NHỒI MÁU CƠ TIM pot

Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp.. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng.. Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp.. - Một số tr

Trang 1

NHỒI MÁU CƠ TIM

1.CH N O N X C NH NH I M U C TIM C P Ẩ Đ Á Á ĐỊ Ồ Á Ơ Ấ 4

1.1 Tri u ch ng lâm s ng ệ ứ à 4

1.1.1 Tri u ch ng c n ng ệ ứ ơ ă 4

1.1.2 Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể 5

1.1.3 Các y u t lâm s ng có giá tr tiên l ng b nh ế ố à ị ượ ệ 5

1.2 C n lâm s ng ậ à 6

1.2.1 i n tâm ( T ) Đ ệ đồ Đ Đ 6

1.2.1.1 Các tiêu chu n c a ch n oán NMCT c p trên T ẩ ủ ẩ đ ấ Đ Đ 6

1.2.1.2 Ch n oán nh khu NMCT ẩ đ đị 7

1.2.1.3 L u ý ư 7

1.2.2 Các men sinh h c trong huy t thanh b nh nhân ọ ế ệ 8

1.2.2.1 Creatine Kinase (CK) 8

1.2.2.2 Troponin 9

1.2.2.3 Myoglobin 9

1.2.2.4 Lactate DeHydrogenase (LDH) 9

1.2.2.5 Các Transaminase SGOT v SGPT à 9

1.2.3 Siêu âm tim 10

1.2.4 Ch p ng m ch v nh ụ độ ạ à 10

1.2.5 Th m dò phóng x t i máu c tim ă ạ ướ ơ 11

2.CH N O N PH N BI T NH I M U C TIM C P Ẩ Đ Á Â Ệ Ồ Á Ơ Ấ 11

2.1 C n au th t ng c không n nh ơ đ ắ ự ổ đị 11

2.2 Viêm m ng ngo i tim à à 11

2.3 Viêm c tim c p ơ ấ 12

2.4 Tách th nh ng m ch ch à độ ạ ủ 12

2.5 Nh i máu ph i ồ ổ 12

2.5.1 Lâm s ng à 12

2.5.2 C n lâm s ng ậ à 13

2.6 Các b nh lý hô h p, l ng ng c ệ ấ ồ ự 13

Trang 2

2.7 Các b nh c p c u b ng ệ ấ ứ ụ 13

3 I U TR NMCT C P KHÔNG CÓ BI N CH NG ĐỀ Ị Ấ Ế Ứ 14

3.1 i u tr ban u Đề ị đầ 14

3.1.1 ánh giá ban u Đ đầ 14

3.1.2 Các bi n pháp chung i u tr ban u cho m i BN ệ đ ề ị đầ ọ 14

3.1.2.1 B nh nhân ph i ệ ả đượ ấ độ c b t ng t i gi ng ạ ườ 15

3.1.2.2 Th Oxy ở 15

3.1.2.3 Gi m au y ả đ đầ đủ 15

3.1.2.4 Nitroglycerin (0,4 mg) 15

3.1.2.5 Cho ngay thu c ch ng ng ng k t ti u c u ố ố ư ế ể ầ 15

3.1.2.6 Thu c ch ng ông ố ố đ 16

3.1.2.7 Thu c ch n bêta giao c m ố ẹ ả 16

3.2 i u tr tái t i máu Đề ị ướ 16

3.2.1 i u tr tái t i máu m ch v nh b ng các thu c tiêu huy t kh i Đề ị ướ ạ à ằ ố ế ố 16

