Phẫu thuật miệng part 4 doc

Nhược điểm: khó thực hiện ở một số vị trí như mặt xa răng cối lớn hàm dưới, thuốc tê rớt vào miệng tạo vị giác khó chịu, khi chích dùng áp lực mạnh hay chích quá nhanh có thể làm vỡ ống

Hình 2.18 Gây tê cận chóp: vị trí và hướng đâm kim

3 Gây tê dây chằng

Được sử dụng từ 1912 nhưng không phổ biến rộng rãi cho đến khi sản xuất được loại ống chích chịu được áp lực giúp thực hiện kỹ thuật hiệu quả, giảm chấn thương khi chích, giảm biến chứng đau trong

và sau khi chích Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn có thể thực hiện được bằng ống chích thông thường với thao tác hết sức cẩn thận

3.1 Chỉ định

– Thay thế hay bổ túc cho gây tê cận chóp khi thất bại, thay thế cho gây tê vùng khi không cần thiết hay khi có chống chỉ định, điều trị tủy trên một hay vài răng riêng rẽ trên cung hàm nhất là ở hàm dưới.– Vùng tê bao gồm: xương, tủy răng, mô quanh chóp và mô mềm tại vị trí chích

3.2 Chống chỉ định

Nhiễm trùng hay viêm cấp tính tại vị trí chích, răng đang bị viêm khớp cấp vì rất đau và có nguy cơ lan rộng nhiễm trùng, răng sữa khi có mầm răng vĩnh viễn bên dưới vì có nguy cơ gây thiểu sản men và giảm khoáng hóa ở răng vĩnh viễn, trong khi có các kỹ thuật khác đơn giản hơn và hiệu quả tương đương

3.3 Kỹ thuật

Dùng ống chích thông thường hay loại chịu được áp lực, kim ngắn

– Gây tê dây chằng vòng: đâm kim theo hướng ngang vuông góc với trục răng, vào nhú nướu giữa hai răng ở phía gần và xa, bơm chậm khoảng 0,2ml

– Gây tê dây chằng trong ổ: giữ ống chích theo hướng trục răng cần gây tê, đâm kim vào rãnh nướu

ở mặt bên, mặt vát kim áp vào cổ răng, đẩy kim đến khi gặp phải sức cản Bơm chậm khoảng 0,2ml Nếu khoảng cách giữa hai răng quá hẹp có thể thay đổi hướng ống chích theo hướng từ mặt ngoài hay mặt trong

Cẩn thận khi gây tê: luôn giữ kim tiếp xúc với răng, tránh bị lệch hướng vào mặt trong, bơm thuốc thật chậm và dùng lượng thuốc tê tối thiểu

Dấu hiệu chứng tỏ gây tê thành công là có cảm giác nặng tay khi bơm thuốc, nhất là khi dùng ống chích thông thường, thuốc tê không rớt vào miệng bệnh nhân, nếu xảy ra nên đâm kim lại ở cùng vị trí

nhưng thay đổi hướng, có dấu hiệu thiếu máu tại chỗ tại niêm mạc vùng chích.

3.4 Ưu, nhược điểm

Ưu điểm: tránh được tê môi, lưỡi, phần mềm xung quanh nên dễ chịu cho bệnh nhân, liều thuốc tê

dùng ít, đạt hiệu quả tê nhanh ở tủy răng và mô mềm (30 giây), ít chấn thương hơn các kỹ thuật gây tê vùng, thích hợp để nhổ răng, điều trị tủy từng răng riêng rẽ

Nhược điểm: khó thực hiện ở một số vị trí như mặt xa răng cối lớn hàm dưới, thuốc tê rớt vào miệng

tạo vị giác khó chịu, khi chích dùng áp lực mạnh hay chích quá nhanh có thể làm vỡ ống thuốc tê, có thể

có triệu chứng đau và viêm khớp vài ngày sau khi chích do chích quá nhanh, mạnh và nhiều thuốc tê

3.5 Thất bại

– Nhiễm trùng hay viêm cấp tính ở nơi chích hay vùng dây chằng

– Thuốc tê không được giữ tiếp xúc tại chỗ chích, cần phải thực hiện gây tê lại

3.6 Biến chứng

Đau nhiều khi đâm kim, nhất là dây chằng bị viêm cấp tính hay kim bị lệch hướng vào mô mềm ở mặt trong, đau khi bơm thuốc do chích quá nhanh, đau và viêm khớp vài ngày sau do chích quá nhanh

và nhiều thuốc tê

Hình 2.19 Gây tê dây chằng: vị trí và hướng đâm kim

4 Gây tê vách giữa răng

Là kỹ thuật gây tê tại chỗ bằng cách đâm kim xuyên qua lớp vỏ xương ở vách giữa răng vào trực tiếp mô xương bên dưới, thuốc tê sẽ khuếch tán qua xương xốp vào dây chằng nha chu và vùng chóp gốc của hai răng kề bên

