Xin trả lời chung trên Diễn đàn này như sau: Thiếu máu trong truờng hợp phùi bao tử lên ngực hiatal hernia và viêm thực quản esophagitis: cơ chế chính là chảy máu cấp tính cũng như kinh
Trang 1Thiếu Máu Trong Hernia và Esophagitis
Có vị trong diễn đàn hỏi ý kiến v/v thiếu máu trong hiatal hernia và
esophagitis, "xin hỏi cơ chế (mechanism) của Relationship between Iron
deficiency anemia and esophagitis"
Xin trả lời chung trên Diễn đàn này như sau:
Thiếu máu trong truờng hợp phùi bao tử lên ngực (hiatal hernia) và
viêm thực quản (esophagitis): cơ chế chính là chảy máu cấp tính cũng như
kinh niên, dù rằng cơ chế thứ nhì (mất máu kinh niên) thường thấy hơn và là
cơ chế chính
Năm 1986, Cameron và Higgins (Gastroenterol 91:338,1986) đã mô
tả trong bài này :"Linear gastric erosion A lesion associated with large
diaphragmatic hernia and chronic blood loss" Khi soi thực quản trong 109
bnhân lớn tuổi (elderly) bị phùi bao tử lên ngực: 55 bnhân thấy bị thiếu máu,
54 bnhân không thiếu máụ Trong số bnhân thiếu máu, các tác giả này thấy
23 bnhân có rách theo chiều dọc niêm mạc bao tử (linear erosion) Trong số
Trang 2bnhân không thiếu máu, bnhân cũng thấy lối rách này trong 13 bnhân Các
bnhân này thiếu máu vì bị mất máu kinh niên, vì thế MCV (mean
corpuscular volume: thể tích trung bình tb máu đỏ - TTTBMD) phải giảm
(tức là khoảng dưới 80 fL/mL) (con số cho dễ nhớ là TTTBMD ở cả nam lẫn
nữ ở khoảng 80-95): dưới số đó thì liệt vào "thiếu máu tb nhỏ" – microcytic
anemia: mà các nguyên do chính là thiếu sắt hoặc Thalassemia; trên con số
đó thì liệt vào loại "thiếu máu tb lớn" (macrocytic anemia: tức là thiếu máu
thường do thiếu vit B12 hoặc Folatẹ Có khi myelodysplasia - dị sinh tủy-
cũng gây ra macrocytic anemia)
Thiếu máu trong truờng hợp hiatal hernia nói trên do rách dọc ở màng
nhầy tại ngay chỗ bị hernia, vì thế từ 1986 trở đi thường được gọi là
"Cameron's ulcers" Đấy là môt cơ chế thứ nhất cuả việc thiếu máu trong
hiatal hernia : và dĩ nhiên là nếu phải chữa thì cho bnhân uống sắt (vì là
chronic blood loss, tức là mất sắt)
V/v chữa bằng sắt: lỗi lầm thường thấy trong practice là:
(1) y sĩ không cho bnhân uống đủ sắt để thay thế - Vậy thì "thế nào là
đủ" ? Muốn thay thế sắt cho bnhân thì phải cho khoảng 200 mg elemental
iron /mỗi ngày Một viên thuốc sắt bán ngoài đường (Ferrous Sulfate 325
Trang 3mg) chỉ "nhả" ra có 60 mg elemental iron, vì thế phải cho 3 viên một ngày
(3X60= 180 mg elemental iron/ ngày, tạm đủ)
(2) bnhân chảy máu (và mất sắt) nhanh hơn lượng sắt uống vào - giải
quyết vấn đề này thì chỉ có hai cách: (a) cho bnhân uống 4 viên Ferrous
Sulfate (325 mg X 4), hoặc 6 viên/ngày (b) hoặc nhiều trường hợp bnhân
không chịu được liều cao như thế (đau bụng, ỉa chảy hay táo bón): lúc ấy
đành phải cho Sắt truyền thẳng vào tĩnh mạch (có công thức để tính liều
lượng, nhưng để cho dễ nhớ, cỡ 25 ml InFED là đủ)
(3) sắt nuốt vào miệng nhưng không đuợc hấp thụ ở ruột
(malabsorption)
Nói về sắt, có mấy điểm nên lưu ý :
(1) PHẢI CHẮC CHẮN RẰNG BNHÂN KHÔNG CÓ UNG THƯ
BAO TỬ HAY RUỘT GIÀ, vì dĩ nhiên khi cho sắt vào, máu sẽ tăng lên,
bnhân thấy khoẻ khoắn hơn, nhưng vẫn chết vì ung thư tiềm ẩn: cho nên cứ
nhắm mắt cho bnhân uống sắt khi thiếu máu là hoàn toàn sai
(2) Lắm khi rất khó chứng minh thiếu máu vì thiếu sắt Thuờng thì
Ferritin trong máu giảm, thì phải nghi là thiếu máu do thiếu sắt, nhưng nên
nhớ Ferritin là một acute phase reactant, tức là bnhân có phản ứng gì (sốt,
