Nguyên nhân và cách điều trị đau vai pps

NHữNG NGUYÊN NHÂN ĐAU VAI Mặc dầu nhiều bệnh đặc biệt được mô tả trong các bài viết về chỉnh hình, hầu hết các chứng bệnh về vai thường là những hội chứng cơ - mac myofascial syndrome

Nguyên nhân và cách điều trị đau vai

Nguyên nhân các rối loạn ở vai, giống như những rối loạn của nhiều vấn đề cơ-xương khác, gồm một giải từ sinh-cơ học (biomechanical) đến thoái hóa Như một quy luật chung, dưới tuổi 45 nổi bật lên là những nguyên nhân cơ-sinh học, đặc biệt là những chấn thương tái diễn Khi tuổi càng cao thì tình trạng thoái hóa càng tang lên trong các chứng của vai

Hai loại trên gắn bó với nhau: những chấn động cơ học sẽ đẩy nhanh các quá trình thoái hóa, và những biến đổi thoái hóa thường chỉ trở thành có triệu chứng bởi những chấn động cơ học

GIảI PHẫU HọC

Vai gồm có hai khớp chức nǎng, khớp bả - cánh tay và khớp cùng vai xương và ba rặt trượt, đầu dài của cơ nhị đầu, túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, và những ống cơ gân (xem hình 42.1) Những ống cơ - gân hay ống quay là một nhóm cơ làm vững chắc thêm bao khớp Nǎm cơ ống quay tròn là: trên gai, dưới gai, cơ tròn nhỏ (teres minor), dưới bả,

và đầu dài của cơ tam đầu

Hình 42.1 Giải phẫu sâu của vai

Trong các hội chứng của vai, đau thường xuất hiện do viêm Trong các cấu trúc thường bị nhất là bao khớp bả - cánh tay, gân trên gai và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

NHữNG NGUYÊN NHÂN ĐAU VAI

Mặc dầu nhiều bệnh đặc biệt được mô tả trong các bài viết về chỉnh hình, hầu hết các chứng bệnh về vai thường là những hội chứng

cơ - mac (myofascial syndrome) hoặc là vấn đề tiếp tục của những quá trình chấn thương hay thoái hóa mô mềm có liên quan, chẳng hạn viêm bao hoạt dịch, viêm gân, hội chứng ống quay, hoặc viêm dính bao khớp

Hội chứng cơ mac (Myofascial syndrome): nguyên nhân thường

có nhất của chứng đau vai, có đặc điểm với "các điểm nổ", nghĩa là các điểm đau rất khu trú khi chạm vào trong hay xung quanh cơ Lấy ngón tay ấn mạnh vào điểm nổ, bệnh nhân có thể nhǎn nhó hoặc co rúm lại Anh sẽ cảm thấy một cục, một vùng cứng lại hoặc như sởi thừng trong

cơ So sánh với cơ lành của bên vai đối diện sẽ giúp ích cho việc đánh giá Vị trí thường có của các "điểm nổ" là:

- Mặt giữa trên của xương bả

- Các cơ ở ngay dưới ụ gáy trong vùng cổ

- Cơ thang và cơ ức - chũm

- Các cơ liên sườn, các cơ ngực , mặt bên

Các điểm nổ hình thành do nhiều yếu tố bao gồm thiên hướng di truyền, tình trạng cơ không tốt (chấn thương cơ học) và các stress xúc cảm Một khi đã hình thành, những chỗ đau này trở nên tự tồn tại bền vững dù tác nhân kích thích đã hết, vì sự cǎng thẳng, chứng đau, và sự mệt mỏi tạo ra một chu kỳ phản hồi, chu kỳ này lại gây ra sự co thắt cơ

