ÁP XE GAN DO AMIP ppsx

i u tr bi n ch ng Đ ề ị ế ứ ...22 ÁP XE GAN DO AMIP 1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip 2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip 3.Chẩn đoán

ÁP XE GAN DO AMIP

1.TRI U CH NG L M S NG Ệ Ứ Â À 6

1.1 Th i n hình ể đ ể 6

1.1 Th i n hình ể đ ể 6

1.1.1 Tam ch ng Fontanứ 6

1.1.1 Tam ch ng Fontanứ 6

1.1.2 M t tri u ch ng âm tính c n l u ýộ ệ ứ ầ ư 7

1.1.2 M t tri u ch ng âm tính c n l u ýộ ệ ứ ầ ư 7

1.1.3 M t s tri u ch ng lâm s ng ít g p h nộ ố ệ ứ à ặ ơ 7

1.1.3 M t s tri u ch ng lâm s ng ít g p h nộ ố ệ ứ à ặ ơ 7

1.2 Th lâm s ng không i n hình ể à đ ể 7

1.2 Th lâm s ng không i n hình ể à đ ể 7

1.2.1 Th không s tể ố 7

1.2.1 Th không s tể ố 7

1.2.2 Th s t kéo d iể ố à 7

1.2.2 Th s t kéo d iể ố à 7

1.2.3 Th không auể đ 8

1.2.3 Th không auể đ 8

1.2.4 Th có v ng daể à 8

1.2.4 Th có v ng daể à 8

1.2.5 Th có suy gan ể 8

1.2.5 Th có suy gan ể 8

1.2.6 Th theo kích thể ước gan 8

1.2.6 Th theo kích thể ước gan 8

1.2.7 Th áp xe gan tráiể 8

1.2.7 Th áp xe gan tráiể 8

1.2.8 Th gi ung th ganể ả ư 8

1.2.8 Th gi ung th ganể ả ư 8

1.2.9 Th ph i m ng ph iể ổ à ổ 8

1.2.9 Th ph i m ng ph iể ổ à ổ 8

1.2.10 Th tr n d ch m ng ngo i timể à ị à à 8

1.2.10 Th tr n d ch m ng ngo i timể à ị à à 8

2.BI N CH NG Ế Ứ 9

2.1 Bi n ch ng do v áp xe ế ứ ỡ ổ 9

2.1 Bi n ch ng do v áp xe ế ứ ỡ ổ 9

2.1.1 V v o ph iỡ à ổ 9

2.1.1 V v o ph iỡ à ổ 9

2.1.2 V v o m ng ph i: gây tr n d ch m ng ph i.ỡ à à ổ à ị à ổ 9

2.1.2 V v o m ng ph i: gây tr n d ch m ng ph i.ỡ à à ổ à ị à ổ 9

2.1.3 V v o m ng ngo i tim ỡ à à à 9

2.1.3 V v o m ng ngo i tim ỡ à à à 9

2.1.4 Áp xe dướ ơi c ho nh à 10

2.1.4 Áp xe dướ ơi c ho nh à 10

2.1.5 V v o b ng gây viêm phúc m c to n thỡ à ổ ụ ạ à ể 10

2.1.5 V v o b ng gây viêm phúc m c to n thỡ à ổ ụ ạ à ể 10

2.1.6 V v o b ng gây viêm phúc m c khu trú ỡ à ổ ụ ạ 10

2.1.6 V v o b ng gây viêm phúc m c khu trú ỡ à ổ ụ ạ 10

2.1.7 V v o ng tiêu hoá ỡ à ố 10

2.1.7 V v o ng tiêu hoá ỡ à ố 10

2.1.8 V v o th nh b ng gây áp xe th nh b ng ỡ à à ụ à ụ 10

2.1.8 V v o th nh b ng gây áp xe th nh b ng ỡ à à ụ à ụ 10

2.1.9 Rò ra ngo ià 10

2.1.9 Rò ra ngo ià 10

2.2 Bi n ch ng do nung m lâu kéo d i ế ứ ủ à 11

2.2 Bi n ch ng do nung m lâu kéo d i ế ứ ủ à 11

2.3 Bi n ch ng b i nhi m áp xe ế ứ ộ ễ 11

2.3 Bi n ch ng b i nhi m áp xe ế ứ ộ ễ 11

3.TRI U CH NG C N L M S NG Ệ Ứ Ậ Â À 11

