719-727

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU NGUYÊN BÀO MEN DẠNG ĐẶC VÀ DẠNG NANG Đỗ Thị Thảo * , Ngơ Quốc Đạt ** , Nguyễn Thị Hồng ** TĨM TẮT Mở đầu: Bướu nguyên bào men BNBM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU NGUYÊN BÀO

MEN DẠNG ĐẶC VÀ DẠNG NANG

Đỗ Thị Thảo * , Ngơ Quốc Đạt ** , Nguyễn Thị Hồng **

TĨM TẮT

Mở đầu: Bướu nguyên bào men (BNBM) dạng nang thường điều trị chỉ cần lấy bướu, trong khi BNBM dạng đặc phải

cắt rộng Vì vậy, cần chẩn đốn thể loại BNBM để quyết định cách thức điều trị

Mục tiêu: So sánh các đặc điểm lâm sàng-bệnh học của BNBM dạng đặc với BNBM dạng nang

Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mơ tả và phân tích các đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của 33

trường hợp BNBM điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương năm 2008 và 2009

Kết quả: Cĩ 19 BNBM dạng đặc (57,6%) and 14 BNBM dạng nang (42,4%) ở xương hàm dưới, nhất là vùng răng sau

(100% bướu dạng nang và 78,9% bướu dạng đặc) Sưng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất (100%) Loét và đau chỉ gặp trong bướu dạng đặc Bướu dạng nang chủ yếu ở người trẻ dưới 20 tuổi (57,1%) và khơng gặp trên 40 tuổi; ngược lại bướu dạng đặc thường ở người trên 40 tuổi (52,6%) và khơng gặp dưới 20 tuổi (P < 0,001) Hình ảnh thấu quang dạng nhiều hốc phổ biến trong bướu dạng đặc (89,5%) và dạng nang (78,6%) Tiêu ngĩt chân răng chiếm 63,6% Răng ngầm thường hiện diện trong bướu dạng nang (42,9%) nhưng ít cĩ trong bướu dạng đặc (5,3%) (P < 0,05) Về mơ bệnh học, dạng túi tuyến phổ biến hơn dạng đám rối Mặt khác, khảo sát vỏ bao nang của BNBM dạng nang cho thấy 85,7% cĩ dạng trong vách và 14,3% dạng trong ống

Kết luận: BNBM chủ yếu ở vùng sau của xương hàm dưới, hủy xương rộng, thường biểu hiện thấu quang nhiều hốc

và tiêu ngĩt chân răng, cĩ dạng túi tuyến hay đám rối Bướu dạng nang thường ở người trẻ tuổi hơn, cĩ tỉ lệ dạng một hốc cao hơn, và thường cĩ răng ngầm trong bướu hơn bướu dạng đặc Nên sinh thiết để chẩn đốn trước mổ chính xác, nhất

là ở người trẻ

Từ khĩa: BNBM dạng đặc, BNBM dạng nang, một hốc, nhiều hốc, túi tuyến, đám rối, trong vách, trong ống

ABSTRACT

CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF SOLID AND

CYSTIC AMELOBLASTOMAS

Do Thi Thao, Ngo Quoc Dat, Nguyen Thi Hong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 719 - 727

Background: The accurate preoperative diagnosis of ameloblastoma types is very necessary to determine the

treatment method Cystic/unicystic ameloblastomas may be treated conservatively (enucleation), whereas solid/multicystic ameloblastomas must be treated radically

Objectives: To compare the clinicopathologic features of solid and cystic ameloblastomas

Methods: A cross-sectional study was conducted on 33 cases of ameloblastoma treated in the HCM city National

Hospital of Odonto-Stomatology in 2008 and 2009 Data with respect to clinical, radiographic and histopathologic features were analyzed

