3. Luan An Tom Tat (Viet).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIÊN HOÀNG LONG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ BẰNG[.]

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

VIÊN HOÀNG LONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BỀN BỈ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

Ngành/Chuyên ngành: Nội khoa/Nội tim mạch

Mã số: 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học

Vào hồi giờ ngày tháng năm 2023

Có thể tìm hiểu luận án tại

- Thư viện quốc gia Việt Nam

- Thư viện của viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108

CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Long V H., Khanh P Q., & Son P N (2023) Clinical

characteristics and electrophysiological features in patients with persistent atrial fibrillation undergoing radiofrequency energy

ablation Journal of 108 - Clinical Medicine and Phamarcy, 17(TA) https://doi.org/10.52389/ydls.v17iTA.1639

2 Long V H., Khanh P Q., & Son P N (2023) The results of

persistent atrial fibrillation ablation with radiofrequency energy

after a six-month follow-up Journal of 108 - Clinical Medicine and Phamarcy, 17(TA) https://doi.org/10.52389/ydls.v17iTA.1636

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong 20 năm qua rung nhĩ (RN) đã trở thành một trong những rối loạn nhịp được quan tâm nhất cũng như chiếm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe trên các nước phát triển Bên cạnh việc gây triệu chứng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, rung nhĩ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc mạch hệ thống, đột quỵ, làm tăng tỉ lệ suy tim, tử vong và tái nhập viện với các bệnh nhân tim mạch Theo thống kê của hội tim mạch Châu Âu năm 2016 trên thế giới có khoảng 43,6 triệu bệnh nhân rung nhĩ, tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng theo tuổi và các yếu tố nguy cơ tim mạch đồng mắc khác

Khác với các rối loạn nhịp khác, rung nhĩ có xu hướng tiến triển từ rung nhĩ cơn sang rung nhĩ bền bỉ và trở thành rung nhĩ mãn tính theo thời gian Massimo Zoni - Berriso và cộng sự thống kê trên dân số châu Âu năm 2014 ghi nhận 50% số bệnh nhân rung nhĩ là rung nhĩ mãn tính, 20-30% rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ Việc chuyển nhịp sớm cho các bệnh nhân rung nhĩ cơn và rung nhĩ bền bỉ

sẽ giúp giảm tỉ lệ chuyển thành rung nhĩ mãn tính Đến nay đã có rất nhiều tiến bộ trong việc can thiệp điều trị rung nhĩ với những kết quả rất hứa hẹn Năm 1994, Haissenguerre M đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quả còn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ

33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ Từ năm 1996, Pappone C đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio Mặc dù đã có nhiều tiến bộ cũng như cải tiến

về dụng cụ, kĩ thuật, mức độ thành công trong việc duy trì nhịp xoang sau can thiệp với nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa thực

sự cao như những trường hợp rung nhĩ cơn Bên cạnh đó chi phí dành cho một ca can thiệp triệt đốt rung nhĩ (đặc biệt tại hoàn cảnh Việt Nam) vẫn còn cao, thời gian thủ thuật kéo dài Điều này khiến cho ngay cả các bác sĩ tim mạch vẫn ngần ngại chỉ định phương pháp

điều trị can thiệp kiểm soát nhịp này cho bệnh nhân Chính vì vậy cho đến nay việc can thiệp triệt đốt trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ chưa được thực hiện một cách rộng rãi và thường quy tại Việt Nam như trên thế giới

2 Mục tiêu của đề tài

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý tim

ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

- Đánh giá kết quả trong 6 tháng điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio

3 Ý nghĩ khoa học và thực tiễn của đề tài

- Xác định được các rối loạn nhịp nhĩ khác và cơ chất đi kèm trên các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, đánh giá các đặc điểm điện sinh

lý học tim sau khi chuyển nhịp về nhịp xoang

- Xác định được tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang và thay đổi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong 6 tháng sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio

- Đánh giá được mối liên quan giữa sự xuất hiện lại rung nhĩ trong giai đoạn sớm (≤ 3 tháng sau can thiệp), thời gian từ khi được chẩn đoán rung nhĩ đến khi tiến hành can thiệp với tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6 tháng Từ đó góp phần lựa chọn và tiên lượng những bệnh nhân có tỉ lệ thành công cao cho phương pháp điều trị

4 Cấu trúc luận án

- Luận án gồm 129 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), cấu trúc gồm 7 phần: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan (32 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), Kết quả nghiên cứu (34 trang), Bàn luận (36 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang), Các công trình khoa học đã công bố (1 trang)

