SẨY THAI TỰ PHÁT (SPONTANEOUS ABORTION) doc

Những bất thường nhiễm sắc thể được nhận thấy trong 50% đến 60% các trường hợp sẩy thai sớm, xảy ra trong 4 đến 8 tuần đầu của thời kỳ thai nghén.. Bất cứ phụ nữ có thai nào, với xuất hu

SẨY THAI TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS ABORTION)

1/ SẨY THAI LÀ GÌ ?

Là sự chấm dứt thai kỳ trước khi thai đạt được trọng lượng và mức độ

thành thục tương hợp với sự sinh tồn : tuổi thai nghén dưới 20 tuần hoặc

trọng lượng thai nhi dưới 500 g Sẩy thai có thể tự phát hay ngẫu nhiên

(spontaneous), do điều trị (therapeutic), hoặc do chọn lựa (elective)

2/ NÓI VỀ TỶ LỆ SẨY THAI TỰ PHÁT ?

- Khoảng 20% đến 25% những bệnh nhân có thai, bị xuất huyết trong

4 đến 20 tuần đầu của thai kỳ của họ.Trong số những người này, có khoảng

50% bị sẩy thai

- Ít nhất 20% tất cả các thai nghén được chấm dứt bằng sẩy thai Một

nửa những trường hợp sẩy thai xảy ra trước tuần lễ thứ 8 của thai nghén và

¼ trước tuần lễ thứ 16 Nhiều trong số các sẩy thai tự phát sớm này xảy ra

không được chú ý, vì bệnh nhân cho là trễ kinh Tuy nhiên, các trường hợp

sẩy thai tự phát sớm cũng là nguyên nhân thông thường khiến bệnh nhân đến

khám phòng cấp cứu

- Dọa sẩy thai (threatened) xảy ra nơi 20 đến 30% các thai nghén, và

đến 50% các trường hợp dọa sẩy thai này sẽ sẩy một cách ngẫu nhiên

3/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SẨY THAI

TỰ PHÁT ?

Sự phát triển bất thường của hợp tử Những bất thường nhiễm sắc thể

được nhận thấy trong 50% đến 60% các trường hợp sẩy thai sớm, xảy ra

trong 4 đến 8 tuần đầu của thời kỳ thai nghén Các sẩy thai ngẫu nhiên xảy

ra chậm hơn trong tam cá nguyệt đầu, thường là do các bất thường nhiễm

sắc thể riêng rẽ, các yếu tố của người mẹ (thiếu progesterone, lạm dụng

rượu, sử dụng cocaine, hoặc hút thuốc lá), hoặc các bất thường về cấu trúc

của tử cung

4/ HẦU HẾT NHỮNG SẨY THAI TỰ PHÁT XẢY RA KHI NÀO

?

Thường nhất là khi thai nghén được từ 8 đến 12 tuần Trong hầu hết

các trường hợp, thai chết đi vài tuần lễ trước khi xuất hiện các triệu chứng

lâm sàng

5/ MÔ TẢ BỆNH LÝ HỌC CỦA SẨY THAI TỰ PHÁT

Có xuất huyết ở màng rụng nền (decidua basalis) với các thương tổn

hoại tử nơi vùng làm tổ (area of implantation) Noãn bị tách rời ra một phần

hay toàn thể, tác dụng như một vật lạ trong tử cung, kích thích co thắt tử

cung, và dẫn đến tống xuất các thành phần trong tử cung

6/ CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SẨY THAI ?

Bất cứ phụ nữ có thai nào, với xuất huyết âm đạo trong nửa đầu của

thời kỳ thai nghén và có lỗ cổ tử cũng trong (internal os) đóng kín, được gọi

là dọa sẩy thai hay động thai (threatened abortion) Có thể có đau bụng quặn

và đau lưng Nếu lỗ cổ tử cung trong mở lúc khám, thì đấy là một sẩy thai

không tránh được (inevitable abortion) Các bệnh nhân có các sản phẩm của

thai (products of conception) hiện diện nơi lỗ cổ tử cung (cervical os) hay

trong âm đạo được mô tả là có sẩy thai không hoàn toàn (incomplete

abortion), trong khi sẩy thai hoàn toàn (complete abortion) xảy ra sau khi tất

cả các sản phẩm của thai đã được tống xuất Đau và xuất huyết biến mất sau

một sẩy thai hoàn toàn

7/ NGOÀI SẤY THAI, NGUYÊN NHÂN GÌ KHÁC GÂY NÊN XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO TRONG NỬA ĐẦU CỦA THAI KỲ ?