3.2.1.1 Ch nh v ch ng ch nh ỉ đị à ố ỉ đị 16

3.2.1.2 Các lo i thu c ạ ố 18

3.2.1.3 Bi n ch ng c a các thu c tiêu huy t kh i: quan tr ng nh t l ch y máu ế ứ ủ ố ế ố ọ ấ à ả 18

3.2.2 Can thi p ng m ch v nh thì u trong giai o n c p c u (nong, t Stent) ệ độ ạ à đầ đ ạ ấ ứ đặ 19

3.2.2.1 Can thi p MV thì u: (primary intervention) ệ Đ đầ 19

3.2.2.2 Can thi p khi dùng thu c tiêu huy t kh i th t b i ệ ố ế ố ấ ạ 19

3.2.2.3 Can thi p MV có t o thu n ệ Đ ạ ậ 19

3.2.2.4 Khi can thi p ng m ch v nh c n dùng ph i h p v i các thu c ệ độ ạ à ầ ố ợ ớ ố 19

3.2.3 M l m c u n i ch - v nh c p c u ổ à ầ ố ủ à ấ ứ 20

3.3 i u tr ti p theo Đề ị ế 20

3.3.1 Các bi n pháp chung ệ 20

3.3.1.1 Ch v n ng ế độ ậ độ 20

3.3.1.2 Ch dinh d ng ế độ ưỡ 20

3.3.1.3 An th n ầ 21

3.3.2 Các thu c ố 21

4.C C BI N CH NG TH NG G P C A NMCT Á Ế Ứ ƯỜ Ặ Ủ 22

4.1 Các r i lo n nh p ố ạ ị 22

4.1.1 R i lo n nh p th t ố ạ ị ấ 22

4.1.2 R i lo n nh p trên th t ố ạ ị ấ 22

4.1.3 Các r i lo n nh p ch m ố ạ ị ậ 22

Trang 3

4.1.3 Các r i lo n nh p ch m ố ạ ị ậ 22

4.2 Suy ch c n ng th t trái v s c tim ứ ă ấ à ố 22

4.2.1 Tri u ch ng lâm s ng ệ ứ à 22

4.2.1.1 Tri u ch ng c n ng ệ ứ ơ ă 22

4.2.1.2 Th c th ự ể 23

4.2.2 Nguyên nhân d d n n s c tim b nh nhân NMCTc p ễ ẫ đế ố ở ệ ấ 23

4.2.3 Các th m dò ă 23

4.3 Nh i máu c tim th t ph i ồ ơ ấ ả 24

4.3.1 Tri u ch ng ệ ứ 24

4.4 Bi n ch ng c h c ế ứ ơ ọ 25

4.4.1 Thông liên th t (TLT) do th ng vách liên th t ấ ủ ấ 25

4.4.1.1 Lâm s ng à 25

4.4.1.2 Các th m dò ch n oán ă ẩ đ 25

4.4.2 H van hai lá c p ở ấ 25

4.4.2.1 Bi u hi n lâm s ng ể ệ à 26

4.4.2.2 Các th m dò ă 26

4.4.3 V th nh t do c a tim ỡ à ự ủ 26

4.4.3.1 Bi u hi n lâm s ng ể ệ à 26

4.4.3.2 Các th m dò ch n oán ă ẩ đ 27

4.4.4 Gi phình th nh tim ả à 27

4.4.4.1 Tri u ch ng ệ ứ 27

4.4.4.2 C n lâm s ng ậ à 27

4.4.5 Phình vách th t ấ 28

4.4.5.1 Tri u ch ng lâm s ng ệ ứ à 28

4.4.5.2 Các th m dò c n lâm s ng ă ậ à 28

4.5 Viêm m ng ngo i tim c p à à ấ 29

4.5.1 Tri u ch ng lâm s ng ệ ứ à 29

4.6 Các bi n ch ng t c m ch ế ứ ắ ạ 29

Trang 4

4.7 Độ ử 30 t t

4.8 Các bi n ch ng mu n ế ứ ộ 30

4.8.1 H i ch ng Dressler (viêm m ng ngo i tim mu n) ộ ứ à à ộ 30

4.8.2 Túi phình th nh tim à 30

4.8.3 au ng c tái phát sau NMCT Đ ự 30

4.8.3.1 Vùng t n th ng lan r ng ổ ươ ộ 30

4.8.3.2 Thi u máu c tim tái phát ế ơ 30

4.8.3.3 Nh i máu c tim tái phát ồ ơ 30

4.8.4 Suy tim huy t ứ ế 31

4.8.5 Viêm quanh kh p vai, cánh tay ớ 31

NHỒI MÁU CƠ TIM

1 Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp

2 Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp

3 Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng

4 Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp

ĐỊNH NGHĨA

NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.1 Triệu chứng lâm sàng

1.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Cơn đau thắt ngực điển hình:

+ Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái

+ Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út

+ Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút

+ Không đỡ khi dùng Nitroglycerin

- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị

Trang 5

- Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảmgiác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân

có tiểu đường hoặc tăng huyết áp

- Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với táchthành động mạch chủ

- Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:

+ Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn

+ Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCTsau dưới

- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp

+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi

+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT

+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất

+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt

+ Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi

+ Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler)

1.1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức

độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:

1 Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

2 Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg)

3 Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng

4 Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút

Trang 6

5 Vị trí của NMCT.

Phân độ Killip

Độ Killip Đặc điểm lâm sàng

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phiIII Phù phổi cấp

- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị

1.2.1.1 Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ

- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2trong số các miền chuyển đạo:

- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất

30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc

- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nóitrên

Trang 7

1.2.1.2 Chẩn đoán định khu NMCT

- NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL

- NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL

- NMCT trước bên: ST chênh lên đồng hướng ở V1 - V4

- NMCT sau dưới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6

- NMCT sau dưới nhỏ:

+ ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc

+ R>S ở V1, V2 hoặc

+ ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF

- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9

- NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4

- NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R

1.2.1.3 Lưu ý

- Sóng Q thường xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ

- Tuy nhiên trong một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi củađoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc)

- Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trênĐTĐ trở nên khó khăn hơn

E: Sóng Q hoại tử và sóng T

âm, sâu, đối xứng, ST chênh lênuốn khum - Sóng vành Pardee(giai đoạn bán cấp)

F: Sóng Q tồn tại như 1 dấu ấn

của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về

Trang 8

(Hình vẽ tham khảo)

1.2.2 Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân

1.2.2.1 Creatine Kinase (CK)

- 3 iso-enzyme của men này là:

+ CK-MB: đại diện cho cơ tim

+ CK-MM: đại diện cho cơ vân

+ CK-BB: đại diện cho não

- Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường

CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 370C và CK-MB < 24 U/l)

- Động học:

+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu

+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ

Trang 9

+ Trở về bình thường sau 48-72 giờ.

- Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như:

+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

+ Sau mổ tim, sau sốc điện

+ Một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, suy thận mạn, chấn thương cơ(kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh

1.2.2.2 Troponin

- Bao gồm Troponin I và T:

+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao

+ Khá đặc hiệu cho cơ tim

+ Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh

- Men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử

- Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1-4 giờ

- Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệuthấp

- Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điềutrị tiêu huyết khối can thiệp

Trang 10

- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn cógiá trị nhất định

- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT

Men tim Bắt đầu

tăng (giờ)

Đỉnh cao (giờ)

1.2.3 Siêu âm tim

- Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể:

+ Hoặc có bloc nhánh

- Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu.Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường vàphình thành tim

- Siêu âm tim còn giúp:

+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lượng

+ Tìm hiểu các biến chứng:

Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất,

hở van tim do đứt dây chằng)

Tràn dịch màng tim

Huyết khối trong buồng tim

+ Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim…

1.2.4 Chụp động mạch vành

- Chỉ định:

+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim)

+ Điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực)

+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h)

+ BN đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên

Trang 11

- Giá trị:

+ Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều

+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành

+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ

 Từ đó ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tạo mạch tối ưu nhất

+ Có thể can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng nong, đặt stent

1.2.5 Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim

- Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT

- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu chotừng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim  giúp ích cho chỉ định can thiệp mạchvành

Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn đoán xác định là NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình:

- Cơn đau thắt ngực điển hình

- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ

- Thay đổi các men tim theo thời gian

2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

2.1 Cơn đau thắt ngực không ổn định

- Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành

+ Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý

+ Men tim không tăng

2.2 Viêm màng ngoài tim

- Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực:

+ Đau thường liên tục và cảm giác rát

+ Đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở

+ Thường đau tăng khi nằm ngửa

- Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim

Trang 12

- Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhưng là chênhlên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương

- Men tim: bình thường hoặc tăng nhẹ

- Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thường có tràn dịch màng ngoài tim(khoảng trống siêu âm)

2.3 Viêm cơ tim cấp

- Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũngnhư ĐTĐ khá giống NMCT

- Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt làvirus)

- Siêu âm tim có giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt

2.4 Tách thành động mạch chủ

- Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng

- Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMClên và gốc ĐMC

- Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do HoC,

- Điện tâm đồ và men tim: bình thường,

- Xquang: Đường kính ĐMC đột ngột tăng nhanh

- Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên Siêu âmqua thực quản rất có giá trị chẩn đoán

- CTscan hoặc chụp cộng hưởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xácđịnh

2.5 Nhồi máu phổi

+ Khó thở do đau: không dám thở mạnh, thở nhanh nông

+ Ho ra máu: lẫn đờm màu nâu hoặc rỉ sắt

+ Nhịp tim nhanh

Trang 13

- Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp + truỵ mạch, tụt HA:

+ Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi

- XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bìnhthường

- ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3)

- Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 giảm do tăng thông khí

- Siêu âm tim:

+ Không thấy có rối loạn vận động vùng

- Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố chất đồng vị phóng xạtrong ĐMP, cho biết chính xác vị trí tắc ĐMP

- Chụp ĐMP, CTscaner, MRI giúp chẩn đoán xác định

2.6 Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực

- Tràn khí màng phổi tự phát

- Khí thũng trung thất

- Tràn dịch cấp màng phổi trái

- Đau dây thần kinh liên sườn Zona lồng ngực

 Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim

2.7 Các bệnh cấp cứu bụng

- Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp

- Viêm tuỵ cấp

Trang 14

- Viêm túi mật, giun chui ống mật

 phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới

Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim

3 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG

Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào bài)

3.1 Điều trị ban đầu

3.1.1 Đánh giá ban đầu

- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những

cơ sở có thể điều trị tái tưới máu

- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suytim )

- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế

đi cùng

- Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu

3.1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN

Trang 15

3.1.2.1 Bệnh nhân phải được bất động tại giường

3.1.2.3 Giảm đau đầy đủ

- Làm ↓ sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm ↓ nhu cầu O2

cơ tim

- Morphin Sulphat:

+ Là thuốc được lựa chọn hàng đầu

+ Liều dùng 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau

+ Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim

+ Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM

3.1.2.4 Nitroglycerin (0,4 mg)

- Ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút

- Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân:

+ Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt

+ Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TMNitroglycerin với tốc độ 10 µg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnhnhân

+ Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần ápdụng ngay các biện pháp vận mạch tốt

3.1.2.5 Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

- Aspirin cần cho ngay bằng:

+ Đường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là

325 mg hoặc

Tiêu đề	Nhồi máu cơ tim pot
Trường học	Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Báo cáo y học
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	680,5 KB