3.1 Huy t h c: bi u hi n tình tr ng viêm ế ọ ể ệ ạ 11

3.1 Huy t h c: bi u hi n tình tr ng viêm ế ọ ể ệ ạ 11

3.2 Các ph n ng huy t thanh ả ứ ế 11

3.2 Các ph n ng huy t thanh ả ứ ế 11

3.3 X quang ph i ổ 11

3.3 X quang ph i ổ 11

3.4 Soi b ng ổ ụ 11

3.4 Soi b ng ổ ụ 11

3.5 Ch c dò apxe ọ ổ 12

3.5 Ch c dò apxe ọ ổ 12

3.6 Siêu âm gan 12

3.6 Siêu âm gan 12

3.7 Ch p c t l p vi tính (CT Scanner), ch p c ng h ụ ắ ớ ụ ộ ưở ng t (MRI) ừ 12

3.7 Ch p c t l p vi tính (CT Scanner), ch p c ng h ụ ắ ớ ụ ộ ưở ng t (MRI) ừ 12

3.8 Đồ ng v phóng x ghi hình gan ị ạ 12

3.8 Đồ ng v phóng x ghi hình gan ị ạ 12

3.9 Ch p m ch máu: ít dùng ụ ạ 13

3.9 Ch p m ch máu: ít dùng ụ ạ 13

4.CH N O N Ẩ Đ Á 13

4.1 Ch n oán xác nh áp xe gan ẩ đ đị 13

4.1 Ch n oán xác nh áp xe gan ẩ đ đị 13

4.2 Ch n oán nguyên nhân amip ẩ đ 13

4.2 Ch n oán nguyên nhân amip ẩ đ 13

4.2.1 Tìm amip trong mủ 13

4.2.1 Tìm amip trong mủ 13

4.2.2 Ph n ng huy t thanh ả ứ ế đặc hi u v i amip t ch cệ ớ ổ ứ 14

4.2.2 Ph n ng huy t thanh ả ứ ế đặc hi u v i amip t ch cệ ớ ổ ứ 14

4.2.3 Các d u hi u gián ti p g i ý do amipấ ệ ế ợ 14

4.2.3 Các d u hi u gián ti p g i ý do amipấ ệ ế ợ 14

4.3 Ch n oán gi i ph u áp xe ẩ đ ả ẫ ổ 14

4.3 Ch n oán gi i ph u áp xe ẩ đ ả ẫ ổ 14

5.CH N O N PH N BI T Ẩ Đ Á Â Ệ 14

5.1 V i ung th gan ớ ư 14

5.1 V i ung th gan ớ ư 14

5.2 V i áp xe ớ đườ ng m t do s i ho c giun ậ ỏ ặ đũ 16 a 5.2 V i áp xe ớ đườ ng m t do s i ho c giun ậ ỏ ặ đũ 16 a 5.3 V i viêm túi m t ớ ậ 17

5.3 V i viêm túi m t ớ ậ 17

5.4 Apxe gan amip b i nhi m ộ ễ 17

5.4 Apxe gan amip b i nhi m ộ ễ 17

5.5 U nang gan 17

5.5 U nang gan 17

5.6 V i tr n d ch m ng ph i do b nh ph i ớ à ị à ổ ệ ổ 18

5.6 V i tr n d ch m ng ph i do b nh ph i ớ à ị à ổ ệ ổ 18

5.7 V i tr n m m ng ngo i tim ớ à ủ à à 18

5.7 V i tr n m m ng ngo i tim ớ à ủ à à 18

5.8 pxe do VK theo Á đườ ng máu 19

5.8 pxe do VK theo Á đườ ng máu 19

6 I U TR Đ Ề Ị 19

6.1 Nguyên t c i u tr ắ đ ề ị 19

6.1 Nguyên t c i u tr ắ đ ề ị 19

6.2 Dùng thu c ch ng amip ố ố đơ n thu n ầ 19

6.2 Dùng thu c ch ng amip ố ố đơ n thu n ầ 19

6.2.1 Ch nhỉ đị 19

6.2.1 Ch nhỉ đị 19

6.2.2 Ch ng ch nhố ỉ đị 19

6.2.2 Ch ng ch nhố ỉ đị 19

6.2.3 Nguyên t c ắ 19

6.2.3 Nguyên t c ắ 19

6.2.4 Các thu c di t amip th ho t ố ệ ể ạ độ 20ng 6.2.4 Các thu c di t amip th ho t ố ệ ể ạ độ 20ng a) Nhóm 5-Metronidazole 20