- Chẩn đoán chủ yếu cần phải được loại trừ là có thai ngoài tử cung

(ectopic pregnacy) Những nguyên nhân khác gây xuất huyết âm đạo trong

giai đoạn sớm gồm có các vết loét âm đạo, bệnh lá nuôi (trophoblastic

disease), sướt cổ tử cung (cervical erosion), polyp cổ tử cung, ung thư, và

các phản ứng màng rụng (decidual reactions) của cổ tử cung

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO TRONG GIAI ĐOẠN SỚM CỦA THAI KỲ

Thông thường :

- Có thai ngoài tử cung

- Sẩy thai tự phát

- Xuất huyết làm tổ (implantation bleeding)

Ít thông thường hơn :

- Các thương tổn thành âm đạo : khối u, vật lạ, vết rách, vết loét

- Các bệnh lý lành tính cổ tử cung : polyp, lộn cổ tử cung (ectropion)

- Nhiễm trùng : viêm cổ tử cung, viêm âm đạo do nhiễm khuẩn

- Ung thư biểu mô cổ tử cung (cervical carcinoma)

- Nguồn xuất huyết không phải âm đạo : đường tiểu, ruột

8/ MỘT NOÃN BỊ HỎNG (BLIGHTED OVUM) NGHĨA LÀ GÌ

?

- Là một noãn mà thai nhi không có thể thấy được trong túi bởi vì

phôi thai đã bị thoái hóa hay không có

9/ MÔ TẢ DẤU CHỨNG SIÊU ÂM CỦA MỘT THAI NGHÉN BÌNH THƯỜNG

- có một vòng thai (gestational ring) rõ rệt, với những écho ở trung

tâm chỉ cực thai (fetal pole) Một túi (sac) không có các écho trung tâm từ

một phôi thai hay thai nhi hàm ý, nhưng không chứng tỏ, sự chết của sản

phẩm thai nghén Làm siêu âm nhiều lần là quan trọng trong việc theo dõi sự

tiến triển hoặc sự thiếu tăng trưởng của thai nhi

- Dấu hiệu siêu âm sớm nhất tương hợp với một thai nghén trong tử

cung là túi thai (gestaional sac).Với siêu âm bằng đường âm đạo

(endovagianal ultrasound), túi này có thể được nhìn thấy ngay ở 4,5 tuần sau

kinh nguyệt cuối cùng và chắc chắn vào tuần thứ 5 Túi thai nằm lệch tâm,

trong màng rụng (decidua) của nội mạc tử cung, và được nhìn thấy dưới

dạng hai vòng, được gọi là “ dấu hiệu vòng kép ”, là dấu hiệu chẩn đoản của

túi thai trong tử cung.Túi vàng (yolk sac) được nhìn thấy trong túi thai là dấu

hiệu siêu âm kế tiếp của thai đang phát triển Dấu hiệu này được thấy một

cách chắc chắn vào cuối tuần lễ thứ 5 Với siêu âm bằng đường âm đạo, phôi

thai và hoạt động của tim được nhìn thấy đồng thời và một cách chắc chắn,

nằm cạnh túi vàng, vào khoảng 6,5 tuần thai nghén

10/ TÓM LƯỢT ĐIỀU TRỊ DỌA SẨY THAI :

1 Thăm khám Bệnh nhân có ổn định về huyết động không? Khám

bụng, có dấu chứng nhạy cảm đau (tenderness) hay đau dội ngược (rebound)

không (khả năng có thai ngoài tử cung)? Có thấy được phôi thai ở cổ tử cung

hay âm đạo không (sẩy thai không hoàn toàn)? Lỗ cổ tử cung mở (sẩy thai

không tránh được) hay đóng kín ?