Results: 19 solid ameloblastoma cases (57.6%) and 14 cystic ameloblastoma cases (42.4%) were included All lesions

occurred in the mandible, 100% cystic and 78.9% solid ameloblastomas in posterior sites Clinically, a swelling was the most common symptom (100%), but ulceration and pain were only in solid lesions Cystic ameloblastoma patients were predominantly younger than 20 years (57.1%) and always below 40 years of age, whereas in solid ameloblastomas, 52.6% patients were over 40 years of age and no case less than 20 years (P < 0.001) Radiographically, multilocular radiolucency was seen in 89.5% solid ameloblastomas and in 78.6% cystic ameloblastomas 63.6% had root resorption Impacted tooth was rare in solid ameloblastomas (5.3%) but frequent in cystic ameloblastomas (42.9%) (P < 0.05) Histologically, the most common pattern was follicular, rather than plexiform Besides, of the cystic ameloblastomas, 85.7% showed mural invasion and 14.3% had intraluminal proliferation

Conclusion: Ameloblastomas usually occur in the posterior region of the mandible, showing multilocular

radiolucency, local invasion, root resorption, follicular or plexiform patterns Cystic ameloblastomas tend to appear at younger age, more frequently associate with unilocular appearance and impacted tooth than in solid lesions A biopsy is recommended to lead to a correct preoperative diagnosis, especially in young people

Key words: Solid ameloblastoma, cystic ameloblastoma, unilocular, multilocular, follicular, plexiform, mural,

intraluminal

* Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Bướu nguyên bào men (BNBM) là một loại bướu thường gặp nhất trong các loại bướu cĩ nguồn gốc

từ răng Ở Việt Nam, BNBM xảy ra với tỉ lệ khá cao, chiếm 6% các bướu ở vùng hàm mặt(5,7) Về mặt lâm

sàng, mặc dù lành tính và phát triển chậm, nhưng BNBM cĩ tính chất xâm lấn tại chỗ, thường cĩ kích

thước lớn và gây nhiều biến chứng như phồng xương, biến dạng mặt, gãy xương hàm, xâm lấn mơ mềm

Đặc biệt, bướu dễ tái phát sau phẫu thuật (hơn 50%) và cĩ thể hĩa ác (1 - 4%)(10,14,16) Một vấn đề khác

đáng chú ý là bướu thường xảy ra ở tuổi trẻ, trong khi đĩ phương pháp điều trị triệt để chủ yếu là phẫu

thuật cắt đoạn xương hàm Việc điều trị thường để lại nhiều di chứng nặng nề về thẩm mỹ và chức năng,

ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Vì vậy, cần phải tìm ra yếu tố dự đốn diễn tiến bệnh để chọn lựa giữa điều trị phẫu thuật cắt đoạn

xương hoặc chỉ cắt bỏ bướu Theo phân loại của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (2005), BNBM lành tính cĩ

bốn dạng lâm sàng là dạng đặc (chiếm 86%), dạng nang (5 - 15%), dạng xơ hĩa (1 - 13%) và dạng ngoại vi

(1 - 10%)(1,8,12,14) Các nghiên cứu cho thấy tiên lượng bệnh cĩ thể dựa vào dạng lâm sàng của BNBM:

BNBM dạng đặc cĩ tính chất xâm lấn tại chỗ và cĩ tỉ lệ tái phát cao 55-90% nếu chỉ lấy bướu, thậm chí tái

phát 15% cho dù đã phẫu thuật cắt rộng; trong khi BNBM dạng nang ít xâm lấn hơn, thường chỉ cần lấy

bướu, tỉ lệ tái phát thấp hơn (10 - 40%)(10,12) Do đĩ, hiện nay, quyết định phương thức phẫu thuật chủ yếu

dựa vào dạng lâm sàng của BNBM

Ở nước ta, đã cĩ một số nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng-bệnh học chung của BNBM, tuy nhiên

cho đến nay chưa nghiên cứu tìm hiểu sâu hơn về từng thể loại BNBM Với mong muốn gĩp phần trong

việc chẩn đốn và điều trị hai loại chính của BNBM, chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục

tiêu sau:

