CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG – PHẦN 1 pps

Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt... Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các

2 Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính

3 Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết

4 Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại

5 Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ

6 Sự cho phép với các thủ thuật:

a Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật

b Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU

c Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba

7 Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại

rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết

8 Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này

9 Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn

B Các thủ thuật:

1 Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui

2 Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ

3 Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở

các phần tiếp theo

Các thủ thuật thường qui trong ICU:

7 Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng

8 Đặt dẫn lưu kín vào bình nước

9 Chọc khoang màng phổi

10 Chọc khoang màng bụng

11 Đặt sonde dạ dày đường mũi

Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU

1 Mở khí quản qua da

2 Soi phế quản ống mềm

3 Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch

- Rửa tay +đeo găng

a Theo dõi huyết áp động mạch

b Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần

2 Qui trình tiến hành:

a Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt

b Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân

h Băng: Loại opste bít, có cố định

i Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch

j Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau:

- Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng

- Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu)

- Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm)

- Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết

k Đo huyết áp:

- Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa

l Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter:

- Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h

d Tổn thương mạch máu/phình mạch

e HITS (thứ phát sau truyền heparin)

E Cathter tĩnh mạch trung tâm

Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng

1 Chỉ định:

a Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU:

- Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn)

- Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine, )

- Các dung dịch vận mạch

b Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP)

c Cần đường truyền tĩnh mạch để:

1 Đặt catheter động mạch phổi(PAC)

2 Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương

3 Đặt tạo nhịp tim qua da

2 Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN)

3 Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương

4 Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC)

b Vị trí:

1 Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong

2 Đường bẹn được ưu tiên khi:

 Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm)

 Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ:

+ Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150)

+ Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng)

+ Bệnh lý đông máu(xem dưới đây)

 Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát)

c Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:

 INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh

 Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu

 Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn

 Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn

d Đường lối về kỹ thuật:

 Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh

 Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:

 Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút

 Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn

 Sát trùng da

 Cố định các dây, ống, đường truyền

 Băng

 Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin

 Chụp phổi sau thủ thuật

e Duy trì:

 Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần

 Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt

 Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi:

+ Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân:

 Mới sốt, không giải thích được

 Tăng bạch cầu không giải thích được

 Suy tạng

 Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật

có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc

+ Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt

 Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn:

+ Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn)

+ Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng)

 Duy trì sự thông suốt của catheter:

+ Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần

+ Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)

 Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi

 Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi)

b Cơ học do đầu catheter, dây dẫn

 Loạn nhịp tim

 Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim

c Do sự có mặt của catheter:

 Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau:

+ Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths)

+ Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn

+ Số lượng nòng có trong catheter

+ Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường

 Huyết khối

 Ngẽn mạch do catheter/khí

 Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi)

 Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi)

 HITS thứ phát do heparin

F Sonde bàng quang:

1 Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU

2 Qui trình tiến hành:

a Kỹ thuật vô trùng khi đặt

 Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút

 Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng

 Sát trùng da: chlorhexidine 1%

b Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân

c Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày)

d Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu

b Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó

c Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc

d Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi

e Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa

2 Chỉ định:

a Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)

 Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích)

 Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên

b Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :

 Tăng áp lực động mạch phổi

 Nghẽn mạch phổi

 Ép tim

c Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải

 Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)

 LVF

 Đáp ứng với đưa dịch vào

d Đo shunt trong tim: (VSD cấp)

e Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này

3 Qui trình tiến hành:

a Qui trình đặt như với CVC

b Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:

 Qui trình đặt:

 Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa

 Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông

đi vào đ/m phổi

 Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm

 Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt

 Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt

 Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm

 Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng

 Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn

 Băng loại không bít kín

 Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor:

 Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt:

 Đo các thông số huyết động:

 Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này

 Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi

+ Lưu lượng tim:

· Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng

· Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở

· Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %

+ Các thông số được suy ra:

· C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi

· Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động

· Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng

sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời

· Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng)

4 Biến chứng

a Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC)

b Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC

 Viêm nội tâm mạc

 Thiểu năng van đ/m phổi

 Thắt nút catheter

 Vỡ bóng / nghẽn mạch

Các thông số huyết động chuẩn

Thông số Công thức Giá trị bình

Lượng oxy máu động mạch CaO2 =

Chỉ số chiết xuất oxy O2ER =

H Dẫn lưu khoang màng phổi

- Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II

- Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này

b Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF)

- Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng

- Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m:

+ Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao

su (hệ thống kín)

+ Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch

- Kỹ thuật Seldinger :

+ Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail)

+ Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi

+ Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn

+ Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực

- Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá

- Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật

c Dẫn lưu cột nước

- Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh

- Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da

- Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4

- Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn

- Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu

- Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15)

- Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF

- Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi

- Nối với hệ thống kín trong nước

- Đính hai sợi chỉ vòng quanh :

- Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde

- Băng dán : Loại dính kín (Hypafix)

- Kiểm tra trên phim xquang

- Duy trì :

+ Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng

+ Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h)

+ Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên

+ Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên

- Bơm Streptokinase:

+ Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn

+ Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu

+ Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o

+ Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng

+ Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở

+ Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ

+ Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch

3 Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù)

- Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành)

- Rách phổi (xuất huyết, dò)