4.1 Chỉ định

– Nhổ tất cả các răng hàm trên và hàm dưới, cả răng bị viêm khớp cấp, thay thế hoặc bổ túc gây tê gai Spix và gây tê cận chóp, lấy tủy răng sống không chảy máu (do gây thiếu máu cục bộ nơi tủy răng sau khi chích thuốc)

– Vùng tê bao gồm: xương, mô mềm, tủy răng liên hệ

4.2 Chống chỉ định

– Bệnh nha chu: răng bị tiêu xương thành lập túi, thuốc tê đi vào trong túi gây đau và lan rộng nhiễm

– Sử dụng kim và ống chích chuyên biệt:

+ Kim: dài khoảng 0,8cm, đường kính 0,3 – 0,5mm, độ cứng cao

+ Ống chích: loại ống chích sắt thông thường hay loại chịu được áp lực mạnh để tránh bể ống thuốc tê

- Điểm chuẩn: trung tâm của tam giác nướu có hai cạnh bên là triền gần và xa của gai nướu giữa răng và đáy là đường đi qua điểm thấp nhất của cổ răng hai răng kế cận

- Hướng đâm kim: vuông góc với bề mặt màng niêm phủ ở mặt ngoài, kim tạo một góc 40 - 45o về phía mặt nhai so với trục răng liên hệ, mặt vát của kim hướng về phía chóp răng

- Sau khi đâm kim qua mô mềm, bơm nhẹ vài giọt thuốc tê tại chỗ rồi tiếp tục đẩy kim sâu thêm khoảng 1 - 2mm đến vách xương gian răng mà không có cảm giác vướng, bơm thật chậm khoảng 0,5ml thuốc tê

Nếu có cảm giác vướng, kim không thể đi xa hơn nữa mà chỉ vào sâu khoảng 1 – 2 mm, áp lực trên ống chích khá nặng, không nên cố gắng đẩy kim mạnh thêm mà nên rút ra rồi đâm lại ở vị trí mới chính xác hơn, có thể ở trên hay dưới điểm đâm cũ Có thể đâm ở gai nướu trong cũng có kết quả tương tự.Dấu hiệu chứng tỏ gây tê thành công là có cảm giác nặng tay khi bơm thuốc tê nhất là khi sử dụng ống chích loại thông thường, thuốc tê không bị rớt vào miệng bệnh nhân, nếu xảy ra nên đâm kim sâu hơn; có dấu hiệu thiếu máu tại chỗ tại niêm mạc vùng chích

4.4 Ưu, nhược điểm

Ưu điểm: bệnh nhân ít bị tê môi, lưỡi, cằm, dùng ít thuốc tê, hiệu quả tê nhanh, ít chảy máu tại vùng

can thiệp, ít chấn thương khi gây tê, ít biến chứng sau khi chích, hiệu quả ngay cả khi răng bị viêm khớp cấp

Nhược điểm: cần phải đâm kim sâu qua nhiều vùng mô, thuốc tê có thể rơi vào trong miệng tạo vị

giác khó chịu, hiệu quả tê trên tủy ngắn, cần có kinh nghiệm thực hành mới có thành công cao

Hình 2.20 Gây tê vách: vị trí và hướng đâm kim

5 Gây tê tủy răng

Chích thuốc tê vào buồng tủy của một răng bị tổn thương tủy, được sử dụng bổ sung khi các biện pháp gây tê khác không đủ để tạo hiệu quả tê cho việc lấy tủy hay can thiệp nhổ răng, nhất là ở các răng hàm dưới Hiệu quả tê do tác động dược lý của thuốc tê và áp lực lúc chích

-Nếu kim không đưa lọt vào trong ống tủy sẽ chỉ có hiệu quả tê do tác động dược lý của thuốc

5.4 Ưu, nhược điểm

Ưu điểm: bệnh nhân không bị tê trên mô mềm, dùng ít thuốc tê, tác động nhanh, không biến chứng

sau khi chích

Nhược điểm: đau khi chích kèm có vị giác khó chịu, khó đâm kim vào ống tủy chân răng, buồng tủy

phải có đường thông ra ngoài Biến chứng gãy kim ít xảy ra và dễ khắc phục vì đầu kim không nằm trong mô mềm