1 Xác định và so sánh các đặc điểm lâm sàng và X quang của BNBM dạng đặc và dạng nang

2 Xác định tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh của BNBM dạng đặc và dạng nang

3 Phân tích sự liên quan giữa dạng lâm sàng, dạng X quang và dạng giải phẫu bệnh của BNBM

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu

33 bệnh nhân BNBM ở xương hàm được điều trị tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ tháng

8/2008 đến tháng 2/2009

Tiêu chuẩn loại trừ

Khơng cĩ chẩn đốn giải phẫu bệnh, BNBM ác tính, BNBM kết hợp bướu khác

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang, mơ tả và phân tích

Các biến số nghiên cứu

1.Tuổi, giới tính, vị trí bướu, các triệu chứng lâm sàng

2.Các đặc điểm X quang trên phim tồn cảnh: Thấu quang dạng một hốc hoặc nhiều hốc, kích thước

lớn nhất của bướu, giới hạn, đường viền cản quang, tiêu ngĩt chân răng, răng ngầm

3.Các dạng đại thể của bướu: Gồm dạng đặc và dạng nang Quan sát trong lúc mổ

4.Các dạng mơ bệnh học: Gồm dạng túi tuyến, dạng đám rối (đơn thuần hay kết hợp) Dạng ống,

trong ống, trong vách Khảo sát vi thể bệnh phẩm mổ

Các tiêu chuẩn chẩn đốn

(1) Chẩn đốn dạng lâm sàng của BNBM:(1,12) Chủ yếu dựa vào quan sát dạng đại thể của bướu và cĩ

kiểm chứng giải phẫu bệnh của bệnh phẩm mổ

Dạng đặc: Đại thể là mơ đặc, trên vi thể thấy các nguyên bào men sắp xếp thành từng đám hay dải

trong mơ đệm sợi

Dạng nang (hay đơn nang): Đại thể là một túi nang chứa dịch Hình ảnh vi thể là một nang duy nhất,

vỏ bao nang được lĩt bởi lớp tế bào biểu mơ cĩ những nguyên bào men và thành mơ liên kết

(2) Tiêu chuẩn vi thể chẩn đốn BNBM: Theo các tiêu chuẩn tế bào của Vickers và Gorlin (1970)(2,16)

Chẩn đốn BNBM khi tổn thương gồm những tế bào hình sao ở vùng trung tâm sắp xếp thưa thớt được bao

quanh bởi một lớp tế bào hình trụ cao giống nguyên bào men cĩ nhân nằm xa màng đáy

(3) Tiêu chuẩn chẩn đốn các dạng mơ bệnh học của BNBM:(1,2,16) BNBM cĩ hai dạng chính gồm:

Dạng túi tuyến: Nhiều ñám tế bào gồm các nguyên bào men hình trụ cao xếp thành hàng rào ở ngoại

vi và hình sao xếp thưa thớt trong mô lỏng lẻo ở trung tâm Có thể thoái hóa thành những nang nhỏ trong

ñám tế bào biểu mô Các tế bào biểu mô nằm trong mô ñệm sợi trưởng thành

Dạng ñám rối: Chủ yếu là những tế bào nhỏ ñậm màu, xếp thành những dải hay bè ñan nhau, sắp xếp

ở ngoại vi; và những tế bào hình sao thưa thớt ở vùng trung tâm

Ngoài ra, có thể kèm theo dạng biến thể ít gặp như dạng gai, dạng tế bào hạt, dạng tế bào ñáy, dạng xơ

hóa Nếu bướu có dạng kết hợp, sẽ chọn dạng chính là dạng chiếm tỉ lệ cao nhất trong bướu

