acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

- Co thắt phế quản- Tăng tiết trên đờng dẫn khí - Mất độ chun gi nã elastic recoil 3 yếu tố trên có thể điều trị đợc song yếu tố thứ 4 biểu hiện tổn thơng vĩnh viễn xẩy ra khi bệnh ở g

Acute exacerbations of chronic

obstructive pulmonary disease

James K Stoller

Ca lâm sàng:

BN nam 68 tuổi trớc đây là ngời nghiện thuốc lá nặng và có tiền

sử bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đến phòng khám cấp cứu với bệnh cảnh là từ 2 ngày nay bệnh nhân có tình trạng khó thở tăng lên

và khạc đờm với khối lợng tăng và đờm nhày mủ

Chụp X quang tim phổi cho thấy tình trạng thũng phổi

(hyperinflation) và không thấy có thêm xâm nhiễm mới ở phổi

XN khí máu động mạch khi bệnh nhân đang tự thở bằng khí trời cho thấy: Tình trạng toan hô hấp cấp

Thái độ xử trí đối với bệnh nhân này ?

Vấn đề lâm sàng

1 Định nghĩa: Các rối loạn hô hấp đợc gọi là COPD đặc trng

bằng tình trạng ho, khạc đờm , khó thở và tắc nghẽn liên tục

và tiến triển của đờng dẫn khí gây nên bởi tình trạng

emphysema, viêm phế quản mãn tính hay cả hai

2 Sự thờng gặp:

COPD tác động tới 16,4 triệu ngời ở Mỹ và ít nhất là 52 triệu ngời trên toàn thế giới và gây khoảng 2,74 triệu tử vong trong năm 2000

ở Mỹ COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4

3 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là nguyên nhân số 1

Các nguyên nhân khác gồm:

 Tiếp xúc với môi trờng ô nhiễm và do nghề nghiệp

 Yếu tố di truyền (thiếu hụt alpha1-antitrypsin)

4 SLB:

Nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng khí ở BN COPD là:

- Viêm và phù niêm mạc

- Co thắt phế quản

- Tăng tiết trên đờng dẫn khí

- Mất độ chun gi nã (elastic recoil )

3 yếu tố trên có thể điều trị đợc song yếu tố thứ 4 biểu hiện tổn thơng vĩnh viễn xẩy ra khi bệnh ở giai đoạn cuối

Đợt cấp của COPD:

A Cha có định nghĩa chuẩn hoá cho đợt cấp của COPD hay VPQ phổi m n.ã

Hầu hết các tác giả sử dụng tiêu chuẩn:

Tình trạng khó thở tăng nặng thêm Tăng thể tích đờm và / hoặc đờm nhày mủ Tình trạng này thờng đi kèm: giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng CO2máu

B Anthonisen và cs phân chia độ nặng của đợt cấp COPD

Dựa trên cơ sở các triệu chứng biểu hiện thành 3 mức độ (Typ

1 đến 3 ) tơng ứng độ nhẹ, vừa và nặng.

Đợt mất bù mức độ nhẹ (độ 1) có thể đợc điều trị ngoại trú

Đợt mất bù từ vừa (type 2) đến nặng (type 3) có thể cần cho BN nhập viện và thậm chí cần chuyển BN tới khoa ICU

Bảng 2 Phân loại đợt mất bù cấp của COPD

Type I Khi có 1 trong 3 triệu chứng chính

- Tình trạng khó thở xấu đi

- Tăng đờm mủ

- Tăng thể tích đờm

Và: Một trong các triệu chứng sau:

+ NK đờng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trớc + Sốt không thấy bất kỳ nguyên nhân rõ rệt nào khác

+ Tăng tiếng thở rít (wheezing)

+ Tăng tình trạng ho

Type II Có 2 trong số 3 triệu chứng chính

Type II I Có cả 3 triệu chứng chính

Diến biến:

Các tài liệu nghiên cứu gần đây cho thấy:

- BN thờng có các đợt cấp (tỷ lệ trung bình là 2,4-3 đợt/ năm)

- BN COPD là ngời đang tiếp tục hút thuốc lá có nhiều đợt mất bù hơn là ngời COPD không hút hay đã bỏ thuốc lá

