CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC

Viêm cổ tử cung nhầy mủ, thường nhất được gây nên bởi lậu cầu hay chlamydia, là dấu hiệu báo trước của nhiễm trùng đường sinh dục trên, ví dụ : bệnh viêm vùng chậu pelvic inflammatory di

CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC

( SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES )

1/ CÁC BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC THÔNG THƯỜNG

NHẤT

Tỷ lệ mắc bệnh thật sự của hầu hết các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (sexually transmitted diseases) không được biết rõ bởi vì không phải tất cả các trường hợp đều được báo cáo Nhìn toàn bộ, người ta ước tính rằng các bệnh lây truyền bằng đường sinh dục ảnh hưởng lên khoảng 12 triệu người ở Hoa Kỳ mỗi năm Chlamydia được ước tính gây nhiễm trùng 4 triệu người mỗi năm và là một vấn đề y tế quan trọng đối với các phụ nữ trẻ bởi vì các di chứng vô sinh và có thai ngoài tử cung Vào năm 1996, có 498 884 trường hợp đã được báo cáo Tỷ lệ mắc bệnh lậu (gonorrhea) đạt cao điểm 1 triệu trường hợp mỗi năm trong những năm cuối 1970 nhưng giảm dần dần trong những năm 1980 và 1970 Theo ước tính

có 600 000 trường hợp mới được báo cáo mỗi năm Nhịp độ nhiễm trùng lậu cao nhất trong các thiếu nữ Khoảng 5,5 triệu các trường hợp HPV (human

papillomavirus) sinh dục được tìm thấy mỗi năm Hơn 30 loại HPV có thể gây nên nhiễm trùng đường sinh dục Các mụn cóc sinh dục (genital warts) thường gây nên bởi HPV loại 6 hoặc 11 Vài loại HPV liên kết với loạn sản (dysplasia) cổ tử cung Mỗi năm có 500 000 trường hợp herpes sinh dục mới được chẩn đoán Giang mai (syphilis) đang trên đường suy giảm sau một trận dịch từ năm 1986 đến 1990 Năm

1996 có 52 976 trường hợp giang mai được báo cáo Giang mai xảy ra nhiều hơn nơi người da trắng không phải hispanic, so với những nhóm chủng tộc khác Bệnh giang mai cũng là bệnh dịch địa phương ở miền Nam Hoa Kỳ Các trường hợp HIV (bệnh lây tuyền bằng đường sinh dục làm chết người ) vẫn tiếp tục được tích luỹ Vào năm 1996, có 66 885 trường hợp HIV mới đã được báo cáo

2/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ KHÍ HƯ ÂM ĐẠO BẤT BÌNH THƯỜNG ?

Điều phải làm đầu tiên là làm bệnh sử sinh dục (sexual history) hoàn chỉnh

• Bao nhiêu người bạn đường phối ngẫu mà cô ta đã có trong vài tháng qua (đàn ông hoặc phụ nữ)

• Cô ta có sử dụng vật cản bảo vệ (protective barriers) như bao cao su

(condoms) và dental dams cho mỗi lần giao hợp ?

• Hỏi về những bệnh lây truyền bằng đường sinh dục trước đây

• Xác định kỳ kinh cuối cùng (last menstrual period ) là khi nào, bởi vì thai nghén có thể ảnh hưởng lên bất cứ quyết định nào về điều trị kháng khuẩn (mặc dầu cần cẩn trọng đừng tin bất cứ ai và cho làm thử nghiệm thai nghén)

Dạng vẻ của khí hư lúc thăm khám âm đạo là quan trọng Luôn luôn lấy một mẫu nghiệm để làm bệnh phẩm ướt hoặc bệnh phẩm với potassium hydroxide

• Bệnh nấm candida âm hộ-âm đạo (vulvovaginal candidiasis) không phải là bệnh lây truyền bằng đường sinh dục, tạo nên một khí hư trắng, như sữa đông (curdlike), dính vào thành âm đạo Các hyphae hiện diện trên các bệnh phẩm

potassium hydroxide Việc sử dụng kháng sinh gần đây là một yếu tố nguy cơ của bệnh nấm candida, cũng như bệnh đái đường và HIV Điều trị bằng

fluconazole (Diflucan) với liều duy nhất và bằng đường miệng hoặc bằng bất cứ thuốc nào thuộc loại imidazoles (miconazole, clotrimazole, terconazole,

butoconazole ) dùng tại chỗ Các bệnh nhân thường tự điều trị lấy với thuốc chống nấm, không cần toa, trước khi đến khám phòng cấp cứu, và không biết rằng nguyên nhân của khí hư này là một nhiễm trùng khác với nhiễm nấm

• Viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không phải là một bệnh lây bằng đường sinh dục, nhưng là một biến đổi của hệ sinh thái vi khuẩn

(microbial ecosystem), với sự tăng trưởng nhanh chóng của Gardnerella

vaginalis và các loài khác Chẩn đoán được thực hiện bằng cách tìm các tế bào mối (clue cells) trên bệnh phẩm ướt, và điều trị với metronidazole (Flagyl)

• Viêm âm đạo đo trichomonas (trichomonas vaginitis), nguyên nhân thông thường đứng hàng thứ ba, là một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục thật

sự Bệnh gây ra một khí hư màu lục, sủi bọt (frothy) và cổ tử cung có thể đỏ (erythematous) và bở (friable) (cổ tử cung hình quả dâu tây : strawberry

cervix) Chẩn đoán căn cứ vào sự tìm thấy những trichomonads di động trên

bệnh phẩm ướt hay trong nước tiểu Điều trị với metronidazole

• Một khí hư với số lượng bạch cầu đáng kể, không bao gồm nấm, các tế bào mối (clue cells) hay trichomonads, có thể là do viêm cổ tử cung nhầy mủ

(mucopurulent cervicitis)

3/ BỆNH TRICHOMONAS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Thuốc điều trị chuẩn của bệnh trichomonas là metronidazole (Flagyl), 2g bằng

đường miệng với liều duy nhất Có thể cho metronidazole 500mg, 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày Những cách điều trị này thường đưa đến tỷ lệ chữa lành vượt quá 90% Cần ghi nhận là metronidazole dưới dạng gel dùng bằng đường âm đạo ít hiệu quả hơn nhiều ( <50% ) trong điều trị bệnh do trichomonas, có lẽ là do thuốc dùng tại chỗ không có thể đạt được những nồng độ đủ cao trong niệu đạo và mô quanh

5/ MỘT KHI ĐÃ CHẨN ĐOÁN BỆNH DO TRICHOMONAS, CÓ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BẠN TÌNH PHỐI NGẪU NAM KHÔNG ?

