UNG THƯ CỔ TỬ CUNG – PHẦN 3 pps

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG – PHẦN 3: ĐIỂU TRỊ A- Các phương pháp điều trị: I- Giải phẩu: Trong trường hợp ung thư cổ tử cung CTC, hystérectomie totale HT là phẩu thuật thích nghi, thường kèm

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG – PHẦN 3: ĐIỂU TRỊ

A- Các phương pháp điều trị:

I- Giải phẩu:

Trong trường hợp ung thư cổ tử cung (CTC), hystérectomie totale (HT) là phẩu

thuật thích nghi, thường kèm theo phẩu thuật lấy các mô lân cận (paramètres) nằm giữa CTC và vách chậu, phối hợp với lấy các hạch vùng chậu

Phẩu thuật hình nón cổ tử cung(connisation cervicale, cone biopsy) được chỉ

định ở các ung thư CTC phát hiện sớm (I0, Ia) Ưu điểm cuả phẩu thuật nầy là cho phép bệnh nhân bảo tồn khả năng sinh con Tuy nhiên bệnh ung thư có thể tái phát, do đó cần phải được theo dõi Pap test mỗi 3 tháng trong vòng một năm, và sau đó mỗi 6 tháng

Phẩu thuật cắt bỏ cổ tử cung và phần đáy âm đạo (radical trachelectomy)

thường được chỉ định ở ung thư CTC Ib , IIa nhỏ hơn 4 cmvà ở những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh con.Những lần sinh đẻ sau nầy phải bằng césarien

II- Ngoại xạ trị (radiothérapie externe):

Theo JM Andrieu & P Colonna Ed ESTEM, Paris 1997, xạ trị bằng photons với năng lượng cao (10-15MV) phát xuất từ máy gia tốc thẳng (accélérateur linéaire)

là tốt nhất

Vùng xạ trị là vùng ''chậu lớn'' có hình viên kim cương Giới hạn trên là L4-L5, giới hạn ngoài là 2cm ngoài xương chậu, giới hạn dưới xác định bởi khám âm đạo Nếu liều xạ trị cao hơn 30 Gy, nên dùng kỷ thuật 4 vùng nhỏ

Vùng xạ trị có thể thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng: Có thể thu nhỏ, nếu cần tập trung vào một vùng đặc biệt, như vào các vùng hạch, vùng CTC, hoặc cả 2 cùng

lúc Củng có thể mở rộng vùng xạ trị như trường họp cần xạ tri vùng chậu kết hợp với xạ trị các hạch lombo-aortiques

Liếu lượng thông thường khoảng 2 Gy cho mỗi lần xạ trị, 5 lần mỗi tuần Ở những bệnh nhân có tổng

trạng suy yếu, như hậu phẩu hoặc xạ trị vùng rộng, nên giảm liều xuống khoảng 1,8 Gy cho mỗi lần

Tổng lượng liều xạ trị tùy thuộc: mục đích điều trị (trị lành bệnh, trị thuyên giảm),

xạ trị đơn độc hay

phối hợp với phẩu thuật Cần biết liều xạ trị tùy thuộc độ lớn của ung thư, tuy nhiên để có khái niệm,

muốn tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư tử cung cần khoảng 60-75 Gy, ở các hạch cần khoảng 60-70

Gy, các ung thư di tích không có biểu hiện lâm sàng sau các trị liệu khác (giải phẩu, curiethérapie)

cần khoảng 45- 55 Gy

Mỗi cơ quan cũng có khả năng dung nạp khác nhau đối với liều xạ trị: Trực tràng

và bàng quang

khoảng 60- 65 Gy, sigmoide 50-60 Gy, ruột non 45 Gy Âm đạo, tử cung, ống dẫn tiểu có độ kháng

tương đối cao đối với tia xạ Ngược lại buồng trứng rất nhạy cảm, có thể mất tất cả chức năng nội tiết

và tạo trứng với khoảng 10 Gy

III- Curiethérapie:

Có hai phương pháp curiethérapie: nguồn phát xạ đặt ở trong lòng cổ tử cung hoặc đặt ở trong bề dày của thành CTC, ngay trong vùng cần xạ trị

Curiethérapie tạo ra vùng xạ trị không đồng đều về mật độ: liều lượng rất cao trong giới hạn vài millimètres từ nguồn phát xạ và thấp dần đến mật độ thấp nhất ở những nơi xa 1-2 cm Tính giảm dần về lượng phóng xạ nầy được khai thác làm căn bản cho hiệu qủa điều trị và ước định mức dung nạp tốt nhất cho mỗi trường hợp

Nguồn phát xạ không bao giờ được đặt tiếp xúc trực tiếp với cơ thể, và được áp dụng kỷ thuật bao bọc đặt biệt tạo hiệu quả phát xạ cao, thấp, nhanh, chậm và về hình dạng có thể là chuẩn chung, hoặc thay đổi tùy theo hình dạng và độ lớn của bướu

