Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO vietnamese)

 Extra corporeal membrane oxygenation trao đổi khí qua màng ngoài cơ thể  Kéo dài hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn  Không điều trị được bệnh lý nền  Hỗ trợ để chờ đợi bệnh lý nền hồi phụ

Bs LƯƠNG QUỐC CHÍNH

KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

 Extra corporeal membrane oxygenation (trao đổi khí qua màng ngoài cơ thể)

 Kéo dài hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn

 Không điều trị được bệnh lý nền

 Hỗ trợ để chờ đợi bệnh lý nền hồi phục (ở giai đoạn tiến triển hoặc hồi phục)

 Chỉ phù hợp với những bệnh lý nền có khả năng hồi phục

• 1916 - Maclean phát hiện ra

heparin

• 1930 - John H Gibbon Jr bắt đầu

nghiên cứu tuần hoàn ngoài cơ thể

(CPB – cardiopulmonary bypass)

• 1944 – Kolff và Berk phát hiện có

sự oxy hóa máu trong khoang

cellophane của thận nhân tạo

• 1950 – ECMO được phát triển

• Thiết bị trao đổi khí (oxygenator)

 1956 – Clowes thiết kế ra thiết bị trao đổi khí qua màng (membrane oxygenator) bằng vật liệu

 Kéo dài hỗ trợ sự sống hơn

 Chẩy máu vẫn là một vấn đề khó trong điều trị

 1960 – Robert Bartlett đã giảm

liều heparin trong điều trị bằng

ECMO

 Kéo dài thời gian hỗ trợ sự sống hơn

 Giảm biến chứng chẩy máu hơn

 1972 – Hill điều trị thành công một

bệnh nhân người lớn đầu tiên

 Những năm 1970, một nghiên cứu đa trung tâm được tiến hành trên 300 bệnh nhân ARDS người lớn

do cúm

 Được hỗ trợ điều trị bằng ECMO

 Kết quả nghèo nàn (10% thành công)

 1979 – L Gattinoni đã phát triển ý tưởng hỗ trợ phổi ngoài cơ thể tĩnh mạch-tĩnh mạch

 Dựa vào nguyên lý sự tách biệt giữa oxy hóa và đào thải CO2 máu

 1981 – 45 bệnh nhân sơ sinh ARDS được điều trị bằng ECMO cho tỷ lệ thành công là 50%

 1986 – 715 bệnh nhân sơ sinh ARDS được điều trị bằng ECMO cho tỷ lệ thành công là 80%

 Zapol WM, Snider MT, Hill JD, et al “Extracorporeal membrane

oxygenation in severe acute respiratory failure: a randomized

rospective study” JAMA 1979; 242:2193–2196

 Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, et al “Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome” Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 295–305

►Tuy nhiên, hai nghiên cứu này vẫn chưa đưa ra được

bằng chứng đủ mạnh nào để chứng minh việc sử dụng

ECMO hợp lý mà không có lợi ích trong điều trị ARDS

 Điểm khác biệt (ưu điểm):

 Chuyên gia có kinh

nghiệm, kỹ thuật tiên tiến

 ECMO là sự lựa chọn cuối cùng

 Hiểu biết hơn về nguyên nhân, sinh lý bệnh và hậu quả do điều trị

 Thông khí áp lực dương có thể làm nặng tổn thương phổi do:

 Làm giảm thiểu các cài đặt máy thở

 Kéo dài thời gian hơn cho điều trị và chờ hồi phục

 Thời gian 5 năm (6/2001 – 8/2006)

 Nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên đa trung tâm:

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

 Tuổi 18 – 65

 Suy hô hấp nặng nhưng có khả năng hồi phục

 Điểm Murray ≥ 3 hoặc

 Tăng CO2 máu mất bù với pH < 7,2

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Áp lực đường thở cao (Ppeak > 30 cmH2O) hoặc FiO2 cao (> 0,8) quá 7 ngày