Viêm bao hoạt dịch, viêm gân và hội chứng ống quay là một loạt các rối loạn có liên quan mà chúng vốn là những phần của một quá trình mạn tính duy nhất và về mặt lâm sàng thường không phân biệt được Quá trình này thường bắt đầu ở cơ trên gai hay gân nhị đầu nơi được cung cấp máu tương đối ít và có thể trở nên hư hại và viêm do chấn động cơ học bất thường hoặc tái diễn Quá trình viêm lúc đó có thể lan tới các gân hay bao hoạt dịch khác và cuối cùng toàn bộ bao khớp

và khớp cùng vai- đòn (AC) Bệnh nhân có biểu hiện đau ở bất cứ bộ phận nào của các cấu trúc này Các trạng thái đó thường thấy nhiều hơn ở tuổi trung niên "vận động viên cuối tuần", ở bệnh nhân ở lứa tuổi 50-60, ở phụ nữ và về những tháng mùa đông, quá trình bệnh chỉ ở một bên chiếm 75% các Bảng 42.1 và hình 42.2 là để tóm tắt các bệnh cảnh lâm sàng, nhằm giúp cho sự phân biệt những rối loạn trùng lặp trên

Bảng 42.1 Những đầu mối khám xét để tìm ra nguyên nhân thường có của chứng đau vai

Viêm gân cơ nhị đầu Quay cánh tay hay

vai ra ngoài

Đau nhức ở rãnh nhị đầu

Viêm gân trên gai Quay cánh tay hay

vai ra ngoài, dạng cánh tay

Đau khi vận động theo hướng này (cung gây đau từ 45 đến 120° )

Viêm bao hoạt dịch

dưới mỏm cùng vai

Quay cánh tay hay vai vào trong, dạng cánh tay

Đau khi vận động theo hướng này (cung gây đau từ 45 đến 120° )

Hội chứng ống quay Thử tính di động trên

tất cả các hướng

Cử động trên tất cả các hướng đều đau

Hình 42.2 Chỗ đau nhức trong các bệnh sau đây:

a- Viêm bao hoạt dịch dưới cơ Delta

b- Viêm gân cơ nhị đầu

c- Viêm bao khớp dính

Viêm bao hoạt dịch là một chứng viêm, thường kèm theo thoát

dịch ít, của một hay vài bao hoạt dịch ở trong hay xung quanh khớp vai Bình thường bao hoạt dịch đem lại cơ chế bôi trơn làm cho vận động cơ

dễ dàng ở khớp vai Viêm bao hoạt dịch thường là do những chấn thương nhỏ tích tụ lại Chứng này bắt đầu thường chậm chạp và tình

trạng dai dẳng lúc tǎng lúc giảm trong thời gian tới 2 nǎm Bệnh thuyên giảm cũng chậm

Viêm gân là chứng viêm của chân bám của gân thuộc các cơ khớp

vai, có thể bị xé rách một phần hoặc không Hội chứng ống quay gồm: viêm, bong gân, thoái hóa bao khớp vai ở chỗ được tǎng cường bởi các bao gân của cơ

ở tuổi 50, gần-25 % số người bị hư tổn hoặc rách ống quay làm cho nó dễ bị chấn thương ở tuổi trung niên, rách toàn bộ hay một phần của ống thường thấy cánh tay rơi xuống khi dạng ra Bệnh nhân thấy đau chói và kêu cánh tay bị yếu, giải vận động giảm, và đau ở các giới hạn khi quay tay vào trong hay quay ra ngoài Rách một phần ống quay thường gắn liền với các rối loạn viêm hay thoái hóa của vai

"Viêm dính bao khớp" (vai cứng đờ) xuất biện do giảm đáng kể thể tích của khớp cánh tay - bả vai, với bao khớp dầy ra và thít chặt lại

Tỷ suất mắc cao nhất ở tuổi từ 50 đến 170, phụ nữ mắc nhiều hơn Nguyên nhân có thể là chấn thương, nhưng dính bao khớp thường xảy

ra do bất động Thiếu vận động vai thường do một tình trạng như đột quỵ (stroke) hay gãy cánh tay Trong khoảng ít ra từ 2 đến 4 tuần lễ,

đặc biệt ở người già, bất động sẽ gây ra chứng khớp vai chặt cứng và đau

Một loại viêm dính bao khớp âm thầm hơn là khi kết hợp với những chứng bệnh lâm sàng như nhồi máu cơ tim ở tim, truyền dịch tĩnh mạch kéo dài, bệnh tuyến giáp, đái đường và trầm cảm

Triệu chứng gồm mất vận động toàn thể và đau mãn tính Triệu chứng phát triển trong nhiều tháng và kéo dài tới 2 nǎm Khám thấy hạn chế vận động chủ động hay thụ động trên tất cả các hướng, khi sờ nắn thường rất ít gây đau nhức