Trong BNBM dạng nang, có ba dạng mô bệnh học ở bao nang là dạng ống, dạng trong ống và dạng

trong vách Trong mỗi dạng này, các nguyên bào men có thể sắp xếp thành dạng túi tuyến hay dạng ñám rối

hay cả hai dạng

Dạng ống: Bao nang ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô và mô liên kết Các nguyên bào men hiện diện

một phần hay toàn bộ trong lớp biểu mô bao nang

Dạng trong ống: Có hòn bướu nhô từ thành nang vào trong lòng nang Các nguyên bào men hiện diện

trong lớp biểu mô của bao nang và trong hòn nhú

Dạng trong vách: Các ñám nguyên bào men thâm nhập trong thành mô liên kết của nang

Xử lý dữ liệu

Nhập và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 12.0 Phân tích sự liên quan bằng test Chi bình phương

và test chính xác Fisher Liên quan có ý nghĩa khi p < 0,05

KẾT QUẢ

Trong 33 ca BNBM, có 19 ca dạng ñặc (57,6%) và 14 ca dạng nang (42,4%) Các BNBM dạng ñặc có

cấu trúc ñặc, màu nâu nhạt hay ñỏ, mật ñộ chắc, khi cắt ngang bướu thấy diện cắt chứa những hốc nang nhỏ

ñầy dịch vàng trong Ở một vài ca cho thấy mô bướu phát triển ra niêm mạc nướu răng tạo thành một vùng

sùi màu nâu Các ca này ñều không có vỏ bao Các BNBM dạng nang có dạng ñại thể là một túi nang, có

vỏ bao, bên trong chứa dịch màu vàng trong, có thể thấy một vài vùng phát triển nhô vào lòng nang, thường

có những vùng dính vào cấu trúc xương và mô mềm bên ngoài

BNBM gặp ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi và lớn nhất 66 tuổi, chủ yếu từ 21 ñến 40 tuổi (45,5%),

trung bình 33,5 tuổi (± 14,6) Bướu dạng nang thường ở người trẻ dưới 20 tuổi (57,1%) và không gặp sau

40 tuổi; ngược lại, bướu dạng ñặc thường gặp sau 40 tuổi (52,6%) và không có ca nào dưới 20 tuổi (P <

0,001) (Biểu ñồ 1) Tuổi trung bình của bệnh nhân có bướu dạng nang là 22,07 tuổi (± 6,26) và có bướu

dạng ñặc là 41,94 tuổi (± 13,19)

0,0

42,9

57,1

52,6 47,4

0,0

0

10

20

30

40

50

60

≤ 20 tuổi 21-40 tuổi ≥ 41 tuổi

Dạng ñặc

Biểu ñồ 1 So sánh tuổi của bệnh nhân BNBM dạng ñặc và BNBM dạng nang

BNBM xảy ra ở nữ (69,7%) nhiều hơn nam (30,3%) Thời gian phát hiện bướu trung bình là 3,93 năm

(± 3,96) Đa số bướu dạng ñặc phát hiện sau 1 năm (47,4%) và sau 5 năm (36,8%), trung bình 4,88 năm;

trong khi ñó bướu dạng nang phát hiện sớm hơn, thường dưới 1 năm (57,1%), trung bình 2,65 năm (P <

0,05)

Về vị trí, 87,9% BNBM ở vùng cành ngang, góc hàm và cành lên xương hàm dưới Đặc biệt, vùng

cằm chỉ trong bướu dạng ñặc (21,1%) nhưng không gặp trong bướu dạng nang (P < 0,05)

Lý do ñến khám phổ biến nhất là sưng vùng mặt (88%) Khám lâm sàng cho thấy triệu chứng phồng

xương phổ biến nhất (100%) Niêm mạc ñỏ loét thường gặp ở bướu dạng ñặc (50%) hơn bướu dạng nang

(11,1%); ngược lại triệu chứng lung lay răng ở bướu dạng nang (77,8%) phổ biến hơn bướu dạng ñặc

(50%) Tuy nhiên, những khác nhau này không có ý nghĩa (P > 0,05) Khít hàm (16,7%) và ñau (50%) chỉ

xảy ra trong bướu dạng ñặc (P < 0,05)