b) Emetin v dehydroemetinà 20

c) Chloroquin (DELAGYL) 20

d) Cách s d ngử ụ 20

6.3 Ch c hút m ph i h p v i thu c ch ng amip ọ ủ ố ợ ớ ố ố 21

6.3 Ch c hút m ph i h p v i thu c ch ng amip ọ ủ ố ợ ớ ố ố 21

6.4 M ph i h p dùng thu c ổ ố ợ ố 21

6.4 M ph i h p dùng thu c ổ ố ợ ố 21

6.4.1 Ch nhỉ đị 21

6.4.1 Ch nhỉ đị 21

6.4.2 Bi n phápệ 22

6.4.2 Bi n phápệ 22

6.5 i u tr khác Đ ề ị 22

6.5 i u tr khác Đ ề ị 22

6.6 i u tr bi n ch ng Đ ề ị ế ứ 22

6.6 i u tr bi n ch ng Đ ề ị ế ứ 22

ÁP XE GAN DO AMIP

1.Mô tả các triệu chứng điển hình của áp xe gan do amip

2.Nêu các xét nghiệm thăm dò cần thiết ở bệnh nhân áp xe gan amip

3.Chẩn đoán các trường hợp áp xe gan amip điển hình

4.Mô tả các biến chứng của áp xe gan amip

5.Nêu nguyên tắc điều trị áp xe gan amip

ĐỊNH NGHĨA

- Áp xe gan là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác

- Nguyên nhân: vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng

- Trong đó, áp xe gan do amip chiếm 80% áp xe gan

- Áp xe gan do amip thường xảy ra ở những bệnh nhân có viêm đại tràng mạn tính do amip

1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.1 Thể điển hình

Là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trường hợp, có 3 triệu chứng chủ yếu

họp thành tam chứng Fontan: Sốt, đau hạ sườn phải, gan to

1.1.1 Tam chứng Fontan

- Sốt:

+ Không có đặc trưng riêng cho áp xe gan amip

+ Nhiệt độ: Có thể sốt cao 39-400C, có khi sốt âm ỉ kéo dài 37-380C

+ Thời điểm: Sốt thường là triệu chứng đầu tiên, sốt trước 3-4 ngày sau mới đau hạ sườn phải và gan to, nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời

+ Thời gian kéo dài: Có khi sốt ít nhất 5-7 ngày có khi sốt kéo dài vài tháng hoặc sốt ngắt quãng

- Đau hạ sườn phải và vùng gan:

+ Mức độ đau khác nhau tuỳ từng trường hợp mức độ:

+ Ấn đau, điểm đau tương ứng với ổ áp xe Ấn kẽ liên sườn thấy một điểm đau chói hay đau trội ở kẽ sườn hoặc rung gan (+) Đây là một dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán áp xe gan

+ Trong trường hợp điển hình hơn da vùng gan nóng hơn bình thường, có khi

da đỏ lên, phù nề, có khi có tuần hoàn bàng hệ Tất nhiên những triệu chứng này hiếm gặp nhưng là triệu chứng rất điển hình của áp xe gan

1.1.2 Một triệu chứng âm tính cần lưu ý

- Không có hoàng đảm

- Nếu có thì cần thận trọng chẩn đoán phân biệt với áp xe đường mật

1.1.3 Một số triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Ỉa lỏng hoặc ỉa nhày máu mũi giống lị, xảy ra đồng thời với sốt, trước hoặc sau sốt vài ngày

+ Xét nghiệm phân có thể tìm thấy amip

- Ăn kém: vì mệt mỏi, không ngon miệng chứ không phải vì khó tiêu, chướng bụng

- Gầy: có khi gầy nhiều và nhanh làm cho dễ chẩn đoán nhầm là K

- Phù: do nung mủ kéo dài dẫn đến hạ Protid máu

- Cổ chướng: đi đôi với phù, hậu quả của suy dinh dưỡng, không có THBH

- Tràn dịch màng phổi: thường là áp xe ở trên cao gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều, thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm với các bệnh ở phổi

- Tràn dịch màng tim

- Lách to: rất hiếm có khi lách to ít 1- 2cm dưới bờ sườn

1.2 Thể lâm sàng không điển hình

1.2.1 Thể không sốt

- Chiếm khoảng 9,3% trường hợp

- Có thể sốt nhẹ mà người bệnh không chú ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy sút…

1.2.2 Thể sốt kéo dài

- Sốt kéo dài hàng tháng trở lên.