- Bỏ thuốc lá giúp làm giảm tần suất các đợt mất bù xuống khoảng 30%

Dữ liệu báo cáo vào năm 1996 trên 1016 bệnh nhân nhập viện vì đợt mất bù cấp COPD cho thấy một nửa số BN này cần chăm sóc tích cực (ICU):

- Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 11%

- Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và 1 năm là 33% và 43%

- Ngời thoát chết khỏi lần nhập viện đầu tiên có tỷ lệ phải tái nhập viện là 50% trong vòng 6 tháng đầu sau khi xuất viện

Chẩn đoán và phân biệt các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Trớc đây, nhiều rối loạn phổi khác biệt đợc gộp lại dới tiêu mục COPD, nếu có triệu chứng tiến triển Sở dĩ nh vậy là các rối loạn tắc nghẽn thờng gặp nhất có nhiều điểm tơng tự nhau về đặc điểm lâm

sàng và sinh lý bệnh (Bảng 3) và các điểm chồng chéo giữa các rối

loạn này thờng gặp

Bảng 3 Các đặc điểm LS, sinh lý và bệnh lý điển hình của các rối loạn phổi tắc nghẽn thờng đợc gặp nhất

nổi bật đặc điểm sinh lý điểm hình đặc điểm bệnh lý kinh điển

Hen PQ Khó thở thành

cơn, ho Tắc nghẽn đ- ờng dẫn khí Viêm đờng dẫn khí, xơ hoá

thay đổi Tăng phản ứng đờng dẫn khí điển hình

màng đáy dới biểu mô

Emphysema Khó thở khi

gắng sức Tắc nghẽn đ- ờng dẫn khí Có

thể thấy tăng phản ứng đờng dẫn khí

Phì đại bất th-ờng và liên tục khoảng khí và phá huỷ vách phế nang

VPQ mãn Ho khác đờm

mãn tính, khó thở

Tắc nghẽn đ-ờng dẫn khí Có thể thấy tăng phản ứng đờng dẫn khí

Phì đại tuyến nhày Phì đại cơ trơn đờng dẫn khí

Chẩn đoán COPD đợc khẳng định:

- Giảm Forced Expiratory Volume trong 1sec đầu (FVE1)

- Giảm tỷ lệ FEV1/ Forced vital Capacity (FVC) khi so sánh với giá trị chuẩn dự kiến

- Cải thiện < 12% sau test điều trị chuẩn bằng một thuốc dãn PQ hít

Các chiến lợc chẩn đoán và đIều trị

1 Phác đồ đIều trị chung

Điều trị tối u một BN ngoại trú bị đợt cấp COPD:

- Đánh giá lại chẩn đoán

- Dùng : + Thuốc dãn phế quản

+ Corticoid toàn thân + Kháng sinh

Đối với bệnh nhân bị nặng cần nhập viện:

Cần dùng thêm : Oxy

TKNT( nhất là loại không xâm nhập NIPPV)

2 Protocol cụ thể

A Đánh giá chẩn đoán

Tại Khoa CC:

- Chụp X quang ngực: Giúp thay đổi phác đồ chung trong

16 -> 21% các ca ( Phát hiện thấy một dấu hiệu bất thờng làm thay đổi điều trị cấp cứu)

- Spirometry: ít đợc tiến hành mặc dù các nghiên cứu cho thấy: Một thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên (FEV1) < 40% giá trị dự kiến có độ nhậy 96% trong tiên l-ợng nguy cơ tái phát và cần cho bệnh nhân nhập viện

B Oxy liệu pháp

Đợc chỉ định trong điều trị ban đầu đối với đợt cấp COPD (nhất

là khi có giảm oxy máu)

Oxy thờng đợc dùng qua canun mũi (1->2 l/min) hay qua mặt nạ với bộ ventury để kiểm soát FiO2 (24->28%)

Giá trị cần đạt của độ bão hoà oxy là 90 ->92% ( PaO2 là 60

đến 65 mmHg)

Tăng thêm CO2 máu đi kèm với dùng oxy liệu pháp có thể do nhiều yếu tố tham gia:

- Tăng tình trạng không đồng nhất thông khí và tới máu đi kèm với tăng thông khí khoảng chết

- Giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp

C Thuốc dãn phế quản

 Các bằng chứng cho thấy cả thuốc chủ vận bêta-adrenergic

loại hít (albuterol, fenoterol và terbutalin) và thuốc kháng cholinergic (ipratropium bromide) giúp cải thiện dòng khí trong

đợt cấp COPD

 Thuốc chủ vận bêta-adrenergic không tỏ ra là u việt hơn thuốc kháng cholinergic

 Một số yếu tố nh thời gian đạt tới tác dụng đỉnh (thờng nhanh hơn khi dùng thuốc chủ vận beta adrenergic) và tần suất bị các tác dụng phụ (thờng ít hơn và nhẹ hơn khi dùng ipratropium bromid ) có thể có ảnh hởng tới việc

chọn thuốc đối với một bệnh nhân cụ thể

 Các dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không chứng minh đợc lợi ích của dùng kết hợp thuốc chủ vận beta-adrenergic và thuốc kháng cholinergic so với

điều trị bằng các thuốc nói trên đơn độc

 Một meta- analysis gần đây ủng hộ cho phác đồ điều trị:

bắt đầu dùng một thuốc kháng cholin hít, sau đó thêm thuốc chủ vận bêta adrenergic nếu đã dùng liều tối đa thuốc kháng cholin không đạt hiệu quả mong muốn Tuy nhiên, phác đồ điều trị này vẫn còn gây nhiều tranh luận Lợi ích của việc dùng thuốc nhóm methylxanthine nh aminophylline không rõ ràng

Trong 3 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên, dùng thêm aminophylin tĩnh mạch không giúp cải thiện test chức năng phổi, không tạo đợc các lợi ích lâm sàng rõ ràng hay giúp làm giảm khả năng phải tái nhập khoa cấp cứu trong các tuần kế tiếp

Dùng aminophylin đi kèm với tăng tỷ lệ các tác dụng phụ nh nôn và buồn nôn

Tuy vậy trong 1 nghiên cứu, các BN đợc điều trị bằng aminophylin tại khoa cấp cứu có tỷ lệ phải nhập viện thấp hơn 70%

so với nhóm chứng

Tác dụng dãn phế quản tơng đơng cũng có thể đạt đợc bằng cách dùng metered-dose inhaler hay khí dung Metered dose inhaler

có giá rẻ hơn so với khí dung song lại thờng mất hiệu quả trong khi bệnh nhân đang khó thở Hợp lý là bắt đầu điều trị bằng khí dung sau

đó chuyển sang metered dose inhaler khi lâm sàng cho phép

D kháng sinh

Nhiễm khuẩn có thể tham gia gây đợt mất bù cấp của COPD

- 2 meta-analyses gần đây trên 11 thử nghiệm kiểm soát-giả dợc ngẫu nhiên sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của COPD ủng hộ sử dụng thuốc khi có tình trạng đờm nhày mủ

- Tập hợp dữ liệu từ 6 thử nghiệm đánh giá tốc độ dòng khí

đỉnh thở ra cho thấy có tăng trung bình trong tốc độ dòng khí đỉnh, trái lại giá trị này giảm trong đợt cấp COPD

- Trong một thử nghiệm lớn, kết quả cho thấy các triệu chứng cải thiện trong vòng 21 ngày ở 68% các bệnh nhân dùng kháng sinh, so sánh với 55% ở đối tợng dùng giả d-ợc

KS tỏ ra là hữu ích đối với các BN bị đợt mất bù nặng

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 173 bệnh nhân đợc chỉ

định dùng liệu trình 10 ngày doxycyclin, Bactrim hay amoxicillin cho thấy : Các BN bị đợt mất bù nặng hơn tỏ ra có lơị ích hơn khi điều trị

KS so với các BN có đợt mất bị nhẹ hơn

khi xem xét tới chủng vi khuẩn kháng thuốc khiến một số thày thuốc cổ vũ dùng từ đầu KS phổ rộng Song không có bất kỳ một nghiên cứu xác định nào khuyến khích việc dùng từ đầu các thuốc KS loại mới và đắt tiền

