Les résultats de la méta-analyse de Kendall montrent que ce sont les patients avec un diabète de type 2 qui bénéficient le plus des bêta-bloquants après un infarctus du myocarde : à cour
Trang 1groupe sans bêta-bloquants, p < 0.005) Le bénéfice étant maximum chez les patients les
plus âgés et chez ceux ayant déjà eu un infarctus du myocarde (7)
Les résultats de la méta-analyse de Kendall montrent que ce sont les patients avec un
diabète de type 2 qui bénéficient le plus des bêta-bloquants après un infarctus du myocarde :
à court terme, la réduction du risque lié à la mortalité est de 13 % chez le non diabétique, de
37 % chez le diabétique ; ce bénéfice persiste à long terme : la réduction du risque lié à la
mortalité est de 33 % chez les sujets non diabétiques, elle est de 48 % chez le diabétique de
type 2 (8)
Enfin, une étude portant sur plus de 150 000 patients confirme que l'utilisation des
ß-bloquants en prévention secondaire chez patients diabétiques âgés de plus de 65 ans
diminue de manière significative la mortalité cardiovasculaire à un an (-23% chez les patients
non insulino-requérants et – 13% chez les patients insulino-requérants) (9)
Le groupe de travail recommande donc l’utilisation de bêta-bloquants chez le diabétique de
type 2 coronarien et après infarctus du myocarde (Recommandation de grade A)
15.1.3 Hypolipidémiants
Le lecteur se reportera au chapitre 12 « Dyslipidémie »
Le groupe de travail recommande, au vu des études 4 S, CARE, LIPID,MRC/BHF,HPS
d’effectuer une prévention secondaire chez les patients diabétiques de type 2 coronariens
quel que soit le niveau de LDL-cholestérol par une statine (ayant l’AMM dans cette
indication : atorvastatine, simvastatine) (Recommandation de grade A)
15.1.4 Anti-agrégants plaquettaires
Une méta-analyse des essais thérapeutiques des anti-agrégants plaquettaires a montré leur
capacité à réduire le risque de survenue d’infarctus du myocarde ou sa récidive dans la
population générale (10) L’on ne dispose pas d’analyse par sous-groupe de ces grands
essais concernant le diabète de type 2 Les résultats des études EDTRS et DAMAD plaident
aussi pour leur capacité de réduction de la mortalité cardiovasculaire chez le diabétique de
type 2 (en prévention primaire et secondaire)
L'analyse du sous-groupe de patients diabétiques de l'étude CAPRIE montre que le
clopidogrel à la dose de 75 mg par jour est supérieur à l'aspirine pour la prévention des
récidives d'accidents ischemiques chez les patients diabétiques, tout en minorant le risque
de complications hémorragiques (réduction de risque relative de –21 à –38% en
comparaison à l'aspirine) (11)
Par analogie avec la population générale, le groupe de travail recommande l’utilisation
d’aspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/j chez le diabétique de type 2 coronarien en
prévention secondaire (Accord professionnel)
Par analogie aux résultats obtenus dans la population générale, et conformément au
recommandations de la Société Européenne de Cardiologie, l'association aspirine 75 mg +
clopidogrel 75 mg doit être maintenue chez les patients diabétiques au moins 9 mois après
la survenue d'un syndrome coronarien aigu traité par angioplastie avec pose d’un stent
(Accord professionnel) (12)
Trang 215.1.5 Sevrage tabagique
Bien que l’on ne dispose pas d’étude prospective sur l’intérêt du sevrage tabagique chez le
diabétique de type 2 coronarien, le groupe de travail considère que les données de la
littérature concernant le coronarien tout venant sont applicables au diabétique de type 2 et
recommande d’entreprendre le sevrage des patients tabagiques (13)(Accord professionnel)
Le lecteur se reportera au chapitre : le sevrage tabagique Le groupe de travail rappelle que
les dispositifs transdermiques de nicotine (patch) peuvent être utilisés chez les patients
coronariens stabilisés (14)
15.1.6 Equilibration du diabète et insulinothérapie après infarctus du