Các người bạn tình phối ngẫu nam của bệnh nhân bị bệnh do trichomonas vaginalis phải luôn luôn được điều trị, dầu họ có triệu chứng hay không Bệnh do trichomonas

có thể được nhận diện ở trên 40% các bạn tình phối ngẫu nam của những phụ nữ bị nhiễm trùng, đặc biệt nếu dịch tiết của tuyến tiền liệt được xét nghiệm Các bạn tình phối ngẫu nam thường không cảm thấy triệu chứng, nhưng điều này không vì thế

mà ngăn cản việc điều trị Các bệnh nhân (nam lẫn nữ) nên được khuyên tránh giao hợp cho đến khi đã hoàn tất thành công một đợt điều trị

6/ NÓI VỀ TỶ LỆ BỆNH LƯU HÀNH VÀ VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA VIÊM NIỆU ĐẠO DO TRICHOMONAS

Bệnh Trichomonas (trichomoniasis) có thể được tìm thấy nơi 5-60% bệnh nhân nam đến khám các phòng khám bệnh lây truyền bằng đường sinh dục Hầu hết đều có triệu chứng khó tiểu và tiết dịch niệu đạo (50-65%) Nhiễm trùng có thể tồn tại trong nhiều tháng nếu không được điều trị Đôi khi có biến chứng viêm tiền liệt tuyến (prostatitis) Trichomonas hiếm khi gây nhiễm những cơ quan niệu sinh dục khác Mối quan tâm chính yếu là nguy cơ truyền bệnh cho người bạn tình phối ngẫu của

mình

7/ ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY ĐỐI VỚI VIÊM NIỆU ĐẠO DO TRICHOMONAS ?

• Metronidazole (Flagyl), liều duy nhất 2g, bằng đường miệng (được dung nạp tốt hơn nếu liều lượng được cho trong nhiều giờ)

hoặc

• Metronidazole, 375-500mg, 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày bằng đường miệng

8/ VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN (BACTERIAL VAGINOSIS) CÓ PHẢI LÀ MỘT BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÔNG ?

Nguyên nhân của viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) không hoàn toàn được biết rõ Tính chất có thể lây truyền của khuẩn chí (flora) đã được chứng minh bởi Gardener và Dukes vào năm 1955, nhưng rõ ràng là việc hiện diện của khuẩn chí không thôi không đủ để gây triệu chứng, bởi vì vi khuẩn gây bệnh (một bộ phận của khuẩn chí âm đạo bình thường), thường chỉ hiện diện với số lượng thấp Các phụ nữ không bao giờ có quan hệ sinh dục hiếm khi bị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), và có một mối liên hệ giữa bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn và một tiền sử có nhiều người bạn tình phối ngẫu Dường như cũng có một liên hệ vững chắc giữa các báo cáo về một người bạn tình phối ngẫu mới và sự phát triển bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn Tuy nhiên đây chỉ là những mối liên hệ Hầu hết cac nhà thẩm quyền tin rằng căn bệnh được phát sinh bởi nhiều yếu tố chứ không phải chỉ đặc biệt là do lây truyền bằng đường sinh dục

9/ MỘT KHI VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN (BACTERIAL VAGINOSIS) ĐÃ ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN, CÓ CẦN ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BẠN TÌNH PHỐI NGẪU KHÔNG ?

Đôi khi có thể thử điếu trị người bạn phối ngẫu trong những trường hợp viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis ) dai dẳng khó chữa Tuy nhiên chiến lược này

đã không chứng tỏ là cải thiện tỷ lệ chữa lành bệnh hoặc làm giảm tỷ lệ bệnh tái hồi Điều trị thường quy các bạn tình phối ngẫu do đó không được khuyên thực hiện

10/ MỘT THANH NIÊN TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC VÀ BỊ KHÓ TIỂU TRIỆU CHỨNG NÀY CÓ THỂ LÀ DO NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?

Khó tiểu nơi thanh niên hầu như luôn luôn là do viêm niệu đạo (urethritis), gây nên bởi một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (STD) Các tác nhân gây bệnh gồm

có bệnh lậu (gonorrhea), chlamydia, ureaplasma, trichomonas và herpes simplex virus Dịch tiết mủ niệu đạo rất có thể là do bệnh lậu, trong khi đó dịch tiết dạng nhầy

(mucoid) rất có thể là do nhiễm trùng bởi chlamydia Bệnh nhân nên được xét

nghiệm để tìm hai tác nhân gây bệnh này Chlamydia cũng có thể gây nhiễm trùng niệu đạo nơi phụ nữ và khó tiểu có thể là triệu chứng duy nhất Hãy nghĩ đến chẩn đoán này nơi các phụ nữ bị khó tiểu và lúc xét nghiệm phân tích nước tiểu không tìm thấy vi khuẩn và hãy thăm khám âm đạo

11/ TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG VIÊM NIỆU ĐẠO Ở ĐÀN ÔNG ?

Bệnh nhân có thể có tiết dịch niệu đạo (urethral discharge) Chất tiết có thể ít hoặc khá nhiều làm bẩn quần lót Chất tiết có thể trong, nhầy mủ (mucopurulent) hoặc toàn mủ ; màu trắng, vàng lục hoặc nâu Bệnh nhân có thể có triệu chứng khó tiểu (dysuria) nơi lỗ tiểu (meatus) hoặc bất cứ nơi nào dọc theo đường niệu đạo và/hoặc đau, ngứa, tiểu nhiều lần, són tiểu hoặc một cảm giác nặng nơi bộ phận sinh dục Đau có thể vẫn còn giữa hai lần đi tiểu

12/ TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI LẬU CẦU NƠI ĐÀN ÔNG ?

• Viêm niệu đạo cấp tính (urétrite aigue) rất đau đớn (“ nước đái nóng ” ), “ cảm giác đái những lưỡi dao cạo ”

• Tiết dịch mủ niệu đạo

13/ TÁC NHÂN GÂY BỆNH NÀO LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA HẦU HẾT CÁC VIÊM NIỆU ĐẠO Ở NAM VÀ NỮ ?

• Chlamydia trachomatis

14/ CÁC BỆNH LÝ KHÁC NHAU GÂY NÊN BỞI CÁC LOẠI CHLAMYDIA KHÁC NHAU ?

• Chlamydia trachomatis là nguyên nhân của :

o Hầu hết các viêm niệu đạo ở đàn ông và các viêm cổ tử cung của phụ

nữ, các viêm kết mạc có thể vùi (conjonctivites à inclusions) (sérotypes D và K)

o Bệnh viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranulomatose

15/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI PHỤ NỮ ?

• Nhiễm trùng thường không có triệu chứng

• Đôi khi có thể nhận thấy :

o Khí hư không nhiều, ít hôi thối, nhầy mủ (mucopurulent) hoặc lẫn máu

o Triệu chứng viêm bàng quang (tiểu khó, tiểu nhiều) có nước tiểu trong với tiểu bạch cầu (leucocyturie)

• Cổ tử cung thường xuất huyết

16/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI PHỤ NỮ ?

• Viêm noãn quản (salpingite) với các nguy cơ thứ phát :

o Vô sinh do noãn quản (stérilité tubaire)

o Có thai ngoài tử cung

o Bệnh viêm vùng chậu mãn tính

• Hội chứng fitz-hugh-curtis hoặc viêm quanh gan (péri-hépatite)

• Lây truyền chlamydia trachomatis cho trẻ sơ sinh lúc sinh

• Viêm kết mạc có thể vùi (conjonctive à inclusions (thường là tự nhiễm)

18/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG THẤY NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG BỞI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NƠI ĐÀN ÔNG ?

• Viêm tuyến tiền liệt ( prostatite)

• Viêm mào tinh hoàn (épididymite)

• Hẹp niệu đạo (sténoses urétrales) (hiếm)

• Viêm hậu môn trực tràng (ano-rectites) : thường thấy ở những người đồng tính luyến ái (nam hơn nữ)

• Viêm kết mạc có thể vùi (conjonctivite à inclusions) (thường là tự nhiễm)

• Hội chứng fiessinger-leroy-reiter

19/ BA HỌ KHÁNG SINH ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHIỀU NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM TRÙNG DO CHLAMYDIA TRACHOMATIS ?

• Các cyclines là các thuốc điều trị chuẩn

• Các fluoroquinolones cũng có hiệu quả

• Các macrolides có hai lợi ích

o Có thể sử dụng ở đàn bà có thai (trái với cyclines và fluoroquinones)

o Azythromycine (zitromax) có thể được dùng với liều duy nhất (1g bằng đường miệng)

20/ CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ VỚI LIỀU DUY NHẤT CHO NHIỄM TRÙNG BỞI

CHLAMYDIA KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG KHÔNG ?

Có, azithromycin (Zitromax) với liều duy nhất 1g là một thuốc điều trị hiệu quả đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục dưới bởi Chlamydia, bao gồm viêm niệu đạo (urethritis) và viêm cổ tử cung (cervicitis) Điều trị liều duy nhất không thích hợp đối với nhiễm trùng đường niệu sinh dục trên, như viêm mào tinh hoàn (epididymitis) và bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) (PID) Phép điều trị đơn giản hóa này hắn là điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân không tuân thủ trong điều trị

21/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO CHLAMYDIA , NHỮNG KHÁNG SINH NÀO HIỆN NAY ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ?

Những kháng sinh hiện nay được khuyên sử dụng :

• Doxycycline (Vibratab), 100mg, 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng hoặc

• Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng

Những thuốc thay thế :

• Ofloxacin (Tarivid), 300mg, 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường

miệng hoặc

• Levofloxacin ( Tavanic), 500mg mỗi ngày, trong 7 ngàyhoặc

• Erythromycin (Erythroforte), 500mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng hoặc

• Erythromycin ethylsuccinate, 800mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng

Trong thời kỳ thai nghén :

• Erythromycin (Erythroforte), 500mg, 4 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng hoặc

• Amoxicillin (Clamoxyl), 500mg, 3 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng hoặc

• Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng

22/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH LẬU, CÓ THUỐC UỐNG THAY CHO THUỐC TIÊM

CHÍCH KHÔNG ?

Các nhiễm trùng lậu cầu niệu đạo, nội cổ tử cung hay trực tràng có thể được điều trị đầy đủ bằng ceftriaxone (Rocéphine) (125mg), tiêm mông với liều duy nhất hoặc một kháng sinh tương đương thuộc cephalosporin thuộc thế hệ thứ ba Thuốc thay thế dùng bằng đường miệng gồm có cefixime (400mg ), ciprofloxacin (Ciproxine ) (500mg), ofloxacin (Tarivid) (400mg), và levofloxacin (Tavanic) (500mg) Các trường hợp Neisseria gonorrhoeae đã được báo cáo từ nhiều nước trên thế giới và đang trở nên lan rộng trên mọi miền của châu Á Hiện nay, quinolone có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để điều trị các nhiễm trùng này, nhưng N gonorrhoeae

đề kháng quinolone có thể gia tăng trong tương lai Do nhiễm đồng thời bởi

chlamydia, các bệnh nhân này nên được điều trị thêm với thuốc chống lại chlamydia (doxycline hay azythromycin)

23/ HAI HỌ KHÁNG SINH CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VỚI LIỀU DUY NHẤT ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU ?

• Fluoroquinolone

• Céphalosporine thế hệ thứ 3 có thể chích được (ceftriaxone)

24/ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU, NHỮNG KHÁNG SINH NÀO HIỆN NAY ĐƯỢC KHUYÊN SỬ DỤNG ?

• Ceftriaxone, liều duy nhất 125 mg, tiêm mông (trong lidocaine 1% ) hoặc

• Cefixime,liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng hoặc

• Ciprofloxacin (Ciproxine), liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng hoặc

• Ofloxacin (Tarivid), liều duy nhất 400mg, bằng đường miệng hoặc

• Levofloxacin (Tavanic), liều duy nhất 500mg, bằng đường miệng

+Doxycycline (Vibratab), 100mg , 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày, bằng đường miệng (khả năng nhiễm trùng kết hợp với chlamydia )

hoặc

• Azithromycin (Zitromax), liều duy nhất 1g, bằng đường miệng

Nếu nghỉ lậu cầu đề kháng với quinolone :

• Ceftriaxone (Rocéfine), liều duy nhất 125 mg, tiêm mông

hoặc

• Cefixime, liều duy nhất 400mg, bằng đường miệng

25/ ĐỨNG TRƯỚC MỘT VIÊM NIỆU ĐẠO DO LẬU CẦU, NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC NÀO CŨNG PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ĐỒNG THỜI ?

26/ Ý NGHĨA CỦA VIỆC TÌM THẤY VIÊM CỐ TỬ CUNG NHÀY MỦ

(MUCOPURULENT CERVICITIS) NƠI MỘT PHỤ NỮ ĐAU BỤNG DƯỚI ?

Bình thường chất tiết nội mạc tử cung (được nhận thấy ở lỗ ra từ ống nội cổ tử cung) phải trong suốt Sự hiện diện của một chất tiết nhầy mủ từ lỗ cổ tử cung, có thể xuất hiện với màu vàng khi nhìn trên một que có đầu mang bông trắng (Q-tip dương tính), gợi ý viêm cổ tử cung nhầy mủ (mucopurulent cervicitis) Viêm cổ tử cung nhầy mủ, thường nhất được gây nên bởi lậu cầu hay chlamydia, là dấu hiệu báo trước của nhiễm trùng đường sinh dục trên, ví dụ : bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) Bệnh viêm vùng chậu là một chẩn đoán dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng gồm có nhạy cảm đau lúc lay động cổ tử cung (cervical motion tenderness), nhạy cảm đau ở phần phụ (adnexal tenderness) và nhạy cảm đau bụng dưới Những bệnh nhân đau nặng với bệnh viêm vùng chậu cần phải được nhập viện và điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch Nhiều bệnh nhân với bệnh viêm vùng chậu có thể được điều trị ngoại trú với một liều duy nhất ceftriaxone (Rocéfine), tiêm mông và hai tuần doxycycline

27/ BẠN ĐÁNH GIÁ THẾ NÀO MỘT PHỤ NỮ ĐANG TRONG THỜI KỲ HOẠT ĐỘNG SINH DỤC TÍCH CỰC, ĐẾN VỚI MỘT MẮC CÁ CHÂN SƯNG PHỒNG CẤP TÍNH, NÓNG VÀ ĐAU ?

Bệnh nhân này, với viêm đơn khớp cấp tính (acute monoarticular arthritis), nên được coi như bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan (disseminated gonococcal infection) Đây là một hội chứng vi khuẩn huyết lậu cầu (gonococcal bacteremia), dẫn đến các biểu hiện ngoại biên của bệnh, gồm có viêm da, viêm gân-bao hoạt dịch

(tenosynovitis) và viêm khớp nhiễm trùng (septic arthritis) Chọc dò khớp

(arthrocentesis) nên được thực hiện nơi khớp bị thương tổn và chất dịch hút nên được gởi phòng xét nghiệm để nhuộm gram, cấy tìm lậu cầu, cấy tìm các vi khuẩn

hiếu khí thông thường và đếm tế bào Cấy lậu cầu dương tính trong 50% trường hợp Cần khám âm đạo để cấy cổ tử cung tìm lậu cầu Hãy xét đến việc cấy trực tràng và niệu đạo Một bệnh nhân nghi bị nhiễm trùng lậu cầu tỏa lan nên được nhập viện và điều trị với kháng sinh bằng đường tĩnh mạch (ceftriaxone, 1g tĩnh mạch, mỗi 12 giờ)

28/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP NHẤT TRONG NHIỄM TRÙNG

HUYẾT BỞI LẬU CẦU ?

• Viêm các khớp lớn

• Thương tổn da dát sần (lésions cutanées maculo-papuleuses)

29/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA LOÉT SINH DỤC ?

Các vết loét sinh dục (genital ulcers) có thể là những biểu hiện của nhiễm trùng

bởi herpes simplex virus (HSV), của hạ cam (chancroid, chancre mou) hay

của giang mai Khó mà chẩn đoán nếu chỉ dựa trên bệnh sử và khám vật lý Luôn

luôn hỏi những bệnh nhân này về quá trình du lịch của họ, về sự tiếp xúc với đĩ điếm ở các vùng khác nhau Các vết loét sinh dục là một đồng yếu tố nguy cơ (risk cofactor) quan trọng trong việc lan truyền HIV

• Herpes simplex virus (HSV) : Trong hầu hết các vùng của Hoa Kỳ, herpes sinh dục gây nên bởi HSV là nguyên nhân thông thường nhất của vết loét sinh dục Nhiễm trùng nguyên phát bởi HSV dẫn đến những bệnh nhân đau nặng, nhiễm độc với sốt, khó ở và hạch vùng bẹn Chẩn đoán được thực hiện bằng cách cấy siêu vi khuẩn hoặc thử nghiệm tìm kháng nguyên HSV là một bệnh thường tái diễn và bệnh nhân có thể thải siêu vi trùng mặc dầu không có triệu chứng Bệnh này không thể chữa lành nhưng điều trị với thuốc kháng siêu vi như acyclovir (Zovirax) có thể làm rút ngắn thời gian của các triệu chứng Điều trị ngăn chặn (suppressive therapy) lâu dài có thể ngăn ngừa những đợt loét bộc phát

• Hạ cam mềm (Chancroid) : cũng còn được gọi là vết loét mềm (soft sore), bệnh này được gây nên bởi Hemophylus ducreyi, một vi khuẩn rất khó cấy Tỷ

lệ mắc bệnh ở Hoa Kỳ đã giảm cho đến cuối những năm 1980, là lúc những đợt bộc phát đã được ghi nhận ở vài đô thị Bây giờ bệnh trở thành dịch địa phương (endemic) ở một vài vùng của Hoa Kỳ Về phương diện lâm sàng, hội chứng này gây nên một nốt sần đau, không cứng (nonindurated), sau đó trở thành một vết loét (ulcer) Hạch đau ở vùng bẹn được nhận thấy trong hơn 50% các

trường hợp Các phương thức điều trị gồm có azithromycin hoặc ceftriaxone với liều duy nhất hoặc điều trị 1 tuần với erythromycin hoặc ciprofloxacin

• Giang mai : Giang mai nguyên phát được thể hiện bởi một vết loét cứng (indurated) và không đau, gọi là săng hay hạ cam (chancre) Chẩn đoán được thực hiện bằng khám trực tiếp một chất thanh dịch trên kính hiển vi có nền đen (dark-field examination ) để tìm xoắn khuẩn (spirochetes) VDRL ( venereal disease research laboratory) test nên được thực hiện nơi bất cứ ai có thể bị giang mai Điều trị giang mai nguyên phát với penicillin G benzathine, 2,4 triệu đơn vị tiêm mông

30/ NHIỄM TRÙNG HSV CÓ THỂ CHỮA LÀNH ĐƯỢC KHÔNG ?

Tiếc thay là không Các siêu vi trùng herpes simplex thường gây các triệu chứng và sau đó nằm im không hoạt động trong những hạch cảm giác của những dây thần kinh tủy, và sau đó có thể trở nên hoạt động và gây những triệu chứng tái hồi Khi bệnh nhân đang có triệu chứng, nhiễm trùng có thể được điều trị bằng đường miệng với acyclovir (Zovirax), valacyclovir (Zelitrex) (prodrug của acyclovir), hoặc

famciclovir (prodrug của penciclovir) Phép điều trị này đã được chứng tỏ là làm giảm thời gian bệnh và sự phóng thải virus, cải thiện các triệu chứng tại chỗ và toàn thân, và gia tốc quá trình lành bệnh đối với những bệnh nhân có cơn bệnh đầu tiên Điều trị đã không chứng tỏ làm thay đổi lịch sử tự nhiên của nhiễm trùng Tuy nhiên đối với các cơn tái hồi, dùng thuốc từng đợt làm ngắn thời gian thải virus và làm nhanh sự khỏi bệnh chỉ khoảng 1-2 ngày

31/ NHỮNG BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC NÀO THƯỜNG GÂY LOÉT SINH DỤC VỚI LỚN HẠCH VÙNG LIÊN HỆ

• Giang mai

• Hạ cam mềm (chancroid)

• U hạt bẹn (granuloma inguinale = donovanosis)

• Herpes sinh dục (genital herpes)

• Viêm hạch bạch huyết hoa liễu (lymphogranuloma venereum)

32/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG THÔNG THƯỜNG CỦA MỘT GIANG MAI

NGUYÊN PHÁT (SYPHYLIS PRIMAIRE) ?

• Vết loét đơn độc, không đau, sạch, nằm trên một nền cứng

• Xuất hiện nơi bị lây nhiễm (vùng sinh dục trong 95% trường hợp)

• Kèm theo nổi hạch ở vùng lân cận, không nóng, không đau, gồm một hạch lớn hơn những hạch khác

33/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỮNG DẤU CHỨNG DA NIÊM MẠC CỦA GIANG MAI THỨ PHÁT (SYPHYLIS SECONDAIRE) ?

• Có thể rất thay đổi (giang mai thứ phát : tay giả vờ vĩ đại)

• Thường phân tán (disséminé)

• Các thương tổn nói chung không gây ngứa

• Những dấu chứng cổ điển nhất là :

o Ban đào (roséole)

o Các mảng niêm mạc (plaques muqueuses) : ở quanh chỗ nhiễm trùng, rất lây nhiễm

o Các ban giang mai (syphilides) : chủ yếu ở lòng bàn tay, bàn chân

o Rụng tóc từng đám (alopécie en clairière)

34/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CHÍNH CỦA GIANG MAI TAM PHÁT (SYPHLIS TERTIARE) ?

• Các gôm giang mai (gommes syphilitiques) ở mô dưới da, niêm mạc, xương,

hệ thần kinh trung ương

• Thương tổn tim : viêm động mạch chủ (aortite) với thiểu năng van động mạch chủ, phình quai động mạch chủ (anévrysme de la crosse de l’aorte)

• Thương tổn não bộ (liệt toàn thân với hội chứng sa sút trí tuệ)

• Thương tổn tủy sống : tabès

35/ THỜI GIAN BAO LÂU TỪ KHI LÂY NHIỄM ĐẾN KHI XUẤT HIỆN GIANG MAI NGUYÊN PHÁT ? GIANG MAI THỨ PHÁT ? GIANG MAI TAM PHÁT ?

• Giang mai nguyên phát (syphilis primaire) có thời gian tiềm phục trung bình là

21 ngày (có thể thay đổi)

• Giang mai thứ phát (syphilis secondaire) phát ra từ tháng thứ hai đến năm thứ 4 sau khi bị lây nhiễm

• Giang mai tam phát (syphilis tertiaire) xảy ra từ 2 đến 10 năm sau khi bị nhiễm trùng

36/ XÉT NGHIỆM NHANH NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN BỆNH GIANG MAI ?

• Khám trực tiếp trên kính hiển vi có nền đen (examen direct sur microscope à fond noir) một chất thanh dịch (sérosité) lấy từ săng giang mai (chancre), ban giang mai (syphilides) hoặc các mảng niêm mạc (plaques muqueuses)

37/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA CHẨN ĐOÁN HUYẾT THANH BỆNH GIANG MAI

?

Huyết thanh học (sérologie) gồm hai trắc nghiệm :

• Một trắc nghiệm không đặc hiệu, dựa trên sự nhận biết một kháng nguyên lipide : VDRL (Venereal disease research laboratory)

• Một trắc nghiệm đặc hiệu, dựa trên sự nhận biết một kháng nguyên của tréponème : TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination)

38/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA+ và VDRL+ CÓ NGHĨA LÀ

GÌ ?

• Bệnh giang mai đang trong thời kỳ hoạt động, cần được điều trị

39/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA[*]và VDRL+ CÓ NGHĨA LÀ

GÌ ?

• Có lẽ phản ứng dương tính giả (faux négatif)

40/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI TPHA+ và VDRL[*]CÓ NGHĨA LÀ

• TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination)

42/ PHẢN ỨNG HUYẾT THANH GIANG MAI NÀO CÓ NỒNG ĐỘ GIẢM RẤT RÕ RỆT HOẶC ÂM TÍNH SAU MỘT ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ

• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

43/ NHỮNG CƠ SỞ CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH GIANG MAI ?

Những lời khuyên điều trị được căn cứ trên mức độ thâm niên của nhiễm trùng, chứ không phải trên các biểu hiện lâm sàng :

• Giang mai giai đoạn sớm (syphylis précoce) :

o Có thời gian tiến triển dưới 1 năm

o Benzathine pénicilline g (penadur la, extencilline) : 2,4 triệu đơn vị, liều duy nhất, tiêm mông

• Giang mai giai đoạn muộn (syphylis tardive) :

o Có thời gian tiến triển hơn một năm hoặc mọi bệnh giang mai không thể xác định được lúc nào bệnh nhân đã bị lây nhiễm

o Benzathine pénicilline, 2,4 triệu đơn vị, tiêm mông 3 lần mỗi lần cách nhau một tuần

44/ PHẢN ỨNG JARISCH-HERXHEIMER LÀ GÌ ?

Sau khi khởi đầu điều trị bệnh giang mai, bệnh nhân phát khởi sốt, run lạnh, đau cơ, đau đầu, tim đập nhanh, thở nhanh, tăng neutrophils, hạ nhẹ huyết áp Các triệu chứng và dấu chứng này xảy ra sau khi khởi đầu điều trị với sốt cao đạt cao điểm sau 7 giờ và hạ sốt sau 12 đến 24 giờ Phản ứng này xảy ra nơi 50% bệnh nhân với giang mai nguyên phát, 90% bệnh giang mai thứ phát và 25% bệnh giang mai tiềm

ẩn ở giai đoạn sớm Ở những bệnh nhân với giang mai thứ phát, những thương tổn

da và niêm mạc có thể trở nên phù hơn và đỏ hơn

45/ VIÊM HẬU MÔN LÀ MỘT VẤN ĐỀ CHỦ YẾU ĐƯỢC THẤY Ở CÁC NGƯỜI ĐÀN ÔNG ĐỒNG TÍNH LUYẾN ÁI NÓI VỀ PHƯƠNG CÁCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bất cứ cá nhân nào, nam hay nữ, với khởi đầu bằng những triệu chứng viêm hậu môn cấp tính (acute proctitis) (đau trực tràng, tiết dịch, mót rặn) và vừa mới giao hợp bằng đường hậu môn không được bảo vệ, đều có nguy cơ mắc phải bệnh lây truyền bằng đường sinh dục Những bệnh nhân này nên được thăm khám bằng soi hậu môn (anoscopy) và nên được thử nghiệm tìm bệnh lậu (gonorrhea), chlamydia,

và HSV Tất cả các bệnh nhân này nên được xét nghiệm huyết thanh tìm bệnh giang mai và nên được điều trị bệnh lậu và chlamydia Nếu các vết loét được thấy rõ ràng lúc thăm khám bằng soi hậu môn, cần xét đến việc điều trị kháng siêu vi với acyclovir

46/ NÓI VỀ NHỮNG NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC Ở HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Chlamydia và bệnh lậu là những nguyên nhân thông thường của viêm hậu môn (proctitis) Chlamydia có thể gây nên viêm hạch bạch huyết hoa liễu

(lymphogranuloma venereum) Chlamydia và bệnh lậu được truyền lúc giao hợp qua đường hậu môn-trực tràng (anorectal) hoặc miệng-hậu môn (oral-anal) Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễm trùng bởi chlamydia đều có triệu chứng, trong khi đó chỉ 10% các bệnh nhân với bệnh lậu là có triệu chứng mà thôi Viêm hậu môn được biểu hiện bằng đau và mót rặn trực tràng (rectal pain et tenesmus) Thăm khám bằng soi hậu môn phát hiện một niêm mạc đỏ và mảnh dẻ với chất tiết lẫn máu hoặc niêm dịch và các vết loét Viêm hạch bạch huyết hoa liễu nếu không được điều trị có thể đưa đến rò (fistulas), áp-xe hay hẹp trực tràng (rectal strictures)

