dùng tiểu cầu. Nhiều nhà N

“Một mô hình tốt nên đủ đơn giản

để tiến tới hiểu rõ ràng hơn, nhưng…”

Lịch sử nghiên cứu

 Aristotle, Hippocrates, Celsius và Galen

đã giả thuyết máu đông là bởi khí lạnh (cooling)

giả thuyết máu đông là bởi tiếp xúc với không khí (air), khí lạnh (cooling), dừng chảy máu

 Năm 1828, Friedrich Hopff nhận thấy một xu hướng chảy máu có tính chất

gia đình ở nam giới (ngày nay được

nhận biết như bệnh hemophilia)

đặt tên Fibrin protein đông máu,

 Rudolf Virchow đã đặt tên và giả thuyết

về yếu tố nguyên thuỷ hoà tan của

fibrin là fibrinogen

Lịch sử nghiên cứu

 Sau những năm 1800, fibrinogen được tách chiết thành công.

 Alexander Schmidt phát hiện chuyển fibrinogen thành fibrin là một quá trình mang tính enzym.

 Ông đặt tên thrombin enzym, có

prothrombin là nguyên thuỷ của

thrombin.

Lịch sử nghiên cứu

 Năm 1904, Paul Morawitz đề xuất MHĐM đầu tiên.

 Ông đã tập hợp 4 YTĐM vào SĐ của mình, với sự hiện diện của calcium và thromboplastin,

prothrombin chuyển thành thrombin, sau đó

thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin và tạo

thành cục đông fibrin

 Morawitz thừa nhận toàn bộ các TP của ĐM xuất hiện trong tuần hoàn, bình thường chúng không đông là bởi thiếu bề mặt wettable trong mạch

máu LT cổ điển này tồn tại trong 40 năm

Lịch sử nghiên cứu

Mô hình đông máu đầu tiên (mô tả bởi Morawitz năm 1904)

 Trước đó, Zahn đã quan sát máu

chảy từ chỗ mạch tổn thương bị

chặn không phải do fibrin mà do

“cục huyết khối màu trắng”.

 Một số nhà nghiên cứu đã quan sát được tế bào không màu trong máu,

có KT nhỏ hơn hồng cầu và bạch

cầu.

Lịch sử nghiên cứu

 Bizzozero & Hayem chỉ ra:

 Fibrin có liên quan tới những tế bào này.

 Tiểu cầu cung cấp yếu tố cần thiết cho đông máu.

 Tỷ lệ đông và tiêu thụ prothrombin thấp trong huyết tương nghèo tiểu cầu.

 Những quan sát ban đầu này đã thiết lập được tầm quan trọng của TC và các protein huyết tương trong đông máu

 Tiểu cầu tạo đinh cầm máu nguyên phát

 Fibrin ổn định đinh cầm máu tiểu cầu

Lịch sử nghiên cứu

 Năm 1954 Bell & Alton viết “chuẩn bị dịch treo tiểu cầu thích hợp là một vấn đề…” & gợi ý lipid lấy từ não người được dùng trong xét nghiệm đông máu thay vì dùng tiểu cầu.

 Nhiều nhà NC đông máu và các nhà thí nghiệm

đã bắt đầu dùng các hạt phospholipid như mô hình cho vai trò của tế bào trong quá trình đông máu

Lịch sử nghiên cứu

 Hiểu biết hiện đại về quá trình sinh hoá của ĐM

đã bắt đầu vào những năm 1940, khi Paul

Owren (1947) nhận ra chảy máu tạng trên BN nam giới trẻ tuổi không thể giải thích được

bằng 4 yếu tố, thừa nhận BN có thiếu hụt yếu

tố thứ 5 trong huyết tương

nhiều yếu tố ĐM đã được phát hiện dựa vào sự thiếu hụt xảy ra tự nhiên, các YTĐM được đánh bằng số la mã

Lịch sử nghiên cứu

 Trước năm 1957 các YT sau được phát hiện.

 Yếu tố von Willebrand (von Willebrand,

1931)

 Yếu tố V (Owren, 1947)

 Yếu tố VII (Alexander, Goldstein, Landwehr

& Cook, 1947)

 Yếu tố VIII (Patex & Stetson, 1936)

 Yếu tố IX (Aggeler và CS, 1952; Briggs &

CS, 1952; Shulman & Smith, 1952)

 Yếu tố XI (Rosenthal, Dreskinoff, 1953)

 2 nhóm mô tả thiếu hụt yếu tố X (Hougie, Barrow & Graham, 1957; Telfer, Denson & Wright, 1956)

Lịch sử nghiên cứu

 Những năm 1960, 2 nhóm các nhà sinh hoá độc lập giới thiệu một mô hình đông máu

mà mỗi yếu tố được hoạt hoá lại hoạt hoá một yếu tố khác và cứ như vậy tạo ra một lượng lớn thrombin

 Macfarlane đề xuất mô hình thác (cascade

model) trên tạp chí Nature (journal Nature,

Các bước đông máu như một

khuếch đại sinh học

Theo Davie EW và CS, Science 1964, 145, 1310-1312.

