NÃO MÔ CẦU pdf

Thường gặp và quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết, trong đó nhiễm trùng huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những trường hợp đã

NÃO MÔ CẦU

Não mô cầu (còn được gọi là màng não cầu) có thể gây trên người nhiều bệnh cảnh khác nhau (riêng rẽ hoặc phối hợp) tại nhiều cơ quan như đường hô hấp, máu, hệ thần kinh, khớp, màng tim, mắt, đường niệu và sinh dục Thường gặp và quan trọng hơn cả là hai bệnh viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết, trong đó nhiễm trùng huyết tối cấp có thể gây tử vong rất nhanh chóng, ngay cả với những trường hợp đã được điều trị tích cực Hai bệnh kể trên có khả năng gây dịch lớn và được xem như thuộc số ít những bệnh có khả năng gây nhiều tác động sâu sắc về mặt y tế, xã hội mỗi khi tác động vào cộng đồng

Ngày nay, mặc dù có kháng sinh điều trị hữu hiệu và vắc xin có thể giúp phòng ngừa được phần lớn các trường hợp bệnh, những vụ dịch (đặc biệt dịch gần đây xảy ra tại Châu Phi, Tân Tây Lan, Singapore) và những thể bệnh nặng gây ra do loại vi trùng này vẫn còn là một trong những vấn đề quan trọng hàng đầu của y tế thế giới

I TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Dịch viêm màng não do não mô cầu được Gaspard Vieusseux mô tả đầu tiên ở Genève vào mùa xuân năm 1805 Năm 1879, Albert Neisser đề cập đến dòng vi

trùng gây bệnh lậu (có tên Neisseria gonorrhoeae), loại vi trùng gây bệnh cho

người cùng họ với não mô cầu Đến năm 1887, Weichselbaum phân lập được vi trùng từ dịch não tủy người bệnh và xác định nguyên nhân gây dịch viêm màng

não là não mô cầu (Neisseria meningitidis)

Đây là cầu trùng Gram âm, kích thước thay đổi, có thể thấy ở dạng đơn độc hoặc song cầu hình hạt đậu với hai mặt dẹt đối diện nhau và có thể nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân

Vi trùng mọc tương đối dễ dàng ở môi trường cấy là thạch máu, thạch nâu, thạch Thayer-Martin cải tiến (MTM), ủ ở 370 C trong bình nến Não mô cầu rất nhạy cảm với khí hậu lạnh và khô, có tính tự ly giải rất nhanh Khi ở ngoài cơ thể, vi trùng sống được 3-4 giờ và sẽ bị tiêu diệt ngay với tia cực tím, dung dịch cloramin 0,5-1% hoặc cồn 700 Vì vậy, bệnh phẩm não mô cầu cần được cấy ngay vào môi trường ấm và ủ nhanh chóng trong bình nến Phân biệt vi trùng não mô cầu thông thường được căn cứ trên hình dạng, kết quả nhuộm Gram, các thử nghiệm sinh hóa (oxidase dương, lên men Glucose, Maltose nhưng không lên men Sucrose hay Lactose), phản ứng ngưng kết trên lam với kháng nguyên mẫu để định nhóm hay

týp huyết thanh Vi trùng thuộc họ Neisseriaceae gồm gồm các giống (genera):

Acinetobacter, Neisseria, Branhamella, Moraxella và Kingella Giống Neisseria

gồm một nhiều loại (species) như :N meningitidis, N gonorrhoeae, N lactamica,

N subflavia, N flavescens, N mucosa, N cinerea N catarrhalis

Cấu trúc kháng nguyên của não mô cầu gồm:

·Lớp polysaccharide (PS) nang, có tính kháng nguyên cao đặc biệt cho từng nhóm (ngoại trừ nhóm B)

·Lớp lipooligosaccharide (LOS) tức thành phần nội độc tố

·Bên trong là lớp prôtêin của màng vi trùng

Phospholipid

Não mô cầu được xếp loại theo hệ thống phân týp huyết thanh dựa trên sự khác biệt cấu trúc của nang polysaccharide [nhóm huyết thanh], protêin porin màng ngoài chủ yếu (outer membrane protein-OMP) [týp huyết thanh], OMP khác [phụ týp huyết thanh] và lipooligosaccharide-LOS [týp miễn dịch] Thí dụ: não mô cầu được chỉ định tên là B:2b:P1.5: L3,7,9 sẽ phản ảnh: nhóm huyết thanh B, týp huyết thanh 2b, phụ týp huyết thanh P15, và týp miễn dịch L3,7,9

