gpsl than va gm

- Người GM cần dựa vào các CLS đánh giá - Không chuẩn bị hình thể thận để đánh giá được tình trạng — UIV: còn đánh giá được chức năng từng thận để có công tác chuẩn bị và gây mê thích hợ

Mục tiêu

¢ Trinh bay dudc GP than va lién quan GM

¢ Trinh bay dugc sinh ly than va liên quan gây

mé

GIAI PHAU - SINH LY

THAN VA GAY ME

ThS.BS Võ Thị Thúy Vân

THÂN

Minor calyx

- Là cơ quan

đôi của hệ tiết

niệu

- Giữ nhiều

vai tro quan Ure

trong

Ureter —

Bladder

Utettra

Renal medulla

Renal pelvis Renal pyramid Capsule Kidney

Hinh thé ngoai của thận

1 Tuyến thượng thận

2 Thận

3 Động mạch thận

4 Tĩnh mạch thận

5 Niệu quản

THẬN

Hình thể ngoài và kích thước

° Mỗi người có 2 thận

Thận đa nang

° Thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ trơn láng ie Se £

¢ Kich thudéc 3 -6 -12cm b e at À > 1%

¢ Nang 150gr

Tuyển thượng thận

va than phan mui

Ne

Bướu thận

Thận hình móng ngựa

- Những bất thường về hình dạng, kích thước, => Số lượng, hình dạng, kích thước thận

số lượng thận -> phải can thiệp phẫu thuật Si 3/01

- Người GM cần dựa vào các CLS đánh giá - Không chuẩn bị

hình thể thận để đánh giá được tình trạng — UIV: còn đánh giá được chức năng từng thận

để có công tác chuẩn bị và gây mê thích hợp CT

Vị trí thận

- Nằm trong hố

thận, giới hạn bởi

XS 11 va CS that

lung

- Sau phuc mac

- P thấp hon T 2cm

Liên quan sau

- XS XII chia mặt sau thành 2 tầng

- Tầng ngực lq 2 xs cuối và màng phổi

øóc sườn hoành

- Tang bung lq cd that lung, co ngang

bụng

Hình thể trong:

Dai thé

Thiết đồ đứng dọc qua bể thận

1 Bé than

2 Tháp thận

3 Đài thận nhỏ

4 Vỏ thận

Liên quan trước

ị Liên quan mặt trước của thận

1 Tuyên thượng thận 2 Gan 3 Góc kết tràng phải 4 Hỗng tràng

Liên quan gây mê

¢ Ti vi tri va lién quan thận -> đường mổ thận

là đường hông lưng -> tiếp xúc với thận ở

ngoài phúc mạc

- Bướu thận lớn PTV thường chọn đường mổ trước bụng, qua phúc mạc

°Ổ PT có cắt XS XI có thể làm tổ thương màng

edie

-2 thận có khoảng 2 triệu Nephron

- - Nephron la don vi Hộtgnghuàc, : chức năng thận

mạch ra | a - Gồm: cầu thận và

Tĩnh mạch - Cầu thận gồm: búi

mao mạch + bao

Bowman

Đoạn mông - Ống thận: ống lượn

Ống góp

Mạch vasa <i], recta k

Bể thận

Nephron

Động mạch

Intelobar ®*Ä“Ñ TH Các nhánh vỏ và quanh thận Àh lÁ 22C: tì chủ ae ore tạn

HN họ, Động nạch thượng thận di "RỂ fl’ ‘* - Mang máu dén loc va

Nhánh trước ĐM thậ únh trước an x4 ] | KX s “:/ ‹{ 77) nuol than

Nhánh sau ĐM than (BM thity sau” Ng ARS ` Tiểu ĐM gian tiểu thìy =>Ton thương aN} een 5 Các nhánh bể thận và niệu quản ý | a > chảy máu là) af

“ae đy, AI Các nhánh xuyên vó ^ a wn `

=> Dm thận bị cô lập thì

Collecing-——————- Thin loop | không có mạch máu

<= khác nuôi -> hoại tứ tb

Bellini

Dong tinh mach

_Reabsorpl ee | ae phát từ đám rối thận,

capillaries Các nhánh thông tắng —””— ca = _ a 4M chủ feat! IBì TK van

aw \\ a -TK cam giác chi phối

' .N“ TÀ: “ => Trong ƠM khi chọn

chề được đám rồi thận

Urinary excrefion Excretion = Filtration — Reabsorption + Secretion

Phức hợp cạnh cầu thận

(tổ chức cạnh cầu thận) Chức năng thận

‹Ổ Ch/năng ngoại tiết: thông qua quá trình tạo nước tiểu -> thận có các chức năng