 Đây là mô hình hiện đại của thác đông

máu Mô hình này vẫn còn phù hơp trong phân tích kết quả XN aPTT & PT Tuy

nhiên, nó không cung cấp sự hiểu biết

sâu sắc là tại sao những bệnh nhân có

các bất thường đông máu chảy máu.

Thác đông máu không giải thích được đông

máu trong cơ thể xảy ra như thể nào!

Con đường nội sinh Con đường ngoại sinh aPTT PT

Fibrinogen Fibrin

YT VIIa

YT tổ chức

Chỉ kéo dài aPTT

aPTT kéo dài và chảy máu thay đổi

aPTT kéo dài và chảy máu nặng

 Tại sao con đường ngoại sinh không bổ xung được cho thiếu hụt của YT VIII hoặc YT IX trong bệnh hemophilia?

 Tại sao BN hemophilia lại chảy máu?

 Cuối những năm 1980 các nhà khoa học của Khoa Bệnh học Trường Đại học Duke và Đại học North Carolina đã tiến hành NC mô hình ĐM dựa trên TB.

Họ hy vọng rằng họ sử dụng mô hình thực nghiệm này để phân loại các vai trò của các thành phần khác nhau trong quá trình đông máu.

 Khởi đầu: Gắn TF và FVII dẫn tới hoạt hoá trực tiếp FX thành FXa Tuy nhiên, phản ứng đó không mạnh & có thể bị ức chế bởi TFPI TF/FVII cũng có khả năng chuyển FIX thành FIXa.

Tế bào mang yếu tố tổ chức

TF VIIa TF VIIa TF

TF VIIa

1 Initiation

 Khuếch đại: Lượng nhỏ FXa được tạo bởi

TF/FVIIa dẫn tới sản sinh lượng thrombin hạn chế Lượng thrombin không đủ cung cấp cho sinh fibrin bình thường & thực tế có thể bị ức chế bởi AT Tín hiệu trở lên khuếch đại khi

thrombin gắn với tiểu cầu và khởi đầu một số feedback dương tính

TFPI

2 Amplification

Vai trò Thrombin nguyên phát

V

1. Thrombin hoạt hoá FV thành FVa, là cofactor cho

phức hợp prothrombinase

2. Thrombin tách FVIII từ phức hợp vWF/VIII dẫn tới

FVIIIa, là cofactor trong phức hợp TENASE

3. FIIa trực tiếp chuyển FXI thành FXIa dẫn tới FIX được

hoạt hoá thành FIXa

4. Cuối cùng, thrombin hoạt hoá TC, TC hoạt hoá tạo

phức hợp TENASE & prothrombinase

Thrombin “nguyên phát” hoạt hoá TC và khuếch

đại hoạt tính đông máu trên bề mặt TC

 Kết thúc của pha khuếch đại, giai đoạn để cho sản sinh lượng lớn thrombin đủ cho

Tiểu cầu hoạt hoá

 Tái sinh: Phức hợp enzym được tập hợp trên bề mặt TC dẫn tới sản sinh đủ YT IIa nhanh chóng cung cấp bổ xung cho hoạt hoá TC Hoạt hoá TC

bổ xung dẫn tới lượng FIIa gia tăng và tiếp theo hình thành fibrin

Tiểu cầu hoạt hoá

X

Xa Va

II

IIa

IX

Lượng lớn Thrombin

Thrombin được sinh sau hình thành cục đông có vai trò trong việc ổn định đinh cầm

máu.

 Thrombin được sinh từ tiểu cầu có nhiều hoạt động

trong việc bổ xung fibrinogen đông máu Nó cũng ổn định cục đông bởi: (1) hoạt hoá FXIII, (2) hoạt hoá TAFI, (3) cắt receptor PAR-4 tiểu cầu, & (4) hoà trong cấu trúc cục động

Sơ đồ đông máu dựa trên tế bào (A cell-based model of hemostasis)

Tiểu cầu hoạt hoá

X

Xa Va

II

IIa

IX

 Có các con đường nội sinh và ngoại

sinh thực sự không?

