SUY THẬN CẤP(Acute renal failure) docx

ĐỊNH NGHĨA: Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường >2mg%, uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu 20ml/giờ

SUY THẬN CẤP

(Acute renal failure)

BS CKI Nguyễn Văn Yên

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Nắm vững sinh lý bệnh của suy thận cấp

2 Phân biệt được suy thận cấp chức năng và thực thể

3 Nắm vững cơ bản điều trị nội khoa và chỉ định lọc máu của suy thận cấp

NỘI DUNG:

1 ĐỊNH NGHĨA:

Suy thận cấp là suy chức thận một cách đột ngột với Creatinine/máu >0,5mg so với bình thường (>2mg%), uré trong máu tăng nhanh trong vòng 24 giờ và số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ

2 NGUYÊN NHÂN:

60% do nguyên nhân của ngoại khoa và chấn thương

40% do nội khoa

 Suy thận trước thận: Do giảm tưới máu ở thận:

 Do giảm thể tích: Mất nước, mất máu

 Do suy tuần hoàn :

- Choáng do nhồi máu cơ tim cấp

- Chèn ép tim cấp

- Choáng phản vệ

- Choáng nhiễm trùng

 Suy thận sau thận:

Do tắc nghẽn hệ niệu quản bàng quang (obsstructive uropathy) do sỏi, khối u chèn ép

Đái huyết sắc tố: Do tan máu trong sốt rét, thiếu G6PD, truyền nhằm nhóm máu

Đái huyết sắc tố cơ vân: Do tan cơ vân

Chấn thương

Gia tăng tiêu thụ oxy/cơ vân: sốt quá cao, vận động quá sức

Giảm khối lượng máu nuôi cơ (do suy động mạch)

Nhiễm trùng (cúm)

Rượu (alcool) làm giải cơ vân

Sẩy thai nhiễm trùng

Xuất huyết tử cung

Sản giật

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Sự thiếu máu ở thận hoặc tác dụng độc chất lên thận đưa đến:

 Tế bào ống thận:

- Nghẽn tế bào ống thận

- Thoát dịch từ tế bào ống thận ra ngoài mô kẻ làm phù nề chèn ép

- Xẹp ống thận đưa tới tăng áp lực trong ống thận và giảm áp suất lọc thận giảm độ lọc cầu thận (GFR)

- Giảm trương lực động mạch đi

 Giảm áp lực thẩm thấu vi cầu thận  giảm độ lọc vi cầu

THIẾU MÁU THẬN HAY ĐỘC TỐ LÊN THẬN

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HOẠT TỬ ỐNG THẬN CẤP:

Gồm 3 giai đoạn:

4.1 GIAI ĐOẠN THIỂU NIỆU:

- Xuất hiện trong vòng 1 ngày có tổn thương thận kéo dài 1-2 tuần có thể ngắn: Vài giờ và lâu đến nhiều tuần

- Lượng nước tiểu: 150-400ml/ngày ít thay đổi cho đến giai đoạn lợi niệu

- Biểu hiện thần kinh: lơ mơ, buồn ngủ, hôn mê

- Biểu hiện tiêu hoá: ăn mất ngoan, buồn ói, ói mữa, liệt ruột, loét trợt dạ dày, đại tràng, cùng xáo trộn đông máu dễ gây xuất huyết tiêu hoá chiếm 10-20%

Cầu thận Ống thận Mạch máu thận

ĐM đi

Tính thấm bề mặt Nghẽn

Ống Thận

Dò rỉ ống thận thoát dịch ra ngoài  xẹp ống thận

- Biểu hiện tim mạch:

Rối loạn nhịp do K+/máu tăng

Suy tim ứ huyết - phù phổi cấp

Cao huyết áp ít gặp ở giai đoạn đầu nếu thiểu niệu kéo dài đưa tới cao huyết áp

Viêm màng ngoài tim ít gặp nếu được lọc thận sớm

Ngưng tim do K+/máu tăng

- Biểu hiện huyết học: thiếu máu: Hct 20-30% do:

Tuỷ xương giảm tạo hồng cầu

Tán huyết

Xuất huyết tiêu hoá

Chảy máu do urê ức chế hoạt động của tiều cầu, do thành mạch dễ vỡ, ngoài ra

có thể bị DIC

Toan máu

Nhiễm trùng: 30-70% có thể do giảm cơ chế bảo vệ miễn dịch của cơ thể

4.2 GIAI ĐOẠN LỢI NIỆU:

Bắt đầu bằng sự tăng thể tích nước tiểu, mỗi ngày mỗi tăng lên mặc dù ở giai đoạn này urê, creatinin và K+ vẫn còn tiếp tục tăng, tình trang tiểu nhiều do lợi

niệu thẩm thấu đưa tới rối loạn nước điện giải một cách trầm trọng ở giai đoạn này GFR giảm, chức năng thận chưa phục hồi hoàn toàn sau 1-2 tuần độ thanh lọc tăng dần và urê creatinin giảm xuống

4.3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC:

Chức năng thận tiếp tục cải thiện trong vòng từ 3-12 tháng sau khoảng chừng 2/3 bệnh nhân có GFR vẫn còn giảm 20-40% so với mức bình thường, tuy nhiên đa

số bệnh nhân đều trở lại đời sống bình thường dù có một ít xáo trộn chức năng thận

5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG:

 BUN tăng 10-20mg%/ngày, khi có nhiễm trùng tăng nhanh

40-100mg%/ngày

 Creatinine tăng 0,5-1mg% và tăng nhanh 2-5mg%/ngày

 Nước và điện giải:

- Tăng nước và muối là nguy cơ thường gặp nhất có thể gây các biến chứng như phù phổi cấp, cao huyết áp

- Tăng K+/máu trung bình 0,3-0,5mEq/l/ngày khi có hoại tử mô, nhiễm trùng, toan máu, K+ tăng nhanh hơn 1-2mEq/l trong vòng vài giờ khi K+>6-6,5mEq/l có triệu chứng lâm sàng và ECG

 Toan chuyển hoá

 Giảm Ca++/máu khoảng 6,8-8,3mEq/100ml

 Tăng phosphat nhưng ít khi >8mEq/100ml

 Tăng Magnesium thường xảy ra nhưng ít khi >4mEq/l

- Creatinine nước tiểu/huyết tương <20

- Ure nước tiểu/huyết tương <10

- Độ thẩm thấu nước tiểu/huyết tương <1,2

Thể suy thận không thiểu niệu:

- Chiếm khoảng 40-50% suy thận cấp với lượng nước tiểu >400ml/ngày

- Cơ chế có thể do:

Tổn thương ống thận nhẹ

Do dùng lợi tiểu sớm và mạnh trong thể bệnh này

Na+/niệu 10-25mEq/l

Ure/niệu còn cao hơn trong thể thiểu niệu

6 CHẨN ĐOÁN:

6.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

 Xảy ra đột ngột, trước đó chức năng thận bình thường

 Dựa vào nguyên nhân gây suy thận cấp: choáng, rốt rét nặng, đái huyết sắc tố, ngộ độc, sỏi đường tiểu

 Số lượng nước tiểu <20ml/giờ hoặc >20ml/giờ

- Ure/niệu , Creatinine niệu , Na+ niệu , K+ niệu , tỷ số Na+/K+ niệu >1

6.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Để phân biệt suy thận cấp trước thận, tại thận hoặc sau thận dựa vào:

 Bệnh sử: hỏi kỹ hoàn cảnh đưa đến suy thận cấp:

- Trước thận: do giảm thể tích

- Sau thận: cơn đau quặn thận, tiểu máu

- Tại thận: đái sắc tố, huyết tán, chấn thương, dùng thuốc

 Nước tiểu:

- Số lượng nước tiểu:

+ Thiểu niệu: <400ml/24 giờ ổn định trong giai đoạn thiểu niệu là hoại tử ống thận cấp

+ Vô niệu hoàn toàn và kéo dài thường do:

Sỏi đường tiểu

Tại thận: cặn lắng dơ, nhiều trụ, tế bào biểu bì tự do hay kết dính vào các trụ

 Xét nghiệm đặc biệt khác:

- Độ thẩm thấu nước tiểu

- Tỷ lệ độ thẩm thấu nước tiểu/huyết tương

- Na+niệu

- Ure nước tiểu/huyết tương

- Creatinine nước tiểu/huyết tương

- Tỷ trọng nước tiểu, Na+/K+ niệu, Urê niệu

Na+/niệu Creatinine

NT/HT

Ure NT/HT

Tỉ trọng

NT

Độ thẩm thấu NT/HT

Na+/K

niệu

Ure niệu (g/l)

FeNa BUN/Creatinine Cặn lắng

nước tiểu

14

Na niệu x Creatinine huyết tương

Na huyết tương x Creatinine niệu

(FeNa : Fractional excretion of Sodium)