Trang 4sưng khớp chẳng hạn) thì Ferritin sẽ tăng (falsely elevated) dù rằng thật sự
Ferritin đang rất thấp Làm sao giải quyết được trong trường hợp này? Trả
lời: lấy tủy xuơng thì thấy ngay là thiếu sắt Bởi vì khuôn vàng thước ngọc
(gold standard) để định giá dự trữ sắt (iron storages) cuả cơ thể là ở TỦY
XƯƠN Tuy nhiên một điểm cần nhớ: (xin lỗi qúy vị làm trong lab): nhiều
khi lab nhuộm sắt không đúng (nhuộm Prussian blue), khi rửa, trôi đi hết, sẽ
đọc là "không có dự trữ sắt trong tủy" ("marked decreased iron stores" hoặc
"no iron stores") thì chớ tin vội, và hematologist phải yêu cầu lab nhuộm sắt
lại
Mấy cơ chế thiếu máu khác trong gastrointestinal tract (mà không
phải là ung thư) thì phải để ý ngay đến AVM (Arteriovenous malformation)
Có một AVM nhìn thấy ở bao tử mà văn chương y khoa tiếng Anh ở HKỳ
gọi là "watermelon gastric mucosa" (niêm mạc bao tử trông giống như vằn
song song ở da trái dưa hấụ Nhìn thấy cái này thì rõ ràng là bnhân bị chảy
màu vì AVM (ở Mỹ gọi tắt :ê-vi-em)
Có khi hiatal hernia cũng do thiếu máu cấp tính vì bnhân chảy máu
nhanh quá chẳng hạn như sau: (Hồi xưa tôi không tin, nhưng cách đây độ 10
năm, một tối đi rounds: môt bnhân bị hiatal hernia (phim XR cho thấy
nguyên cả bao tử đã nằm hẳn lên ngực): y tá bảo bà ấy đang ói, chạy vội vào
Trang 5phòng vừa đến đầu giường thì bnhân ói và bắn ra máu tươi (projectile
vomiting), suýt nưã ói bắn thẳng vào áo y sĩ !!!)
Lúc rảnh sẽ viết thêm Nhưng tôi có đâu 10 bnhân bị AVM suốt
đường tiêu hoá (ngay cả ruột non) mà không thể nào chứng minh được họ
chảy máu ở chỗ nào Những bnhân này phải truyền sắt và máu liên miên để
thay thế luợng máu mất Có một bnhân không quên đuợc (nay đã mất):
khoảng 70 tuổi, đàn ông, caucasian hai ba ngày lại iả ra máu tươi đỏ cả bồn
cầu endoscopy trên dưới (bao tử, ruột già) mấy lần không tìm ra, làm red cell
nuclear scan cũng không rõ chảy máu ở khoảng nào Bnhân này cứ thế phải
truyền máu cho đến khi chết (truyền sắt cũng không kịp) NTM
Nói việc này ra vì đây là thực tế (kinh nghiệm "chiến truờng" hơn 20
năm cữa bệnh máu), xin qúy vị dược sĩ tha cho: Bnhân thường hỏi y sĩ: "tôi
phải uống sắt lúc nào thì tốt nhất: sau bữa ăn, trước bữa ăn, hay lúc bụng đói
?" Các studies đều cho thấy absorption cuả sắt tốt nhất khi bụng đói
(fasting) Và dĩ nhiên là qúy vị dược sĩ đúng theo sách vở trả lời cho bnhân
như thế Nhưng : "Thưa ông bà, theo sách vở thì tốt nhất là uống lúc bụng
đói Nhưng uống sắt lúc bụng đói thì thường cồn cào, đau bụng; cho nên cứ
uống khi ăn đi Chớ nghe lời dược sĩ (mà uống lúc bụng đói), vì khi ông bà
đau bụng thì réo tôi chứ 2 giờ sáng , chắc chắn bà sẽ chả gọi dược sĩ "
Trang 6Note: có khi sắt uống vào rồi cứ thế không hấp thu gì rào trọi, chạy
tuốt luôn ra phân, chả trách bnhân cứ thế thiếu máu (nhớ trong AmerJnlMed
hồi 1986 có một anh hematologist ở Pittsburg, Penn, USA có trình là về vụ
này: vì thuốc gây đau bụng, cho nên đuợc "bọc" kỹ qúa, hoá tuốt ra phân
luôn )(vì thế có một bnhân tôi phải cho sắt thuốc nước - iron in liquid form)
Xin lỗi đã phải trả lời dài dòng: đã không trả lời thì thôi, mà khi trả lời
thì phải nói cho đủ, kẻo người đọc không hiểu hết, áp dụng sai, lúc ấy
CHÍNH MÌNH phải vác chiếu ra toà vì "given a wrong advice" Vả lại gốc
Greek cuả chữ "doctor" có nghiã là "teacher" cho nên làm y sĩ chữa bệnh
thôi không đủ, phải tìm cách giải thích cho bnhân cho họ hiểu rõ căn bệnh
của họ -
Bs Nguyễn Tài Mai