 Chúng hoạt động trên các bề mặt khác nhau.

• Con đường ngoại sinh hoặc TF làm việc trên

tế bào khởi phát

• Con đường nội sinh làm việc trên bề mặt tế

bào

XN PT phản ánh các yếu tố trong con đường khởi phát hoặc ngoại

sinh

XN aPTT phản ánh các yếu tố trong con đường nội sinh hoặc con đường

trên bề mặt tiểu cầu.

 Các XN đông máu được sử dụng trong lâm sàng chỉ phản ánh đầy đủ nồng độ các yếu tố đông máu trong con đường

nó khảo xát.

thành phần yêu cầu đủ cho đông máu.

 Mô hình dựa trên tế bào có thể giải thích tại sao bệnh nhân hemophilia chảy máu?

 Tại sao không thể hoạt hoá yếu tố X bằng con đường ngoại sinh hoặc con đường tổ chức để bù trừ cho sự thiếu hụt của phức hợp yếu tố IXa/VIIIa.

Hemophilia là sự thất bại của sản sinh thrombin

trên bề mặt tiểu cầu.

 TC kết dính bình thường tại vị trí tổn thương trên BN Hemophilia, tạo ra

Xa và một lượng nhỏ thrombin trên các TB mang YTTC (khởi động ĐM)

 Ph ức hợp YT IXa/VIIIa kh ông HH được YT X trên bề mặt TC, do vậy sản sinh thrombin trên bề mặt TC bị thất bại.

 Phức hợp VIIa/TF không thể thay thế đầy đủ cho phức hợp YT IXa/VIIIa, bởi nó tạo ra YT Xa trên bề mặt không đúng (Wrong).

Tiểu cầu hoạt hoá

Tế bào mang yếu tố tổ chức

TF VIIa TF VIIa TF

TF VIIa

XIa IX

X

Va II

Tiểu cầu hoạt hoá

Yếu tố Xa không thể khuếch tán

dễ dàng giữa các bề mặt tế bào

 Yếu tố Xa được tạo bởi phức hợp VIIa/TF không thể di chuyển dễ dàng tới bề mặt tiểu cầu bởi có sự xuất hiện

của các chất ức chế huyết tương bình thường, nhưng thay

vì còn duy trì trên tế bào mang yếu tố tổ chức và hoạt hoá lượng nhỏ thrombin

Tế bào mang yếu tố tổ chức

TF VIIa TF VIIa

TF

TF VIIa

 Yếu tố VIIa/TF không thể thay thế cho sự thiếu hụt của IXa/VIIIa bởi nó tạo Xa trên

bề mặt tế bào không đúng

 Yếu tố IXa/VIIIa được yêu cầu để cung cấp yếu tố Xa bề mặt tiểu cầu

 Để sửa chữa cho hemophilia, phải có cơ

chế tạo ra yếu tố Xa, tăng cường thrombin trên bề mặt TC.

 RFVIIa liều cao tăng cường cho đông máu như thế nào?

 Giả thuyết rFVIIa gắn vào các TC đã hoạt hoá và hoạt hoá yếu tố X trên bề mặt TC.

 Giả thuyết trên hoá ra là sự thật-ít nhất là trong phòng thí nghiệm.

 RFVIIa cần liều cao cho sản sinh thrombin trên TC vì rFVIIa gắn với TC có ái lực thấp.

RFVIIa liều cao phục hồi một phần sự sản sinh

thrombin tiểu cầu trong hemophilia

 Mô hình hoạt hoá YT VIIa khi vắng phức hợp yếu tố IXa/VIIIa trên bề mặt TC.

 TB mang YTTC: TB nội mô, nhiều loại TB khác giải phóng YTTC, phức hợp

YT VIIa/TF hoạt hoá YT X hoạt hoá TC, các đồng YT, rFVIIa liều cao gắn yếu với TC hoạt hoá, trên bề mặt TC hoạt hoá nó chuyển X thành Xa.

 Trên bề mặt TC: Xa gắn với YT Va và sản sinh lượng thrombin đủ cho đông máu.

Tế bào mang yếu tố tổ chức

II

IIa

II

rFVIIa liều cao có hiệu quả trong ĐT các RLSL & CLTC

 Mô hình đông máu khi có nồng độ rFVIIa cao: rFVIIa gắn

yếu với bề mặt TC hoạt hoá do đó hoạt hoá một lượng nhỏ

IXa YT IXa “thừa được tạo ra bởi cơ chế này” hoạt hoá thêm

YT X, tạo ra thrombin trên TC nhiều hơn trong ĐK bình

Tiểu cầu hoạt hoá

IXa IX