Hình 2.21 Gây tê tủy răng 5.5 Thất bại

Tủy bị nhiễm trùng hay viêm cấp tính, thuốc tê không được giữ tiếp xúc với mô

Tuy nhiên kỹ thuật gây tê vùng thường khó thực hiện, đòi hỏi phải nắm vững cấu trúc giải phẫu học vùng cần gây tê và tuân thủ tuyệt đối theo các điểm mốc giải phẫu cũng như kỹ thuật chích và việc di chuyển kim mò mẫm trong mô dễ gây ra các tổn thương cho các cấu trúc giải phẫu lân cận nếu không thực hiện đúng kỹ thuật.

A  GÂY TÊ VÙNG DÂY THẦN KINH HÀM TRÊN

I - KỸ THUẬT GÂY TÊ VÙNG DÂY THẦN KINH HÀM TRÊN

Là kỹ thuật gây tê chặn nhằm đạt được hiệu quả tê ở tầng giữa của mặt, thường dùng đối với các can thiệp phẫu thuật ở cung hàm trên sau khi thực hiện gây tê ở cả hai bên

1 Chỉ định

– Gây tê toàn vùng do nhánh dây thần kinh V2 phân bố cảm giác để phẫu thuật

– Các trường hợp không thể gây tê các phân nhánh của V2 hay tại chỗ do nhiễm trùng hay chấn thương

– Chẩn đoán và điều trị chứng đau nhánh thần kinh V2 của dây thần kinh V

4 Kỹ thuật

4.1 Kỹ thuật trong miệng

4.1.1 Chích trên lồi củ

– Điểm chuẩn: đáy hành lang vùng răng cối lớn thứ ba hàm trên và lồi củ hàm trên.

– Điểm đến của kim: hố chân bướm - khẩu cái

– Kỹ thuật chích:

Đứng bên phải bệnh nhân (tay trái vòng qua đầu bệnh nhân nếu chích bên trái) Mặt nhai hàm trên nghiêng 45 với sàn nhà khi bệnh nhân há miệng Ngón trỏ trái theo rãnh ngách lợi tới chỗ lõm nơi mặt sau mỏm gò má của xương hàm trên Bệnh nhân hơi ngậm miệng (cho má đỡ căng), phần thịt ngón trỏ trái vẫn ở mỏm gò má, ngón nghiêng 45 với mặt đứng dọc giữa trong mặt phẳng song song với mặt nhai răng cối trên Sát trùng nơi chích và đâm kim theo hướng ngón trỏ như vị trí trên và kim phân đôi ngón tay, vị trí kim ở phía cao của đáy hành lang vùng răng cối lớn thứ ba trên, mặt vát kim áp sát

xương Đẩy kim theo mức 3cm đã ghi dấu theo hướng vào trong, lên trên và ra sau, khi đẩy kim không

gặp điểm vướng, nếu có thể do góc độ giữa kim và mặt phẳng dọc giữa quá lớn Ở vị trí này kim sẽ qua rãnh chân bướm hàm và kề với hố chân bướm - khẩu cái, nơi có thần kinh hàm trên Hút kiểm tra, nếu không thấy máu thì bơm chậm chừng 2ml dung dịch thuốc tê

Trong lúc gây tê có thể xảy ra bọc tụ máu ở phía sâu làm phù đáng kể vùng má do tổn thương động mạch răng trên sau

Hình 2.22 Gây tê thần kinh hàm trên ở vị trí chích trên lồi củ

4.1.2 Chích ở ống khẩu cái lớn

– Điểm chuẩn: lỗ khẩu cái lớn (lỗ khẩu cái sau)

– Điểm đến của kim: hố chân bướm - khẩu cái

– Kỹ thuật chích:

+ Đầu ngón trỏ trái đặt bên lỗ khẩu cái lớn, thường cách viền nướu 1cm, ở giữa răng cối trên thứ 2

và thứ 3, ngay ranh giới giữa xương khẩu cái và xương hàm trên, lỗ này là miệng của ống khẩu cái lớn, ống bắt đầu từ phần dưới của hố chân bướm khẩu cái chạy xuống dưới, ra trước, hơi vào trong và mở vào lỗ khẩu cái lớn

Theo nghiên cứu trên 204 xương hàm người Châu Âu (Malamed và Trieger  1983), vị trí lỗ khẩu cái lớn không bao giờ nằm trước răng cối lớn thứ hai, có 39% trường hợp lỗ nằm ngay chân trong của của răng cối lớn thứ hai, 50% trường hợp ở giữa hai chân trong của răng cối lớn thứ hai và răng khôn, 10% trường hợp nằm sau chân trong của răng khôn.