Mặc dù đau vai thường gây ra bởi các rối loạn cơ - xương của vai

và cổ, nhưng cũng có thể xuất phát từ các cấu trúc ngoài vai, chẳng hạn các đốt sống cổ, tim, phổi, cơ hoành Bảng 42.2 giúp việc chẩn đoán phân biệt đầy đủ hơn chứng đau vai

Bảng 42.2 Chẩn đoán phân biệt chứng đau vai

Ung thư: : Nguyên phát di cǎn

Các hội chứng cơ xương Bệnh của thần kinh - mạch máu

- Viêm khớp thoái hóa

Viêm xương khớp của khớp bả - cánh

tay, cùng vai đòn

Tổn thương đám rối cánh tay

Hội chứng thoát lồng ngực

- Viêm gân cơ nhị đầu Chèn ép rễ thần kinh cổ

- Hội chứng ống quay Hội chứng/loạn dưỡng phản xạ

Đau vai cấp tính thường do chấn thương (chẳng hạn cú đánh trực

tiếp, ngã khi cánh tay duỗi, sử dụng một vật không bình thường nhưng

tiếp diễn (như quét dọn), hoặc chèn ép rễ thần kinh cổ cấp tính (như đĩa

sống bị vỡ) Thông thường hơn, cả đau và giảm vận động tiến triển

trong vài tuần lễ Trong các bệnh thoái hóa, đau có thể xuất hiện từ từ

và có thể dao động trong nhiều tuần hay nhiều tháng Thường thường

trong các quá trình thoái hóa, sự vận động nào đó của khớp vẫn còn và bệnh nhân kêu ca về đau trong một số cử động đặc biệt nào đó hơn là về hạn chế vận động

Xem cách phân bố điểm đau có thể đem lại những manh mối có giá trị trong chẩn đoán xác định Đau từ bất cứ phần nào của tổ chức khớp vai, trừ khớp mỏm cùng vai- đòn, đều có thể đối chiếu dọc theo cùng một vùng khúc bì gồm vai và mặt bên của cánh tay tới tận bàn tay Trong các bệnh khớp bao quanh bao khớp và gân, chứng đau sớm nhất

và mạnh mẽ nhất thường thấy ở cơ Delta Sau đó, nó có thể lan ra toàn

bộ vai, lan xuống mặt bên hay mặt trước cánh tay

Khám thực thể

Kiểm tra khớp vai xem có sưng và đối xứng không, sờ nắn các vùng đau, thử các cử động chủ động và thụ động, so sánh với bên vai lành Thử sự chuyển động bao gồm dạng: khép, gập, duỗi, quay vòng và quay vào trong, quay ra ngoài Khám các động tác bị động do thầy thuốc tiến hành trên bệnh nhân Các vận động chủ động chỉ do bệnh nhân thực hiện

Chỉ đau khi vận động chủ động hàm ý cơ và bao hoạt dịch là nguyên nhân chính của đau hơn là bản thân khớp Đau với chỉ một động tác gợi ra rằng vấn đề với cơ hay gân liên quan chủ yếu với động tác đó Chẳng hạn, đau khi bắt đầu dạng, sau đó giảm đi khi góc dạng tǎng lên, như vậy là do cơ trên gai Đau khi cử động thụ động, việc giải thích cần phải thận trọng Nó có thể do vận động của các gân hay bao hoạt dịch bị viêm hay sự chuyển động của bản thân bao khớp bị hạn chế Bạn càng hiểu biết kỹ giải phẫu của khớp này, bạn càng có thể chẩn đoán chính xác khi khám xét lâm sàng

Cần phải khám thêm cổ và khám xét sàng lọc thần kinh cánh tay (xem chương 41 "Đau cổ")

Xử TRí NHữNG CHứNG THÔNG THƯờNG

Hội chứng cơ - mac:

Chữa chứng đau cơ - cân bắt đầu bằng việc xác định những yếu tố gây ra như chiều cao ghế hay cái tựa lưng không đúng đối với một công chức bàn giấy, một tư thế đặc biệt khi làm việc hay học tập, một cách làm việc khác thường lặp đi lặp lại, chẳng hạn nâng cao quá đầu trong dây chuyền lắp ráp Sự phân tích này có thể mất thì giờ và phải đưa ra

một sự tưởng tượng nào đó, nhưng điều đó rất quan trọng để chữa trị thành công, vai sẽ ngừng bị làm thương tổn chỉ khi nào bệnh nhân ngừng làm cái việc gây ra thương tổn đó

Hội chứng cơ - mac cần được điều trị như các rối loạn cơ - xương

có liên quan tới việc sử dụng: đắp nóng tại chỗ, xoa bóp, các vận động chủ động, tập luyện kéo dây cǎng Nhưng việc điều trị quan trọng nhất

là huấn luyện cho bệnh nhân sử dụng các động tác khác nhau để tiến hành nhưng công việc đang gây ra rối loạn chức nǎng cơ Các chất thư giãn không chứng tỏ có hiệu quả Nếu tìm thấy các điểm nổ (điểm ấn vào đau) có thể gây tê bằng tiêm 5-10 ml dung dịch Xylocaine 1%, dùng kim dài 1-1/2 inch, cỡ 22 Cách này sẽ cắt cơn đau, cơn co thắt, các chấn động (stress) và chu kỳ đau và thường làm dịu đau lâu dài Nếu lần tiêm đầu không có tác dụng giảm đau mĩ mãn, có thể tiêm lần thứ hai Nếu hai lần tiêm cũng không làm dịu thì cần phải đánh giá lại chẩn đoán của bạn Một vài kỹ thuật khác, hay dùng nhất là xoa bóp sâu, kéo cǎng các

cơ bị đau một cách thụ động và tập luyện các cơ khác, sẽ do các nhà vật

lý trị liệu có kỹ nǎng nghề nghiệp giảng dạy và các hội chứng sử dụng quá mức khác

Viêm bao hoạt dịch, viêm gân, và hội chứng ống quay

Viêm bao hoạt dịch, viêm gân và hội chứng ống quay là những chẩn đoán lâm sàng Nếu không đau và mất khả nǎng kéo dài từ trên 4 tuần đến 6 tuần thì không thể chẩn đoán ra, trong những trường hợp đó phải có thêm phim X-quang các khớp vai Hình ảnh X-quang có thể bình thường hay có biến đổi thoái hóa ở khớp hay có những chỗ lắng đọng can-xi ở gân cơ trên gai Những bệnh nhân với triệu chứng và dấu hiệu của tổn thương nặng, cấp tính của ống quay vòng cầu làm khớp đồ (arthrogram) vì nếu được sửa chữa bằng phẫu thuật sớm, thường trong vòng 2 tuần lễ, sẽ đem lại kết quả tốt nhất

Chỗ dựa chính của điều trị là sau một thời gian nghỉ ngắn, tiến hành lý liệu pháp điều trị, như vậy sẽ giúp cho sự hồi phục của vận động bình thường trước khi sự yếu ớt và cứng đờ làm trẩm trọng thêm vấn

đề Tuy nhiên, rõ ràng nếu vận động lại sóm, thực sự sẽ thúc đẩy sự lành lại của các tổ chức quanh khớp đã bị tổn thương Ngoài ra, tiêm thuốc loại steroid ngay vào tổ chức quanh khớp sẽ có lợi nếu xác định được vùng viêm cục bộ Sau khi đã xác định được, tiêm Xylocaine 1%

để xác định xem việc định khu của bạn có đúng không Đau sẽ dịu đi ngay Nếu như vậy, tiêm một liều tương đương 40 mg Prednison dưới dạng steroid kết tinh (Colestone, Aristocort, Depo-medrol) pha lẫn với 1-2 ml Xylocaine 1% Cần báo cho bệnh nhân biết là đau ở vai có thể

tǎng lên trong khoảng 12 giờ sau khi tiêm, vì sự bắt đầu của phản ứng steroid là ở khoảng 12 và 36 giờ Vấn đề này có thể tránh được bằng sử dụng thuốc tê tại chỗ có hiệu lực dài, chẳng hạn Mercaine thay cho Xylocaine Nếu tiêm liên tiếp steroid vào cùng một chỗ có thể gây ra teo hay rách gân, do đó trong khoảng thời gian 12 tháng không cho quá 2 đến 3 lần tiêm