Nguồn phóng xạ cơ bàn thường được dùng hiện nay trong curiethérapie là iridium

192 , [192Ir], cấu

trúc dưới dạng một sợi mềm có thề bẻ gãy, bao bọc bởi một vỏ bọc bắng platine

Nguồn xạ iode 125, thường được dùng trong trị liệu ung thư tiền liệt tuyến, cấu trúc dưới dạng hình

que ngắn bằng titane, chứa bên trong 2 viên iode 125, được đặt trực tiếp trong khối bướu

Những nguồn xạ khác, ít được dùng hơn, như césium 137, cobalt 60, palladium

103, strontium 90

IV- Dược liệu:

Nhiều dược liệu đã được dùng, nhừng tất cả đều ít có hiệu quả cho ung thư cổ tử cung

Cisplatine thường được dùng phối hợp với xạ trị để điều trị những bướu ở giai đoạn tiến triển cao ( IIB-IVA)

Từ tháng 6/ 2006 FDA Mỹ đã chấp thuận dùng phối hợp 2 hoá chất cisplatin và hycampin để điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IVB Điều trị nầy thường gây nhiều phản ứng phụ như giẩm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu

B- ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ:

1- Trường hợp các bướu tiền ung thư:

Các trạng thái phát triển bất thường (dysplasie) và ung thư chưa xân lấn (carcinome in situ) gọi chung là bưóu nội biểu bì (néoplasie cervicale intra-épithéliale -NCI), được xép theo mức độ nguy cơ tăng dần CIN1, CIN2, CIN3 (xem ''ung thư CTC I-bị chú 2) Vì lý do một số trường hợp tiền ung thư

nầy có thể ngừng tiến triển, một số có thể phục hồi về trạng thái bình thường, và rất ít trường hợp có

di căn qua các hạch, nên chỉ cần điều trị bảo thủ (traitement conservateur)

Tùy theo kết quả các xét nghiệm, tuổi, và bệnh nhân còn muốn sinh con hay không, có thể thực hiện phẩu thuật hình nón cổ tử cung(connisation cervicale) Thông thường thực hiện phẩu thuật chỉ cắt bỏ cổ tử cung qua đường âm đạo (bảo tồn thân tử cung), đường mổ phải vượt xa vùng bướu

Có thể đốt hủy bướu bằng đốt nóng, đốt lạnh, laser, nhưng những phương pháp nầy không cho phép kiểm tra mẫu bướu sau phẩu thuật để biết phẩu thật đã lấy hết hơạc chưa hết bướu, bỏ qua những ung thư vi xâm lấn (Ia) do chẩn đoán sai lầm

II- Các ung thư cổ tử cung giai đoạn vi xâm lấn – Ia:

Trong trường hợp ung thư CTC giai đoạn vi xâm lấn, thể tích dưới 500 mm3, ăn sâu chưa quá 3 mm, chưa xâm lán mạch máu vùng liên mạc (conjonctif), phẩu thuật hình nón cổ tử cung(connisation cervicale), hoặc phẩu thuật chỉ cắt bỏ cổ tử cung qua đường âm đạo (bảo tồn thân tử cung) là đủ, Trong trường hợp bệnh nhân không còn muốn sinh con, nên thực hiện hystérectomie totale Ít khi cần giải phẩu hạch (lymphadénectomie) vì nguy cơ di căn hạch ở giai doạn Ia rất thấp (1-3%)

III- Các ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn:

Các ung thư Ib có kích thước nhỏ hơn 2 cm, hiệu quả điều trị gần như giống nhau nếu được điều trị bằng giải phẩu rộng (hystérectomie + phẩu thuật vùng cận + phẩu thuật hạch) hoặc bằng xạ trị mạnh bao gồm ngoại xạ và curiethérapie Do đó chọn lựa phương pháp tùy thuộc vào những yếu tố dự đoán tương lai bệnh, tùy thuộc bệnh nhân, tùy thuộc kinh nghiệm của chuyên viên điều trị Ở bệnh nhăn trẻ, phẩu thuật bảo tồn các buồng trứng thường được chọn lựa

Những bệnh nhân Ib – II có đường kính nhỏ hơn 2 cm, trẻ hơn 40 tuổi, có thể áp dụng hystérectomie với bảo tồn buồng trứng, phối hợp với curiethérapie hậu phẩu

Các ung thư Ib, IIa IIb có kích thước nhỏ hơn 4 cm, thường được chỉ định: curiethérapie tử cung và âm đạo với liều 60 Gy, phối hợp sau đó là giải phẩu toàn

bộ tử cung, phẩu thuật vùng phụ cận, phẩu thuật hạch rộng Xạ trị hậu phẩu bổ sung nếu cần

Xạ trị tiền phẩu có mục đích giết chết những tế bào ung thư ở những vùng vi xâm lấn, làm nhỏ thể tích khối bướu chính, giúp phẩu thuật dể vượt qua vùng lành, lấy hết bướu, và giảm di căn trong lúc giải phẩu

