Giáo trình- Mô phôi răng miệng - phần 4 docx

Có một vài khác biệt so với ngà quanh tuỷ: -Lớp ngà này không ống, vì là nơi được tạo ra đầu tiên nên các nhánh bào tương của nguyên bào ngà chưa phát triển nhiều.. Vi quản ngà chứa chấ

NGÀ RĂNG

1.ĐẠI CƯƠNG

Ngà răng là một mô bị calci hoá, chiếm khối lượng lớn nhất của răng Ngà răng bao phủ toàn bộ tuỷ răng trừ phần lỗ chân răng

Ngà răng hình thành đầu tiên ở ngoại vi nhú trung mô Sự khoáng hoá xảy ra ở chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết Sự đắp thêm ngà răng xảy

ra suốt đời, khi răng còn tồn tại, sự đắp dần theo hướng hướng tâm và phụ thuộc thể tích của tuỷ răng

Ngà răng được bao bọc bởi men răng ở phần cổ răng và ở chân răng bằng ximăng răng, nơi bám của các dây chằng nha chu

2 CẤU TRÚC MÔ HỌC

Toàn bộ ngà răng phủ quanh tuỷ răng, tuy nhiên ở phần cổ răng ngà ngoại vi được gọi là ngà vỏ

2.1 Ngà quanh cổ răng (ngà vỏ):

Ngà vỏ nằm ngay dưới đường men-ngà là lớp ngà đầu tiên được thành lập, dày chừng 80-100m Tuy nhiên ở người lớp này mỏng hơn Có một vài khác biệt so với ngà quanh tuỷ:

-Lớp ngà này không ống, vì là nơi được tạo ra đầu tiên nên các nhánh bào tương của nguyên bào ngà chưa phát triển nhiều

-Khung hữu cơ gồm những phức hợp protein: phần tan rã của màng đáy, những sợi Von korff, phần lớn tác giả cho rằng chúng có nguồn gốc từ nguyên bào ngà Nhuộm hoá mô cho thấy vùng này giàu proteoglycan

-Những nghiên cứu về lâm sàng và mô bệnh học cho thấy ngà vỏ là nơi dễ bị sâu răng nhất

2.2 Đường tiếp giáp men-ngà:

Đường tiếp giáp men-ngà là đường bao bọc trên phần ngà vỏ Là nơi mà phần men răng áp vào ở trên và phần ngà răng áp vào ở dưới

Ở tiêu bản mài, phần tiếp giáp men-ngà có những nhánh bào tương của nguyên bào ngà xâm nhập và được gọi là chùm men, xâm nhập sâu 3-7m

2.3 Đường nối ximăng-ngà:

Ở chân răng, đường nối ximăng-ngà là một cấu trúc khó xác định: bị khoáng hoá, không có cầu calci, ở phần này chất căn bản không đồng nhất, vùng này được gọi là lớp hạt Tomes

2.4 Ngà quanh tuỷ(Dentine circum pulpaire):

Đặc tính của ngà tuỷ là có những vi quản ngà chạy từ vùng nối men ngà xuống tuỷ răng Các vi quản ngà bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà Vi quản ngà chứa chất căn bản quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà, tạo thành một đơn vị đóng vai trò nuôi dưỡng các nhánh bào tương này Giữa hai vi quản ngà là ngà gian ống

2.4.1 Tiểu quản ngà:

Các tiểu quản ngà chạy song song, ở vùng cổ răng chúng tạo thành những đường hình chữ S Ở chân răng là những ống chạy song song thẳng góc với chân răng, những tiểu quản ngà nối với nhau bằng các tiểu quản thứ cấp, số lượng các tiểu quản thứ cấp khoảng 20.000-65.000/mm2 , đường kính 0,5-2,5 Ở vùng tiếp giáp men ngà chúng tận cùng bằng 2 hoặc 3 nhánh

Thành của tiểu quản ngà càng xa vùng tuỷ thường bị khoáng hoá bên trong, tạo các tiểu quản bị xơ hoá, điều này làm tính thấm của vùng càng xa tuỷ càng giảm

2.4.2 Sự kéo dài của nguyên bào ngà:

Những nhánh bào tương của nguyên bào ngà chạy trong tiểu quản ngà

Ở phần tận cùng của nhánh bào tương thường chứa ít bào quan, chỉ một ít ty thể nhưng nhiều vi ống và vi sợi, túi xuất bào

Cùng với sự khoáng hoá của ngà răng, bộ máy bào quan và ty thể càng giảm, màng bào tương của những nhánh thường gấp nếp