- Số lượng bảng, biểu: 53 bảng, 11 biểu đồ, 31 hình

- Tài liệu tham khảo của luận án bao gồm: 166 tài liệu tham khảo với 9 tài liệu tiếng Việt và 157 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chẩn đoán và điều trị rung nhĩ

1.1.1 Chẩn đoán rung nhĩ

1.1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ: Rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng

bởi sự khử cực mất đồng bộ tâm nhĩ gây ra hoạt động co bóp không hiệu quả của cơ nhĩ

1.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa trên điên tâm đồ bề mặt với đặc điểm:

Các khoảng R-R khác nhau cả về khoảng cách và biên độ (do dẫn truyền khác nhau qua nút nhĩ thất)

- Sóng P biến mất và thay thế bằng sóng f

1.1.1.3 Phân loại rung nhĩ

- Rung nhĩ cơn: Cơn rung nhĩ tự kết thúc hoặc được can thiệp trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện

- Rung nhĩ bền bỉ: Rung nhĩ kéo dài ≥ 7 ngày, tính cả trường hợp chuyển nhịp bằng thuốc, sốc điện sau 7 ngày

- Rung nhĩ dai dẳng: Rung nhĩ kéo dài > 12 tháng khi quyết định lựa chọn chiến lược điều trị kiểm soát nhịp

- Rung nhĩ mạn tính: Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang

1.1.1.4 Lượng giá rung nhĩ

Dựa trên phác đồ 4S để đánh giá về nguy cơ đột quỵ, mức độ triệu chứng, gánh nặng của rung nhĩ và mức độ thay đổi về cơ chất

1.1.2 Điều trị rung nhĩ

Hiện nay theo khuyến cáo mới nhất của Hội tim mạch Châu Âu năm 2020, điều trị cơ bản của rung nhĩ theo phác đồ ABC bao gồm:

A (Anticoagulation/Avoid Stroke): Chống đông, chống đột quỵ

B (Better symtom control): Kiểm soát triệu chứng

C (Cardiovascular risk factors and concomitant diseases): Điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc

1.1.2.1 Chống đông và chống đột quỵ

Dựa theo thang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED

1.1.2.2 Kiểm soát, cải thiện triệu chứng

Bao gồm kiểm soát tần số thất hoặc kiểm soát nhịp dựa trên các phương pháp chuyển nhịp duy trì nhịp xoang

1.1.2.3 Quản lý, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh

1.2.2 Chỉ định can thiệp điều trị rung nhĩ qua đường ống thông

Năm 2017 Hội Nhịp tim Hoa Kì khuyến cáo can thiệp triệt đốt RN ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa là mức IA với RN cơn và IIa với RN bền bỉ Đến năm 2020 hội tim mạch Châu Âu đưa ra khuyến cáo đẩy mức khuyến cáo của trường hợp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ có triệu chứng, nguy cơ tái phát thấp và thất bại với điều trị nội khoa lên mức khuyến cáo loại I

1.2.3 Chống chỉ định của triệt đốt rung nhĩ

Các trường hợp suy tim nặng, RN trên các BN mắc bệnh lý van tim có chỉ định phẫu thuật, BN có huyết khối trong buồng tim,

TBMN mới, nhĩ trái giãn lỡn (>50mm), những BN đang có nhiễm khuẩn cấp, rối loạn đông máu là chống chỉ định với triệt đốt rung nhĩ

1.2.4 Kĩ thuật tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ bằng RF

đa dãy hoặc cộng hưởng tử dựng hình nhĩ trái và các tĩnh mạch phổi

1.2.4.3 Lập bản đồ nội mạc 3 chiều buồng tim

Bệnh nhân sau khi được tiến hành đặt các điện cực chẩn đoán bao gồm: điện cực xoang tĩnh mạch vành, điện cực thất phải, tiến hành chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng có thể kèm thêm hỗ trợ của siêu âm qua thực quản hoặc siêu âm trong buồng tim Ngay sau khi thành công trong việc chọc xuyên vách liên nhĩ, nên bắt đầu cho thuốc chống đông máu để duy trì một thời gian ACT từ 250 đến 300 giây Thông qua lỗ chọc vách liên nhĩ đưa 2 longsheath sang nhĩ trái để đặt catheter đốt RF và catheter vòng

10 cực Catheter vòng 10 cực được đưa nhẹ nhàng lần lượt vào các tĩnh mạch phổi, đồng thời đi quanh các vùng của nhĩ trái, trong quá trình này hệ thống sẽ ghi nhận lại điện đồ và giải phẫu của nhĩ trái, kết hợp cùng hình ảnh trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