 Chẩy máu nội sọ

 Chống chỉ định dùng heparin

Murray JF, Matthay MA, Luce JM, Flick MR An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720–23

 Nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên đa trung tâm: (tiếp theo)

 766 bệnh nhân được đưa vào sàng lọc

 180 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

 Sau khi điều trị thông thường tối ưu 12 giờ mà tình trạng không cải thiện

 Chỉ đinh ngẫu nhiên cho vào hai nhóm điều trị:

 90 bênh nhân được điều trị thông thường tối ưu + ECMO

 90 bệnh nhân được điều trị thông thường tối ưu

 Mục tiêu:

 Tăng tỷ lệ sống sót và không có di chứng nặng nề nào sau 6 tháng

Đặc điểm bệnh nhân tại thời điểm

bắt đầu nghiên cứu

 Điều trị bằng ECMO: 68 (76%)

 Thời gian điều trị ECMO: 9 (6 – 16)

 Điều trị thông thường

 Nhóm ECMO: 22 (24%)

 Nhóm điều trị thông thường: 90 (100%)

 Thời gian điều trị

 Nhóm ECMO: 10 (4,8 – 22,8)

 Nhóm điều trị thông thường: 11 (4 – 20,3)

 Veno-arterial ECMO

 Central veno-arterial ECMO

 Hỗ trợ đồng thời tuần hoàn và hô hấp

 Hỗ trợ tuần hoàn trong phẫu thuật tim

 Peripheral veno-arterial ECMO

 Hỗ trợ tuần hoàn

 Low-flow veno-arterial ECMO (ECMO-CPR)

 Hỗ trợ và tạo sự ổn định ban đầu trong tình huống cấp cứu

 Veno-venous ECMO

 Hỗ trợ hô hấp

 Hi-flow veno-venous ECMO

 Hỗ trợ hô hấp khi veno-venous ECMO không đảm bảo được

độ bão hòa oxy hóa máu

 Phẫu thuật

 Trung tâm

 Mạch máu lớn ở lồng ngực (động mạch chủ, động mạch dưới đòn phải)

Return Line

(Arterial)

Access Line (Venous) Second Access Line

Tĩnh mạch đùi (hai bên) Tĩnh mạch cảnh trong phải

 Nhồi máu phổi

 Chấn thương tim hoặc mạch máu lớn

 Ho máu lớn/chẩy máu phổi

 Chấn thương phổi

 Sốc phản vệ

 Với tất cả các loại ECMO

 Tuyệt đối

 Có bệnh lý phối hợp: tình

trạng thần kinh không hồi

phục, xơ gan cổ chướng,

bệnh não, tiền sử chẩy máu

 Đa chấn thương chưa kiểm

soát được chẩy máu

 Suy đa tạng

 Chống chỉ định tuyệt đối với V-V ECMO

 Tăng áp lực động mạch phổi (mPAP > 50 mmHg)

 Suy tim nặng (EF < 25%)

 Ngừng tim

 Chống chỉ định tuyệt đối với V-A ECMO

 Hở van động mạch chủ nặng

 Phẫu thuật động mạch chủ

 Thông số ECMO cài đặt:

 Tốc độ dòng máu: 2/3 cung lượng tim (CESAR trial 120 ml/kg/m)

 Tốc độ dòng oxy: 5 – 6 l/ph

 Nhiệt độ: 37 0 C

 Chống đông:

 Có sẵn lớp áo chống đông trong hệ thông ECMO

 Truyền heparin liều thấp

 Đảm bảo ACT: 180 – 200s (CESAR trial: 160 – 220)

 ACT ổn định sau 12 – 24 giờ, đảm bảo APTT 60 – 90s

 Truyền máu:

 Đảm bảo Hb > 14 g/dl, tiểu cầu > 100.000/ml

 Mục đích thông khí nhân tạo:

 Ngay sau khi tiến hành ECMO: