Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Định đã áp dụng nội soi lồng ngực vào trong điều trị từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trị n
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp
TÓM TẮT
Đặt vấn đề:Nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị ngày càng phát triển và cho thấy nhiều
ưu điểm Những năm gần đây hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội soi
Tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch bệnh viện Nhân Dân gia Định đã áp dụng nội soi lồng ngực vào trong điều trị từ năm 1999 và đến ngày hôm nay đã triển khai rộng rãi để điều trị nhiều loại bệnh khác nhau của Lồng ngực và các cơ quan trong lồng ngực
Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả, rút ra các kinh nghiệm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực đã áp dụng tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, đoàn hệ
Kết quả và bàn luận: Từ tháng 6/1999 đến tháng 12/2002 Tại khoa Ngoại Lồng ngực và Tim mạch tiến hành phẫu thuật nội soi cho 86 bệnh nhân với các loại bệnh: tăng tiết mồ hôi tay 67 bệnh nhân, nốt đơn độc phổi 08 bệnh nhân, viêm tắc động mạch chi trên mãn tính 3 bệnh nhân,
u trung thất 3 bệnh nhân, tràn khí màng phổi tự phát 2 bệnh nhân, tràn máu màng phổi 3 bệnh nhân
Các loại phẫu thuật đã tiến hành : cắt thần kinh giao cảm ngực, chẩn đóan những u nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất, chẩn đoán và điều trị máu đông khoang màng phổi, chẩn đoán và điều trị u trung thất chọn lọc, điều trị tràn khí màng phổi
Trong 10 trường hợp tái phát biến chứng sau mổ:1 dẫn lưu màng phổi lại sau đuổi khí không tốt; 3 tràn khí màng phổi lượng ít tự hết; 6 tràn khí dưới da hai bên; Không có tử vong Hầu hết bệnh nhân xuất viện kết quả tốt
Theo dõi từ 1 tháng đến 12 tháng:2 trường hợp đổ mồ hôi tay bù trừ ở lưng; 1 trường hợp đổ mồ hôi một tay, phẫu thuật lần 2 kết quả tay khô
Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng Do đó cần xem xét áp dụng nhiều hơn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch nói chung
và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng đã
có những bước tiến vượt bậc trong ngoại
khoa lồng ngực của thập niên vừa qua Phẫu
thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát triển
và cho thấy nhiều ưu điểm [6,7] Trong
những năm sau này hầu hết các phẫu thuật
trong lồng ngực đều có thể thực hiện qua nội
soi
Từ năm 1992 phẫu thuật nội soi lần đầu tiên được áp dụng ở Việt nam[1] Năm 1996 đã áp dụng vào phẫu thuật nội soi lồng ngực tại khoa lồng ngực tim mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân, đầu tiên là phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Cho đến nay đã có nhiều loại bệnh của Lồng ngực đã đạt kết quả tốt qua phẫu thuật nội soi
Chúng tôi đã bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho một số bệnh từ năm
1999 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Công trình nghiên cứu này nhằm mục đích:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng
ngực trong thời gian từ tháng 6/1999 đến
tháng 12/2002, rút ra các kinh nghiệm trong
quá trình áp dụng phẫu thuật này
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiền cứu, đoàn hệ
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/1999 đến 12/2002
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật nội soi lồng
ngực tại khoa Phẫu thuật Lồng ngực và Tim
mạch bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Các bệnh nhân được chuẩn bị mổ như một
trường hợp mở ngực thông thường Gây mê
nội khí quản hai nòng nhằm làm xẹp một
bên phổi cần thao tác, có monitor theo dõi
SaO2 Sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội
soi tổng quát với 2 hoặc 3 hay 4 ngõ vào Tư
thế nằm nghiêng, nằm sấp hay nằm ngửa
(semi-Fowler) Đặt dẫn lưu màng phổi hay
đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi Các
kết quả được ghi nhận bao gồm các biến
chứng sau mổ, kết quả điều trị bệnh, các ưu
nhược điểm của phương pháp phẫu thuật, cải
tiến kỹ thuật cho phù hợp với bệnh lý và
hoàn cảnh cơ sở hiện tại
SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ
Loại hình phẫu thuật
Cắt hạch thần kinh gia cảm ngực: 67 bệnh
nhân đổ mồ hôi tay, 03 bệnh nhân viêm tắc
động mạch chi trên mãn tính
Chẩn đoán và phẫu thuật: điều trị khối u
nhỏ ở phổi chưa rõ bản chất Qua nội soi
lồng ngực sinh thiết lạnh có kết quả là lao,
không phải mở ngực hay chỉ kết hợp mở
ngực nhỏ các u không điển hình
Phẫu thuật cắt bỏ u trung thất chỏ bệnh nhân
được chẩn đoán dựa trên lâm sàng, X quang
ngực thẳng, CT Scan ngực xác định u trung thất
Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi, bóc vỏ phổi cho 3 bệnh nhân chấn thương ngực có tràn máu màng phổi, được xác định trên lâm sàng, X quang ngực và Siêu âm ngực
Phẫu thuật cắt, khâu kén khí trong 2 trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, đã được đặt dẫn lưu màng phổi mà vẫn còn ra khí ở ống dẫn lưu
Tuổi và giới
Nam 56 bệnh nhân (65,12%) Nữ 30 bệnh nhân (34,88%) Tuổi trung bình : 27,55 tuổi Lớn nhất : 57 tuổi, nhỏ nhất : 15 tuổi
Tư thế phẫu thuật
Đối với các bệnh cần phẫu thuật ở một bên,
tư thế nằm nghiêng như phẫu thuật mở ngực kinh điển
Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật ở hai bên thì tư thế được lựa chọn là :
Nằm nghiêng thay đổi bên
Nằm sấp có độn gối dưới ngực
Nằm ngửa đầu cao (semi-Fowler) có độn gối dưới vai, hai tay gác lên đầu
Tư thế Bệnh nhân Bên phẫu
thuật
Nằm nghiêng 15
49
1 bên
2 bên
Ngõ vào
Tùy theo mỗi loại bệnh lý phẫu thuật mà cần
2 hay 3 hoặc nhiều hơn nữa ngõ vào
Đối với cắt hạch thần kinh giao cảm ngực chỉ cần 2 lỗ vào: cho 1 trocart 10mm đặt camera, lỗ vào còn lại cho 5mm cho dụng cụ thao tác Trong trường hợp khó thao tác do dây dính màng phổi hay phổi xẹp không tốt hoặc ở trong giai đoạn đầu mới thực hiện có
Trang 3thể đặt thêm 1 lỗ vào 5mm nhằm phối hợp
thao tác
Đối với phẫu thuật khác như cắt kén khí
phổi, u trung thất, lấy máu đông, bóc vỏ
màng phổi, ngoài lỗ đặt camera, chúng tôi
thường đặt thêm 2 lỗ vào khác để thao tác
Dẫn lưu màng phổi màng phổi sau mổ
Trong các phẫu thuật cắt kén khí điều trị
tràn khí màng phổi tự phát, cắt u trung thất,
chẩn đoán các khối u nhỏ ở phổi chưa rõ bản
chất, lấy máu đông màng phổi chúng tôi đều
đặt dẫn lưu màng phổi (16 trường hợp)
Cắt thần kinh giao cảm ngực: Đuổi khí
không tốt, phổi dính nhiều phải có thao tác
gỡ dính thì dẫn lưu màng phổi 1 bên (1
trường hợp) Còn lại đuổi khí tốt không cần
đặt dẫn lưu màng phổi (66 trường hợp)
Vô cảm phẫu thuật
Các bệnh nhân đều được gây mê nội khí
quản có hai nòng, làm xẹp một bên phổi, có
monitor theo dõi SaO2.
Theo dõi hậu phẫu
Các bệnh nhân hậu phẫu được theo dõi: dẫn
lưu màng phổi (nếu có), khám lâm sàng
đánh giá phổi nở, X quang phổi kiểm tra:
Có 1 trường hợp tràn khí màng phổi sau
cắt thần kinh gia cảm ngực do đuổi khí
không tốt phải đặt dẫn lưu màng phổi
Và 3 trường hợp tràn khí màng phổi lượng
ít sau phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm
ngực tự hấp thu
6 trường hợp tràn khí dưới da sau phẫu
thuật cắt thần kinh giao cảm ngực không
xử trí gì
Không có trường hợp nào tử vong
Vấn đề đau hậu phẫu a1ánh giá bằng số
ngày sử dụng giảm đau dạng chích
01 ngày: 42 trường hợp
02 ngày: 25 trường hợp
Trên 3 ngày: 19 trường hợp
Bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt, vết mổ
lành sẹo tốt, tính thẩm mỹ cao, ít đau
Thời gian nằm viện
Được tính từ lúc mổ đến lúc xuất viện: Sớm nhất là 02 ngày
Muộn nhất là 15 ngày
Trung bình là 3,51 ngày
Theo dõi sau xuất viện
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ sau xuất viện đến 12 tháng, ghi nhận kết quả tốt Có
02 trường hợp đổ mồ hôi bù trừ ở lưng không xử trí gì 01 trường hợp bị đổ mồ hôi lại ở 1 tay phải mổ lại cắt hạch giao cảm lần 2, kết quả tay khô
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng phát triển và có nhiều ứng dụng rộng rãi (6) Việc sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi tổng quát vào phẫu thuật nội soi lồng ngực dù có một vài khuyết điểm nhưng cũng đã cho phép thực hiện được một số lớn các phẫu thuật(2) Phẫu thuật nội soi lồng ngực có nhiều ứng dụng từ những phẫu thuật đơn giản như cắt thần kinh giao cảm ngực, hút máu đông xoang màng phổi, cho đến những phẫu thuật khá phức tạp như phẫu thuật cắt u trung thất, cắt kén khí phổi, cắt u phổi nhỏ ngoại vi
Tư thế phẫu thuật