để tạo bản đồ nội mạc của nhĩ trái bằng 3D

1.2.4.4 Theo dõi sau triệt đốt rung nhĩ

Đánh giá lâm sàng, triệu chứng, ghi điện tim, siêu âm tim sau can thiệp MSCT được chỉ định sau can thiệp 3 tháng để đánh giá hẹp tĩnh mạch phổi Các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông sau can

thiệp cần dựa trên nguy cơ tai biến (thang điểm CHA2DS2-VASc, không dựa trên đánh giá thành công giữ nhịp xoang hay không)

1.2.5 Kết quả của phương pháp can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng RF

1.2.5.1 Hiệu quả duy trì nhịp xoang

Nghiên cứu tổng hợp về hiệu quả của các chiến lược triệt đốt rung nhĩ hiện nay ghi nhận tỷ lệ thành công giữ nhịp xoang chung nếu can thiệp 1 lần với nhóm rung nhĩ bền bỉ sau 12 tháng là 46%, tỉ

lệ này cải thiện lên thành 69% nếu bệnh nhân được can thiệp từ 2 lần trở lên

1.2.5.2 Tính an toàn

Theo thời gian cùng sự phát triển về kĩ thuật cũng như công nghệ của các dụng cụ can thiệp, việc triệt đốt rung nhĩ đã trở thành thủ thật can thiệp thường quy tại các trung tâm tim mạch can thiệp lớn trên thế giới với tỉ lệ biến chứng thấp

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.3.1 Các nghiên cứu của các tác giả trong nước

Hiện nay tại Việt Nam phần lớn các nghiên cứu về rung nhĩ được thực hiện trên nền các bệnh lý mắc kèm, chỉ mới có 1 nghiên cứu của Phạm Trần Linh đánh giá hiệu quả can thiệp triệt đốt trên nền bệnh nhân rung nhĩ cơn Chưa có nghiên cứu nào về can thiệp triệt đốt trên các bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

1.3.2 Các nghiên cứu trên thế giới

RN là mặt bệnh phổ biến và chiếm số lượng chủ đạo trong can thiệp điều trị các rối loạn nhịp tại các quốc gia phát triển Nhiều tác giả trên thế giới tập trung nghiên cứu để tìm phương pháp cải thiện tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang cho các bệnh nhân RN bền

bỉ (Verma A., He X., Kottkamp H Stavakis S )

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rung nhĩ bền bỉ trên lâm sàng Tất cả bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú và tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 11 năm 2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Theo tiêu chuẩn lựa chọn điều trị trong

khuyến cáo về rung nhĩ năm 2016 của hiệp hội tim mạch Châu Âu ESC và hội Tim mạch Việt Nam / Phân hội nhịp tim Việt Nam (chỉ

lựa chọn phương pháp can thiệp triệt đốt kiểm soát nhịp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tuổi< 18 tuổi, quá già (≥ 80 tuổi), RN cơn, RN mạn tính, có huyết khối trong buồng tim, suy tim phân suất tống máu giảm (EF< 49%), Basedow chưa ổn định và rối loạn đông máu

2.1.3 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

-THA dựa theo ESC 2018, chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2017, sử dụng nhiều rượu theo CDC Hoa Kì

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc thời gian 6 tháng,

sử dụng cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.2.3 Triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio và thăm dò điện sinh lý tim

- Địa điểm tiến hành: Phòng tim mạch can thiệp - Viện tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

- Trang thiết bị: Hệ thống máy chụp mạch, hệ thống kích thích, ghi nhận và thăm dò điện sinh lý tim, máy phát năng lượng có tần số radio, hệ thống lập bản đồ 3D (Ensite), các điện cực chẩn đoán và điện cực đốt

(a) (b)

Hình 2.15: (a) Lập bản đồ nội mạc nhĩ trái trước can thiệp dựa trên MSCT, (b) Dựng hình nhĩ trái và đánh giá các vùng điện thế thấp sau triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi (BN Nguyễn Văn T.)