Nhuộm Gram đờm không mang lại hiệu quả

Cấy đờm thờng chỉ dành cho các BN không đáp ứng với điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

VK gây bệnh thờng gặp là:

Phế cầu (streptoccocus pneumoniae) Moraxella catarrhalis (Branhamella)

Haemophilus Influenza Cha có tài liệu về thời gian điều trị tối u hầu hết thày thuốc áp dụng liệu trình trong 5 đến 10 ngày

Bảng 4 Choice of empirical therapy for COPD exacerbation

Trimethoprim-sulfamethoxazole

(Bactrim, Septra, Cotrim)

1viên (80/ 400 mg) x 2 lần /ngày

Điều trị thứ hai

Amoxicillin và clavulanate kali 500 -875 mg x 2 lần/ngày

Cephalosporin thế hệ 2 hay 3

(nh cefuroxime)

250 -500 mg x 2 lần/ngày

Macrolide

Clarithromycin 250 - 500 mg x 2lần/ngày Azithromycin (Zithromax) 500 mg ngày đầu, sau đó 250

mg/ngày x 4 ngày tiếp

Quinolones

Ciprofloxacin (Cipro) 500 -750 mg x 2 lần/ngày Levofloxacin (Levaquin) 500 mg/ngày

E corticosteroid

Một số thử nghiệm kiểm soát-giả dợc ngẫu nhiên đã chứng minh dùng corticoid toàn thân làm tăng nhanh cải thiện dòng khí, trao

đổi khí cũng nh triệu chứng và làm giảm tỷ lệ thất bại điều trị

Trong một thử nghiệm lớn nhất trong số này, 271 BN COPD nhập viện đợc chỉ định ngẫu nhiên dùng 1 liệu trình trong 3 ngày methylprednisolon TM 125 mg x 6h/lần hay giả dợc và BN sau đó đợc chỉ định thêm dùng liều prednisolon uống giảm liều trong một liệu trình kéo dài 15 ngày hay 8 tuần

BN đợc dùng corticossteroid có một FEV1 cao hơn nhẹ song có

ý nghĩa so với nhóm dùng giả dợc vào ngày điều trị thứ 1

Các lợi ích khác đi kèm với điều trị bằng corticoid là:

+ Tỷ lệ thất bại điều trị vào ngày 30 và 90 thấp hơn

+ Thời gian nằm viện ngắn hơn

Khác biệt trong FEV1 giữa nhóm dùng corticoid và nhóm giả

d-ợc không còn khác biệt có ý nghĩa vào tuần 2

Tiên lợng của nhóm đợc điều trị corticoid trong 8 tuần không tốt hơn so với nhóm điều trị trong 15 ngày

Thời gian tối u của điều trị corticoid đối với đợt cấp của COPD còn cha chắc chắn, song các dữ liệu gần đây ủng hộ cho liệu trình

5->10 ngày

- Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh prednisolon

uống (phác đồ 2 tuần liều 30 mg/ngày) với giả dợc: FEV1

cải thiện qua ngày thứ 5 tốt hơn ở nhóm corticoid so với nhóm giả dợc

- Trong một nghiên cứu gần đây hơn so sánh phác đồ 3 ngày với phác đồ 10 ngày methylprednisolon TM ở các

BN nằm viện; Cải thiện FEV1 và PaO2 đợc thấy rõ sau 3 ngày điều trị, song phác đồ 10 ngày kết hợp với cải thiện nhiều hơn trong FEV1, FVC và PaO2 cũng nh cải thiện triệu chứng nhanh hơn Không thấy có khác biệt về tỷ lệ tái phát sau 6 tháng

F Các biện pháp tăng thảI đờm

- Bảo đảm nớc (song không đợc overhydration) giúp làm lỏng

đờm

- Thuốc long đờm không giúp làm ngắn thời gian tiến triển của bệnh mặc dù có thể cải thiện triệu chứng chủ quan của bệnh nhân