Vật lý trị liệu có thể gồm những cách làm mất đau như chườm nóng tại chỗ, hoặc chườm đá lạnh, xoa bóp, nhưng cần phải hiểu rằng những cách đó chỉ dùng để tạo điều kiện dễ dàng hơn cho bệnh nhân bắt đầu tập luyện chủ động và bị động Bệnh nhân có thể chườm nóng hay lạnh ở nhà một cách hoàn toàn tốt Vai trò của nhà vật ly trị liệu là giúp phục hồi chức nǎng, không chỉ là chữa chứng đau Tiêu chuẩn để gửi đến tham vấn bác sĩ vật lý trị liệu phần lớn là do cá nhân quyết định

và tuỳ thuộc vào một số yếu tố như việc vật lý trị liệu có sẵn và thuận tiện hay không, thầy thuốc gia đình có muốn thực hiện phần này của kế hoạch điều trị hay không Tập luyện cho bệnh nhân được trình bày ở hình 42.3

Hình 42.3 Tập luyện vai

Mỗi động tác làm 3 lần, mỗi ngày tập 3 chuyến

A Tập quay vòng (vật đu đưa):

Một tay nắm một trọng lượng 0.5 đến 1 kg (chẳng hạn một túi chứa sỏi), cánh tay chĩa xuống sàn nhà Giữ người cho chắc, tay kia vịn

vào bàn Quay theo 2 chiều, rồi đưa theo đường thẳng bên cạnh, rồi qua trước mặt

B Kéo cán chổi:

Cầm một cái gậy, mức để so sánh, hay cái chổi

1- Mỗi tay nắm một đầu gậy, đưa gậy sang một bên, rồi đưa sang bên kia, dùng tay khoẻ đẩy nhẹ tay yếu hơn

2- Bàn tay và vai rộng cách nhau, đưa cánh tay lên đầu: làm động tác này khi nằm và dần dần đứng dậy

C Ngón tay bò lên:

1 - Đứng trước một bức tường, cho ngón tay bò lên càng cao càng tốt Đánh dấu bằng bút chì và ghi ngày tháng Hàng tuần ghi chép sự tiến bộ

2- Quay bên yêu về phía tường, ngón tay bò lên phía trên, cánh tay nằm ngang Hàng tuần cũng ghi chép sự tiến bộ

D Kéo khǎn tắm:

1- sau khi tắm hoặc tắm bằng hoa sen, nắm chắc hai đầu khǎn tắm như thể để lau khô lưng; cánh tay yếu để ở eo lưng, tay khoẻ kéo lên xuống và ra ngoài

2- Đổi vị trí, kéo tay yếu từ đỉnh vai xuống, hướng về phía sau eo lưng

Nếu muốn dùng thuốc, trước hết cần lựa chọn kỹ càng, đặc biệt nếu dự định một quá trình điều trị kéo dài Acetaminophene và các dẫn xuất của Propoxyphen làm giảm đau nhưng không có lác dụng chống viêm

Các thuốc chống viêm không phải steroid (NSAIDs) thường dùng rộng rãi cho các hội chứng cơ xương của khớp, mặc dầu không có nhưng nghiên cứu kiểm chứng tốt cho biết những ích lợi có ý nghĩa của các thuốc này, trừ trường hợp viêm cấp tính

Các thuốc vừa làm giảm đau vừa chống viêm có thể cho điều trị thử trong 1 đến 2 tuần lễ Không có một thứ thuốc nào được xác định là tốt hơn thứ khác Salicylat (cách 6 giờ, uống 600 đến 900 mg) không đắt tiền và có hiệu quả Những thuốc NSAIDs khác thường được dùng bao gồm Ibuprofen (Motrin), Sulindac (Clinoril), Naproxen (Naprosyn) và Indomethacin (Indocin)

Bệnh nhân có thể trả lời thứ NSAIDs này tốt hơn thứ khác, vì vậy phải đổi thuốc nếu ban đầu không thấy đỡ

Các thuốc này có thể có tác dụng phụ (khó tiêu, xước dạ dày, và nổi ban) nên cùng với bệnh nhân rà soát lại trước khi kê đơn Bảng