SỎI ĐƯỜNG MẬT doc

Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và tính chất sỏi, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài.. Tuy nhiên còn có một số tai biến như: viêm phức mạc mật , tràn

và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi:

- Sỏi thường mền, màu nâu đen, nhiều viên, có khi lẫn với bùn mật, sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy và đoạn đáy của ống mật chủ

- Ống mật chủ thường giãn to ở phía trên sỏi, thành ống giãn mỏng sau viêm dày

và có nhiều mạch máu tân tạo

- Dịch mật thường nhiễm khuẩn, chủ yếu là E.Coli

2 - Cấu tạo sỏi:

*Sỏi tổng hợp: 52%

*Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8%

+ Đặc điểm: Không cản quang , hình tròn, bầu dục, màu vàng hoặc ngà sẫm

*Sỏi sắc tố: 3,2%( sắc tố và canxium):

+ Đặc điểm: cản quang kém, sỏi nhỏ, cứng, màu xanh, xanh sẫm, đen óng ánh

*Sỏi Carbonate Canxium : 30%

+ Đặc điểm: có tính cản quang, không phối hợp với Bilirubin và canxium

=> Các sỏi trên có thể to, nhỏ hoặc mùn

3/ Mật người bình thường:

Cholestrol -> Acid mật nguyên thủy

Acid Cholic: BT trong huyết thanh = 1àmol/l

Acid Chenodesoxychlic : BT= 1,3àmol/l

2 acid trên + Glycin và Taurin trong tb gan để tạo thành Acid mật thứ phát ở ruột gồm:

Acid Cholic ->Desoxycholic -> về gan : Acid ChenoDesoxychlic

-> Lithocholic -> thải qua phân

II - TRIỆU CHỨNG :

1- Triệu chứng cơ năng:

1.1- Đau vùng hạ sườn phải:

- Thường đau lăn lộn , chổng mông

- Đau lên vai phải hoặc ra sau lưng

- Sau khi ăn đau càng tăng hơn ( do kích thích đường mật co bóp mạnh )

- Cơn đau kéo dài có khi 2-3 giờ

1.2 - Sốt:

- Xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau

- Sốt cao 39- 40ºC kèm theo rét run và vã mồ hôi do nhiễm khuẩn Gram (-)

- Nôn đi kèm theo đau

- Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối, thường xuất hiện sớm

- Phân bạc màu ( phân cứt cò): do giảm Stercobilinogen

- Ỉa chảy do mật không xuống được ruột

- Ngứa ở ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp)

2 - Triệu chứng toàn thân:

Có vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi, gầy sút, mạch nhanh, da niêm mạc vàng

3 - Triệu chứng thực thể:

- Túi mật căng to: có khi nổi lên ở dưới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ thấy tròn nhẵn đều căng tức rất đau di động theo nhịp thở Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to

từ 30-35%

- Gan to dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, ấn đau

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặc cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải

4 - Triệu chứng cận lâm sàng

4.1- Xét nghiệm máu:

- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng

- Tốc độ máu lắng từ 50-100 mm trong giờ đầu

- Bilirubin máu tăng cao, nhất là bilirubin TT ( BT < 5 àmol/l)

- Phosphatza kiềm tăng ( Bình thường dưới 10 đơn vị Amstrong ( 6-10 đv KA))

- SGOT tăng nhẹ

- Urê máu tăng ( BT : 3,3 – 6,6 mmol/l)

- Cholesterol máu tăng ( BT: 3,9- 5,2 mmol/l)

- Chụp đường mật qua da:

Chỉ định cho bệnh nhân tắc mật mà đường mật giãn to

Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và tính chất sỏi, ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài Tỷ lệ đạt kết quả cao 86-90% Tuy nhiên còn có một số tai biến như: viêm phức mạc mật , tràn mật vào máu và chảy máu đường mật; vì vậy cần phải tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ định trước khi mổ

- Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng- oddi bằng ống soi mền:

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn lên, thuốc vào toàn

bộ hệ thống mật, tụy-> cho ta biết vị trí sỏi

4.4- Chẩn đoán bằng siêu âm:

Là phương pháp có giá trị có thể xác định được kích thước đường mật, vị trí túi mật và kích thước sỏi Phương pháp này không có nguy hiểm nhưng lại cho kết quả đúng tới 90%

4.5 - Soi đường mậthoặc chụp X quang đường mật, siêu âm trong ổ bụng

Cho phép đánh giá được vị trí , kích thước sỏi

III – DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG :

Sỏi ống mật chủ có thể diễn biến theo 2 cách

1- Khỏi tạm thời:

Sỏi ống mật chủ ngoài thời kỳ tắc mật cấp tính có thể ổn định tạm thời(Mặc dù sỏi vẫn tồn tại trong OMC) Bằng các biện pháp điều trị nội khoa : Kháng sinh, thuốc chống co thắt, lợi mật thì một số trường hợp mật sẽ lưu thông :hết đau, hết sốt , và vàng da cũng giảm dần rồi hết hẳn