+ Tiêu chí thành công: Xác định cô lập điện học tĩnh mạch

phổi cả 2 chiều

2.2.2.4 Theo dõi sau triệt đốt rung nhĩ

+ Ghi điện tâm đồ 24h, siêu âm tim trong vòng 24 giờ sau can

thiệp

+ Duy trì thuốc chống rối loạn nhịp trong 3 tháng sau can thiệp

+Làm xét nghiệm máu, siêu âm tim, holter điện tâm đồ 24 giờ

sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 Xử lý số liệu nghiên cứu

So sánh 2 trung bình bằng t-test, so sánh tỉ lệ bằng chi-square

test (2) Khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Sử

dụng phần mềm SPSS 20.0 và STATA 17.0 để phân tích số liệu

2.4 Đạo đức nghiên cứu

BN đều tự nguyện kí cam kết thực hiện thủ thuật trước khi tiến

hành can thiệp Toàn bộ can thiệp tuân theo quy trình hướng dẫn

trong tài liệu "Hướng dẫn quy trình kĩ thuật nội khoa, chuyên ngành

tim mạch" của Bộ Y tế được ban hành năm 2014

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 10/2017 đến 11/2021 chúng tôi tiến hành nghiên cứu và can thiệp trên 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ đã điều trị nội khoa và vẫn còn triệu chứng trên lâm sàng Chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau:

3.1.1 Đặc điểm chung

Tuổi trung bình trong nhóm BN nghiên cứu là 54,25  12,54 tuổi Chỉ số BMI trung bình là 23,63  3,09 (kg/m2)

3.1.2 Phân bố theo tuổi và giới

80% số bệnh nhân là nam giới Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm tỉ

lệ cao nhất là 40%, nhóm tuổi < 50 và nhóm tuổi từ 50 - 59 cùng có tỉ

lệ là 30%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1.1 Tiền sử và một số yếu tố nguy cơ: Yếu tố nguy cơ và tiền sử

bệnh tim mạch thường gặp nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là tăng huyết áp (chiếm 42,5%), có 37,5% bệnh nhân

có tiền sử lạm dụng rượu

3.2.1.2 Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng thường gặp nhất ở nhóm

bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ là hồi hộp đánh trống ngực (65%) và đau ngực (27,5%).100% bệnh nhân đều có triệu chứng của rung nhĩ, trong đó 67,5% bệnh nhân triệu chứng ở mức IIb, 32,5% số bệnh nhân có triệu chứng ở mức III (theo phân loại EHRA score)

3.2.1.3 Khám thực thể: Tần số tim trung bình: 89,53  19,78 ck/phút

HATT: 127,6  21,37 mmHg, HATTr: 80,38  12,83 mmHg Thời gian phát hiện rung nhĩ trung bình là 14,37  15,53 tháng 100% bệnh

nhân được dùng Amiodarone trước can thiệp, có 25% sử dụng thêm chẹn beta giao cảm Điểm CHA2DS2-VASc trung bình là 0,9  0,778,

điểm HAS-BLED trung bình là: 0,65  0,622

3.2.2 Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.2.2.1 Các chỉ số xét nghiệm máu: Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu

đều được làm xét nghiệm sinh hóa và công thức mức thường quy và

có chỉ số trong giới hạn bình thường

3.2.2.2 Các chỉ số siêu âm tim 2D: Kích thước nhĩ trái trung bình là 38,39

 6,12 mm, tỉ lệ giãn nhĩ trái trên siêu âm tim 2D (≥ 40mm) là 35%

3.2.3 Đặc điểm thăm dò điện sinh lý tim ở bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ

3.2.3.1 Tỷ lệ kết nối điện học và cô lập tĩnh mạch phổi với nhĩ trái

Các bệnh nhân trong nghiên cứu có tỉ lệ 100% có kết nối điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trên trái, dưới trái và trên phải Có 4 bệnh nhân không có kết nối điện học giữa tĩnh mạch phổi dưới phải và nhĩ trái (chiếm 10%) Có 1 bệnh nhân không chuyển nhịp được về xoang nên coi là chưa cô lập hoàn toàn tĩnh mạch phổi

3.2.3.2 Một số rối loạn nhịp và thay đổi cơ chất có liên quan đến rung nhĩ

Có 12 trường hợp (chiếm 30%) có các rối loạn nhịp và cơ chất đặc biệt kèm theo bao gồm:

-4 ca có vùng điện thế thấp: 1 ca có sẹo ở thành trước và thành sau van hai lá (điện thế < 0,2 mV), 1 ca sẹo mặt trước 2 tĩnh mạch phổi phải, 1 ca có điện thế thấp thành trước nhĩ trái, 1 ca điện thế thấp thành trước gần trần tĩnh mạch phổi trên phải

- 5 ca cuồng nhĩ: cuồng nhĩ phụ thuộc trần nhĩ trái + cuồng nhĩ qua eo van ba lá (1 ca), cuồng nhĩ phụ thuộc trần nhĩ trái (2 ca), cuồng nhĩ phụ thuộc eo van hai lá (1 ca), cuồng nhĩ phụ thuộc eo van

ba lá (1 ca)