Xạ trị hậu phẩu có mục đích tiêu diệt các tế bào ung thư vùng phụ cận còn sót sau phẩu thuật, do đógia tăng hiệu quả điều trị và mức độ sống còn sau 5 năm ở những

bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao Nguy cơ tái phát thường do còn sót tế bào ung thư vùng phụ cận (paramètres) và ở các hạch, ở những bướu có kìch thước lớn hơn

2 cm Xạ trị hậu phẩu thường được chỉ định khi có di căn ở các hạch Lượng xạ 45 – 45 Gy thường được áp dụng Trong trường hợp đường mổ vùng cận cổ tử cung

và âm đạo không đưọc an toàn (còn nằm trong vùng bướu), cần bổ túc điều trị bằng curiethérapie vùng đáy âm đạo

Các ung thư IIb kích thước lớn hơn 4 cm và ung thư III thường được điều trị bằng

xạ trị dơn thuần Xạ trị bao gồm 40-55 Gy vùng chậu và hạch lombo-aortiques (vùng hạch lombo-aortique không được quá 45 Gy) bổ túc bằng curiethérapie tử cung, âm đạo

Xác suất bị di căn các hạch lombo-aortiques khoảng 8% ở các bướu Ib và 30% ở các bướu III, do đó xạ trị phòng ngừa (prophylactique) thường được chỉ định ở Ib

và II đã được giải phẩu Chỉ định xạ trị phòng ngừa (prophylactique) cũng được chỉ định, tuy nhiên đem lại lợi ích ít hơn vì mức di căn quá tiến triển và nguy cơ tái phát quá cao

Các ung thư IVa thường được điều trị bằng ngoại xạ và curiethérapie, bổ túc bằng phẩu thuật rộng nếu có thể

Các ung thư đã tiến triển nhiều, và không thể giải phẩu, chỉ định xạ tri với liều lượng nhẹ với mục đích làm chậm tiến triển bệnh và chống đau

Ung thư cổ tử cung thường ít nhạy cảm với các dược liệu nên thường chỉ dùng trong những giai đoạn tiến triển cao với mục đích ngăn chặn tiến triển và giảm triệu chứng (traitement palliatif), ngoại trừ trường dùng cisplatine cùng lúc với xạ trị Những dược liệu thường dùng là bléomycine, méthotrexate và hexaméthylmélanine

C- KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

Kết quả điều trị được đánh giá dựa vào sinh tồn sau 5 năm, tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển và kích thước cuả bướu khi bắt đầu điều trị

Những bướu ở giai đoạn đầu I và IIb N(-) trị liệu bằng giải phẩu phối hợp với xạ trị, hoặc xạ trị đơn thuần (phải bao gồm curiethérapie) đều cho kết quả tốt Tỷ lệ sinh tồn 5 năm khoảng 85-92%

Những bướu ở giai đoạn xâm lấn ra vùng chậu nhưng chưa di căn hạch (IIb và nặng hơn) xạ trị đơn thuần cho kết quả tốt nhất Tỷ lệ sinh tồn 5 năm là 50-70% Cũng ở giai đoạn tiến triển nầy nhưng đã có di căn hạch, tỷ lệ sinh tồn 5 năm là 20-35%

Đối với hững bướu IIb vả III xâm lấn nhiều qua vùng chậu, phối hợp với curiethérapie cho kết quả tốt hơn (sinh tồn 5 năm là 45%) so với ngoại xạ đơn thuần (20%)

D- BIẾN CHỨNG DO TRỊ LIỆU:

Biến chứng hậu phẩu thường gặp nhất bao gồm: lỗ thông giữa ống thoát tiểu và

âm đạo (fistules urétro-vaginales (1 - 2 %), lỗ thông giữa bàng quang và âm đạo (0,5- 4%), ống tiểu và âm đạo (urétéro-vaginales 1 - 3 %) Những biến chứng nầy

có thể trực tiếp do sai lầm phẩu thuật, hoặc do hoại tử (nécrose) vùng giải phẩu do phẩu thuật phức tạp hoặc do những trị liệu kết hợp Tất cả những biến chứng nầy đều phải được phát hiện kịp thời và điều trị hữu hiệu

Những biến chứng do xạ trị, có thể được phân biệt gồm biến chứng xảy ra sớm, tương đối dễ trị và biến chứng xuất hiện trể, trị liệu rất khó khăn Đây cũng là lý

do khiến xạ trị bị giới hạn Thường do dùng quá liều, vùng xạ trị không chính xác

Biến chứng sớm bao gồm: phản ứng da, suy yếu, ói, mữa, tiêu chảy, viêm trực tràng, viêm bàng quang, rối loạn máu

Biến chứng muộn có thể gặp ở nhiều cơ quan khác nhau: da và mô dưới da bị hoá sợi,teo hẹp các ống dẫn tiểu, ống thoát tiểu, teo âm dạo, bàng quang Viêm trực tràng, viêm ruột cùng (sigmoide), viêm ruột non, tất cả đều có thẻ gây teo và tạo nên tắc nghẽn đường ruột