Hẹp trực tràng có thể là một cấp cứu ngoại khoa cần nong dãn cấp cứu Đối với các bệnh nhân có triệu chứng nên điều trị cho cả hai vi khuẩn chlamydia và lậu cầu bởi

vì tỷ xuất đồng nhiễm (coinfection) cao Doxycycline, 100mg bằng đường miệng, hai lần mỗi ngày, trong 7 ngày, và azithromycin, 1g bằng đường miệng với liều duy nhất, kết hợpvới ceftriaxone, 125mg tiêm mông Những người tiếp xúc bằng đường sinh dục cũng nên được điều trị

Herpes simplex virus là một nguyên nhân khác của viêm hậu môn Nhiễm trùng này đặc biệt thường thấy nơi những người đồng tính luyến ái Có thể thấy loét hậu môn

và trực tràng Đau trực tràng, mót rặn, chất tiết niêm dịch mủ và ngứa thường xảy

ra Hẹp thường xảy ra với bệnh kinh niên Điều trị gồm có acyclovir 400 mg bằng đường miệng, 5 lần mỗi ngày trong 10 ngày Cũng cần cho thuốc giảm đau và thuốc nhuận tràng

47/NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG NÀO TRONG CHỈ THỊ XUẤT VIỆN ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN BỊ BỆNH LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ?

1 Chỉ thị bệnh nhân giới thiệu đi khám để đánh giá và điều trị tất cả những bạn đường phối ngẫu của họ Vài thầy thuốc của Hoa Kỳ đã kể đơn thêm một cách thường quy kháng sinh cho các bạn đường phối ngẫu Mặc dầu đó là một ý định tốt, nhưng việc cho toa một người không được hỏi bệnh và thăm khám là điều đáng tranh cãi Người đó có thể dị ứng với thuốc được kê đơn hoặc có những nhiễm trùng khác sẽ không được điều trị

2 Tất cả các bệnh nhân nên được chỉ thị tránh tiếp xúc sinh dục với những bạn đường phối ngẫu của họ cho đến khi nào tất cả các bên đã hoàn tất việc điều trị Bởi vì việc trông chờ các bệnh nhân theo lời khuyên này là không thực tế, nên hãy giải thích tầm quan trọng của việc sử dụng condom đối với mọi tiếp xúc sinh dục để tránh nhiễm trùng thêm nữa và để ngăn ngừa nhiễm trùng với HIV

3 Giáo dục về những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục là trách nhiệm của mỗi thầy thuốc khoa cấp cứu bởi vì anh có thể là tiếp xúc duy nhất mà bệnh nhân có với hệ thống y tế

VIÊM MÀNG NÃO (MENINGITIS)

xe ngoài màng cứng (epidural abscess) trong sọ hay ống tủy, áp xe não, viêm màng não, viêm tủy sống (myelitis), và viêm thần kinh (neuritis) có khuynh hướng gây nên những dấu hiệu hay triệu chứng khu trú hơn những triệu chứng và dấu hiệu của viêm màng não

2) CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?

Nguyên nhân không phải nhiễm trùng (noninfectious causes)

• Ung thư (neoplastic)

• Collagen vascular

• Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

là các nguyên nhân thông thường nhất của viêm màng não nhiễm khuẩn

(bacterial meningitis)

3) TẠI SAO BIẾT VỀ VIÊM MÀNG NÃO LÀ QUAN TRỌNG ?

Tỷ lệ tử vong do viêm màng não do vi khuẩn và nấm là từ 10 đến 50% Đây là một vấn đề quan trọng bởi vì sự nhận biết và điều trị sớm bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong

4) TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL

MENINGITIS) ? CỦA VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG (ASEPTIC MENINGITIS) ?

Nơi những người trưởng thành ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc phải viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) là 2,5- 10 trường hợp/ 100.000 dân với một gia tăng vào mùa đông và đầu mùa xuân Viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) chỉ những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm viêm màng não nhưng cấy vi khuẩn âm tính.Tỷ lệ mắc bệnh của viêm màng não vô trùng cũng tương tự với viêm màng não nhiễm khuẩn, với đỉnh cao vào mùa hè và mùa thu, do enterovirus và arbovirus

Mỗi năm ở Hoa Kỳ, có khoảng 25.000 trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn 2/3 các trường hợp này xảy ra ở các trẻ em

5) TỶ LỆ TỬ VONG NÀO LIÊN KẾT VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ?

Tỷ lệ tử vong thay đổi tùy theo tuổi của ký chủ và tình trạng miễn dịch cũng như vi khuẩn gây bệnh Nhìn toàn bộ, tỷ lệ tử vong là 25%, với tỷ lệ tử vong do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) 21-32%, Listeria monocytogenes 15-28%, và não mô cầu (Neisseria meningitidis) 3-10%

Tỷ lệ tử vong là 25% ở trẻ sơ sinh, 5% ở các trẻ em sau thời kỳ thơ ấu và 25% nơi người trưởng thành

6) DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN ĐÃ THAY ĐỔI TRONG

15 NĂM QUA NHƯ THẾ NÀO ?

Có sự giảm rõ rệt tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não gây nên bởi Haemophilus influenzae loại B do việc đưa chương trình tiêm chủng vào các nhũ nhi

7) CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN (BACTERIAL MENINGITIS) ?

Cho đến 18-60 tuổi

Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (60%)Não mô cầu (Neisseria meningitidis) (20%)Hemophilus influenzae (10%)

Listeria monocytogenes (6%)Group B Streptococcus (4%)

quan hay dùngcorticosteroids Listeria monocytogenes

Các bệnh nhân với HIV/AIDS Cryptococcus neoformans Phế cầu (Streptococus pneumoniae) Listeria monocytogenes

Viêm màng não nhiễm khuẩn mắc phải trong

bệnh viện

Trực khuẩn gram âm (Escherichia Coli, các loại Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, các loại Acinetobacter, các loại Enterobacter)

Tụ cầu (Staphylococcus)Streptococci khác với S.pneumonia

8/ NƠI BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM BỞI HIV, NHỮNG VIÊM MÀNG NÃO NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?

Viêm màng não do cryptococcus (cryptococcal meningitis) và viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis) (có thể gây nên bởi HIV) là những viêm màng não có liên quan với HIV thông thường nhất Những nguyên nhân khác gồm có lao, giang mai, herpes simplex, histoplasmosis, coccidioidomycosis, lymphoma di căn, và L

monocytogenes Nguy cơ bị viêm màng não mủ là 150 lần lớn hơn nơi các bệnh nhân bị nhiễm HIV so với dân nói chung

9/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ KHẢ NĂNG NHẤT GÂY VIÊM MÀNG NÃO SAU CÁC THỦ THUẬT NGOẠI THẦN KINH ?

Các trực khuẩn gram âm và các tụ cầu khuẩn là những vi trùng thông thường nhất, nhưng thật ra bất cứ loại vi khuẩn nào và ngay cả nấm như Candida spp đều có thể đến khoang dưới màng nhện

10/ CÁC NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA VIÊM MÀNG NÃO KHÔNG PHẢI DO VI KHUẨN (NONBACTERIAL MENINGITIS) ?