myocarde
L’équilibration du diabète par insulinothérapie à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde et
dans les 3 mois suivant cet événement cardiovasculaire ont été montrés dans une étude
prospective randomisée (DIGAMI 1), capable de réduire la mortalité globale après 3 ans et
demi de suivi (mortalité dans le groupe sans insuline : 44 % réduite à 33 % dans le groupe
sous insulinothérapie transitoire) (15)
L’étude DIGAMI 2, quant à elle, introduit un troisième bras : groupe traité par insuline
intra-veineuse à la période aiguë suivi d’un traitement antidiabétique « standard » DIGAMI 2 ne
montre pas de différence significative de mortalité entre les deux groupes traités par insuline
intra-veineuse à la période aiguë (suivi d’une insulinothérapie ou d’un traitement standard) Il
apparaît donc que c’est plus le niveau glycémique que l’utilisation ou non de l’insuline au
décours de la période aiguë qui est un déterminant de la mortalité (15bis)
Le groupe de travail recommande donc au vu des résultats de l’étude DIGAMI
d’entreprendre à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde et éventuellement dans les 3
mois suivant cette complication, un contrôle glycémique strict par insulinothérapie
pluriquotidienne (Recommandation de grade C)
15.1.7 Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
Les données de l’étude GISI-3 sur la capacité des IEC (lisinopril) de réduire la mortalité dans
le post- infarctus (du myocarde) apparaissent transposables au diabétique de type 2 L’étude
du sous-groupe des 2 790 diabétiques dont 2 294 de type 2, montre une réduction de la
mortalité à 6 mois de 16,1 % (placebo) à 12,9 % lisinopril (OR : 0,77) (16) (Accord
professionnel)
Les résultats de l'étude EUROPA suggèrent un bénéfice de l'utilisation des IEC (périndopril)
chez le patient diabétique coronarien stable en terme de diminution des événements
cardiovasculaires majeurs (diminution de 19% du critère combiné à 4 ans décès
cardiovasculaire + infarctus du myocarde non fatal + arrêt cardiaque réssucité)
(Recommandation de grade B) (17)
15.1.8 Autres médicaments
Les données sur l’efficacité et le bénéfice des dérivés nitrés et des antivitamines K (18) dans
la population générale des coronariens semblent pouvoir s’appliquer aux diabétiques de type
2 (Accord professionnel)
Trang 3Chez le coronarien diabétique de type 2, comme chez le coronarien non diabétique,
l’utilisation des inhibiteurs calciques bradycardisants non dihydropyridines (vérapamil,
diltiazem) peut être envisagée en cas d’impossibilité d’administration de bêta-bloquants
(Accord professionnel) (19) (20) (21)
15.2 Pathologie myocardique et insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque congestive est deux fois plus fréquente chez le diabètique de sexe
masculin et cinq fois plus fréquente chez la femme diabétique comparativement à la
population non diabétique (22) Le groupe de travail rappelle la nécessité d’une évaluation
cardiologique spécialisée à une recherche notamment d’une pathologie coronaire associée
amendable, devant une insuffisance cardiaque chez le diabétique (cardiomyopathie
ischémique) Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) sont les
premières molécules ayant démontré dans des essais contrôlés leur capacité à réduire la
mortalité globale cardiovasculaire et le risque d’apparition de récidive d’une insuffisance
cardiaque sévère dans la population générale des insuffisants cardiaques L’analyse par
sous-groupes a montré leur aptitude à améliorer les paramètres cliniques et
hémodynamiques chez les diabètiques de type 2 avec dysfonction systolique mais aussi
diastolique isolée ou faisant suite à un infarctus du myocarde (Etude SOLVD avec l’Enalapril
[4 228 patients]), (23), (Etude SAVE avec le captopril [2 231 patients]), (24)
Le groupe de travail recommande donc l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
chez le diabétique de type 2 insuffisant cardiaque (Recommandation de grade B)
L’étude DIG (25) a montré dans la population générale des insuffisants cardiaques, une
diminution des poussées d’insuffisance cardiaque chronique chez les patients traités par
digoxine quelle que soit l’étiologie de la cardiopathie, que les patients soient en rythme
sinusal (DIG) ou aient une fibrillation auriculaire Par analogie, le groupe de travail
recommande l’utilisation de digoxine en cas d’insuffisance cardiaque chez un diabétique de
type 2 (Accord professionnel)
Malgré l’absence d’essai contrôlé dans l’insuffisance cardiaque, les diurétiques doivent être
utilisés dans les poussées congestives comme dans les phases stables de l’insuffisance
cardiaque chronique Les diurétiques de l’anse sont les plus utilisés En phase chronique
stable, la dose utile la plus faible devra être recherchée (Accord professionnel)
L’adjonction d’anti-aldostérone vient d’être montrée efficace dans cette pathologie dans la
population générale (étude RALES) (26) mais nécessite une grande prudence lors
d’association aux IEC Nous ne disposons pas d’analyses du sous-groupe des diabétiques
de type 2 de l’étude RALES
Deux études récentes (Carvedilol Study et CIBIS II (bisoprolol)) ont montré une réduction de
la mortalité de 65 % avec des doses croissantes initialement faibles de bêta-bloquant (27)
(28)
Nous ne disposons pas encore d’études de sous-groupes concernant les diabétiques de
type 2 pour les études Carvedilol et CIBIS II
Par analogie, le groupe de travail recommande l’utilisation du carvedilol chez le diabétique
de type 2 insuffisant cardiaque dans les indications et conditions retenues par l’autorisation
de mise sur le marché Le traitement devra être mis en place prudemment et suivi en milieu
hospitalier (Accord professionnel)
Trang 415.2.1 Fibrillation auriculaire
Le diabète est un facteur de risque de survenue d’accident vasculaire cérébral en cas de
fibrillation auriculaire Les autres facteurs de risques sont : un âge > 65 ans, un antécédent
d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire cérébral (AIT), une
hypertension Les anti-vitamines K, à la différence de l’aspirine, ont été montrées capables
de réduire cette complication dans une méta-analyse, avec retour aux données originelles,
regroupant 5 936 patients (29)
Sous AVK, la fréquence annuelle des accidents vasculaires cérébraux passe de 8,6 % à 2,8
% chez les patients diabétiques (réduction du risque de 68 %) L’aspirine réduit le risque de
survenue d’AVC seulement chez les patients hypertendus (réduction du risque de 59 %)
(29)
15.2.2 Pathologie vasculaire périphérique
Artériopathie des membres inférieurs, artériopathie carotidienne, accidents vasculaires
cérébraux ischémiques, accidents ischémiques transitoires cérébraux
a) Généralités
- Les complications vasculaires périphériques sont à l’origine d’une morbidité et d’une
mortalité importante dans le diabète de type 2
- Le dépistage de l’artériopathie carotidienne et des membres inférieurs fait l’objet de
recommandations de l’ANAES : le groupe de travail recommande au lecteur de s’y reporter
- Les précautions d’emploi doivent être appliquées lors d’exploration radiologique avec
produits de contraste iodés ou lors de geste de radiologie interventionnelle
(Recommandation de grade A (cf.infra)
- Bien que l’on ne dispose pas d’étude prospective sur l’intérêt du sevrage tabagique chez le
diabétique de type 2 vasculaire, le groupe de travail considère que les données de la
littérature concernant le vasculaire tout venant sont applicables au diabétique de type 2 et
recommande d’entreprendre le sevrage des patients tabagiques (13)(Accord professionnel)
b) Artériopathie des membres inférieurs
La méta-analyse des grands essais sur les anti-agrégants plaquettaires dans l’artériopathie
des membres inférieurs (AOMI ) regroupant 3 000 patients, a conclu que cette thérapeutique
diminue le risque d’occlusion artérielle de 25 % à 16 % comparativement à un placebo (30)
L’on ne dispose pas d’analyse par sous-groupes de cette méta-analyse concernant le
diabète de type 2 Bien que l’étude des Veterans américains (31) ait conclu à une inefficacité
de l’association aspirine / dipyradimole pour prévenir la survenue d’une gangrène ou le
décès chez le diabétique de type 2 avec artérite des membres inférieurs, le groupe de travail
a considéré que les résultats de la méta-analyse des anti-agrégants était applicable aux
diabétiques de type 2 et recommande leur utilisation chez le diabétique de type 2 artéritique
en prévention primaire et secondaire
Pour une analyse détaillée des autres données et notamment de l'étude CAPRIE (clopidogrel), nous renvoyons à l'argumentaire de la recommandation sur l' AOMI (
www.has-sante.fr )
Trang 5c) Artériopathie carotidienne
La méta-analyse des grands essais sur des anti-agrégants plaquettaires regroupant 10 000
patients montre une réduction du risque d’accident vasculaire cérébral constitué et d’accident ischémique transitoire de 22 % à 18 % sous cette thérapeutique (10) L’on ne
dispose pas d’analyses par sous-groupes de cette méta-analyse concernant les diabétiques
de type 2
L’association aspirine-dipyridamole s’avère, dans l’étude des Veterans américains, efficace
pour prévenir chez le diabétique de type 2 athéromateux la survenue d’accidents
ischémiques transitoires cérébraux (AIT) et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC)
[réduction de l’incidence de 19 % (placebo) à 8 % (aspirine-dipyridamole)] (31)
L’analyse du sous-groupe des diabétiques (96% de type 2) de l’étude française AICLA
montre une réduction significative de la fréquence des récidives d’accidents vasculaires
cérébraux sous aspirine (5%), et association aspirine-dipyridamole (7 %), comparativement à
un placebo (25 %) (33)
Le groupe de travail recommande donc l’utilisation d’aspirine d’aspirine (75 mg/j à 160 mg/j) chez les diabétiques de type 2 athéromateux pour prévenir la survenue des accidents
vasculaires cérébraux et éviter leur récidive (prévention primaire et secondaire)
(Recommandation de grade B)
Recommandations
Une coordination entre médecin généraliste, cardiologue et diabétologue est recommandée
chez les patients diabétiques de type 2 atteints de maladie coronarienne, d’insuffisance
cardiaque et d’artériopathie périphérique
Chez les patients coronariens 4 classes thérapeutiques ont fait la preuve de leur efficacité
en prévention secondaire : les bêta-bloquants, les anti-agrégants plaquettaires, les statines
et les IEC
Le diabétique athéroscléreux doit être traité comme tel mais avec les précautions liées à son
état métabolique
1 Pathologie coronaire
Une aide à l’arrêt du tabac sera proposée aux patients tabagiques (Accord professionnel)
L’utilisation de bêta-bloquants cardiosélectifs chez le diabétique de type 2 coronarien, qu’il
ait présenté ou non un infarctus du myocarde, est recommandée car cette classe
médicamenteuse réduit la mortalité cardiovasculaire (Recommandation de grade A)
L’alternative est l’utilisation de verapamil et de diltiazem (Recommandation de grade B)
Par analogie avec la population générale ó cette classe médicamenteuse réduit la mortalité
et les événements majeurs cardiovasculaires, la prescription d’IEC chez le diabétique de
type 2 coronarien est recommandée, en particulier après infarctus du myocarde (Accord
professionnel)
Il est recommandé de réaliser une prévention cardiovasculaire secondaire chez les patients
coronariens diabétiques de type 2 par statines ayant l’AMM dans cette indication
(pravastatine, simvastatine) (Recommandation de grade A)
Trang 6L’utilisation d’aspirine (75 à 160 mg/jour) est recommandée chez le diabétique de type 2
coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (Recommandation de grade C)
L'association Aspirine 75 mg + clopidogrel 75 mg est recommandée chez les patients
diabétiques ayant présenté un syndrome coronarien aigu traité par angioplastie avec pose
d’un stent et doit être maintenue au moins 9 mois (Recommandation de grade A)
L’administration d’insuline de façon intensive est recommandée durant la phase aiguë d’un
infarctus du myocarde et poursuivie pendant au moins 3 mois (Recommandation de grade
B).Une collaboration cardiologue-diabétologue est nécessaire à la phase aiguë d’un infarctus
du myocarde (Accord professionnel)
2 Pathologie vasculaire périphérique (membres inférieurs, carotides)
Les bénéfices observés dans la population générale d’un traitement par antiagrégants
plaquettaires apparaissent applicables aux diabétiques de type 2
L' utilisation de l'aspirine à faible dose ( 75 à 160 mg ) ou du clopidogrel est recommandée
chez le diabétique de type 2 artéritique en prévention primaire et secondaire
(Recommandation de grade B)
Au vu de l' étude CAPRIE, l'utilisation du clopidrogel 75 mg/j (dont le cỏt est très supérieur
à celui de l' aspirine ) peut être préférée en première intention chez le diabétique de type 2,
en cas d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) syptomatique
(Recommandation de grade B) ( cf recommandation d' avril 2006 sur l' AOMI :
www.has-sante.fr)
Il n’y a pas d’effet démontré des vasodilatateurs et protecteurs vasculaires Une aide à l’arrêt
du tabac sera proposée aux patients tabagiques (Accord professionnel)
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1 Recommandations de l’Alfédiam sur l’ischémie silencieuse : www.alfediam.org
2 Barzilay J, Kronmal R, Bittner V et al
Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged 65 years
Am J Cardiol 1994 ; 74 : 334-339
3 Kip K, Faxon D, Detre K, et al
Coronary angioplasty in diabetic patients
Circulation 1996 ; 94 : 1818-1825
4 Mak Kh, Faxon DP
Clinical studies on coronary revascularization in patients with type 2 diabetes Eur Heart J
2003;24:1087-1103
5 Schwartz L, Kip KE, Frye RL & al
Coronary bypass graft petency in patients with diabetes in the bypass angioplasty revascularization
investigation (BARI) Circulation 2002;106:2652-2658
6 Van belle E, Périé M, Braune D & al
Effects of coronary stenting on vessel patency and long term clinical outcome after percutaneous
coronary revacularization in diabetic patients
Trang 77 Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko V et al
Usefulness of beta-blocker therapy in patients with NIDDM and coronary artery disease
Am J Cardiol 1996 ; 77 : 1273-1277
8 Kendall M, Lynch K, Hjalmarson A, Kjekshus J et al
Betablockers and sudden cardiac death
Ann Intern Med 1995 ; 123 : 358-367
9 Chen J, Marciniak TA, Radford MJ & zl
Beta-blockers therapy for secondary prevention of myocardial infarction in elderly diabetic patients J
Am Coll Cardiol 1999;34:1388-94
10 Antiplatelet Trialists’Collaboration
Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy
I : Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various
categories of patients
BMJ 1994 ; 308 : 81-106
11 Bhatt DL, Marso SP, Hirsh AT & al
Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus Am j cardiol
2002;90:625-28
12 Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, and the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events (CURE) Trial Investigators
Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute
coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent
Events (CURE) study
Circulation 2003;108:1682-7
13 Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) Recommandation de
bonne pratique
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteux de l’aide à l’arrêt du tabac
2003 in www.afssaps.sante.fr, rubrique « Documentation et publications »
14 Joseph A, Norman S, Ferry L, et al
The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease
N Engl J Med 1996 ; 335 : 1792-1798
15 Malmberg K for the Digami Study Group
Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute
myocardial infarction in patients with diabetes mellitus
BMJ 1997 ; 314 : 1512-1515
15 bis Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al for the DIGAMI 2 Investigators
FASTTRACK : Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and
acute myocardial infarction (DIGAMI 2) : effects on mortality and morbidity
European Heart Journal 2005 ;
16 Zuanetti G, Latini R, Maggioni A et al
Effect of the ACE inhibitor lisinopril on mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction
Data from the GISSI-3 study
Circulation 1997 ; 96 : 4239-4235
17 The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery
disease investigators
Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary
disease: randomised, double-bind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study)
Lancet 2003 ; 362 : 782-788
Trang 818 ASPECT Research Group
Effect of long-term oral anti-coagulant treatment on mortality and cardiovascular morbidity after
myocardial infarction
Lancet 1994 ; 343 : 499-503
19 The effect of diltiazem post-infarction trial research group
The effect of deltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction
N Engl J Med 1988 ; 319 : 385-392
20 Danish multicenter study group on verapamil in myocardial infarction
Verapamil in acute myocardial infarction
Am J Cardiol 1984 ; 54 : 24 E- 28 E
21 The Danish study group on verapamil in myocardial infarction
Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction
Am J Cardiol 1990 ; 66 : 779-785
22 Nathan D, Meigs J, Singer D
The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus : how sweet is it ?
Lancet 1997 ; i : S14-S18
23 Shindler D,Kostis J, Yusuf S, et al, for the SOLVD investigators
Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the studies of left ventricular dysfunction
(SOLVD) Trials and registry
Am J Cardiol 1996 ; 77 : 1017-1020
24 Moyé L, Pfeffer M, Wun B, et al, for the SAVE investigators
Uniformity of captopril benefice in the SAVE Study : subgroup analysis
Eur Heart J 1994 ; 15 (suppl B) : 2-8
25 The digitalis investigation group
The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure
N Engl J Med 1997 ; 336 : 525-533
26 The RALES Investigator
Effectiveness of Spironolactone Added to an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and a Loop
Diuretic for Severe Chronic Congestive Heart Failure (The Randomized Aldactone Evaluation Study
[RALES])
Am J Cardiol 1996 ; 78 : 902-907
27 Packer M, Bristow M, Cohn J et al for the US carvedilol heart failure study group
The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure
N Engl J Med 1996 ; 334 : 1349-1355
28 CIBIS II investigators and committees : The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II)
A randomized trial
Lancet 1999 ; 353 : 9-13
29 Atrial fibrillation investigators
Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation
Arch Intern Med 1994 ; 154 : 1449-1457
30 Antiplatelet Trialists’Collaboration
Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy
II : Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy
BMJ 1994 ; 308 : 159-168
Trang 931 Colwell J, Bingham S, Abraira C et al
Veteran Administration Cooperative Study on antiplatelet agents in diabetic patients after amputation
for gangrene : II Effects of aspirin and dipyridamole on atherosclerotic vascular disease rates
Diabetes Care 1986 ; 9 : 140-148
32 Becquemin JP et al
Effect of Ticlopidine on the long-term patency of saphenous-vein bypass grafts in the legs
N Engl J Med 1997 ; 337 : 1726-1731
33 Baudoin C, Bousser MG, Haguenau M et al
Secondary prevention of strokes : role of platelet anti-agregant drugs in diabetic and non-diabetic
patients
Diabetic Medicine 1995 ; 2 : 145
16 T R A I T E M E N T D E L A D Y S F O N C T I O N E R E C T I L E
16.1 Rappels
16.1.1 Epidémiologie
La dysfonction érectile est retrouvée avec une prévalence d’environ 50% dans les diabètes
de type I et II (1)
Il s’agit parfois d’un symptôme faisant découvrir un diabète de type 2 méconnu ou négligé