Tuy nhiên, điều giới hạn của việc xếp loại theo nhóm huyết thanh là các dòng não

mô cầu có khả năng trao đổi chất liệu di truyền liên quan đến sự tổng hợp nang của tế bào và như vậy có thể làm thay đổi cấu trúc nang, tức chuyển đổi từ nhóm huyết thanh này sang nhóm khác

Những kỹ thuật khác giúp phân biệt những phụ týp phân tử nhằm xác định sự đồng nhất của các dòng vi trùng là kỹ thuật điện di men nhiều locus, điện di gel

pulsed-field, PCR Các phương pháp này có thể ích lợi để nhận diện chính xác và tìm hiểu rõ hơn các đặc điểm di truyền của những dòng vi trùng gây dịch

Hiện tại, người ta phân biệt não mô cầu thành 13 nhóm huyết thanh: nhóm A, B,

C, D, X, Y, Z, W-135, E-29, H, I, K, L Các nhóm A, B, C, Y, W-135 gây bệnh cho trên 90% các trường hợp nhiễm não mô cầu trên toàn thế giới

Các chất lipooligosaccharide hay nội độc tố ở màng tế bào có cấu trúc tương tự như các loại lipopolysaccharide của trực trùng Gram âm đường ruột Độc tính của nội độc tố này đã được chứng minh trên thực nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong

cơ chế sinh bệnh trên người Não mô cầu tạo ra protease, tương tự Haemophilus

influenzae và phế cầu, có khả năng chẻ được chuỗi nặng của IgA tại vùng bản lề,

nên có thể có vai trò gây bệnh

Ngoài ra, não mô cầu có lông tơ được thấy trên 80% những vi trùng gây bệnh tại dịch não tủy và máu bệnh nhân Lông tơ này chỉ có thể duy trì được trong những điều kiện nuôi cấy đặc biệt và có vai trò giúp vi trùng bám dính vào tế bào họng-mũi của người

II ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Não mô cầu cư trú tại vùng họng mũi của người và lây truyền theo các giọt nước nhỏ bài tiết qua đường hô hấp Bệnh lây trực tiếp do tiếp xúc gần gũi hay gián tiếp qua trung gian đồ dùng chung có tẩm chất mới được tiết ra từ đường hô hấp của

người mang trùng Y văn còn ghi nhận đã xảy ra trường hợp thầy thuốc bị lây bệnh do thổi miệng kề miệng trong khi hồi sinh cấp cứu người bệnh

Con người là ký chủ tự nhiên duy nhất của não mô cầu và hiện nay, chưa phát hiện

có ký chủ hay vectơ truyền bệnh nào khác Thời gian ủ bệnh chính xác thường không xác định được rõ và đã được ước tính trung bình từ 1 đến 10 ngày

Dịch não mô cầu xảy ra tại các khu vực trên thế giới gây ra do các nhóm huyết thanh khác nhau: thí dụ nhóm A và C thường gây bệnh ở Châu Á và châu Phi với nhóm A gây bệnh chủ yếu ở châu Á Nhóm B và C gây bệnh phần lớn tại Châu

Âu, châu Mỹ Nhóm C gây một số vụ dịch tại Canada, Mỹ (1992-1993) và Tây Ban Nha (1995-1997) Nhóm B gần đây gây dịch nhiều hơn tại Tân Tây Lan với

500 trường hợp hàng năm Nhóm W-135 gia tăng gây dịch thời gian gần đây: nhóm này gây bệnh cho vài trăm người đi hành hương ở Á Rập Saudi vào năm 2000-2001, gây dịch ở Burkina Faso (châu Phi) làm chết 1500 người trong số