HSV-1 và HSV-2 HSV-2 thường gây viêm màng não và hầu như luôn luôn liên kết với nhiễm trùng herpès sinh dục nguyên phát cấp tínhEBV

HIV có thể là triệu chứng khởi đầu trong nhiễm trùng bởi HIV nghi ngờ

nhiễm trùng này nơi bất cứ người nào có những yếu tố nguy cơ đối với HIV

HHV-6,-7, và –8 thường xảy ra hơn nói những người nhận ghép cơ quan

Lymphocytic choriomeningitis virus thường xảy ra hơn nơi những người trẻ vào mùa thu do tiếp xúc với khí dung hay loài gặm nhấmKHÔNG PHẢI VIRUS

Lao

thường xảy ra hơn nơi những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trong trường hợp điển hình khởi đầu thường bán cấp xảy ra trong nhiều tuần nồng độ glucose thấp trong dịch não tủy

Treponema pallidum trong trường hợp điển hình, viêm màng não xảy ra trong giai đoạn nguyên phát hay thứ phát

Borrelia burdorferi tác nhân gây bệnh Lyme khởi đầu điển hình 2-10 tuần sau khi nổi ban erythema nodosum

Cryptococcus neoformans thường xảy ra hơn nơi những bệnh nhân bị AIDS và bị ghép cơ quan

11/ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI DO NHIỄM KHUẨN CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?

Hội chứng hố sau (posterior fossa syndrome) sau giải phẫu thần kinh, viêm màng não do ung thư (carcinomatous meningitis), sarcoidosis, lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus), bệnh Behçet, do thuốc (thí dụ trimethoprim-

sulfamethoxazole, thuốc chống viêm không phải steroid (AINS), muromonab-CD3 (OKT3), và viêm màng não Mollaret (là một viêm màng não mãn tính thường được liên kết với nhiễm trùng bởi herpes simplex virus (HSV)

12/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ VIÊM MÀNG NÃO ?

Những bệnh nhân rất nhỏ tuổi hoặc rất già là có nguy cơ nhất Những bệnh nhân khác có nguy cơ gồm có các bệnh nhân bị mất miễn dịch (immunocompromised) (ví

dụ những bệnh nhân bị cắt bỏ lá lách) ; các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

(immunosuppressed) ; những bệnh nhân nghiện rượu, những bệnh nhân mới đây chịu những thủ thuật ngoại thần kinh ; và những bệnh nhân bị bệnh nhiễm trùng, như viêm nội tâm mạc (endocarditis), viêm phổi, viêm xoang, và viêm tai giữa

Những đợt bộc phát viêm màng não do não mô cầu (N.meningitidis) xảy ra ở các trường học, và trong số những tân binh nhập ngũ

13/ NHỮNG THÔNG TIN NÀO CẦN CÓ TRONG BỆNH SỬ KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO ?

Hỏi về sự tiếp xúc với người nào đó bị viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải mới đây, du lịch đến những vùng có bệnh dịch địa phương, sự sử dụng chất ma túy bằng đường tĩnh mạch, ban đốm xuất huyết hay bầm máu (petechial or ecchymotic rash) tiến triển, chấn thương đầu mới đây, phẫu thuật ngoại thần kinh hay shunt dịch não tủy, và bất cứ tình trạng suy giảm miễn dịch nào được biết đến (ví dụ AIDS)

14/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG NÀO NÊN ĐẶT VIÊM MÀNG NÃO TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ?

Những triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên, theo sau bởi sự xuất hiện của đau đầu, cứng cổ, mửa, lú lẫn, hay ngủ lịm (lethargy) nên luôn luôn xét đến viêm màng não cấp tính.Tam chứng cổ điển gồm sốt, cứng cổ, và tri giác bị biến đổi, hiện diện trong khoảng ½ các trường hợp Các triệu chứng thường tinh tế hơn nơi các nhũ nhi, nơi người già, hay các bệnh nhân phát triển viêm màng não liên kết với

các thủ thuật ngoại thần kinh.

15/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG THÔNG THƯỜNG

CHỨNG ?

Sốt, cứng cổ, và biến đổi trạng thái tâm thần Khoảng 45% các bệnh nhân có tất cả

ba triệu chứng này Từ 99% và 100% tất cả các bệnh nhân sẽ có ít nhất một triệu chứng hay dấu chứng của tam chứng màng não, do đó nếu thiếu tất cả ba triệu chứng của tam chứng thực sự loại bỏ chẩn đoán viêm màng não

17/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ TRONG VIÊM MÀNG NÃO

Cứng cổ (nuchal rigidity), dấu hiệu Kernig, và dấu hiệu Brudzinski được thấy trong vài bệnh nhân Dấu hiệu Kernig là đau hay đề kháng của cơ khoeo (hamstrings) khi đầu gối được duỗi với háng gấp 90 độ Dấu hiệu Brudzinski là gấp háng gây nên bởi gấp cổ thụ động Những dấu hiệu vật lý này thường vắng mặt ở những bệnh nhân rất nhỏ hoặc rất già, tức là những bệnh nhân dễ bị viêm màng não nhất Ở nhũ nhi, một thóp căng hoặc phồng có thể hữu ích nhưng có thể không rõ ràng nếu có mất nước kèm theo

18/ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS KHÁC VỚI VIÊM MÀNG NÃO NHIỄM KHUẨN NHƯ THẾ NÀO ?

Bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt Tuy nhiên nhiễm trùng do siêu vi có khuynh hướng không đặc hiệu hơn với sốt, đau đầu, nôn, mửa, sợ ánh sáng, và cứng cổ

19/ MÔ TẢ BAN ĐIỂN HÌNH ĐƯỢC TÌM THẤY TRONG NHIỄM TRÙNG DO NÃO

MÔ CẦU NÃO MÔ CẦU CÓ BAN ĐẶC HIỆU KHÔNG ?

Ban điển hình là đốm xuất huyết (petechia) (những đốm xuất huyết nhỏ xíu không biến mất khi ấn) và có thể phát triển thành ban huyết (purpura) (xuất huyết nổi sần trong da, niêm mạc, hay bề mặt thanh mạc) Ban này không đặc hiệu cho nhiễm trùng gây nên bởi não mô cầu và cũng có thể thấy được với viêm màng não do phế cầu (S pneumoniae) và tụ cầu (staphyloccocus) Một ban dát sần (maculopapular rash) cũng có thể được thấy với não mô cầu

20/ NHỮNG KHÁC NHAU TRONG BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CẤP TÍNH, BÁN CẤP TÍNH VÀ MÃN TÍNH CỦA VIÊM MÀNG NÃO ?