- Chest physiotherapy không có hiệu quả và thậm chí có thể gây nặng bệnh Vỗ rung ngực (chest percussion) có thể hữu ích đối

với BN có đờm đặc và dính và lợng đờm sản xuất > 25 ml/ngày hay Bn bị xẹp phổi

- Một kỹ thuật cải biên bao gồm vỗ rung ngực và khuyến khích

BN ho có thể đợc coi là hiệu quả nhất

G Noninvasive positive-pressure ventilation

Tăng thông khí bằng các cơ hô hấp đang bị mệt song không làm tăng gánh công là một đích điều trị quan trọng đối với đợt cấp COPD có biến chứng suy hô hấp

- 6/7 thử nghiệm có kiểm soát, ngẫu nhiên cho thở thông khí áp lực dơng song không đặt NKQ cho thấy bệnh nhân

đợc áp dụng kiểu điều trị này có tiên lợng tốt hơn so với

Bn không đợc điều trị

- Các lợi ích có đợc là:

 Giảm tỷ lệ cần đặt NKQ

 Giảm tỷ lệ tử vong trong BV

 Tăng nhanh cải thiện sinh lý và triệu chứng

 Rút ngắn thời gian nhập viện

Thông khí không xâm nhập áp lực dơng (NIPPV) cần đợc xem xét khi thấy BN cần hỗ trợ hô hấp nh:

- Tình trạng khó thở xấu đi: Thở gắng sức + TS thở > 30/min

- Toan hô hấp cấp ( pH < 7,25-7,30)

- Tình trạng oxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200)

Các BN không có chỉ định NIPPV khi:

- Ngừng thở

- Tình trạng nội khoa không ổn định (Tụt HA hay TMCB cơ tim không kiểm soát đợc)

- Mất khả năng bảo vệ đờng thở

- Đờm dãi quá nhiều

- Vật vã hay không hợp tác

- Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ

GUIDELINES

5 điểm của guidelines trong xử lý đợt cấp của COPD xuất phát từ kết quả các khuyến cáo của các hiệp hội và tổ chức y tế rất nổi tiếng trên thế giới từ năm 1994

1) European Respiratory Society

2) British Thoracic Society

3) American Thoracic Society

4) A Joint panel of the American College of Chest Physicians and the American College of Physicians

5) A Joint panel of the national Heart, Lung and Blood Institute

and the World health Organization (đợc biết dới tên Global

Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease hay GOLD)

Tóm tắt và phác đồ khuyến cáo

bN đến khoa cc trông nặng và nhận định có thể cần nhập viện



đánh giá chẩn đoán  X quang ngực

 Nếu Bn trong tình trạng suy hô hấp hay ngủ gà  BGA



đIều trị ban đầu



đIều trị tại khoa cấp cứu

 nếu Bn có tình trạng nhiễm toan hô hấp cấp

Bệnh nhân hết đợt cấp và xuất viện

1 Khuyên BN bỏ thuốc lá

2 Tìm kiếm nguyên nhân thiếu alph 1 antytripsine

3 Tiêm vaccin phòng cho BN chống lại : Phế cầu và H Influenza

4 Chế độ tập thở theo chuyên khoa

Home care

Bảng 6. Một số thuốc thờng dùng trong đIều trị đợt cấp COPD

Thuốc dãn phế quản

o2 liệu pháp qua mặt nạ bảo đảm spO2= 90->92%

đIều trị thuốc dãn pq đơn độc hay kết hợp:

Ipratropium bromide mỗi 4->6h salbutamol

Dùng thuốc theo đờng: Khí dung lúc đầu

Sau đó nếu tình trạng cảI thiện có thể dùng MDI

Kháng sinh phổ hẹp trong 10 ngày, nhất là khi tình trạng

khó thở tăng nặng, đởm mủ hay tăng thể tích đờm

Bactrim/ Doxycyclin/ Amoxicillin Cấy đờm nếu đIều trị KS kinhnghiệm không KQ

Corticoide toàn thân đờng uống Bắt đầu liều 40 mg/ngày

và giảm dần liều 10mg/ngày xét cắt thuốc vào ngày thứ 8 trở ra nếu tình trạng Bn cảI thiện

Không rõ hiệu quả của hô hấp trị liệu và thuốc long

đờm

Thông khí không xâm nhập áp lực dơng bilevel (nhiều

h trong ngày và bỏ gián cách trong vòng vàI ngày

đầu)

Nếu thất bại; NKQ và thở máy thờng quy