Thời gian ổn định dài hay ngắn tuỳ theo sự di chuyển vị trí, kích thước sỏi và tình trạng nhiễm trùng đường mật

2 - Biến chứng

Những biến chứng cấp tính gồm :

2.1- Thấm mật phúc mạc ( hay gặp ):

+ Nguyên nhân:Sỏi gây tắc -> mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC và túi mật

căng giãn -> mật thấm qua thành ống mật và túi mật , nhất là thấm vào ổ bụng

+ LS: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng nhất là nữa bụng phải

- Vô cảm : mê nội khí quản + giãn cơ

- Đường mổ : đường trắng giữa trên rốn, có thể thêm 2-3 cm dưới rốn

- Lấy sỏi + bơm rửa đường mật

- Dẫn lưu đường mật ( dẫn lưu OMC hoặc dẫn lưu túi mật)

- Sau mổ: KS + hồi sức tốt + Chăm sóc theo dõi

2.3 - Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật:

+ Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ Sau đó hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, thường ở gan trái

+ Lâm sàng:

- Sốt cao, rét run, gan to và đau, thể trạng suy sụp nhanh

+ Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho PT : truyền dịch, kháng sinh liều cao, thuốc chống co thắt, trợ tim, trợ lực

- Mổ lấy sỏi + bơm rửa và dẫn lưu đường mật

- Sau mổ: KS + Bơm rữa đường mật bằng huyết thanh mặn + kháng sinh

2.4 - Chảy máu đường mật:

+ NN:Thường do sỏi và áp xe gây loét thành ống mật làm ống mật thông với 1

động mạch hoặc một nhánh tĩnh mạch trong gan

+ LS: BN có nôn ra máu đông hình thỏi bút chì (DH Foldarri) Chảy máu thường

kéo dài, dai dẳng

+ Điều trị: Nội khoa là chủ yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, kháng sinh, thuốc cầm máu

- Mổ lấy sỏi , bơm rữa, dẫn lưu

- Có thể thắt ĐM gan chung hay ĐM gan riêng Tắc mạch qua máy chụp mạch Angiography

- Chảy máu túi mật thì cắt túi mật

2.5 - Viêm tụy cấp do sỏi mật:

+ NN:Do sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ oddi,

+ LS:Bệnh cảnh của sỏi mật , vừa có bệnh cảnh của VTC: đau dữ dội, nôn nhiều,

co cứng thành bụng vùng trên rốn, ấn điểm sườn thắt lưng đau (Mayo- Robson) đau, Amylza máu và nước tiểu tăng cao, SA : sỏi đường mật ở cơ oddi và sỏi trong ống tụy, kích thước tụy to ra, ống tụy giãn, ứ dịch quanh tụy

+ Xử trí :mổ cấp cứu

2.6 - Viên thận cấp do sỏi mật ( Hội chứng gan thận):

+ LS: Đái ít , vô niệu , urê máu tăng ( BT = 3,3 – 6,6mmol/l), vàng da tăng dần

Tiên lượng nặng tỷ lệ tử vong cao tới 60%

- Khi thiểu, niệu vô niệu cần truyền đủ dịch và lợi tiểu, chạy thận nhân tạo khi Urê máu tăng quá cao ( 4g/l)

2.7 - Sốc nhiễm khuẩn đường mật:

+ Nguyên nhân và cơ chế:

- Do nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) tiết ra chất Lipopolysacaride gây hoạt hóa chuổi phản ứng nội tại

- Do tổn thương gan, tổn thương túi mật, tổn thương đường mật trong và ngoài gan

- Giảm khối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm độc nội độc tố

- Sốc đặc biệt nặng khi : sỏi + xác giun chết trong đường mật, ở BN đã mổ mật nhiều lần

- Dịch mật: đen, mùi thối, có nhiều cặn mủ, sỏi, xác giun

- Urê máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã, ý thức lơ mơ

- Tỷ lệ tử vong cao: 50-90%

+ Dùng kháng sinh : Cephalosporin TH2,3 Gentamycin, bactrim, Metronidazol

Những ca sốc nặng + tắc mật rõ thì nên tiến hành dẫn lưu mật tối thiểu bằng kim chọc qua da dưới hướng dẫn của SA vào đường mật để giảm áp lực đường mật và chuẩn bị tốt cho PT

+ Không điển hình( thường gặp trên lâm sàng)

Thiếu 1, hoặc 2 triệu chứng của tam chứng Charcot

3/ H/C vàng da tắc mật( có thể không có):

-Vàng da, vàng niêm mạc( củng mạc mắt)

- Gan to đều, mặt nhẵn, mật độ mềm, bờ tù, ấn tức

- Túi mật to: to và đau khi sờ nắn

- Nước tiểu vàng , phân bạc màu

Sinh hóa máu:

+ Bilirubin TP,TT,GT đều tăng.nhưng Bili TT tăng cao hơn Bili GT, Phosphataza

kiềm tăng khi có tắc mật

+ Prothrombin máu giảm ( bt = 75%): Vit K là tiền chất của Prothrombin hấp thu

ở ruột khi có mặt của dịch mật Khi tắc mật vit K không hấp thu được -> Prothrombin không tổng hợp được -> Prothrombin máu giảm