3000 người mắc bệnh vào năm 2002

Não mô cầu có khả năng gây dịch lớn hoặc các trường hợp bệnh lẻ tẻ Nhóm A thường gây bệnh dịch lớn, xảy ra theo chu kỳ khoảng 20-30 năm hoặc dịch nhỏ có chu kỳ 8-12 năm Chẳng hạn như trong thế chiến thứ I và thứ II đều đã xảy ra dịch não mô cầu bên trong cũng như bên ngoài quân đội Nhóm B và C thường gây các trường hợp riêng lẻ giữa thời gian có dịch lớn, tuy vẫn có khả năng gây dịch lớn Nhóm Y chỉ gây dịch riêng lẻ trên trẻ lớn và thanh niên

Tuổi dễ mắc bệnh nhất là trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi hoặc thanh thiếu niên từ

14-20 tuổi và tỷ lệ bệnh thấp ở người trên 14-20 tuổi Không có sự khác biệt rõ rệt về phái tính, tuy phái nam thường được ghi nhận mắc bệnh viêm màng não và nhiễm trùng huyết nhiều hơn phái nữ Nhiễm trùng huyết do não mô cầu thể tối cấp thường thấy xảy ra trên những cơ địa thể tạng to khỏe

Thời điểm bệnh xảy ra tại các nước khí hậu ôn đới thường vào mùa đông và đầu mùa xuân, thấp nhất là giữa mùa hè Tại các vùng nhiệt đới, bệnh gia tăng khi có

sự thay đổi thời tiết, khí hậu, thí dụ như vào lúc cuối mùa khô, đầu mùa mưa Dịch não mô cầu còn được nhận xét có nhiều nguy cơ bộc phát vào các thời gian con người tập trung đông đúc thí dụ như mùa khai trường, đợt tuyển quân

Bệnh hay xảy ra và lan rộng tại các tập thể đông đúc ở thành thị hơn là nông thôn Thí dụ như nhà trẻ, trường học, ký túc xá, đặc biệt là trại lính, nhất là ở những tập thể mới được thành lập, cá nhân sống chật chội, thiếu vệ sinh Tiền căn tắm hồ bơi công cộng đã được ghi nhận trong một số vụ dịch

Hàng năm, trên toàn thế giới có tổng cộng từ 300.000 – 500.000 trường hợp bệnh nhiễm não mô cầu Tỷ suất bệnh mới mắc hàng năm là 1-2/100.000 dân cho những trường hợp riêng lẻ và 5-10/100.000 dân cho những trường hợp bệnh gây dịch bộc phát và từ 10->1.000/100.000 dân khi xảy ra dịch và đại dịch (thí dụ dịch do não

mô cầu nhóm A)

“Vành đai viêm màng não” châu Phi chạy dài từ Senegal ở phía tây cho đến Ethiopia ở phía đông với dân số khoảng 300 triệu người, hiện tại, vẫn tiếp tục là nơi có tần suất dịch bệnh não mô cầu rất cao Dịch dễ xảy ra là do khu vực này có khí hậu đặc biệt: trong mùa khô, giữa tháng 12 và 6, gió bụi cùng với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trên do khí hậu lạnh ban đêm khiến miễn dịch tại chỗ ở họng giảm và làm tăng nguy cơ viêm màng não Tập quán xã hội cũng góp phần làm cho bệnh lan truyền dễ dàng hơn: điều kiện nhà ở đông đúc, chật chội và sự di cư của phần lớn người dân trong các chuyến đi hành hương hoặc đi chợ truyền thống

ở địa phương Nhóm hay gây bệnh viêm màng não ở châu Phi là nhóm A, C và

W-135 Trong phần lớn các vụ dịch ở châu Phi, tỷ suất tấn công từ 100-800/100.000 dân và những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất là Burkina Faso, Chad, Ethiopia và Niger Vào năm 1996-1997, dịch viêm màng não lớn nhất trong lịch

sử châu Phi xảy ra với hơn 250.000 trường hợp và 25.000 tử vong

Tại Việt Nam, vào năm 1939-1940 tại miền Bắc, có một vụ dịch lớn nhiễm trùng huyết và viêm màng não do não mô cầu lan từ Trung Quốc sang Sau năm 1941, miền Bắc vẫn còn thấy một số những vụ dịch nhỏ Ở miền Nam, dịch viêm màng não xảy ra vào năm 1973 trong một trại tân binh Năm 1977-1978, một trận dịch lớn đã xảy ra trên nhiều tỉnh thành phía Nam, gây do não mô cầu nhóm C Ngoài các vụ dịch quan trọng nói trên, bệnh xảy ra lẻ tẻ, tuy có khuynh hướng gia tăng vào các thời điểm như các tháng lạnh ở miền Bắc và các tháng 6, 7, 8 tại các tỉnh phía Nam

