Giáo trình bệnh học 2 (Phần 6) pot

Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương..

1.2 Nguyên nhân:

Khi có tổn thương bất kỳ một bộ phận nào của tim như: vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ, cơ tim đều có thể gây hở van hai lá

- Thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây hở lỗ van hai lá

- Một số bệnh rối loạn cấu trúc van: sa van hai lá, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Osler), nhồi máu cơ tim (NMCT), thiếu máu cơ tim cục bộ

- Bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại, tăng huyết áp

- Luput ban đỏ hệ thống

- Xơ cứng bì

- Thoái hóa van, vôi hóa van hai lá

- Bệnh tim bẩm sinh: van hai lá hình dù

- Chấn thương van hai lá: rách lá van, thủng lá van, đứt dây chằng van 2 lá

1.3 Giải phẫu bệnh:

- Van hai lá có thể bị viêm dày, co rút ngắn lại, sù sì, vôi hóa; có khi có thủng, rách van trong NMCT, Osler

- Dây chằng co rút ngắn lại, dính vào nhau thành một khối

- Nhĩ trái giãn, có một vùng nhĩ trái màu trắng ngà, xơ hóa do dòng máu phụt ngược trở lại

từ thất trái lên nhĩ trái

- Thất trái phì đại, dần dần giãn ra do tăng gánh thất trái kéo dài

2 Sinh lý bệnh

- Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái và thất trái Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương

- Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm

- ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này không nặng bằng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá

T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch phổi

Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở van hai lá mức độ nặng Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương

4 Cận lâm sàng

4.1 Điện tim đồ:

- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái

- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12 s ở DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2

- Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiệu dày thất phải, kết hợp thành dày 2 thất

4.2 X quang tim-phổi:

- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to

- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản

- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi có phì đại thất trái

- Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5 - 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu

- Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng hở/diện tích nhĩ trái:

- Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi chưa có suy tim)

- Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt hở lỗ van 2 lá với vôi hoá vòng van hai lá

5 Biến chứng của hở van hai lá

Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là:

- Viêm màng trong tim do vi khuẩn

- Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi

- Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất

- Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá

- Suy tim: trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ

6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler

- Nghe tim: ở mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi kèm theo rung miu tâm thu

- Nghe tim ở liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang hoặc T2 tách đôi

- X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái

- Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu âm 2D Trên siêu

âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5-6 m/s

Điều trị hở van 2 lá bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa:

7.1 Điều trị nội khoa:

- Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc

ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép

Coversyl 4 mg ì 1viên/ngày; hoặc renitec 5 mg ì 1viên/ngày, zestril 5 mg ì 1viên/ngày; hoặc hydralazin 25 mg ì 1 viên/ngày

Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp: madiplot 5 mg ì 1 viên/ ngày

Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu

và digitalis

- Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất

7.2 Điều trị ngoại:

+ Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:

- Mức độ hở van: định lượng bằng siêu âm tim hay chụp buồng tim

- Các triệu chứng cơ năng của suy tim

- Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim

- Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo NYHA 3,4) thì cần phẫu thuật ngay

- Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 thì cần được theo dõi sát

- Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ thì cần được điều trị ngoại khoa

+ Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:

- Tuổi bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch vành

- Chỉ số tim/lồng ngực > 70%

- Chỉ số tống máu:

Phân số tống máu thất trái < 50-55%

Phân suất co ngắn sợi cơ thất trái < 25%

- Các chỉ số thất trái cuối tâm thu:

Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hoặc > 25mm/m2

Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu > 60-70ml/m2

- Chỉ số tim giảm ≤ 2 lít/phút/m2, áp lực động mạch phổi > 100 mmHg

- áp lực thất trái cuối tâm trương ≥ 12mmHg

+ Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:

- Sửa van và dây chằng: can thiệp trên vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ: đánh đai, khâu hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa

ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá

- Thay van hai lá bằng van nhân tạo: van nhân tạo làm bằng chất dẻo, tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài (như sintrome 1mg/ngày) Nếu dùng van động vật thì ít có biến chứng đông máu hơn nhưng theo thời gian van vẫn có thể bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi

+ Sau mổ sửa van hay thay van, bệnh nhân cần đ−ợc theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van

để phát hiện các biến chứng và đánh giá chức năng tâm thu của tim

- Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật là:

Còn hở van hai lá không, mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật

Theo dõi áp lực động mạch phổi, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng ngoài tim hay không?

Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá

Biến chứng khi dùng thuốc chống đông máu

Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật thay van 2 lá

Hở van động mạch chủ (Aortic valvular regurgitation)

- Bao giờ hở van động mạch chủ cũng là tổn thương bệnh lý thực thể

2 Nguyên nhân của hở van động mạch chủ

2.1 Do thấp tim:

- Là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm đến 75% tổng số bệnh nhân hở van động mạch chủ Tần xuất của nguyên nhân này đang giảm rõ ở các nước phát triển cùng với sự mất đi nhanh chóng của bệnh thấp tim

- Hở van động mạch chủ do thấp thường gặp ở người trẻ tuổi; nam gặp nhiều hơn nữ; hay kết hợp với bệnh của van 2 lá

- Các lá van động mạch chủ bị xơ dày, co rút gây ra tình trạng van động mạch chủ đóng không kín trong thì tâm trương; đôi khi có dính các mép van gây ra hẹp van động mạch chủ, tạo thành bệnh van động mạch chủ

2.2 Do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:

- Là nguyên nhân thường gặp nhất gây hở van động mạch chủ cấp tính Hở van động mạch chủ

do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn thường là hở nặng và nhanh chóng gây suy tim

- Tổn thương giải phẫu bệnh là các nốt sùi bám vào các lá van, vòng van động mạch chủ, xoang Valsalva và có thể có áp xe vòng van Các nốt sùi có thể bong ra để lại các vết loét và thủng ở van hoặc phá hủy các bờ tự do của van gây hở van động mạch chủ Nói chung, tổn thương van do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn rất nghiêm trọng

2.3 Do bóc tách thành động mạch chủ cấp tính:

- Bệnh nhân bị đau ngực dữ dội (có thể có sốc) và phát hiện được một tiếng thổi tâm trương mới xuất hiện ở vùng nghe tim của van động mạch chủ (liên sườn III cạnh ức trái hoặc liên sườn II cạnh

ức phải)

- Do phần đầu của động mạch chủ bị bóc tách nên các lá van động mạch chủ mất điểm tựa trên thành động mạch chủ, làm các lá van bị đẩy vào thất trái trong thì tâm trương gây hở van động mạch chủ

- Thường gặp ở người già, có vữa xơ động mạch

2.4 Bẩm sinh:

- Van động mạch chủ 2 lá: thường gây hẹp động mạch chủ kết hợp

- Hội chứng Marfan: chi dài, thân mình ngắn, giãn các dây chằng, bán lệch thủy tinh thể, gốc

- Vì các lá van không dính với nhau nên không có hẹp van động mạch chủ kết hợp

- Ngày nay, bệnh có xu hướng giảm do bệnh giang mai thường được chẩn đoán và điều trị sớm

- Chẩn đoán nguyên nhân phải dựa vào các phản ứng huyết thanh

2.6 Do loạn dưỡng:

Do loạn dưỡng gây ra tình trạng vòng van động mạch chủ bị giãn rộng, có thể gây sa van dạng nhày, lá van mềm nhão hoặc vôi hoá Đây cũng là nguyên nhân hay gặp hiện nay, nhất là ở người cao tuổi có những mảng xơ vữa động mạch chủ

2.7 Do các nguyên nhân khác

- Hở van động mạch chủ có thể gặp trong bệnh viêm cột sống dính khớp hoặc hội chứng Reiter

Có 3-5% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có hở van động mạch chủ Cơ chế bệnh sinh loại này không rõ ràng Không thấy tổn thương trên lá van Hay có rối loạn dẫn truyền trong tim

- Hở van động mạch chủ do chấn thương: chấn thương ngực gây rách động mạch chủ lên, đứt rách các lá van Nguyên nhân này rất hiếm gặp

- Hở van động mạch chủ do viêm khớp dạng thấp: trên mặt van có những u hạt gây tổn thương van Thường kèm theo tổn thương van 2 lá, van 3 lá và van động mạch phổi Nguyên nhân này cũng rất hiếm gặp