 Điều trị thử: NaCl 9% 500ml + 12,5g Albumine (25% 50ml) + Furosemide 100mg + Dopamine 2-3g/kg/phút Khi lượng nước tiểu >50ml/giờ: suy thận chức năng Đặt sonde tiểu theo dõi nước tiểu mỗi 12 giờ

 X quang:

- Chụp bụng không sửa soạn: Tìm sỏi niệu quản

- Chụp thận cắt lớp không sửa soạn

 Siêu âm, CT Scanner tìm tắc nghẽn sau thận

- Do đái huyết sắc tố: truyền dịch, truyền máu, chống toan và phòng ngừa suy thận cấp ngay từ đầu bằng Furosemide

- Do sỏi: lấy sỏi

- Do độc chất: ngưng dùng

- Phòng ngừa suy thận cấp do dùng thuốc cản quang tiêm TM:

+ Truyền NaCl 0,9%: 1cc/kg/h 12giờ trước khi làm và 12giờ sau khi làm

+ N.acetyl cystein (Mucomyst) 600mg x 2 trước làm, 600mg x 2 sau làm

+ Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate: 3 ống 8,4% (50cc)/G 5% tiêm TM, liều 3,5cc/kg trước khi làm 1h và 1cc/kg/h cho 6h sau khi làm

7.2 ĐIỀU TRỊ THỬ BẰNG FUROSEMIDE LIỀU CAO: Trong vòng 24-36 giờ đầu của suy thận cấp với CVP bình thường và HA 90/60-100/60mmHg

- Furosemide 20mg 4-10 ống IV/2 giờ và theo dõi nước tiểu qua sonde tiểu sau

15-30 phút đạt 200ml, tối thiểu 100ml, đáp ứng tốt >50ml/giờ, tối thiểu >15-30ml/giờ dùng Furosemide tiếp tục

Nếu chỉ đạt <50ml/2 giờ không đáp ứng Furosemide, cho liều thứ hai 20 ống IV/2 giờ nếu lượng nước tiểu <50ml/2 giờ thì có chỉ định lọc thận

- Có thể kết hợp thêm Dopamin liều 2g/kg/phút

- Có thể dùng theo các phác đồ sau:

+ Furosemide tiêm TM 20mg (2-4 ống)/3-6h đạt lượng nước tiểu 100ml/h

+ Furosemide tiêm TM 20mg, nếu không đáp ứng sau 30’-1h cho liều 40mg, nếu không đáp ứng gia tăng liều cho đến khi có đáp ứng và lặp lại liều đó /8h

+ Tiêm TM 0,1mg/kg sau đó truyền TM 0,1mg/kg/h và tăng gấp đôi mỗi 2h để đạt được liều 0,4mg/kg cân nặng

Hoặc dùng liều tiêm TM 20mg, sau đó truyền 20mg/h và gia tăng cho đến 40mg/h

- Duy trì Furosemide khi có đáp ứng bù dịch và tuỳ theo lượng nước tiểu (1 lít Glucose 5% + 4-6g NaCl + 1,5-2g KCl) giữ cho bệnh nhân lượng nước tiểu 2-2,5 lít/24 giờ

7.3 SAU KHI THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ THỬ BẰNG FUROSEMIDE BỆNH NHÂN ĐÃ BỊ HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP:

7.3.1 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHI:

- Thể còn nước tiểu

- Dùng Furosemide có đáp ứng nước tiểu >50ml/giờ và BUN, K+ không tăng nhanh

7.3.2.KHÔNG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN KHI:

- Nước tiểu <10ml/giờ

- BUN và K+ tăng nhanh

- Dùng Furosemide không đáp ứng

7.3.3 ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN:

- Nước nhập = tuỳ theo lượng nước tiểu/ngày + 500ml (nếu phù, cao HA chỉ bù

½.)