Khi Prothrombin máu < 30% thì không được mổ Phục hồi Prothrombin bằng truyền Vit K

*Siêu âm:

+ Sỏi túi mật:

- Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi

- Thành túi mật dày( bt< 0,3cm)

- Sỏi to: hình vòng cung đậm âm có bóng cản quang rõ

- Sỏi bùn: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch trong (rỗng âm), dưới là dịch đặc ( đậm âm)

+ Không chuẩn bị: thấy hình cản quang vuông hoặc tròn bên phải (FT)

Sỏi cản quang phía trước cột sống (FN)

+ Chụp tuỵ mật có chuẩn bị( uống Bilitrast hoặc Pheniodol)

Nếu có sỏi sẽ xuất hiện hình khuyết không ngấm thuốc cản quang

- Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong ở giữa 1 đám mờ cản quang

- Sỏi cản quang( Canxium) xung quanh là quầng sẫm màu

*Soi ổ bụng:

Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày, màu xà cừ

*Chụp đường mật ngược dòng:

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn lên, thuốc vào toàn

bộ hệ thống mật, tụy-> cho ta biết vị trí sỏi

*Chụp mật qua da:

Áp dụng cho những BN tắc mật mà đường mật giãn to, bilirubin máu tăng, photphataza kiềm bình thường, chọc kim ở khe liên sườn 8, 9 đường nách trước hoặc giữa, hướng kim vào hút bớt dịch mật để giảm áp lực, rồi bơm thuốc cản

quang và chụp phim thẳng nghiêng thấy toàn bộ hình ảnh đường mật trong và ngoài gan, vị trí, kích thước sỏi hoặc giun trong đường mật

- Tai biến: VPM mật, tràn mật vào máu gây cơn rét run, chảy máu đường mật, chảy máu vào trong ổ bụng Phương pháp này chỉ áp dụng ở tuyến chuyên khoa và chụp trước khi mổ

B - CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1/ Những trường hợp gây tắc mật : vàng da

*U đầu tụy:

+ Tắc mật từ từ ngày càng tăng

+ Không đau HSF, không sốt

+ Chẩn đoán dựa vào chụp khung tá tràng( khung tá tràng giãn rộng)

*Siêu âm tụy

Viêm tụy mạn thể tắc mật:-> xơ đầu tụy-> chít hẹp đường mật t/c như U đầu tụy Chẩn đoán khó

*Viêm vi quản mật tiên phát:

+ Gđ đầu : có vàng da tắc mật kèm theo sốt và đau HSF

+ Cuối cùng dẫn tới xơ gan, lách to

+ Thông tá tràng lấy dịch mật vẫn bình thường

+ Chụp đường mật vẫn bình thường

+ Chẩn đoán bằng SA, sinh thiết gan

*K bóng Walter và đường mật.

+ Có H/C tắc mật, có thể có sốt

+ Tiến triển nhanh, gầy sút cân

+ Không có tiền sử đau HSF

+ Chụp đường mật , SA chẩn đoán xác định

2/ Những trường hợp vàng da không do tắc mật

+Viêm gan virus

+Viên gan mạn:

+B/C loét DD-HTT-> viêm tuỵ mật

+Huyết tán: Do SR, vàng da ở trẻ sơ sinh, do thuốc,

3/ Những trường hợp đau HSF:

- Không sốt, không vàng da

- Chẩn đoán dựa vào lấy dịch định phút: bị rối loạn

+Viêm tụy cấp:

- Đau thượng vị, Amylase máu tăng

+K gan

- Ăn giảm kalo:2000 calo/24h

- Uống nước khoáng, nhân trần, actiso

* Cụ thể chế độ ăn 5C:

+ 11h cơm + thịt nạc( luộc,dim) + Rau luộc, xào

+ 17h ăn như lúc 11h

+ 20h ăn chuối hoặc bánh ngọt

3/ Giảm đau giãn cơ trơn:

-Papaverin0,04g x 4 viên /24h uống s/c

-Papaverin0,02 x 2ô/24h tiêm dưới da

-Nos-pa:0,04g x 4 viên/24h uống s,c

*.Các thuốc sau chuyển hoá đào thải qua mật và qua gan nhưng vẫn còn hoạt tính

kháng khuẩn, được chỉ định tốt trong nhiễm trùng đường mật và apxe gan

:Ampicilin, Lincomycin, các Macrolid, có nồng độ trong mật cao hơn trong máu

từ 2 - 3 lần Thiamphenicol có nồng độ thuốc trong mật cao hơn huyết tương hàng

6/ Thuốc tan sỏi:

*Chenodesoxicholic: Chenodex, Chenar

*Urodesoxycholic: Ursolvan, Delursan, Destolit

- Thông thường với sỏi OMC nên mổ có kế hoạch, trước mổ được điều trị nội khoa gồm :

Truyền dịch, điện giải

Kháng sinh, sinh tố B, C, K, lợi mật