- Do vỡ túi phình Valsalva

- Do viêm động mạch chủ ở bệnh Takayasu

3 Sinh lý bệnh

Trong hở van động mạch chủ, do van đóng không kín nên có sự trào ngược dòng máu từ động mạch chủ về thất trái ở thì tâm trương làm cho thể tích thất trái cuối tâm trương tăng lên, buồng thất trái giãn ra, huyết áp tâm trương giảm Do máu đi vào động mạch vành ở thì tâm trương nên khi có

hở van động mạch chủ, có một lượng máu từ động mạch chủ trở về thất trái làm cho lưu lượng máu vào động mạch vành từ động mạch chủ ít đi và có thể gây cơn đau thắt ngực trên lâm sàng

Do thể tích thất trái cuối tâm trương tăng nên ở thời kỳ tâm thu, thất trái phải co bóp mạnh để tống lượng máu lớn hơn bình thường vào động mạch chủ gây tăng huyết áp tâm thu

Vì huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm nên chênh lệch giữa hai trị số huyết áp này tăng lên (gọi là huyết áp doãng)

Nếu rối loạn huyết động trên mà nặng nề sẽ là nguồn gốc tạo nên các triệu chứng ngoại biên của

hở van động mạch chủ

Giai đoạn đầu chỉ có thất trái giãn trong thì tâm trương, sau đó xuất hiện phì đại cơ tim do tăng

co bóp và để thích ứng với tăng áp lực trong buồng tim Lâu dài sẽ dẫn đến suy chức năng tâm thu, giảm cung lượng tim và xuất hiện suy tim trái trên lâm sàng

hoặc xuống mỏm tim; xuất hiện ngay sau tiếng T2, cường độ giảm dần và chấm dứt trước tiếng T1; nghe rõ hơn ở tư thế bệnh nhân đứng hoặc ngồi cúi mình ra trước, thở ra hết cỡ và nín thở

- Có thể nghe được một số tạp âm khác:

Thổi tâm thu nhẹ ở liên sườn II cạnh bờ ức phải hoặc liên sườn III cạnh ức trái, gọi là tiếng thổi tâm thu “đi kèm” do hẹp lỗ động mạch chủ tương đối (vì có sự gia tăng thể tích tống máu tâm thu)

ở mỏm tim, có thể nghe được tiếng rung tâm trương ở thời kỳ giữa tâm trương và tiền tâm thu, gọi là tiếng rùng austin Flint

Cơ chế của tiếng rùng tâm trương austin Flint là do dòng máu từ động mạch chủ trở về thất trái trong thì tâm trương hoà quyện với dòng máu đổ từ nhĩ trái xuống thất trái; bản thân dòng máu từ

động mạch chủ trào ngược lại thất trái có lúc làm cho lá van trước ngoài của van 2 lá bị đẩy lại gây hẹp lỗ van 2 lá cơ năng

Tiếng clíc mở van động mạch chủ: nghe gọn ở đầu thì tâm thu tại mỏm tim do sự giãn đột ngột của động mạch chủ

+ Các dấu hiệu ngoại biên: thấy rõ khi có hở van động mạch chủ nặng không kèm theo hẹp lỗ van hai lá

- Có sự giãn rộng độ cách biệt của huyết áp: huyết áp tâm trương giảm rõ, huyết áp tâm thu tăng Khi huyết áp tâm trương < 50 mmHg thì thường là hở van động mạch chủ nặng

- Động mạch cổ nẩy mạnh làm cổ gật gù theo nhịp tim gọi là dấu hiệu Musset

- Động mạch nẩy mạnh nhưng xẹp nhanh, thường thấy ở động mạch quay gọi là mạch Corrigan

- Nhìn thấy mạch mao mạch: thì tâm thu thấy màu hồng và thì tâm trương thấy màu tái nhợt ở móng tay bệnh nhân hoặc môi khi ép nhẹ vào đó

- Nghe được tiếng thổi kép ở động mạch lớn như động mạch đùi (tiếng thổi Durozier)