Sự lan truyền bệnh từ người này sang người khác thường khó thể tìm biết được do phần lớn các trường hợp phát hiện trên lâm sàng lại không thấy có liên hệ với nhau rõ rệt, ngay cả trong một vụ dịch Khảo sát về tính cách lây truyền bệnh trong gia đình, người ta nhận thấy nguy cơ mắc bệnh do tiếp xúc gần gũi trong gia đình ở các trường hợp bệnh lẻ tẻ rất cao (có thể gấp 1.000 lần) so với tỷ lệ mắc bệnh chung trong vụ dịch ở địa phương Tỷ suất tấn công thứ cấp (là số trường hợp bệnh xảy ra sau 24 giờ nhưng trước 30 ngày, so sánh với trường hợp bệnh đầu tiên) đối với những người sống chung gần gũi trong gia đình khoảng từ 400 -1000 / 100.000 dân Trong một vụ dịch ở Detroit (Mỹ) vào năm 1929, 4% các trường hợp bệnh đã xảy ra trên toàn bộ số người trong cùng gia đình Người ta đã biết số người trong cùng gia đình của một bệnh nhân mang trùng ở vùng họng mũi với tỷ

lệ rất cao và những dòng vi trùng này thường cùng nhóm với loại đã gây bệnh cho thân nhân của họ

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan giữa bệnh nhiễm siêu vi đường hô hấp và bệnh nhiễm não mô cầu Thí dụ như cả hai bệnh đều xảy ra vào những lúc cao điểm giống nhau (mùa đông) và có nhiều vụ dịch não mô cầu bộc phát đồng thời với dịch cúm đã được ghi nhận (chẳng hạn hai trận thế chiến thứ I

và thứ II) Ngoài ra, nghiên cứu về chủng ngừa siêu vi đường hô hấp Adenovirus týp 4 cho một tập thể cũng ghi nhận số bệnh nhân được chủng ngừa ít nhiễm bệnh gây do não mô cầu hơn những bệnh nhân không được chủng ngừa (tức không được gây miễn dịch chống bệnh nhiễm Adenovirus)

Từ năm 1937, sulfonamide được đưa vào điều trị đã cải thiện rõ rệt dự hậu các bệnh nhiễm não mô cầu, đồng thời cũng cho kết quả rất thuận lợi cho việc điều trị

dự phòng Tuy nhiên, kháng sulfonamide bắt đầu được ghi nhận từ năm

1941-1943 và đến 1963, não mô cầu kháng sulfonamide được chính thức nhìn nhận trong những vụ dịch xảy ra tại 2 căn cứ quân sự ở California, Mỹ Lúc đầu, não

mô cầu nhóm B kháng sulfonamide được tìm thấy, tiếp đó là các nhóm C và A Hiện nay, tất cả các dòng não mô cầu đã được xem như kháng sulfonamide

Khảo sát năm 1970 về sự nhạy cảm của 40 dòng não mô cầu phân lập được từ vùng họng mũi của những người lành mang trùng với 49 chất kháng sinh khác nhau đã cho kết quả là Rifampicine và Minocycline có hiệu quả cao nhất

NGƯỜI MANG MẦM BỆNH

Người lành mang não mô cầu là yếu tố làm lan truyền bệnh mạnh mẽ hơn cả các người đang mắc bệnh Giữa các vụ dịch não mô cầu, 5-15% dân chúng thành thị mang não mô cầu ở vùng họng mũi Khi bệnh xảy ra lẻ tẻ, tỷ lệ mang trùng ở những người tiếp xúc gần gũi tăng lên 40% và tại những nơi con người sinh sống quá chật chội, trong các doanh trại quân đội hay khi dịch lớn xảy ra, tỷ lệ này có thể lên tới 60-80%