- Na+ bù lại bằng số lượng Na+ mất mỗi ngày qua nước tiểu, chỉ bù Na+ khi: không phù, đái được (Na+ máu giảm mới cho)

- K+ 5,5-6mEq/l ngưng các nguồn nhập Kalium vào cơ thể

- K+ >6mEq làm hạ K+ máu tạm thời bằng:

Calcium gluconate 10% 10ml IV/2 phút, sau 5 phút không hiệu quả lặp lại lần 2, kéo dài trong vòng 1 giờ

Sodium bicarbonate 45mEq IV/5 phút, lặp lại sau 15-30 phút, kéo dài 1-2 giờ

Glucose 20% 250cc + 20 UI Insulin truyền tĩnh mạch 30-60 phút, kéo dài 3-6 giờ

Hoặc Glucose 50% 25g IV + Insulin 10UI tiêm mạch

Hoặc Glucose 10% 1000cc + 2 ống SB 8,4% TTM, Insulin 25UI TDD, 300cc trong vòng 30 phút, sau đó còn lại trong 3 giờ

Trao đổi ion: Resonium A, Kayexalate 20g x 4 lần/ngày + Sorbitol 20% 50-100cc

1 lần trong vòng 1-2 ngày

- Khi K+ >6,5mEq/l: lọc máu

- Chống toan máu: Sodium carbonate 1,4% 250-500ml/ngày hoặc 8,4% 50mEq giử cho pH >7,2 và HCO3- >16-18mEq/l

- Ca++ 1g/ngày

7.3.4 DINH DƯỠNG:

- Chế độ GG năng lượng 2.000 calo/ngày

Glucose 100-200g/ngày, dầu thực vật, 2 quả trứng gà (lòng đỏ.)

- Đạm 0,5-1g/kg/ngày dùng loại đạm có giá trị dinh dưỡng cao (trứng, sữa, thịt)

- NaCl 2-4g ngày chủ yếu bù mất qua nước tiểu, không phù, không cao HA

- Không dùng các loại giàu Kali như chuối già, dừa, cam

- Nhiễm trùng

- Cao HA, OAP

- Xuất huyết tiêu hoá: DDAVP 0,3g/kg IV hoặc Desmopressine 0,3g/kg/50ml NaCl 9% PIV 30 phút x 4-6/24 giờ hoặc dự phòng bằng ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton, giử cho Hb >10g/l

7.5 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN:

7.6 LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO, THẨM PHÂN PHÚC MẠC):

- Dư nước hoặc phù phổi cấp do dư nước

- Tăng K+/máu nặng >6,5mEq/l

- Toan máu biến dưỡng nặng không điều trị bằng nội khoa được với pH <7-7,2 (HCO-3 10-15mEq/l)

- Giảm Na+/máu <120mEq/l

- Vô niệu (<10ml/h) với BUN >50mg% và K+ >6mEq/l kéo dài >12h

- Tăng thoái biến với BUN tăng 30-40mg%, hoặc Creatinine tăng 1-2mg trong vòng 24 giờ, K+/máu tăng 1mEq/24 giờ

- BUN >80mg% hoặc Creatinine >8mg% và K+ >6mEq/l

- Xuất huyết tiêu hoá, viêm màng ngoài tim cấp, rối loạn tâm thần kinh do hội chứng urê máu cao

- Suy thận trước thận sau khi bù đủ dịch và test Furosemide thất bại

- Suy thận sau thận do tắc nghẽn

7.7 THEO DÕI:

- Lượng nước tiểu mỗi giờ trong vòng 24 giờ

- Lượng xuất nhập/ngày

- Cân nặng bệnh nhân

- Urê, Creatinine máu, ion đồ máu, HCO3-

- Urê, Creatinine niệu, ion đồ niệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ môn Nội - Trường Đại Học Y Dược TP HCM, Suy thận cấp, Bệnh học nội khoa, 1985, 334-343

2 Bộ Môn Nội - Trường Đại Học Y Dược TP.HCM, Suy thận cấp, Sổ tay điều trị nội khoa, 1996, 499-510

3 Brady HR, Acute renal failure, The Kidney 5th, 1996, 1200-1252

4 Christopher Kwoh, Acute renal failure, The Washington Manual of medical therapeutics, 2007, 315-323

5 Deb Goldstein, ARGY Resident Acute renal fallure, 9/2005

6 Eddie Needham, Management of acute renal fallure: University school of Medicine Atlanta Georgia – American Academy of family physicians, 2005

7 Hugh R Brady, Bary M Brenner, Acute renal failure, Harrion’s principles of internal medicine, 2005, 1644-1652

8 Johm T Daugirdas and Tidds – Ing, Handbook of dialysis, 1988

9 Mary Jo Shaver, Sudhir V Shah, Acute renal fallure, Nephrology, 7/2005 update

10 Norbed Lameire, Wim Van Biesen, Raymond Vanholder, Acute renal fallure, The Lancet, Volume 365, January 2005

11 Olsen, Acute tubular necrosis and toxic renal injury renal pathology with clinical and functional correlations, 1994

12 Robert W Schrier, Tempo medical, 1982