Dạng nhiều hốc phổ biến trong bướu dạng đặc (89,5%) cũng như bướu dạng nang (78,6%) (Hình 1) Dạng

một hốc thường gặp trong bướu dạng nang (21,4%) hơn bướu dạng đặc (10,5%) (Hình 2) Đa số bướu lớn

hơn 5 cm (57,6%) và làm tiêu ngĩt chân răng (63,6%) Tỉ lệ răng ngầm trong BNBM là 21,2%, nhất là

trong bướu dạng nang (42,9%) nhưng hiếm gặp trong bướu dạng đặc (5,3%) (P < 0,05)

Hình 1 Thấu quang dạng nhiều hốc của BNBM dạng đặc (A) và dạng nang (B)

Hình 2 Thấu quang dạng một hốc của BNBM dạng đặc (A) và dạng nang (B)

Tỉ lệ chẩn đốn chính xác BNBM trước khi phẫu thuật là 69,8%, đối với bướu dạng đặc là 73,7%, và

đối với bướu dạng nang là 64,3% Cĩ đến 28,6% bướu dạng nang bị chẩn đốn lầm là nang Về điều trị

BNBM dạng đặc, đa số (73,7%) được phẫu thuật cắt xương hàm, nhưng cĩ 26,3% chỉ điều trị lấy bướu

Trong khi đĩ, 50% BNBM dạng nang đã điều trị bằng phẫu thuật cắt xương hàm

Về vi thể, dạng túi tuyến thường gặp trong BNBM (60,6%), trong bướu dạng đặc (63,2%) cũng như

bướu dạng nang (57,2%) (Hình 3), nhiều hơn dạng đám rối (39,4%) (Bảng 1) Trong bướu dạng nang, cĩ

85,7% dạng trong vách và 14,3% dạng trong ống (Hình 4) Tất cả bướu dạng trong ống cĩ các nguyên bào

men xếp dạng đám rối, ngược lại đa số (66,7%) bướu dạng trong vách cĩ dạng túi tuyến (Bảng 2) Tuổi,

giới tính và dạng X quang của BNBM dạng túi tuyến so với BNBM dạng đám rối khác nhau khơng cĩ ý

nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3)

Bảng 1 Các dạng giải phẫu bệnh của 33 ca BNBM

BNBM Giải phẫu bệnh Tổng

Số ca (%) Dạng đặc Dạng nang

Bảng 2 Các dạng giải phẫu bệnh của BNBM dạng nang

B

A

B

Giải phẫu bệnh Số ca (%) Dạng ống Dạng trong ống Dạng trong vách

Dạng túi tuyến 8 (57,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (66,7)

Dạng ñám rối 6 (42,9) 0 (0,0) 2 (100,0) 4 (33,3)

Tổng cộng 14 (100,0) 0 (0,0) 2 (14,3) 12 (85,7)

Bảng 3 Liên quan giữa giải phẫu bệnh với lâm sàng, dạng X quang của BNBM

Dạng giải phẫu bệnh BNBM Lâm sàng

– X quang

Tổng

Số ca (%) Dạng túi tuyến Dạng ñám rối P

Tuổi

≤ 20

21-40

≥ 41

8 (24,2)

15 (45,5)

10 (30,3)

5( 25,0)

8 (40,0)

7 (35,0)

3 (23,1)

7 (53,8)

3 (23,1)

0,7

Giới tính

Nam

Nữ

10 (30,3)

23 (69,7)

5 (25,0)

15 (75,0)

5 (38,5)

8 (61,5)

0,461

Dạng X quang

Một hốc

Nhiều hốc

5 (15,2)

28 (84,8)

4 (20,0)

16 (80,0)

1 (7,7)

12 (92,3)

0,625

Hình 3 BNBM ñặc A dạng túi tuyến (HE, x200) B dạng ñám rối (HE, x40)

Hình 4 BNBM dạng nang có các nguyên bào men tăng sinh trong vách nang (HE, x100)