Mặc dù một số người có thể mang não mô cầu trong nhiều năm, đa số nhiễm trùng họng mũi chỉ thoáng qua và 75 % những người mang trùng ngưng mang mầm bệnh sau vài tuần hoặc vài tháng Tỷ lệ giữa số người lành mang trùng và số người

mắc bệnh trong một cộng đồng được ước tính khoảng 1/1.000-1/10.000, tùy theo tác giả khảo sát

MIỄN DỊCH HỌC

Bệnh nhiễm não mô cầu xảy ra trên cơ địa không có kháng thể bảo vệ đối với dòng vi trùng gây bệnh Hiện tượng miễn dịch tự nhiên đối với não mô cầu được thành hình trong khoảng 20 năm đầu tiên của cuộc sống con người và có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể diệt trùng chuyên biệt, kháng thể opsonin, vai trò của bổ thể trong huyết tương và sự thực bào

Kháng thể được tạo ra do mang não mô cầu ở vùng họng-mũi, ngay cả do sự định

cư của một số dòng vi trùng khác Thí dụ như các dòng não mô cầu không gây

bệnh (Neisseria lactamica) hoặc các chủng E coli, Bacillus có vỏ polysaccharide

giống nang của não mô cầu nhóm A, B và C về mặt cấu trúc kháng nguyên Kháng thể được tạo ra do tiếp xúc với kháng nguyên và có tính cách chuyên biệt cho từng nhóm vi trùng trong trường hợp mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết Kháng nguyên gây miễn dịch của não mô cầu nhóm A và C là polysaccharide nang và sẽ tạo kháng thể chuyên biệt là IgG hay IgM Riêng đối với nhóm B, kháng nguyên gây miễn dịch chưa được định nghĩa rõ ràng, có thể bao gồm cả protêin màng tế bào và chỉ tạo đáp ứng IgM đơn thuần

Trẻ em có miễn dịch thụ động do được mẹ truyền qua kháng thể IgG Lúc mới sinh, trên 50% trẻ em có kháng thể diệt được não mô cầu Kháng thể do mẹ truyền

sang sẽ giảm dần nên tỷ suất tấn công ở trẻ em tăng cao từ tháng 3 đến tháng 9 nhưng sẽ gia tăng trở lại ở giai đoạn trưởng thành và người lớn có thể đạt tỷ lệ 70% có kháng thể

Trẻ dưới 2 tuổi khó có thể tạo kháng thể khi gây miễn dịch với não mô cầu hoặc với thành phần polysaccharide của vi trùng khác

Hệ thống bổ thể cần thiết cho tác dụng diệt trùng và cho hiện tượng thực bào opsonin nên có vai trò quan trọng bảo vệ cơ thể chống nhiễm não mô cầu Thiếu hụt bổ thể các loại từ C5 cho đến C9 sẽ có nguy cơ mắc nhiều lần nhiễm trùng huyết do não mô cầu Thiếu hụt bổ thể thường có khuynh hướng bị nhiễm các nhóm huyết thanh không thường gây bệnh như W-135, X, Y, Z, 29E Một số loại bệnh hệ thống như lupus đỏ gây thiếu hụt bổ thể thứ phát, cũng có thể khiến người bệnh dễ nhiễm bệnh não mô cầu Ngoài ra, những người thiếu properdin, thường

là bệnh nhân nam, bị nhiễm não mô cầu rất nặng Bệnh thường diễn đến tối cấp và

tử vong >75% Bệnh nhân hypogammaglobulinemia cũng dễ mắc bệnh do phế cầu

và não mô cầu

Hiện nay, nhiều vấn đề vẫn còn tồn tại liên quan đến sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, vấn đề điều trị, phòng ngừa các trường hợp nhiễm não mô cầu Thí dụ như sự cảm nhiễm của một vài cộng đồng dân cư nào đó với bệnh, tính cách gây dịch bộc phát bất ngờ, nguyên nhân phát bệnh nhiễm trùng huyết tối cấp trên một số bệnh nhân, chưa sản xuất được vắc xin phòng ngừa não mô cầu nhóm B…