- Có thể thấy vôi hoá van động mạch chủ

- Hình ảnh ứ trệ tuần hoàn ở phổi thường xảy ra muộn

- Theo dõi các chỉ số tim-lồng ngực nhiều lần có giá trị theo dõi được tiến triển của bệnh

4.2.2 Điện tim:

- Điện tim bình thường nếu có hở van động mạch chủ mức độ nhẹ

- Thường thấy hình ảnh tăng gánh tâm trương thất trái:

Trục trái

Chỉ số Sokolow-Lyon >35 mm

R cao ở V5 và V6 (>25 mm)

Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ở V5 và V6 > 0,045s

Sóng Q sâu ở V5 và V6 (dấu hiệu Dushan)

- Thấy tiếng thổi tâm trương có tần số cao bắt đầu ngay sau tiếng T2

- Động mạch cảnh đồ có dạng nhánh lên thẳng đứng, chẽ đôi đỉnh và hõm bị mất

4.2.4 Thông tim:

- Bơm thuốc cản quang vào gốc động mạch chủ khi thông tim trái thấy có dòng máu phụt ngược

về thất trái ở thời kỳ tâm trương

- Đo thấy áp lực tâm trương của động mạch chủ hạ, áp lực cuối tâm trương ở thất trái tăng

4.2.5 Siêu âm tim:

Là phương pháp xét nghiệm rất quan trọng, cho phép xác định chẩn đoán, đánh giá tình trạng nặng hay nhẹ, các tổn thương phối hợp và theo dõi tiến triển của hở van động mạch chủ

- Dấu hiệu gián tiếp:

Giãn buồng thất trái, dày thành thất trái

ở siêu âm TM thấy dấu hiệu rung lá trước van hai lá, đôi khi có cả hình ảnh rung lá sau van 2 lá và vách liên thất

- Dấu hiệu trực tiếp:

Thấy rõ dòng phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái ở thời kỳ tâm trương trên siêu âm Doppler màu

Có thể thấy van dày, vôi hoá do thấp khớp cấp; thấy nốt sùi do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn; bóc tách động mạch chủ, giãn vòng van do loạn dưỡng; van động mạch chủ chỉ có 2 lá và các tật bẩm sinh kết hợp khác như thông liên thất, giãn gốc động mạch chủ Siêu âm giúp cho chẩn đoán được nguyên nhân gây hở van động mạch chủ

- Bằng siêu âm Doppler, người ta có thể đánh giá được lượng máu trào ngược từ động mạch chủ

về thất trái (bằng cách tính lưu lượng tim qua van động mạch chủ trừ đi lưu lượng tim qua van hai lá hoặc van ba lá hoặc van động mạch phổi)

Lượng máu phụt ngược qua van động mạch chủ = Lưu lượng tim qua van động mạch chủ - Lưu lượng tim qua van 2 lá

- Siêu âm còn cho biết chức năng thất trái và nhất là theo dõi giãn thất trái tiến triển theo thời gian

- Làm siêu âm qua thực quản khi: nghi viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, loạn dưỡng động mạch chủ, bóc tách động mạch chủ, và khi hình ảnh siêu âm qua thành ngực không rõ

5 Chẩn Đoán

5.1 Chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán dựa vào:

- Tiếng thổi tâm trương ở vùng van động mạch chủ

- Các triệu chứng ngoại biên của hở van động mạch chủ

- Điện tim và X quang tim-phổi thấy dày, giãn thất trái

- Siêu âm tim có các hình ảnh trực tiếp và gián tiếp của hở van động mạch chủ

- Thông tim, chụp buồng tim có dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái ở thì tâm trương