- Sốt liên tục hoặc ngắt quãng

- Gan không to, thậm chí cũng không đau

1.2.3 Thể không đau

- Chiếm khoảng 1,9%

- Gan to nhưng không đau, do ổ áp xe ở trong sâu hoặc ổ áp xe nhỏ

1.2.4 Thể có vàng da

- Chiếm khoảng 3% trường hợp

- Thể này bao giờ cũng nặng và dễ nhầm với áp xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật

1.2.5 Thể có suy gan

- Do ổ áp xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan

- Ngoài phù, cổ chướng, thăm dò chức năng gan thấy bị rối loạn

- Người bệnh có thể chết vì hôn mê gan

1.2.6 Thể theo kích thước gan

- Gan không to do ổ áp xe nhỏ

- Hoặc ngược lại gan quá to (quá rốn) có khi tới hố chậu

1.2.7 Thể áp xe gan trái

- Rất ít gặp, chiếm khoảng 3-5% trường hợp

- Chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim

1.2.8 Thể giả ung thư gan

- Gan cũng to và cứng như ung thư gan, hoặc cũng gày nhanh nhiều

- Ngay từ đầu khi hình thành ổ áp xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về tim nổi bật, còn triệu chứng về áp xe gan bị che lấp, dễ bị lạc hướng chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim

- Đứng trước một trường hợp tràn mủ màng ngoài tim bao giờ cũng phải tìm căn nguyên ở gan

- Là loại biến chứng hay gặp nhất và nguy hiểm nhất

- Có thể vỡ tự nhiên hoặc nhân tạo do thăm khám thô bạo, chấn thương, do chọc dò

- Đại đa số là vỡ tự nhiên

- Trường hợp này cần phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ áp xe phổi

2.1.2 Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi

2.1.3 Vỡ vào màng ngoài tim

- Hay xảy ra với áp xe phân thuỳ 7, 8 hoặc áp xe gan trái

- Đột nhiên bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim sẽ thấy các dấu hiệu của tràn dịch màng ngoài tim về lâm sàng cũng như điện tim

- Phải chọc hút màng tim cấp cứu, nếu không bệnh nhân sẽ chết vì ép tim cấp, trong trường hợp cấp cứu như vậy không nên chờ đợi có đầy đủ triệu chứng mới chọc dò ngoài màng tim.

2.1.4 Áp xe dưới cơ hoành

- Do ổ áp xe ở đỉnh vỡ ra và các màng dính và dây chằng chéo dần dần khu trú lại

- Cơ hoành thường bị đẩy lên cao, kém di động

2.1.5 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể

- Biến chứng này rất hay gặp

- Biểu hiện:

+ Đột nhiên đau bụng, sốt tăng lên

+ Khám: bụng cứng, đau toàn bụng, khám bụng thấy có dịch ở vùng thấp, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

+ Siêu âm: có dịch trong ổ bụng

+ Chọc dò hút được mủ

- Phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng, nếu không BN sẽ chết vì sốc nhiễm khuẩn

2.1.6 Vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc khu trú

- Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng nhưng ngay lập tức bị các mạc nối và các tạng bao vây tạo nên ổ mủ khu trú trong ổ bụng

- Rất khó chẩn đoán, dễ nhầm với ứ mủ bể thận

2.1.7 Vỡ vào ống tiêu hoá

- Như vỡ vào dạ dày, đại tràng làm cho bệnh nhân nôn ra mủ, ỉa ra máu

2.1.8 Vỡ vào thành bụng gây áp xe thành bụng

- Thường xảy ra do áp xe gan trái

- Dễ chẩn đoán nhầm với viêm cơ thành bụng Đứng trước viêm cơ thành bụng và thượng vị và hạ sườn phải, phải nghĩ đến nguyên nhân áp xe gan vỡ

2.2 Biến chứng do nung mủ lâu kéo dài

- Thường gặp là sẽ dẫn đến cơ thể ngày càng suy kiệt

- Biến chứng Amylose rất hiếm gặp ở nước ta

2.3 Biến chứng bội nhiễm áp xe

- Biến chứng này cũng hiếm gặp, chỉ vào khoảng 1%

- Ổ áp xe amip thường vô khuẩn, nhưng nếu để lâu sẽ bị nhiễm khuẩn thêm vào, thường là vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn Gram (-)

- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200

- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể

- Ngày nay ít làm do siêu âm đã được áp dụng phổ biến

- Qua soi ổ bụng có thể nhìn thấy trực tiếp ổ áp xe: một khối lồi lên mặt trên hoặc mặt dưới gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như sung huyết, phù, dày dính, hạt fibrin

- Hoặc chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp của áp xe như gan to và những biểu hiện của viêm nhiễm trên đây

- Cần lưu ý những triệu chứng đó chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan vì áp xe gan là một bệnh khu trú ở gan

- Những trường hợp còn lại không biểu lộ ra bên ngoài hoặc ở vùng mà soi ổ bụng không thấy được.

