- nhiều bệnh khác nhau ở các cơ quan khác nhau có thể đưa đến đau ngực - độ nghiêm trọng của cơn đau thường không liên quan với khả năng đe dọa đến mạng sống của nó.. Những nối kết giữa
Trang 1ĐAU NGỰC ( CHEST PAIN )
Phần 1
1/TẠI SAO NGUYÊN NHÂN CỦA ĐAU NGỰC THƯỜNG KHÓ XÁC ĐỊNH Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
- nhiều bệnh khác nhau ở các cơ quan khác nhau có thể đưa đến đau ngực
- độ nghiêm trọng của cơn đau thường không liên quan với khả năng
đe dọa đến mạng sống của nó
- định vị của cơn đau do bệnh nhân cảm nhận thường không tương ứng với nguồn gốc của cơn đau này
- các dấu hiệu vật lý, các xét nghiệm phòng thí nghiệm và các thăm dò quang tuyến thường không có tính chất chẩn đoán ở phòng cấp cứu
- có thể có nhiều bệnh hiện diện đồng thời
Trang 2- các nguyên nhân của đau ngực cấp tính thường có thể là những quá trình động
2/ TẠI SAO ĐỊNH VỊ CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC NGUYÊN NHÂN CỦA NÓ ?
Các sợi thần kinh thân thể (somatic fibers) từ bì (dermis) có số lượng nhiều và vào tủy sống ở một mức duy nhất, dẫn đến cơn đau dữ dội và định
vị Các sợi nối tạng đến (visceral afferent fibers) từ những cơ quan nội tạng của ngực và bụng trên thị số lượng ít hơn Chúng vào tủy sống ở nhiều mức
từ T1 đến T6, dẫn đến một cơn đau âm ỉ, kém khu trú Những nối kết giữa các sợi nội tạng và thân thể có thể đưa đến cơn đau nội tạng (visceral pain) được cảm nhận như là xuất phát từ những định vị thân thể, như vai hoặc cánh tay
3/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA CƠN ĐAU NGỰC CẤP TÍNH CẦN PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐẦU TIÊN KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU
- Nhồi máu cơ tim
- Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)
Trang 3- Lóc động mạch chủ (aortic dissection)
- Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism)
- Tràn khí màng phổi (pneumothorax)
- Viêm màng ngoài tim cấp tính (acute paricarditis)
- Vỡ thực quản
4/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ KHÁC CÓ THỂ
CÓ TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC
- cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina)
- bệnh van tim (valvular heart disease)
- viêm phổi
- viêm màng phổi (pleurisy)
- viêm thực quản do trào ngược (reflux esophagitis)
- co thắt thực quản (esophageal spasm)
- thoracic outlet syndrome
Trang 4- đau cơ xương (musculoskeletal pain)
- bệnh loét dạ dày tá tràng
- viêm túi mật
- viêm tụy tạng
- Herpes Zoster
- Lo âu
- Tăng thông khí phổi (hyperventilation)
- Bệnh tế bào lưỡi liềm (sickle cell disease)
- dùng cocaine
5/ HỘI CHỨNG DA COSTA LÀ GÌ ?
Da Costa’ s syndrome, hay suy nhược thần kinh tuần hoàn (neurocirculatory asthenia) được mô tả như là đau ngực chức năng hay tâm sinh (psychogenic), liên kết với một tình trạng lo âu Cơn đau điển hình khu trú ở vùng đỉnh tim Đó là sự đau nhức âm ỉ, dai dẳng, kéo dài nhiều giờ và thường được gia tăng hay liên hoàn với các cơn hoặc các cú đâm đau nhói
dữ dội của đau do viêm, kéo dài 1 hay 2 giây.Tình trạng này có thể xảy ra
Trang 5với sự căng thẳng cảm xúc và mệt, ít có liên hệ với sự gắng sức và có thể kèm theo nhạy cảm đau ở vùng trước ngực (precordial tenderness) Các cơn thường liên kết với hồi hộp, tăng thông khí phổi (hyperventilation), tình trạng tê cóng, cảm giác kiến bò nơi các đầu chi, thở dài, chóng mặt, khó thở, yếu toàn thân, và một bệnh sử gồm các cơn hoảng sợ (panic attacks) và những dấu chứng khác của sự bất ổn định cảm xúc hay trầm cảm
6/ HỘI CHỨNG TIETZE LÀ GÌ ?