BÀN LUẬN

Đặc ñiểm dịch tễ-lâm sàng

BNBM dạng ñặc (hay ña nang) và BNBM dạng nang (hay ñơn nang) là hai loại chính của BNBM

Chúng tôi dùng thuật ngữ BNBM dạng ñặc vì nếu bướu có ña nang thì cũng hiện diện trong mô bướu ñặc;

và dùng thuật ngữ BNBM dạng nang mà không gọi dạng ñơn nang, như Regezi (2003) ñã ñề nghị(13), vì

bướu dạng nang biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc chứ không chỉ có dạng một hốc

Bướu dạng ñặc phổ biến hơn bướu dạng nang Nhận ñịnh này phù hợp với ña số các nghiên cứu, mặc

dù tỉ lệ thay ñổi khá nhiều giữa các nghiên cứu Nghiên cứu lớn nhất từ trước ñến nay về BNBM là một

nang 6,2%, dạng ngoại vi 2% và dạng xơ hĩa 1,4%(14) Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ

BNBM dạng nang gia tăng và chiếm hơn 30% các BNBM, như tỉ lệ 34,6% của Nakamura (2002)(9); 42,4%

trong nghiên cứu này, 63,2% của Ledesma-Montes (2007)(7) Các tác giả giải thích sự khác nhau này cĩ thể

do đã áp dụng nghiêm ngặt những tiêu chuẩn hiện nay để phân biệt bướu dạng đặc với bướu dạng nang, do

sự khác biệt chủng tộc

BNBM ở miền Nam Việt Nam hiện nay cĩ tuổi trung bình (33,5 tuổi) và độ tuổi thường phát hiện

bướu (20-40 tuổi) vẫn khơng thay đổi(5,7,11) và khơng khác so với thế giới(16) Bướu dạng nang thường gặp ở

tuổi trẻ hơn bướu dạng đặc (Bảng 4) Kết quả tương tự nghiên cứu của Ledesma-Montes (2007) trên 163 ca

BNBM cho thấy bướu dạng đặc khơng gặp dưới 20 tuổi(8) Theo y văn, bướu dạng đặc thường gặp từ 20

đến 40 tuổi, ngược lại bướu dạng nang xảy ra chủ yếu dưới 20 tuổi và hiếm khi sau 40 tuổi(2,16)

Bảng 4 So sánh tuổi của bệnh nhân BNBM giữa các nghiên cứu

Tuổi trung bình của bệnh nhân BNBM

Tác giả, năm

BNBM chung Bướu dạng đặc Bướu dạng nang

Thời gian phát hiện bướu dạng nang (trung bình 2,65 năm ± 3,6) sớm hơn bướu dạng đặc (trung bình

4,88 năm ± 4,03) (P < 0,05) Ledesma-Montes (2007) ghi nhận thời gian phát hiện bướu dạng nang 3,7

năm (± 4,1) và bướu dạng đặc là 4,5 năm (± 5,6)(8) Bệnh nhân bướu dạng nang thường đến khám sớm hơn,

cĩ lẽ do dạng này xảy ra ở người trẻ và trẻ em nên thường được sự quan tâm của người thân và lo lắng về

mặt thẩm mỹ

Trong xương hàm dưới, vị trí vùng răng sau, gĩc hàm, và cành lên thường gặp nhất, chiếm hơn 70%

các BNBM(2,6,8,10) Tương tự, kết quả cĩ 87,9% BNBM ở vùng sau của xương hàm dưới, nhất là BNBM

dạng nang (100%) Barnes và c.s (2005) ghi nhận vị trí vùng răng sau và gĩc hàm phổ biến trong bướu

dạng nang (90%) hơn bướu dạng đặc (80%)(1)