2.4.3 Khoảng quanh bào tương của nguyên bào ngà:

Được lấp đầy bởi các nhóm polysaccharid và các protein không collagene, một vài sợi collagene mảnh bao quanh nhánh bào tương nguyên bào ngà

Chất căn bản quanh ống được xem như là con đường liên lạc bảo đảm quá trình biến dưỡng các nhánh bào tương và là nơi dự trữ chất căn bản cho quá trình khoáng hoá ngà gian ống Ở 1/3 trong của chất căn bản quanh ống ngà chứa những sợi thần kinh cảm giác không myeline, những sợi này bao quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà

2.4.4 Ngà quanh ống:

Ngà quanh ống là vùng ngà bao quanh các ống ngà, thấy rõ cách vùng khoáng hoá chừng 100m, độ dày càng tăng khi chúng càng ở xa vùng tiếp giáp men ngà

Sự khoáng hoá ngà quanh ống diễn ra trên chất căn bản chất căn bản này gồm: -Protein không collagene (phosphoprotein, sialoprotein) và glycoprotein kết hợp với saccharid mà thành phần chính là chondroitin 4 và 6 sulfate

-Tinh thể hdroxyapatite nhỏ hơn nhiều so với tinh thể của ngà gian ống

Khảo sát bằng tia X cho thấy ngà quanh ống có một độ khoáng cao hơn ngà gian ống và rất nhạy cảm với acid

Độ dày của ngà quanh ống gia tăng ở vùng sát với đường giáp men ngà, kết quả là

giảm đường kính của ống ngà, sự đắp thêm ngà quanh ống dẫn đến bít hoàn toàn

ống ngà (xơ trong ống ngà)

Sơ đồ vùng tạo ngà trong giai đoạn đầu

Nguyên bào ngà Nhánh bào tương của nguyên bào ngà

Tiền ngà

Sợi Von Korff

Nguyên bào ngà

Đám nối Retterer

Sự tân tạo mạch máu dưới nguyên bào ngà

2.4.5 Ngà gian ống:

Ngà gian ống nằm giữa hai ống ngà là kết quả khoáng hoá chất căn bản ngà, khung hữu cơ của ngà gian ống gồm:

-Collagene type I (90%) gồm những sợi chạy theo nhiều hướng

-Protein không collagene: phosphoprotein, sialoprotein

-Phức hợp protein-polysaccharid kết hợp với sợi hoặc nằm giữa các sợi

-Muối citrate, phospholipid

-Nước (9%)

Ở pha khoáng hoá tinh thể hydroxyapatite, được thành lập là những trụ lục giác 100nm x 2 đến 3,5nm chiều dày

-Các thành phần vi lượng: Mg, Ca, Cl, Fe Tổng lượng khoáng của ngà gian ống chừng 70% (18% thành phần hữu cơ, 12% nước) Mật độ 2,14

Trong quá trình khoáng hoá các tinh thể hydroxyapatite hình thành dọc theo sợi collagene, tinh thể dần dần lấp đầy khoảng gian bào nằm giữa các sợi collagene Các tinh thể hydroxyapatite hình cầu kết hợp với nhau thành khối lớn hơn gọi là cầu calci, cầu calci vùi các ống ngà, mỗi cầu calci vùi từ 5-12 ống ngà (hình 7,8)

Ở vùng ngoài của ngà vỏ thường không có cầu calci, đó là do sự khiếm khuyết của quá trình khoáng hoá tạo vùng czermack, vùng này chứa nhiều proteoglycan không khoáng hoá

Ở sát vùng tiếp nối men ngà tốc độ khoáng hoá và đắp vào lớp ngà đạt 5m trong

24 giờ Nhịp độ khoáng hoá tạo ra các đường tăng trưởng, đường Owen và Von Ebner chạy vòng quanh răng

Hình ảnh ngà cắt ngang

Sơ đồ 1 đơn vị ngà

Cầu calci của ngà nhuộm Toluidine

Thân tế bào ngà

Tiền ngà Giới hạn vùng khoáng hóa

Bào tương kéo dài của tế bào ngà

Gian bào quanh vi ống Ống ngà thứ cấp

Ngà gian ống Ngà quanh ống

Vi quản ngà Đường nối men ngà

Cầu calci của ngà dưới kính hiển vi điện tử tia quét

Trụ men qua kính hiển vi điện tử tia quét (tâm trụ bị khử calci)

Sơ đồ ngà răng

Phần ngà không khoáng hóa Czermack (mũi tên chỉ vào)