– Đâm kim theo hướng từ phía đối diện và vuông góc với bề mặt niêm mạc nơi lỗ khẩu cái lớn, gây

tê tại vị trí miệng lỗ rồi chọc tìm đúng lỗ và đẩy kim theo mức 3,5cm đã ghi dấu (rất chậm và không

được vướng mắc gì, nếu có trở ngại thì rút kim ra rồi đâm nhẹ trở lại), hướng kim ra sau và hơi ra ngoài Hiệu quả tê đạt được khi kim đạt được độ sâu khoảng 2/3 chiều dài của ống khẩu cái lớn Chiều sâu đâm kim tối đa được định bằng cách đo chiều cao của thân xương hàm trên từ bờ dưới ổ mắt đến bờ tự do của xương răng vùng răng nanh hay răng cối nhỏ, kim không nên đi quá xa vào trong hố chân bướm khẩu cái, nhất là ở phần cao của hố nơi có nhiều nhánh động mạch hàm trong Bơm chậm khoảng 2ml dung dịch thuốc tê

Hình 2.23 Gây tê thần kinh hàm trên ở ống khẩu cái lớn 4.2 Kỹ thuật ngoài miệng

– Quy trình vô trùng (chuẩn bị da nơi chích, rửa tay, mang găng)

– Đánh dấu chỗ lõm mặt dưới điểm giữa cung gò má trên khuyết sigma (định vị bằng cách bảo bệnh nhân nhai)

– Dùng ống chích bơm hút được, có kim dài chừng 8cm, được ghi dấu nơi 4,5cm, đâm thẳng góc với mặt đứng dọc giữa (mặt da) tới khi đụng xương chân bướm

– Kéo nhẹ kim rồi đẩy hơi lên trên và ra phía trước tới dấu ghi.

– Hút kiểm tra nếu không thấy chạm mạch máu thì bơm chậm 2 – 3ml dung dịch thuốc tê (cứ bơm mỗi 0,5ml lại hút kiểm tra một lần)

Hình 2.24 Gây tê vùng thần kinh hàm trên theo kỹ thuật ngoài mặt

Dấu hiệu gây tê thành công: xuất hiện cảm giác tê ở mí dưới, phần bên mũi, môi trên sau khi chích

khoảng 3 - 5 phút.

5 Ưu, nhược điểm

Ưu điểm: tỷ lệ thành công cao nếu thực hiện đúng kỹ thuật, giảm số lần đâm kim và lượng thuốc tê

nếu thay bằng hàng loạt mũi đâm kim tại các nhánh và nhánh tận

Nhược điểm: khó thực hiện, nguy cơ thành lập bọc máu, xuất huyết nhất là chích ở vị trí trên lồi củ,

đau khi chích ở lỗ khẩu cái lớn

– Đâm kim quá sâu khi đi theo đường ống khẩu cái lớn đến gần hốc mắt và thuốc tê khuếch tán vào hốc mắt gây ra các biến chứng tại mắt như: phù xung quanh mắt, song thị, mù tạm thời Chú ý giảm độ sâu của kim đối với bệnh nhân trẻ hay trẻ em

– Đâm vào hố mũi nếu theo đường ống khẩu cái lớn và kim bị lệch vào giữa, bệnh nhân thấy thuốc

tê chảy xuống họng hay hút kiểm tra thấy có không khí

II - KỸ THUẬT GÂY TÊ DÂY THẦN KINH XƯƠNG Ổ TRÊN SAU (thần kinh răng trên sau)

– Các răng cối trên (trừ chân ngoài gần răng cối thứ nhất)

– Xương ổ mặt ngoài các răng cối và các cấu trúc bao phủ bên ngoài

4 Kỹ thuật

– Điểm chuẩn: phía trên đáy hành lang vùng răng cối lớn thứ ba

– Điểm đến của kim: thần kinh răng trên sau ở phía sau và trên bờ sau của xương hàm trên

– Kỹ thuật chích:

+ Bác sĩ đứng bên phải bệnh nhân (tay trái vòng qua đầu bệnh nhân nếu chích bên trái)

+ Mặt nhai hàm trên nghiêng 45 với sàn nhà khi bệnh nhân há miệng.