2 Nhận diện bằng siêu âm thai nghén trong tử cung, nếu chưa được

khám trước đây, để loại bỏ một thai nghén ngoài tử cung

3 Hạn chế giao hợp và thể dục đòi hỏi rán sức

4 Theo dõi xét nghiệm định lượng bêta-HCG, được thực hiện nhiều

lần Nếu các nồng độ giảm, tiên lượng xấu

5 Nếu xuất huyết kéo dài, xét nghiệm hematocrit và hemoglobin

6 Nếu xuất huyết nhiều, gây hạ huyết áp, cần phải lấy thai ra

11/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG SỚM NHẤT CỦA SẨY THAI ?

xuất huyết hay spotting thường là những triệu chứng đầu tiên, theo

sau là đau bụng quặn

12/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ DỌA SẨY THAI ?

Các bệnh nhân với xuất huyết âm đạo và có lỗ tử cung trong đóng kín,

có nguy cơ sẩy thai được ước tính là 35% đến 50%, mặc dầu tỷ lệ sẩy thai có

lẽ cao hơn nơi các bệnh nhân ở phòng cấp cứu Không có chế độ điều trị ảnh

hưởng lên tiến triển của động thai

13/ ĐIỀU TRỊ SẨY THAI KHÔNG HOÀN TOÀN ?

- sẩy thai không hoàn toàn xảy ra khi mô thai hiện diện trong âm đạo

hay trong cổ tử cung Nhập viện bệnh nhân nếu có tình trạng giảm lượng

máu (hypovolemia) hay thiếu máu hoặc nếu thai kỳ quá tam cá nguyệt đầu

- nong và lấy thai ra hay nong và nạo với gây tê tại chỗ cổ tử cung và

an thần Nếu lúc khám âm đạo thấy có mô phôi lòi ra từ lỗ cổ tử cung, có thể

cố gắng kéo nhẹ bằng kẹp vòng (ring forceps).Trong hầu hết các trường hợp,

thao tác này làm giảm lượng xuất huyết của tử cung

14/ SẨY THAI BỊ BỎ SÓT (MISSED ABORTION) NGHĨA LÀ

GÌ ?

- Sẩy thai bị bỏ sót (missed abortion, avortement raté) là thai chết

trong tử cung khi tuổi thai dưới 20 tuần và mô thai không được tống xuất ra

ngoài

- Trong sẩy thai bị bỏ sót, thai chết nhưng không được tống xuất, với

các sản phẩm của thai bị giữ lại trong tử cung trong 4 đến 8 tuần hoặc hơn

Kích thước tử cung giảm và các triệu chứng thai nghén thoái bộ Hầu hết

thường sẩy thai một cách tự phát

- Nếu tình trạng này không được nhận biết và kéo dài hơn 4-6 tuần,

bệnh đông máu tỏa lan trong huyết quản (disseminated intravascular

coagulation) có thể xảy ra

15/ MỐI NGUY HIỂM CỦA VIỆC CÁC SẢN PHẨM THAI BỊ GIỮ LÂU TRONG TỬ CUNG ?

- Xảy ra chứng đông máu tỏa lan trong huyết quản (disseminated

intravascular coagulation) Cần thực hiện những xét nghiệm phòng thí

nghiệm để tìm những rối loạn đông máu, gồm có prothrombin time, partial

thromboplastin time, fibrinogen, và fibrin split products

- Nhập viện bệnh nhân, và chuẩn bị để thực hiện nong và nạo nếu có

bằng cớ nhiễm trùng hoặc đông máu tỏa lan trong huyết quản hoặc nếu sản

phẩm thai đã bị giữ lại hơn 4 tuần

- có thể điều trị ngoại trú sẩy thai bị bỏ sót trong giai đoạn sớm nếu

bệnh nhân được theo dõi sát khả năng sẩy thai tự phát và nếu nồng độ

fibrinogène được đo hàng tuần Nếu nồng độ dưới 150 mg/dl thì cần phải lấy

mô thai ra khỏi tử cung

16/ CHỤP X QUANG CHẨN ĐOÁN CÓ GÂY NÊN SẨY THAI KHÔNG ?