Men

Ngà vỏ Tiểu quản ngà thứ cấp Ngà quanh tủy

Tiểu quản ngà Tủy răng Lớp hạt Tomes Cement

Ngà bị thương tổn do vi khuẩn

Hình ảnh ngà vỏ

Hình ảnh ngà chân răng

Gia tăng ion khoáng hóa

Ca ++ lấy từ mạch máu từ ty thể phân hủy từ glycosamino glycans

Giai đoạn ion

Giai đoạn

calcium-phosphate vô định hình

Túi gian bào Nhân tinh thể

Gia tăng

tinh thể

Cầu calci

Tăng cầu calci Hình thành tinh thể

Màng lipoprotein của túi gian bào Gia tăng ức chế

Ngà Lớp hạt Tomes

Cement

3 MÔ SINH LÝ HỌC NGÀ RĂNG

3.1 Sự tái cấu trúc ngà răng:

Ngược với men răng, ngà răng tái cấu trúc liên tục trong suốt quá trình tuỷ răng tồn tại Sự tái cấu trúc gồm những hiện tượng:

- Ở vùng quanh tuỷ, tế bào ngà luôn luôn tổng hợp, chế tiết chất căn bản ngà và khoáng hoá, điều này làm tuỷ răng càng ngày càng hẹp lại

- Ở vùng sát tuỷ răng luôn luôn có một lớp nguyên bào ngà dự trữ cho quá trình tái cấu trúc

- Ở ngà cũng có quá trình tái cấu trúc ngà quanh ống

- Sự tái cấu trúc ngà răng là kết quả của quá trình đắp vào hoặc tái hấp thụ ngà Hiện tượng tái cấu trúc có thể là do điều kiện sinh lý hoặc “phản ứng” đáp ứng kích thích san chấn do bệnh lý hoặc điều trị Ngoài ra cần phân biệt với quá trình tái tạo xương, tái cấu trúc ngà phụ thuộc vào độ dày của ngà hoặc vùng quanh ngà, độc lập với quá trình biến dưỡng Calciphosphate

Ngà bị tiêu biến do sâu răng

Sơ đồ các cơ chế kích thích ngà khác nhau A: Kích thích trực tiếp sợi thần kinh trong vi quản ngà

B: Sự thay đổi thủy động học lên dịch quanh tiểu quản ngà, kích thích thứ cấp lên sợi thần kinh

C: Kích thích tế bào ngà, truyền trực tiếp lên sợi thần kinh tận cùng quanh tế bào ngà

3.2 Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý:

Sự đắp ngà quanh tuỷ sinh lý là kết quả của quá trình khoáng hoá chất căn bản ngà do nguyên bào ngà tổng hợp và chế tiết

Quá trình này xảy ra trong suốt quá trình phát triển của răng sữa dẫn đến đóng lỗ chóp

Ở răng vĩnh viễn, quá trình này xảy ra liên tục tạo ngà quanh tuỷ Quá trình này làm hẹp tuỷ răng, quá trình đắp vào giống như răng sữa, tuy nhiên do giảm thể tích không gian (hẹp tuỷ) đường ngà thường không đều

3.3 Sự đắp ngà trong ống sinh lý:

Do sự đắp ngà quanh ống tiến triển và phụ thuộc vào khoảng gian bào quanh nhánh bào tương của nguyên bào ngà mà đường kính của ống ngà bị giảm dần -Theo đà phát triển của ngà, sự đắp vào ngà gian ống thường bắt đầu ở vùng cách đường men ngà khoảng 100m

-Với sự gia tăng tuổi vùng đắp vào trong ống tăng dần từ vùng cổ đến vùng chân răng

-Sự đắp thêm ngà quanh ống có thể khởi đầu cho sự khoáng hoá hoàn toàn hoặc không hoàn toàn- đó là quá trình xơ hoá ngà

Sự khoáng hoá ngà quanh ống khi quan sát trên tiêu bản xương mài sẽ không thấy ống ngà: vùng ngà đồng nhất, còn gọi là ngà trong suốt

3.4 Sự đắp ngà phản ứng quanh vùng tuỷ răng:

Tất cả các tác nhân ảnh hưởng đến răng sẽ được lan truyền và ảnh hưởng đến sự biến dưỡng của tế bào tuỷ răng (nguyên bào ngà, tế bào dự trữ) tạo nên sự đắp ngà phản ứng Tuỳ cường độ và thời gian mà các tác nhân “phản ứng” không vượt quá ngưỡng mà tế bào chịu đựng, bằng không sẽ xảy ra phản ứng đắp ngà Những tác nhân gây ra có thể là:

-San chấn và những san chấn đa vi thể: các vết đường trong thức ăn đọng lại (đồ ngọt)

-Thói quen áp lên răng những lực: ngậm bút, tẩu thuốc

-Nguyên nhân bệnh lý: sâu răng tiến triển chậm, tật nghiến răng

-Nguyên nhân điều trị: bịt răng, trám răng

Giới hạn của sự đắp ngà phản ứng và sinh lý được đánh giá bằng sự hiện diện của đường calci san chấn

-Đắp ngà phản ứng có thể chế tiết bởi các nguyên bào ngà, tạo những ống ngà không đều đặn, sắp xếp lộn xộn hoặc do các nguyên bào ngà dự trữ, trong trường hợp lớp nguyên bào ngà bị thương tổn Trong trường hợp này, ngà phản ứng tạo một hàng rào calci, thường không có ngà ống nằm giữa ngà và tuỷ Ngoài vùng ngà không ống có thể có dạng ngà tuỷ với những ống ngà ít nhiều đều đặn chạy song song ở vùng ngà sát dưới nối men ngà, có thể thấy những “xác” do sự thoái biến của đuôi ngà, với những ống rỗng Trên tiêu bản răng mài xuất hiện những vết đen là những đường ngà chết

3.5 Đắp ngà phản ứng trong ống ngà:

Đắp ngà phản ứng trong ống ngà là quá trình khoáng hoá trong ống ngà hoặc xơ hoá trong ống, biểu hiện bằng:

-Xảy ra ở vùng đa thương tổn vi thể

-Ở vùng sâu răng tiến triển chậm

-Dưới vùng trám răng

Xơ hoá ngà trong ống tạo nên sự kết tủa những tinh thể whitlockite

3.6 Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ:

Sự tái hấp thụ ngà sinh lý ngà quanh tuỷ là quá trình cần thiết để tiêu chân răng sữa, cần cho quá trình phát triển răng vĩnh viễn

Quá trình này tương tự quá trình tái hấp thụ xương, kết quả là hình thành những rảnh khuyết giống như khoảng Howship của xương

3.7 Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ:

Sự tái hấp thụ ngà phản ứng quanh tuỷ là hậu quả của quá trình ly giải mô có nguồn gốc từ tế bào, gồm:

-Do phản ứng viêm mãn tuỷ răng

-Sự ly giải do mô phản ứng tạo huỷ cốt bào thường xảy ra ở vùng chân răng (do san chấn)

-Nhiễm trùng tuỷ răng gây tái hấp thụ vùng quanh lỗ tuỷ chân răng

3.8 Sự tái hấp thụ ngà quanh ống:

Là quá trình tái hấp thụ ngà quanh ống làm khử khoáng vùng này, hậu quả là gia tăng đường kính ống ngà Hiện tượng này xảy ra thường do nguyên nhân sâu răng bởi các vi khuẩn sinh acid hoặc do các men của vi khuẩn tạo nên Ống ngà phì đại tạo nên các vi xoang

4 SỰ NHẠY CẢM CỦA NGÀ

Khi ngà răng không được men bảo vệ thường bị kích thích gây đau buốt Nguyên nhân kích thích có thể là các nguyên nhân sau:

-Nhiệt độ (nóng, lạnh)

-Dung dịch acid, đường, nhược trương, ưu trương

-Áp lực lên răng hoặc áp lực do viêm tuỷ răng

-Kích thích điện (test đánh giá sự sống của tuỷ răng)

Phản ứng đau của ngà là do những sợi thần kinh không có myelin bao quanh các khoảng quanh ống ngà ở 1/3 trong, cứ 200-2000 tiểu quản ngà tận cùng bằng một đầu thần kinh trần, điều này giải thích ngưỡng đau của mỗi người mỗi khác

Người ta nhận thấy các chất trung gian hoạt dịch gây đau như: acétylcholine, bradikinine, histamine, chlorure de pxotassium thường không gây đau, do đó người

ta nghĩ rằng cơ chế kích thích thần kinh ngà răng gây đau khác với những nơi khác Các tác nhân acid, vật lý (ép) sẽ bộc phát sự thay đổi thuỷ động học dịch gian bào ống ngà, hoặc kích thích đám rối quanh tế bào ngà tạo ra đau

Người ta cũng cho rằng kích thích từ đuôi nguyên bào ngà sẽ lan truyền đến thân nguyên bào ngà đóng vai trò của một cơ quan tiếp thụ dẫn truyền kích thích đau qua đám rối thần kinh nằm dưới thân nguyên bào ngà