— Đào thải các chất chuyển hóa của co thé: ure, creatinin, sắc tố mật, thuốc

+ Chỗ tiếp xúc của ống lượn xa và ĐÐm đến của

cung | nephron

ae + Giữ vai trò nội tiết - Cân bằng nước - điện giải

+ Co 2 thành phần: - Cân bằng kiểm toan

- Té bao dat dac: 1a tb

voice thànhốns lượn xa dày

`1 lên

°Ổ Ch/năng nội tiết:

AI HÀ Toỏìa:là b›ội nô - KT tao HC membrane =

Quá trình lọc cầu thận Mức lọc cầu thận

° Mỗi ngày có 1.200 lít máu qua thận -> chấn

thương thận hay PT trên nhu mô thận -> máu

chảy ổ ạt, mất máu nhiều

° Mức lọc phụ thuộc vào:

— Mang loc

— Ap suất lọc

* Cau thận chỉ lọc huyết tương và hệ số lọc

khoảng 20% Có # 180L dịch lọc được tạo

thành trong 24 giờ, gọi là dịch lọc cầu thận

- Mức lọc cầu thận (Glomerula Filtration Rate —

GFR): ml dich dugc loc 6 ca 2 thận/phút (#

120ml)

Màng lọc có 3 lớp - ° Màng lọc xốp và tính thấm lớn hơn mm nơi

Có các lỗ lọc (đường kính lỗ lọc của 3 lớp 160 — 110

Tích điện âm s Nhưng lọc chọn lọc tùy thuộc 2 yt:

sg tity — KT và trọng lượng PT qua màng:

._ =——— : ° KT lớn như tế bào máu không qua được

tội — Lực tích điện của PT qua màng:

* Pttích điện âm khó qua “ hơn tích điện ~

- Phụ thuộc vào tính thấm của màng lọc và ° Phu thuéc:

diện tích của mao mạch — Huyết áp trong mao mạch (P)

— Diện tích MM thận lớn # I mứ, tính thấm cao # — Ấp suât keo trong huyết tương (Px) cộng

12,5ml/ph, cao hon noi khéc 400 an với áp suất thuỷ fnh trong khoang

— Diện tích MM giảm khi cầu thận bị mất chức (Ps)

— Tinh thém gidm do mang loc day lén: tiéu dudng, ch 60 — (32 + 18) = 10OmmHg

cao HA man

uá trình lọc chỉ xảy ra khiP, >0 ha

TP dịch lọc Sự tái hấp thu của các ống thận

° Không có tế bào máu ° THT 99% H;O và các chất cần thiết

« Glucose, acid amin, Na*, K*, HCO,,, Cl « Chỉ có 1%: thành nước tiểu (1 — 2 lít/ngày),

aaa CS huyết tương : và thành phần của nước tiểu hoàn toàn khác

s Protein ít hơn huyết tương từ 300 - 400 lần với dịch lọc

ee)

90% Na*

Nat mang theo mét ludng CI tudng dudng

ee

H,O: 85 — 90%

Glucose: hoàn toàn, đường huyết cao hơn

ngưỡng 1,8g/1 -> có đường trong nước tiểu cho H, O tham ra

Protein: # 30 g protein/24g

- Nhánh xuống chỉ cho H;O thấm qua, còn Na?

thì bị giữ lại hoàn toần -> tăng nông d6 Nat

trong dịch lọc khi qua đáy chữ U sang nhánh lên của quai

Acid amin, vitamin, aceto — acetat cling

Ở phan dau: Cl được THT và kéo theo các ion khác

nhu Nat, Kt, Ca*+, Mg* -> dich loc loãng hơn, đây là

đoạn pha loang -> THT H,O 6 doan sau

Ở phân sau:

— THT H,0O: do dich loc loãng và nhờ ADH l xe : ¬ nan le

— THT Nat va Cl: nhé aldosteron Na+ THT, Cl- THT theo Nat ' vn bo GIRS OL SO ]p DECC MS eee ao

- Bài tiết: K*, NH¡, H*, vào dịch lọc NHạ+ H*-> NH¿ -> nước đổ vào bể thận rồi qua niệu quản xuống bàng

tiểu -> điều chỉnh được pH của dịch lọc quang chờ bài xuất ra ngoài

Trước khi chuyển sang ống góp thành phần dịch lọc

đã gần giống nước tiểu

°Ò THT H;O và ure là chủ yếu:

+ ADH -> tăng tính thấm của tế bào biểu mô đối với H,O

+ Nhờ THT H¿O -> nồng độ ure tăng cao nên ure khuếch

tán vào dịch kế đễ dàng

Thành phần nước tiểu

-_ Lượng nước tiểu trong ngày thay đổi theo loài, theo

ngày đêm, thành phần thức ăn và lượng nước uống

- Gồm các thành phan:

— H,0 (93 - 95%)

— Chất khác (5%):

+ure la (80%), acid uric, amoniac, creatinin

+ Các acid hữu cơ nhu: acid lactic, acid béo, các enzyme,

các vitamin, các hormon (FSH, LH, testosteron, estrogen,

HCG ) va cdc loai sac té

+ Các chất vô cơ như các loại muối: NaCl, NaHCO:, và

các muối sunfat

Nước tiểu màu vàng nhạt, tỷ trọng 1,010 — 1,025,

Điều hoà H,O

Áp suất thẩm thấu và áp lực thuỷ tĩnh (huyết

áp) của máu là hai yếu tố cơ bản tham gia

điều hoà H;O trong cơ thể

Thông qua cảm giác khát, hormon ADH và

Adosferone

Khi cơ thể thiếu nước -> tăng áp suất thẩm

thấu và giảm áp lực thuỷ tĩnh máu -> khát để

nhận thêm nước từ ngoài vào: tăng ADH va

Adosfterone -> thận tăng THỈT nước -> tăng

5

Cra)

Diéu hoa dién giai

* Diéu héa Nat théng qua aldosteron Khi Na?

N -> A tiét aldosteron-> 7 THT Na* é 6ng

lugn xa; ngudc lai, khi Nat 7 sé N THT Nat

ở ống lượn xa -> nồng độ ổn định

Ơng thận điều chỉnh nồng độ các ion bằng

cách tăng hay giảm bài tiết và THT các ion

để giữ cho nông độ của các ion trong máu ổn

(I1

ee)

Chức năng ngoại tiết của thận

° Thông qua quá trình lọc, tái hấp thu và bài

tiết nước tiểu, thận điêu hòa nội môi (điều

hòa nước, diện giải, kiểm toan, bài tiết sản

phẩm chuyển hóa) nhắm dam bao cho thé

tich va cac chat hoa tan trong trong co thé

luôn hằng định

Điều hoà H;O

Áp suất thẩm thấu và áp suất thuỷ tĩnh (huyết áp) của máu là hai yếu tế cơ bản tham gia điều

hoà H;O trong cơ thể

Thông qua cảm giác khát, ADH và Adosterone

Khi thiếu nước -> 7! P thẩm thấu và N P thuỷ

tĩnh -> khát để nhận thêm nước từ ngoài vào; Z1

ADH và Adosterone -> thận 7! THT nước (tiểu

ít) -> 7! lượng nước trong cơ thể lên Thừa nước -> N THT nước (7 nước tiểu) -> N

Sự điều hoà độ pH của máu

Khi nồng độ H' trong máu Z, thận sẽ:

TH I0 Ẽ

_ ATHT HCO;

Khi nồng độ H' trong máu \, thận sẽ:

— Nthải NH¿

T0 eo

ee)

Bài tiết các chất chuyển hóa Suy thận

l8 k— Mất khả năng điều hòa và thải độc ->

KV {oITE v0: ) Đào thải K? và H* kém -> nhiễm toan, tăng

Giữ các sản phẩm chuyển hóa -> độc cho cơ thể

angiotensin — aldosteron

* Diéu hòa HA: thông qua hệ renin — Renin-angiotensin-aldosterone system

¢ DH mau: qua erythropoetine

¢ DH Catt va phospho

“ xt

= = => Pastive transport

Water and reten' tt e

increase: sion

of the lerular apparatus Ss

‘

a

TBg éc * Dinh ludng Creatinine va Ure huyét:

- Creatinine: 0,7 —2mg/100ml mau

- Ure: 15 —40mg/100ml mau Tién nguyên HC - - Định lượng nước tiểu trong 24h (1ml/kg/h)

Ny - Thiểu niệu: < 400ml/24h

; - Vô niệu: <100ml/24h

HC lui ° Thăm dò chức năng thận bằng hình ảnh:

Công thức C`okcrofi

Tinh dé thanh thai creatinin

(creatinin clearane = Clcr)

(140-tudi) x cân nặng x 1,2 ở nam (1,04 ở nữ)

Creatinin mau (umol/L)

ee)

=

+, ® K/

XN nước tiêu

» Tìm Albumnm trong nước tiểu: có rất ít, xuất hiện do:

+ Bệnh nhiễm trùng

+ Bệnh thận

+ Bệnh lý tim

+ Bệnh lý trong thai kỳ: tiền sản giật, sản giật

° _ Tỷ trọng nước tiểu (SƠ): > 1,018 cô đặc nước tiểu

giam

« Démcan lang: Dém hong cau, bach cau va tế bào trụ

- Hồng cầu tăng trong viêm cầu thận

- Bạch cầu tăng trong nhiêm trùng niệu

a

Ảnh hưởng của GM(thận (1)

‹ Cn thận biến đổi thoáng qua cho thấy có sự

thay đổi trong phân bố lưu lượng máu trong

thận

Creat = 120umol/I Creat = 120umol/I

Nam thanh niên, 25 tuổi Cụ bà, 80 tuổi

85 kg 48 kg Clcr: 100 mi/p Clcr: 25ml/p

ee)

Cac xét nghiém khac

-CTM

Ki tro

- ECGŒ

a

Ảnh hưởng gián tiếp (2)

« Tất cả thuốc mê hơi và nhiều thuốc mê TM

gây suy nhược cơ tim, huyết áp hạ gây tăng

từ nhẹ đến trung bình sức cản mạch thận, dẫn

đến suy giảm lưu lượng máu thận

Gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng làm ; giảm lưu lượng máu thận và lượng nước tiểu

ee)

Ảnh hưởng trực tiếp (3)

-_ fluor F- là chất chuyển hóa của enflurane (2%),

Sevoflurane

fluor (F-) là cản trở vận chuyển Cl-, ngăn trở quá trình

chuyển hoá, ảnh hưởng trên khả năng cô đặc nước

tiểu và có thể làm phù và hoại tử ống lượn gần

Sevoflurane -> chất A có độc với thận của nhiều loại

động vật Nên được khuyến cáo không sử dụng lưu

lượng khí thấp và trên BN có bệnh thận biết trước

ee)

Ảnh hưởng của PT/thận

* Nhifng PT dé gay suy than cap sau mé:

- PTt tim: trên 70 tuổi, suy thận trước mổ, thời

gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, lưu

lượng tim thấp kéo dài

- PT đm thận, đm chủ ngực và bụng: suy thận

trước mổ, chụp đm trước rnổ, thiểu máu thận

do kẹp động mạch chủ lâu, chảy máu

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thận

Thở máy: gây rối loạn huyết động, kt giao

cảm, thể dịch -> M lượng nước tiểu, ® bài tiết

Na', N mức lọc cầu thận, N LL máu thận

Suy tim sung huyết

Tưới máu thấp thận kéo dài: do sốc, nhiễm

trùng, hội chứng thận và xơ gan

Những thủ thuật X quang mạch máu

ee)

Sự phục hồi (4)

- Với GM ngắn, những biến đổi trên chức năng

thận sẽ giảm nhanh, lưu lượng máu thận trở lại bình thường trong vài giờ

‹ Với những cuộc mổ lớn và GM kéo dài, chức năng thận giảm có thể hồi phục sau vài ngày

ee)

Ảnh hưởng của PT/thận

* Nhifng PT dé gay suy than cap sau mé:

- Chấn thương nặng

- Bỏng với diện tích rộng

- Trên người cao tuổi

a

10