Nằm nghiêng là tư thế lý tưởng, các khoang liên sườn dãn rộng dễ thao tác [6] Tuy nhiên tư thế nằm nghiêng có bất lợi là phải xoay trở bệnh nhân, có ảnh hưởng đến hô hấp, huyết động và nhất là trong những trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật hai bên, tốn thời gian và phải chuẩn bị khăn vải từ đầu Tư thế nằm sấp khắc phục được nhược điểm là không phải xoay trở bệnh nhân nhưng khó tiếp cận tổn thương, thao tác khó Tư thế này ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp và huyết động của bệnh nhân [3,4] Tư thế nằm ngửa đầu cao giúp tiếp cận được những thương tổn ở đỉnh phổi dễ dàng, có thể thực hiện ở cả hai bên mà không cần xoay trở bệnh nhân Tư thế này có nhiều ưu
Trang 4điểm trong cắt hạch thần kinh giao cảm ngực
[9]
Trong những trường hợp cắt kén khí, sinh
thiết những khối u nhỏ ngoại vi chưa rõ bản
chất, cắt u trung thất Chúng tôi chưa trang
bị được một số dụng cụ phẫu thuật chuyên
dùng như Stapler nên chúng tôi đã thao tác
qua lỗ Trocar 10mm có thể kết hợp với mở
ngực nhỏ vẫn thao tác được không cần phải
mở ngực lớn tránh đau hậu phẫu cũng như
những biến chứng có thể có trong trường hợp
mở ngực lớn
Dẫn lưu màng phổi
Cũng là vấn đề quan tâm, những trường hợp
phẫu thuật cắt kén khí, lấy máu đông
khoang màng phổi, sinh thiết phổi, cắt u
trung thất chúng tôi đều đặt dẫn lưu màng
phổi để theo dõi bệnh nhân sau mổ Các
trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực
chúng tôi đuổi khí không dẫn lưu màng phổi
(3,4)
Giảm đau sau mổ
Đánh giá qua việc sử dụng giảm đau dạng
chích 1 ngày 42 trường hợp, 2 ngày 25
trường hợp, đa phần trong phẫu thuật cắt
thần kinh giao cảm ngực điều trị đổ mồ hôi
tay và viêm tắc động mạch mãn tính chi
trên 19 trường hợp dùng trên 03 ngày và
những trường hợp còn lại có dẫn lưu màng
phổi phải sử dụng giảm đau kéo dài hơn
Qua đó thấy rõ lợi ích của phẫu thuật nội soi
lồng ngực [2]
Thời gian hậu phẫu
Đa phần các bệnh nhân được phẫu thuật đơn
giản sẽ xuất viện sớm 2-3 ngày Các bệnh
nhân phẫu thuật phức tạp hơn thời gian nằm
viện kéo dài hơn Thời gian nằm viện trung
bình là 3,51 ngày phù hợp với các tác giả
khác (Tiziano de Giacomo 5,3 ± 0,5 ngày)
[10]
Biến chứng phẫu thuật
Không ghi nhận tử vong Có 10 biến chứng
nhẹ trên 86 bệnh nhân
Tràn khí màng phổi 4 trường hợp Có 1 trường hợp cần đặt dẫn lưu màng phổi Tràn khí dưới da 06 trường hợp
Theo tác giả Dominique Gossot [8] thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: Không có tử vong, dày dính màng phổi 1 trường hợp, chảy máu 25 trường hợp (5,3%),
đa phần từ tĩnh mạch liên sườn, 01 trường hợp từ động mạch dưới đòn, tràn dịch dưỡng trấp 2 trường hợp, tràn khí màng phổi 12 trường hợp (1,3%) ,tràn dịch màng phổi 01 trường hợp, hội chứng Horner 4 trường hợp (0,4%), viêm mũi 1 trường hợp
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đau hậu phẫu, phẫu thuật tương đối an toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao, giảm chi phí nằm viện [3, 4, 6, 10]
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn, an toàn, ít biến chứng, tính thẩm mỹ cao Ngày nay với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và hầu hết các bệnh viện đã được trang bị máy nội soi tổng quát, do vậy , phẫu thuật này cần sớm được áp dụng rộng rãi và mở rộng chỉ định
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akyyama Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi, bệnh viện Chợ Rẫy-1999, 6-13
2 Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Công Minh và cs Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi Công trình thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định 1999-2000, 1-9
3 Hồ Nam Điều trị tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm qua nội soi Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ 1999, 2-20
4 Văn Tần Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị chảy mồ hôi tay Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học và cải tiến kỹ thuật 10 năm tại bệnh viện Bình Dân 2000 157-162
5 Athony P.Yim Chuyên đề phẫu thuật nội soi lồng ngực sử dụng video Tài liệu tập huấn lớp nội soi nâng cao 1996
6 Peter F Ferson Thoracosopy- General principle and diagnostic procedures 1996, 191-206 Stephen
Trang 5R.HaZelrigg-Thoracoscopy- Therapeutic
procedures 1996, 207-230
7 Gossot D Early complication of thoracic endoscopic
sympathectomy Vascular syrgery 1997, 312-326
8 Krasna MJ Thoracoscopic sympathectomy CTSNET 2000, 1-3
9 De Giacomo T Thoracoscopic sympathectomy for systematic arterial obstruction of upper extremities The annal of Thoracic surgery, 2002, 1-7