Những bệnh nhân với bệnh có thời gian tiến triển nhanh dưới 24 giờ thường bị viêm màng não nhiễm khuẩn (bacterial meningitis) Bệnh cảnh cấp tính được thấy trong khoảng 25 % các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn Một bệnh cảnh bán cấp với thời gian đến 7 ngày được thấy trong hầu hết các trường hợp viêm màng não do virus và trong ¾ trường hợp do vi khuẩn Sự phân biệt giữa bệnh cảnh cấp tính và bán cấp tính có ý nghĩa chẩn đoán, điều trị và tiên lượng quan trọng Viêm màng não mãn tính thường là do lao hay nấm và có một khởi đầu các triệu chứng màng não từ từ hơn hoặc xuất hiện dưới dạng sa sút trí tuệ (dementia)

21/ NẾU VIÊM MÀNG NÃO ĐƯỢC NGHI NGỜ, CĂN CỨ TRÊN BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ KHÁM VẬT LÝ, GIAI ĐOẠN KẾ TIẾP TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO ?

Cần lấy một mẫu nghiệm nước não tủy qua chọc dò tủy sống Xét xem có cần làm

CT scan đầu trước khi chọc dò tủy sống hay không Cần ghi nhớ rằng chọc dò cần được thực hiện nhanh chóng bởi vì sự trì hoãn trong điều trị có thể gây nên sự gia tăng tiên lượng bất lợi

22/ NẾU CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐẶC HIỆU VÀ CÁC DẤU HIỆU VẬT LÝ THƯỜNG VẮNG MẶT, NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG ?

Chọc dò tủy sống nên được thực hiện bất cứ khi nào nghi ngờ bệnh viêm màng não bởi vì phân tích nước não tủy là cách duy nhất để chẩn đoán viêm màng não

23/ SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?

Trì hoãn cho kháng sinh cho đến khi chọc dò tủy sống được thực hiện Kháng sinh

có thể và nên được cho nơi bệnh nhân có viêm màng não nhiễm khuẩn trên mặt lâm sàng Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch 2 giờ hoặc dưới trước khi chọc dò tủy sống (và lý tưởng là sau khi cấy máu và nước tiểu được thực hiện) sẽ không ảnh hưởng các kết quả của phân tích nước não tủy

24/ BÀN VỀ CÁC NGUY CƠ CỦA CHỌC DÒ TỦY SỐNG

Hầu hết mọi thấy thuốc đều đã gặp những bệnh nhân tin rằng một chọc dò tủy sống

sẽ gây nên bại liệt Bại liệt là không thể có được bởi vì kim được đưa vào dưới mức của tủy sống ở L4 hay L5 nơi người trưởng thành Quan niệm sai này có lẽ là do sự việc đôi khi bệnh nhân cảm thấy dị cảm (paresthesia) tạm thời ở cẳng chân trong khi chọc dò, do kim kích thích các rễ thần kinh Có những báo cáo hiếm hoi về hợp chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome) do sự tạo thành khối máu tụ

(hematoma), nhưng chỉ xảy ra nơi những bệnh nhân với bệnh đông máu Đau đầu là

di chứng thông thường nhất, xảy ra nơi 5% đến 30% những bệnh nhân Người ta cho rằng có thể làm giảm thiểu chứng đau đầu bằng cách dùng một kim có kích thước nhỏ (thí dụ 20G hay 22 G nơi người trưởng thành) và bằng cách bảo bệnh nhân nằm xuống trong vài giờ sau khi chọc dò Hầu hết đồng ý rằng tụt kẹt hạnh nhân (tonsillar herniation) là một biến chứng có thể xảy ra sau chọc dò nơi một bệnh nhân với gia tăng áp lực nội sọ ; tuy nhiên nguy cơ này được loại bỏ nếu bệnh nhân

có một CT scan đầu bình thường trước khi thực hiện chọc dò

25/ BÍ QUYẾT THỰC HIỆN CHỌC DÒ THÀNH CÔNG ?

Đặt bệnh nhân theo tư thế thích hợp là điều cốt yếu Nếu chọc dò được thực hiện với bệnh nhân nằm xuống, hãy đảm bảo hai vai và hai háng nằm trong một bình diện thẳng, thẳng đứng với sàn nhà Bệnh nhân nên nằm trong tư thế thai nhi ôm sát nhất (tightest fetal position) chừng nào có thể được Nếu chọc dò được thực hiện khi bệnh nhân ngồi, hãy để phần trên thân mình dựa vào một chiếc bàn cạnh giường và bảo bệnh nhân đẩy lưng về phía anh như thể bệnh nhân là một con mèo giận dữ

26/ CÁC CHỈ ĐỊNH LÀM CT SCAN ĐẦU TRƯỚC KHI CHỌC DÒ TỦY SỐNG ? TẠI SAO LÀM CT SCAN LÀ CẦN THIẾT TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀY ?

Một CT scan cần được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống trong một vài tình huống lâm sàng để loại bỏ tác dụng khối (mass effect) và phòng ngừa tụt kẹt

não(cerebral hernaiation) sau khi chọc dò Một CT scan đầu được chỉ định nơi những bệnh nhân bị hôn mê, mức độ tri giác bị biến đổi bất thường, phù gai mắt (papilledema), dấu hiệu thần kinh khu trú, một bệnh sử về miễn dịch tế bào bị giảm, trước đây đã có bệnh thần kinh trung ương, hoặc bị co giật trong tuần lễ trước

27/ NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN THỰC HIỆN ĐỐI VỚI DỊCH NÃO TỦY ?

Nơi một người trưởng thành, thường cần lấy nước nào tủy trong 4 ống, mỗi ống

chứa 1,5 ml Nếu cần đến những xét nghiệm đặc hiệu, phải cần nhiều nước não tủy hơn

1 Ống 1 : đếm tế bào và công thức (cell count and differential)

2 Ống 2 : nhuộm Gram và cấy và kháng sinh đồ Những xét nghiệm đặc hiệu nơi vài bệnh nhân (thí dụ các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch) gồm có cấy virus, nhuộm acid-fast và cấy trực khuẩn lao, xét nghiệm tìm kháng nguyên nấm

và nhuộm mực Ấn độ (India ink stain) (thường nhất là để tìm cryptococcosis),

và các xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai thần kinh Điện di miễn dịch

ngược dòng (countercurrent immunoelectrophoresis) đôi khi được sử dụng để phát hiện các kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy

3 Ống 3 : glucose và protein

4 Ống 4 : đếm tế bào và công thức

Nơi bệnh nhân nhi đồng, thường cần 3 ống : ống 1 để khảo sát vi trùng học, ống 2

để định lượng glucose và protein, và ống 3 để đếm tế bào và công thức

28/ NHỮNG KẾT QUẢ NÀO CỦA PHÂN TÍCH NƯỚC NÃO TỦY CHỨNG TỎ VIÊM MÀNG NÃO ?

Ở người lớn, một đếm bạch cầu nước não tủy trên 5 gợi ý viêm màng não Một đếm bạch cầu dưới 30 được xem là binh thường ở trẻ sơ sinh Các bạch cầu đa nhân (polynuclear leukocytes) gợi ý một nguyên nhân vi khuẩn Protein nước não tủy cao được thấy trong viêm màng não Một tỷ suất glucose nuớc não tủy/huyết thanh dưới 0,5 xảy ra nơi các bệnh nhân bị viêm màng não, và nơi các bệnh nhân bị đái đường,