Không Chụp X quang chẩn đoán (<10 rads) ít hoặc không gia tăng

nguy cơ sẩy thai nơi một phụ nữ mang thai, mặc dầu có nguy cơ phát triển

các bất thường nhiễm sắc thể của thai nhi Phóng xạ trị liệu (therapeutic

radiation) và các thuốc chống ung thư đúng là làm gia tăng tỷ lệ bị sẩy thai

tự phát

17/ SẨY THAI NHIỄM KHUẨN (SEPTIC ABORTION) NGHĨA

LÀ GÌ ?

- Là một sẩy thai tự phát với biến chứng viêm nội mạc tử cung

(endometritis), viêm mô cận tử cung (parametritis), hay viêm phúc mạc

- sẩy thai nhiễm khuẩn là một biến chứng hiếm sau vài thủ thuật sản

phụ khoa Sẩy thai nhiễm khuẩn cũng có thể sinh ra do sẩy thai tự phát

không vô trùng

18/ KẾ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA SẨY THAI NHIỄM KHUẨN

- khí hư hôi thối từ cổ tử cung và âm đạo

- đau vùng chậu và bụng

- sốt

- tử cung nhạy cảm đau (uterine tenderness)

- sốt cao (có thể là chỉ dấu của sốc nội độc tố)

19/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SẨY THAI TỰ PHÁT

1 Các bất thường nhiễm sắc thể : thường nhất là hiện tượng thể ba

nhiễm sắc thể thường (autosomal trisomy) (52%)

2 Nguy cơ gia tăng với số lần sinh đẻ gia tăng và với sự gia tăng của

tuổi mẹ hoặc cha Tần số gia tăng từ 12% nơi dựng phụ dưới 20 tuổi đến

26% nơi sản phụ lớn hơn 40 tuổi

3 Thụ thai trong vòng 3 tháng sau khi sinh

4 Các bệnh toàn thân của người mẹ (thí dụ : đái đường, ung thư, giảm

năng tuyến giáp hay tăng năng tuyến giáp)

5 Các cơ chế tự miễn dịch : các tự kháng thể antiphospholipid

6 Mở bụng (laparotomy) : phẫu thuật càng gần các cơ quan vùng

chậu, khả năng sẩy thai tự phát càng cao

7 Các khuyết tật tử cung

- Mắc phải :

- U cơ trơn tử cung (leiomyoma) : vị trí quan trọng hơn kích thước

Các u xơ dưới niêm mạc nguy hiểm hơn

- Dính trong tử cung : dính (synéchie) hay hội chứng Asherman sau

khi nạo tử cung

- Do phát triển :

- sự tạo thành hay sự kết hợp bất thường ống Muller Có thể là hậu

quả của sử dụng diethylstilbestrol Tử cung có vách ngăn (septal), hai sừng

(bicornate) hoặc một sừng (unicornate)

20/ THUỐC ISOTRETINOIN (ACCUTANE) CÓ AN TOÀN SỬ DỤNG KHI CÓ THAI KHÔNG ?

- Không Isotretinoin đã bị liên hệ với nhiều trường hợp sẩy thai tự

phát Đừng dùng thuốc này ở các phụ nữ có thai hoặc nơi các phụ nữ có ý

định có thai

21/ VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC NGỪA THAI BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG CÓ BỊ LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT KHÔNG ?