Les facteurs associés sont l’âge, la durée évolutive du diabète, l’existence d’une
microangiopathie, la qualité du contrôle glycémique, les traitements associés (surtout
antihypertenseurs et hypocholestérolémiants)(1)
16.1.2 Physiopathologie
La physiopathologie de la dysfonction érectile du diabète est complexe et multifactorielle
Si la vasculopathie et la neuropathie sont des facteurs connus depuis longtemps, a
dysfonction gonadique est souvent négligée, de même que les facteurs psychologiques (1)
Plus récemment, des altérations de la cellule endothéliale et de la cellule musculaire lisse
ont fait l’objet de recherche ; la dysfonction endothéliale semble un facteur fondamenta (1)
16.1.3 Clinique
Typiquement, la dysfonction est une insuffisance érectile, de début progressif survenant
après plusieurs années d’évolution diabétique et s’associant à des troubles de la sensibilité
périnéale (1)
Il peut cependant exister un début brutal avec participation d’un facteur psychogène surtout
après l’annonce du diabète (1)
La présence d’une baisse de la libido, des performances physiques et intellectuelles, des
bouffées de chaleur peuvent orienter vers un hypogonadisme associé (1)
L’insuffisance érectile peut être associée à des troubles de l’éjaculation : rapide, retardée,
perturbée dans son volume, en relation avec la neuropathie et/ou l’hypogonadisme
Un bilan complémentaire peut être réalisé, essentiellement biologique, comportant un
dosage de la testostéronémie bio-disponible, de la LH sanguine et de la prolactinémie, des
PSA (si le patient a plus de 50 ans)
Les autres examens complémentaires ont un intérêt limité en dehors d’un contexte
médico-légal ou d’échec thérapeutique, en raison de l’absence actuelle de traitement étiologique (en
Trang 10dehors de celui de l’hypogonadisme) Ce sont l’électromyogramme des nerfs pelviens et le
pharmaco-échodoppler des vaisseaux péniens
16.2 Traitements de la dysfonction érectile
16.2.1 Traitements médicamenteux de l’insuffisance érectile
a) Les traitements per os :
- Yohimbine
Elle a fait l’objet de peu de publications chez le diabétique : elle est peu efficace dans moins
de 30% des cas (2)(3) Elle présente en outre des effets secondaires nombreux et fréquents
(2)(3) Enfin, elle est actuellement non remboursée en France Une nouvelle forme est
disponible sous le nom de Yocoral permettant de réduire la posologie journalière de 9 à 3
comprimés
- Apomorphine par voie sublinguale
Elle n’a fait l’objet d’aucune publication spécifique au cours du diabète et est également peu
efficace chez le diabétique (4) Il s’agit en outre d’un médicament d’action centrale, d’emploi
peu logique étant donné les mécanismes essentiellement périphériques de la dysfonction
érectile du diabétique (4)
- Inhibiteurs des 5 phosphodiestérases
Il s’agit de médicaments d’action périphérique, trois sont actuellement disponibles :
- le sildénafil
-le tadalafil
- le vardenafil
Ils sont utilisés à la demande (avant une relation sexuelle) Ils n’ont fait l’objet d’aucune
étude comparative randomisée permettant de comparer leur efficacité et leur tolérance
respective (5-15) Leur différence essentielle est d’ordre pharmacologique : demi-vie variant
de 3,9 heures pour le sildénafil et le vardenafil à 17,5 heures pour le tadalafil et délai
d’action variant de 40 minutes à 120 minutes pour les mêmes molécules (5-15)
Les contre indications sont les patients sous dérivés nitrés, étant donné leur interférence
avec les inhibiteurs des 5 phosphodiestérase (IPDE 5) susceptibles d’entraîner des
hypotensions artérielles mortelles Chez le diabétique, on doit être particulièrement attentif à
dépister un angor asymptomatique pouvant amener à une prise de dérivés nitrés en urgence
de manière à éviter d’interférer avec une éventuelle prise d’IPDE5 (5-15)
Leur efficacité et les effets secondaires des différents IPDE 5 sont résumés dans les
tableaux ci-contre (5-15):