Hội chứng này là một loại đau thành ngực do viêm sụn sườn (costochondritis) ; cơn đau được định vị ở các khớp sụn sườn (costochondral) và ức sườn (costosternal), đau lúc ấn chẩn Đau thành ngực
do viêm sụn sườn và viêm cơ thương xảy ra nơi các bệnh nhân sợ bệnh tim
7/ THÁI ĐỘ XỬ LÝ BAN ĐẦU TỐT NHẤT ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC ?
Trừ một vài ngoại lệ, tất cả các bệnh nhân với đau ngực cấp tính nên được xem như đó một nguyên nhân đe dọa đến tính mạng.Trước khi tiến hành thăm dò chẩn đoán, cần cho oxy bổ sung, đặt đường tĩnh mạch và monitoring tim
Trang 68/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VỚI ĐAU NGỰC NHƯ THẾ NÀO ?
Một bệnh sử chính xác là bộ phận quan trọng nhất của sự đánh giá
Các yếu tố cần xét đến gồm có khởi đầu, tính chất, vị trí, hướng lan, và thời
gian cơn đau và các triệu chứng liên kết Các yếu tố khởi động, như gắng
sức, cử động, hay thở vào, và những yếu tố làm giảm đau như nghỉ ngơi,
nitroglycerin, hay tư thế của cơ thể, có thể cho chìa khóa về nguồn gốc của
cơn đau
NGUYÊN
NHÂN
TÍNH
CHẤT
ĐỊNH VỊ HƯỚNG
LAN
THỜI GIAN
NHỮNG TRIỆU CHỨNG LIÊN KẾT
KHỞI ĐẦU
Nhồi máu cơ
tim
Nội tạng Sau xương
ức
Cơ, hàm, vai, cánh tay
> 15 phút Nôn,
mửa, toát
mồ hôi, khó thở
Biến thiên
Cơn đau thắt
ngực
Nội tạng Sau xương
ức
Cổ, hàm, vai, cánh
5-15 phút Nôn,
mửa, toát
Dần dần
Trang 7tay mồ hôi
khó thở
Lóc động
mạch chủ
Nghiêm trọng, như xé
Sau xương
ức
Giữa các xương bả vai
Liên miên Nôn, toát
mồ hôi, khó thở
Đột ngột
Nghẽn mạch
phổi
Màng phổi bên Liên miên khó thở,
lo âu
Đột ngột
Tràn khí
màng phổi
Màng phổi bên Cổ, lưng Liên miên khó thở Đột ngột
Viêm màng
ngoài tim
Dữ dội, như đâm
Sau xương
ức
Cổ, lưng, vai, cánh tay
Liên miên khó thở,
khó nuốt
Thay đổi
Vỡ thực quản Như khoan Sau xương
ức, thượng
vị
Sau ngực Liên miên toát mồ
hôi, khó thở
(muộn)
Đột ngột
Viêm thực
quản
âm ỉ, như khoan
Sau xương
ức
Giữa các xương bả vai
Nhiều phút đến nhiều giờ
Khó nuốt Thay đổi
Trang 8Co thắt thực
quản
Nội tạng Sau xương
ức
Giữa các xương bả vai
Nhiều phút đến nhiều giờ
Khó nuốt Thay đổi
Cơ xương Dữ dội, âm ỉ,
nong
Khu trú Thay đổi Khó thở Thay đổi
9/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CHỦ YẾU LIÊN KẾT VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ, NGHẼN MẠCH PHỐI VÀ
LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Các yếu tố nguy cơ liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease) là tuổi lớn hơn 40, nam giới, bệnh sử gia đình với
bệnh tim do thiếu máu cục bộ, nghiện thuốc lá, tăng cholesterol, cao huyết
áp và đái đường Trong số các bệnh nhân với nghẽn mạch phổi (pulmonary
embolism), 80% đến 90% có một hoặc hơn các yếu tố nguy cơ có liên quan
đến bộ ba Virchow bao gồm thương tổn nội mạc một mạch máu (chấn
thương hoặc phẫu thuật), ứ máu tĩnh mạch (bất động) hoặc tăng tính đông
máu (hypercoagulability) (bệnh ung thư, rối loạn đông máu hoặc những tình
trạng viêm) Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của nghẽn
mạch phổi là một bệnh sử trước đây bị huyết khối tắc mạch
Trang 9(thromboembolism) Cao huyết áp là nguyên nhân của khoảng 90% những bệnh nhân với lóc động mạch chủ (aortic dissection)
10/ ĐAU NGỰC LAN TỎA CÓ Ý NGHĨA GÌ KHÔNG ?