+ Ngón trỏ trái theo rãnh ngách lợi tới chỗ lõm nơi mặt sau mỏm gò má của xương hàm trên

+ Bệnh nhân hơi ngậm miệng cho má đỡ căng, phần mềm ngón trỏ trái vẫn ở mỏm gò má và nghiêng 45 với mặt đứng dọc giữa, trong mặt thẳng góc với mặt nhai răng cối trên

+ Sát trùng nơi chích và đâm kim theo hướng ngón trỏ như vị trí trên và kim phân đôi ngón tay, vị trí kim ở trên cao của đáy hành lang vùng răng 8 trên

+ Đẩy kim chừng 1,5 - 2cm theo hướng vào trong, lên trên và hơi ra sau trong cùng một động tác:

* Lên trên: kim nghiêng khoảng một góc 45 độ so với mặt phẳng nhai

* Vào trong: kim nghiêng khoảng 45 độ so với mặt phẳng dọc giữa

* Ra sau: kim nghiêng khoảng 45 độ so với trục răng cối lớn thứ nhì

Khi đẩy, kim không gặp trở ngại gì và bệnh nhân không cảm thấy khó chịu, nếu kim gặp điểm cản

có thể do góc độ giữa kim và mặt phẳng dọc giữa quá lớn, nên kéo kim lùi nhẹ và đâm lại theo hướng mới chính xác hơn

Đối với người lớn, khi kim ở độ sâu khoảng 16mm, đầu kim sẽ tiếp xúc với nơi thần kinh răng trên sau đi vào mặt sau xương hàm trên; còn ở trẻ em và người trẻ đâm kim ít sâu hơn (khoảng 10 - 14mm)

Độ sâu của kim còn tùy thuộc vào vóc dáng của bệnh nhân

– Hút kiểm tra, nếu không thấy chạm mạch máu thì bơm chậm chừng 1 - 1,5ml dung dịch thuốc tê.– Dây thần kinh xương ổ trên sau còn được gây tê bằng cách chích vào lỗ khẩu cái lớn như kỹ thuật gây tê vùng dây thần kinh hàm trên nhưng mức đâm kim ít sâu hơn (khoảng 2 - 2,5cm)

– Dấu hiệu tê: can thiệp không đau trên răng cối lớn trên

5 Ưu, nhược điểm

Ưu điểm: ít đau do chích vào trong mô mềm và không tiếp xúc xương, tỷ lệ thành công cao (95%),

giảm số lần đâm kim và lượng thuốc tê sử dụng

Nhược điểm: nguy cơ thành lập bọc máu, có thể lan tỏa gây khó chịu và trở ngại cho bệnh nhân

Không kiểm soát đau hiệu quả trên răng cối lớn thứ nhất

6 Thất bại

Khi kim đâm bị lệch sang bên quá nhiều sẽ đụng xương ngay khi chưa đến độ sâu thích hợp, hoặc kim đâm nông làm kém hiệu quả tê, hoặc kim đâm quá sâu làm tăng nguy cơ thành lập bọc máu

7 Biến chứng

– Thành lập bọc máu do kim đâm quá sâu vào đám rối chân bướm hay động mạch hàm trong

– Tê hàm dưới: nhánh thần kinh hàm dưới ở vị trí gần kề với thần kinh răng trên sau, nếu chích thuốc tê hơi lệch sang bên so với vị trí chuẩn sẽ làm tê thần kinh hàm dưới ở nhiều mức độ khác nhau

III - KỸ THUẬT GÂY TÊ DÂY THẦN KINH XƯƠNG Ổ TRÊN GIỮA (thần kinh răng trên giữa)

Thần kinh xương ổ trên giữa chỉ gặp ở một số người (28% dân số) nên kỹ thuật này ít được sử dụng Chỉ khi nào gây tê thần kinh xương ổ trên trước không đạt được hiệu quả tê trên răng cối nhỏ mới thực hiện kỹ thuật này

1 Chỉ định

Các thủ thuật và phẫu thuật trên răng cối nhỏ trên khi không đạt được hiệu quả tê bằng kỹ thuật gây

tê thần kinh xương ổ trên trước

2 Chống chỉ định

– Nhiễm trùng hay viêm cấp tính tại vùng chích

– Khi không có thần kinh xương ổ trên giữa, lúc bấy giờ thần kinh xương ổ trên trước sẽ chi phối vùng răng cối nhỏ và chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên

Hình 2.25 Gây tê vùng thần kinh xương ổ trên sau

a) Vị trí chích; b) Hướng đâm kim;

a)

c)