5.2 Chẩn đoán mức độ hở van động mạch chủ:

Mức độ hở van ĐMC

Chỉ tiêu

Hở van ĐMC mức độ nhẹ

Hở van ĐMC mức độ vừa

Hở van ĐMC mức độ nặng

≤ 30% đường kính (hoặc diện tích) đường ra thất trái

31 - 60ml

31 - 50%

> 1/3-2/3 chiều dài thất trái

31- 60% đường kính (hoặc diện tích) đường ra thất trái

> 60ml

> 50%

> 2/3 chiều dài thất trái

> 60% đường kính (hoặc diện tích) đường ra thất trái

5.3 Chẩn đoán phân biệt:

5.3.1 Với hở van động mạch phổi:

Vì hở van động mạch phổi gây ra tiếng thổi tâm trương (tiếng thổi Graham-Still) ở liên sườn II cạnh bờ trái xương ức, rất gần với vùng nghe tạp âm của van động mạch chủ Hay gặp ở người bị hẹp lỗ van 2 lá có tăng áp lực động mạch phổi hoặc các trường hợp hở van động mạch phổi bẩm sinh, bệnh tim-phổi mạn tính Không thấy có các triệu chứng ngoại biên của hở van động mạch chủ X quang thường thấy cung giữa trái vồng (hình ảnh của tăng áp lực động mạch phổi)

Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Doppler màu

5.3.2 Với hẹp lỗ van 2 lá:

Có thể nhầm giữa rùng austin Flint với rùng tâm trương của hẹp lỗ van 2 lá Khi có hẹp lỗ van 2 lá sẽ thấy T1 đanh ở mỏm, clắc mở van 2 lá phía trong mỏm tim, T2 tách đôi ở đáy tim; điện tim thấy dày thất phải; X quang thấy nhĩ trái to và thất phải to, tăng áp lực động mạch phổi; siêu âm cho phép chẩn đoán xác định

6 Tiến triển

Hở van động mạch chủ thường diễn biến thầm lặng trong nhiều năm Khi triệu chứng cơ năng

đã xuất hiện thì bệnh tiến triển nhanh chóng, tiên lượng xấu và rất dễ tử vong

Nếu đã đau ngực mà không phẫu thuật thì thường bệnh nhân chết sau 4 năm Khi đã có suy tim thì thường tử vong sau 2 năm

7 Biến chứng

7.1 Suy tim trái:

Suy tim trái xuất hiện muộn với biểu hiện khó thở về đêm và khó thở khi gắng sức, hen tim, phù phổi cấp Sau đó sẽ suy tim toàn bộ Điều trị nội khoa ít kết quả

7.2 Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:

Biến chứng này rất hay gặp, nhất là ở người có van động mạch chủ chỉ có 2 lá van

Cần phải điều trị triệt để các ổ viêm nhiễm trên cơ thể và dùng kháng sinh dự phòng khi làm các thủ thuật ở các bệnh nhân bị hở van động mạch chủ

7.3 Cơn đau thắt ngực:

Hay có ở người bị hở van động mạch chủ nặng Cơn đau thắt ngực có đặc điểm: giống như các cơn đau thắt ngực khác nhưng ít phụ thuộc vào gắng sức, có thể xảy ra cả khi nghỉ; thời gian đau kéo dài, ít giảm đau khi dùng các thuốc giãn động mạch vành

8 Điều trị

8.1 Nội khoa:

8.1.1 Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bằng cách giáo dục nguy cơ này cho bệnh nhân hiểu để tự đề phòng; dùng kháng sinh dự phòng; khi can thiệp thủ thuật; điều trị các ổ nhiễm khuẩn (nếu có)

8.1.2 Điều trị nguyên nhân gây hở van động mạch chủ: điều trị dự phòng, chống thấp tim, giang mai, vữa xơ động mạch

8.1.3 Điều trị suy tim khi có các triệu chứng của suy tim trái: ăn nhạt tương đối (3-5 gam muối/ngày), hạn chế vận động thể lực, thuốc cường tim, lợi tiểu

8.1.4 Điều trị bằng thuốc giãn mạch trong thời gian dài (như thuốc ức chế canxi, ức chế men chuyển), thậm chí thuốc ức chế bêta làm chậm sự xuất hiện và tiến triển của suy tim do làm giảm dòng máu phụt ngược, cải thiện chức năng thất trái

- Nên phẫu thuật khi các triệu chứng đau ngực, suy tim mới xuất hiện; X quang thấy tim to

ra nhanh, siêu âm thấy buồng thất trái giãn nhanh theo thời gian

- Riêng hở van động mạch chủ cấp nặng do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và do chấn thương mà điều trị nội khoa thấy suy tim không hồi phục thì nên chỉ định mổ sớm

Sau mổ, bệnh nhân phục hồi sức khoẻ tốt, sống lâu với điều kiện điều trị chống đông và dự phòng nhiễm khuẩn tốt

Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis)

Bệnh hay gặp ở người lớn tuổi, nam giới, chiếm 25% các bệnh van tim ở người lớn Điều trị nội khoa còn khó khăn, chủ yếu là phải phẫu thuật khi có chỉ định

2 Nguyên nhân của hẹp lỗ van động mạch chủ

2.1 Do thấp tim:

Hiện nay, hẹp lỗ van động mạch chủ do thấp tim có xu hướng giảm rõ rệt Có khoảng 20% các bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ đơn thuần, còn đa số là có tổn thương van tim phối hợp, nhất là có kèm hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá

Tổn thương tại van là các mép van dính với nhau, xơ cứng, có thể có vôi hoá trên các lá van

2.2 Do thoái hoá:

Thường gặp ở người cao tuổi, các mép van không bị tổn thương mà chỉ bị tổn thương vôi hoá ở nền van, chỗ sát với động mạch chủ, làm cho van mở hạn chế Thường không có hở van động mạch chủ kèm theo Quá trình vôi hoá, xơ hoá lan rộng đến diện van và cả lá trước van 2 lá, có thể có cả loét, mủn nên dễ gây tắc mạch (gọi là bệnh Monckeberg)

Bệnh nhân có dị tật tại van từ lúc mới sinh

- Van động mạch chủ chỉ có một lá van: lúc đó ta chỉ thấy một lỗ nhỏ giữa một lá van duy nhất Bệnh nặng, gây tử vong sớm trong những năm đầu của trẻ

- Van động mạch chủ chỉ có 2 lá: thường có một lá van to và một lá van nhỏ Khi van đóng, chỗ tiếp xúc của 2 mép van không ở chính giữa gốc động mạch chủ; khi mở thì các lá van không áp sát

được đến gốc động mạch chủ gây nên hẹp lỗ van động mạch chủ Lâu dài, do tốc độ dòng máu qua van mạnh làm mép van dày lên, lá van cũng dày lên Bệnh thường có hở van động mạch chủ đi kèm

- Ba lá van động mạch chủ có kích thước không đều nhau, có thể có dính một ít ở mép van gây

mở van hạn chế, lâu dài cũng có xơ hoá, vôi hoá van

Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ vừa (diện tích van 0,8-1,0 cm2) và hẹp mức độ nặng (diện tích van < 0,8 cm2) thì sẽ có ảnh hưởng đến huyết động đáng kể, chênh áp giữa thất trái và

động mạch chủ tăng lên rõ rệt hơn Do phì đại thất trái, làm cho thất trái giãn khó khăn, lúc đó nhĩ trái phải tăng cường co bóp nhưng chưa làm tăng áp lực trung bình trong nhĩ trái, trong tim và mao mạch phổi, chưa thấy có tình trạng ứ huyết ở phổi trong giai đoạn đầu

Lâu dài, ở người bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng sẽ thấy cung lượng tim giảm, chênh

áp giữa thất trái và động mạch chủ cũng giảm bớt Ngược lại, áp lực nhĩ trái, áp lực tĩnh mạch, mao mạch phổi và động mạch phổi tăng lên Hậu quả là làm tăng áp lực thất phải rồi nhĩ phải, cuối cùng gây suy tim phải Sau thời gian dài, thất trái giãn ra gây giãn vòng van 2 lá tạo nên hở van 2 lá cơ năng Do áp lực thất trái tăng ở thời kỳ tâm thu nên dòng máu lên nhĩ trái do hở van 2 lá sẽ nhiều, càng làm tăng áp lực tĩnh mạch, mao mạch phổi gây ứ trệ máu ở phổi tăng lên, có thể gây hen tim, phù phổi ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng, phì đại thất trái làm khối lượng cơ tim tăng lên; tăng co bóp cơ tim làm nhu cầu oxy của cơ tim cũng tăng lên; áp lực trong buồng thất tăng làm ép các nhánh động mạch vành nhỏ lại cộng với lưu lượng máu vào động mạch chủ giảm do hẹp lỗ van động mạch chủ (lượng máu vào động mạch chủ ít) sẽ làm giảm lưu lượng máu