Đau ngực lan tỏa (radiating chest pain) là triệu chứng gợi ý nhưng không để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim (cardiac ischemia) Đau nội tạng (visceral pain), gồm có các quá trình bệnh lý ở động mạch chủ, thực quản, dạ dày, và phổi, có thể có triệu chứng lan tỏa lên cổ, vai, hoặc cánh tay Cơn đau ngực lan tỏa xuống cánh tay và lên cổ gia tăng khả năng nhồi máu cơ tim.Trong một công trình nghiên cứu những bệnh nhân được nhập viện với cơn đau ngực và sau đó được chẩn đoán là nhồi máu cơ tim, 71%
có cơn đau tỏa lan xuống cánh tay và lên cổ Sự lan tỏa của cơn đau chỉ xảy
ra nơi 39% các bệnh nhân được nhập viện với cơn đau ngực không phải do nhồi máu cơ tim Cơn đau ngực tỏa ra nơi cả hai cánh tay sẽ gia tăng khả năng nhồi máu cơ tim lên 7 lần
11/ DẠNG VẺ CỦA BỆNH NHÂN CÓ TƯƠNG QUAN VỚI NGUỒN GỐC CỦA ĐAU NGỰC KHÔNG ?
Các bệnh nghiêm trọng thường đưa đến sự lo âu, toát mồ hôi, và một
vẻ mặt bệnh hoạn Sự bất động (splinting) có thể gây nên bởi nghẽn mạch
Trang 10phổi, viêm màng phổi, tràn khí màng phổi, hoặc đau ngực có nguồn gốc cơ xương (musculoskeletal chest pain) Levine’s sign (bệnh nhân đặt một nắm tay bóp chặt lên xuống ức để mô tả cơn đau), thường được liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ Kussmaul’s sign là dấu hiệu căng đầy nghịch lý các tĩnh mạch cổ lúc thở vào Dấu hiệu này gợi ý nhồi máu tâm thất phải, nghẽn mạch phổi to lớn (massive PE) hoặc viêm màng ngoài tim
12/ CÁC DẤU HIỆU SINH TỬ (VITAL SIGNS) HỮU ÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Một dị biệt huyết áp 20 mmHg giữa các chi trên hoặc một sự mất hoặc giảm mạch của chi dưới ngụ ý một lóc động mạch chủ (aortic dissection) Sự hiện diện của tim đập nhanh (tachycardia) phải khiến nghi ngờ đến bệnh lý
hệ trọng hoặc cơn đau nghiêm trọng Nhịp thở nhanh (tachypnea) có thể gây nên bởi giảm oxy (hypoxia) của nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), có thể gây nên bởi viêm phổi, hoặc có thể do cơn đau đớn Nhiệt độ tăng cao thường thể hiện một quá trình viêm hay nhiễm khuẩn, như viêm màng ngoài tim hay viêm phổi