- Không Các thuốc ngừa thai dùng bằng đường miệng (oral

contraceptives) được dùng hoặc trước hoặc trong lúc thai kỳ đã không bị liên

kết với sự sẩy thai tự phát

22/ CHẤN THƯƠNG CÓ PHẢI LÀ MỘT YẾU TỐ QUAN TRỌNG LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT

- Không Thai nhi được bảo vệ tốt nhờ các cấu trúc của bà mẹ và nước

ối lúc bị té ngã hay lúc bị đấm đá, nhưng chấn thương đâm xuyên

(penetrating trauma) như vết thương do bị đạn bắn (gunshot wound) hoặc do

bị dao đâm (stab wound) là nguy hiểm đối với thai nhi

23/ KẾ CÁC THUỐC, CÁC CHẤT HOÁ HỌC, HAY CÁC TÁC NHÂN ĐỘC HẠI LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT

- Thuốc lá

- Rượu

- Các tác nhân ngừa thai : ngừa thai với một thiết bị ngừa thai trong tử

cung (IUD : intrauterine device) làm gia tăng nguy cơ sẩy thai tự phát

- các chất hóa học môi trường (các tác nhân gây mê, arsenic, aniline,

benzene, ethylene oxide, formaldehyde, chì)

24/ VIỆC TIẾP XÚC VỚI THUỐC DIỆT TINH TRÙNG TRƯỚC VÀ SAU KHI THỤ THAI CÓ HẠI CHO THAI NGHÉN KHÔNG ?

- Không

25/ STRESS GÂY NÊN BỞI CÁC BIẾN CỐ CỦA ĐỜI SỐNG

CÓ LIÊN KẾT VỚI SẨY THAI TỰ PHÁT KHÔNG ?

sự gia tăng stress gây nên bởi các biến cố của đời sống được báo cáo

là làm gia tăng nguy cơ sẩy thai tự phát nơi các phụ nữ với thai nghén trên

11 tuần, hàm ý một gia tăng nguy cơ sẩy các thai nhi có nhiễm sắc thể bình

thường Mối liên hệ này đã không được chứng minh rõ ràng

26/ ĐỊNH NGHĨA BẤT TÚC CỐ TỬ CUNG ( CERVICAL INCOMPETENCE)

Sự bất túc cổ tử cung là sự giãn không đau của cổ tử cung trong tam

cá nguyệt thứ hai, theo sau là sự vỡ tự phát các màng nhau, với sự tống xuất

của các thành phần trong tử cung

27/ NÓI TÊN THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ NGỪA SỰ TẠO MIỄN DỊCH Rh

Rh immunoglobulin hay RhoGAM Bất cứ phụ nữ có thai nào bị xuất

huyết âm đạo phải được xét nghiệm xác định loại Rh (rhesus) ; nếu dựng

phụ có Rh âm và thai kỳ dưới 12 tuần, bệnh nhân phải nhận một liều nhỏ

RhoGAM, 50 microgram Nếu thai trên 12 tuần, nên cho một liều đầy đủ

300 microgram

28/ NÊN CHO NHỮNG CHỈ THỊ THEO DÕI NÀO NƠI BỆNH NHÂN BỊ ĐỘNG THAI ?

- Chỉ thị bệnh nhân trở lại nếu đau gia tăng đáng kể, xuất huyết, hay

có những dấu hiệu bất ổn về huyết động, như các đợt ngất xỉu Bệnh nhân

cần được chỉ thị mang đến phòng cấp cứu hay bác sĩ điều trị, bất cứ mô thai

nào được tống xuất ra Cần xét nghiệm định lượng bêta-HCG nhiều lần liên

tiếp Các bệnh nhân có tiền sử sẩy thai tái phát nên được giới thiệu một thầy

thuốc chuyên khoa để thăm dò

29/ THỂ NÀO VỀ KHÍA CẠNH XÚC CẢM CỦA MỘT SẨY THAI SỚM ?

- Sẩy thai thường liên kết với một tình trạng stress tâm lý và đau buồn

đáng kể Các thông điệp điều trị quan trọng gồm có thông báo cho bệnh

nhân rằng sẩy thai sớm là thường xảy ra và rằng sẩy thai thường do các bất

thường nhiễm sắc thể và không phải là do các hành động của chính bệnh

nhân

- Bất cứ những cảm xúc tội lỗi được thể hiện bởi bệnh nhân hay gia

đình nên được xử lý một cách đồng cảm

BS NGUYỄN VĂN THỊNH