+ Có đầy đủ biện pháp ch/đoán nhưng không khẳng định được còn nghi ngờ

- Hút ra mủ có màu chocolate, sánh, không mùi Nếu mủ có mùi: apxe gan vi khuẩn hoặc apxe gan amip có bội nhiễm

- Cấy VK (-), xét nghiệm tế bào: viêm không đặc hiệu

- Trường hợp không hút ra mủ cũng không loại trừ được chẩn đoán apxe do:+ Chọc không trúng ổ apxe

+ Mủ quá đặc không hút ra được

3.6 Siêu âm gan

- Là một XN hiện đại rất tốt để chẩn đoán các tổn thương có giới hạn của gan

- Hình ảnh điển hình có một vùng khuyết, loãng âm dạng dịch lỏng

- Siêu âm còn cho biết số lượng và kích thước của ổ áp xe

- Thực ra nó chỉ cho biết một vùng loãng âm, còn vùng đó có phải là áp xe hay không thì siêu âm khó khẳng định được vì vùng loãng âm đó có thể là một nang nước v.v…

- Siêu âm Doppler: không có tăng sinh mạch  phân biệt với K gan

3.7 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI)

- Có độ nhạy và độ chính xác cao hơn siêu âm, chỉ sử dụng trong trường hợp siêu âm nghi ngờ

- Cũng như siêu âm, CT Scanner và MRI chỉ thấy có ổ giảm tỷ trọng trong nhu mô gan, không khẳng định được apxe gan

3.8 Đồng vị phóng xạ ghi hình gan

- Cũng là một xét nghiệm hiện đại có thể giúp phát hiện những tổn thương có

- Chất đồng vị phóng xạ thường dùng là Rose bengan I131,

+ Nam giới nhiều hơn nữ giới tới 3 - 4 lần

+ Tuổi mắc nhiều nhất là 30 - 50 tuổi

- Tiền sử lị amip không quan trọng, không có tính chất quyết định để chẩn đoán áp xe gan do amip:

+ Đa số bệnh nhân có tiền sử lị amip, hầu hết không thấy có kén amip trong phân

+ Nếu có tiền sử lị amip, thì càng tốt, nhất là hiện tại đang có rối loạn phân của lị amip thì càng tốt nữa, nhưng nếu không có những tiền sử lị như vậy, cũng không thể loại trừ chẩn đoán

- Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau

- Công thức máu: biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: BC tăng, máu lắng tăng

- Phản ứng huyết thanh với amip (+) hoặc tìm thấy amip trong mủ

- XQ: di động cơ hoành kém, tràn dịch màng phổi

- Siêu âm bụng phát hiện ổ loãng âm

- Chọc dò ra mủ màu sôcola, không mùi, nuôi cấy vi khuẩn (-)

- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng KS thấy có kết quả tốt

4.2 Chẩn đoán nguyên nhân amip

4.2.2 Phản ứng huyết thanh đặc hiệu với amip tổ chức

- Miễn dịch huỳnh quang với amip: phản ứng (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/160

- Phản ứng ELISA (+) khi hiệu giá kháng thể > 1/200

- Ngoài ra còn sử dụng phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể

+ Đối với amip ruột thì phản ứng này cũng (+) nhưng hiệu giá thấp hơn và tồn tại thời gian ngắn hơn

+ Nhưng nếu bị amip ở phổi thì các phản ứng đó cũng (+) với hiệu giá cao, kéo dài

4.2.3 Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý do amip

Nếu không có điều kiện thực hiện các phản ứng đặc hiệu trên ta có thể dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như:

- Lâm sàng: không có vàng ra, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật

- Mủ không có mùi thối, nuôi cấy không có vi khuẩn

- XQ ổ áp xe khi bơm thuốc cản quang thấy ổ áp xe đơn độc, thành không nhẵn

- Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip không dùng kháng sinh thấy

có kết quả tốt Cần nhớ rằng thuốc chống amip không có kết quả thì cũng không thể loại trừ nguyên nhân amip được, vì ổ mủ to quá chẳng hạn, dùng thuốc đơn độc không đủ làm mất áp xe

4.3 Chẩn đoán giải phẫu ổ áp xe

- Muốn biết khối lượng, số lượng, vị trí áp xe cần căn cứ vào lâm sàng và các biện pháp chẩn đoán thăm dò hình thái

- Cần chú ý áp xe ở gan trái thì siêu âm và đồng vị phóng xạ cũng dễ bỏ sót, nếu ổ áp xe nhỏ

5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh cảnh lâm sàng của áp xe gan amip rất phong phú dễ nhầm với một số bệnh khác, nhất là nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng

5.1 Với ung thư gan