BNBM phát triển âm thầm nên khĩ phát hiện sớm Đa số bệnh nhân phát hiện bệnh khi bướu đã lớn

hơn 5 cm (57,6%) và gây phồng xương (100%) Các triệu chứng lâm sàng của BNBM khơng đặc hiệu Vì

vậy cần kết hợp khám lâm sàng với chụp phim X quang để chẩn đốn

Đặc điểm X quang của BNBM

BNBM cĩ hình ảnh thấu quang một hốc hay nhiều hốc, đường viền cản quang uốn lượn, thường cĩ

kích thước lớn, cĩ thể kèm theo tiêu ngĩt chân răng Đa số nghiên cứu ghi nhận BNBM biểu hiện dạng

nhiều hốc hơn là dạng một hốc(5,10,11,16), ngoại trừ một số nghiên cứu(6,8,14)

BNBM dạng đặc thường cĩ hình ảnh X quang nhiều hốc (89,5%), dạng tổ ong hoặc bọt xà phịng

Theo Phillipsen, BNBM dạng đặc biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc chiếm 63-90%, trong khi dạng một

hốc chiếm 24-47%(12) BNBM dạng nang phổ biến dạng một hốc, nhất là trong trường hợp cĩ răng

ngầm(8,12) Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, đa số (78,6%) cĩ hình ảnh nhiều hốc

Tỉ lệ răng ngầm trong BNBM là 21,2%, thấp hơn tỉ lệ 36,5% của Phan Huỳnh An(11) Tỉ lệ răng ngầm

trong bướu dạng nang là 42,9%, tương tự tỉ lệ 44,5% của Chidzonga(3) Tuy nhiên, ít cĩ răng ngầm trong

bướu dạng đặc (5,3%) (P < 0,05) Theo tổng kết của Philipsen, tỉ lệ răng ngầm trong BNBM dạng nang là

52-80%, và trong BNBM dạng đặc là 15-40%(12) Như vậy, răng ngầm cĩ thể là một yếu tố hỗ trợ chẩn

dốn phân biệt BNBM dạng nang với dạng đặc

Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cao về tiêu ngĩt chân răng trong BNBM như 59,6%(11), 63,6% (nghiên

cứu này) Tỉ lệ tiêu ngĩt chân răng trong bướu dạng nang (78,6%) cao hơn bướu dạng đặc (52,6%) nhưng

khơng cĩ ý nghĩa thống kê (P>0,05) Tiêu ngĩt chân răng là một yếu tố giúp chẩn đốn BNBM, nhưng

khơng thể dùng để phân biệt dạng đặc với dạng nang của BNBM

Chẩn đốn BNBM, dạng đặc và dạng nang

Các yếu tố lâm sàng và X quang cĩ thể giúp chẩn đốn BNBM trước khi điều trị gồm: Xuất độ

BNBM thường gặp, vị trí chủ yếu ở vùng răng sau và gĩc hàm của xương hàm dưới, những đặc điểm X

quang điển hình như thấu quang dạng nhiều hốc, cĩ đường viền cản quang uốn lượn, mức độ hủy xương

rộng nhưng cĩ giới hạn rõ, tiêu ngĩt chân răng

Tuy nhiên, nhiều trường hợp khơng điển hình dễ chẩn đốn nhẫm lẫn với nang hay bướu khác ở

xương hàm Thêm vào đĩ, việc điều trị BNBM xâm lấn nên các bác sĩ thường rất cân nhắc và thận trọng

khi quyết định chẩn đốn BNBM trước phẫu thuật Vì vậy, cần sinh thiết trước khi điều trị để chẩn đốn

chính xác Hơn nữa, quyết định phương pháp phẫu thuật thích hợp cho mỗi loại BNBM phải dựa trên dạng

lâm sàng và dạng giải phẫu bệnh Cawson (2001) kết luận chẩn đốn xác định BNBM bắt buộc phải bằng

sinh thiết để cĩ kết quả giải phẫu bệnh(2)

Để chẩn đốn dạng đặc hay dạng nang, quan sát dạng đại thể của bướu là một trong những bước quan

trọng Đối với BNBM dạng đặc, cĩ thể chẩn đốn được dạng đặc khi quan sát đại thể của bướu, nhưng

chẩn đốn dạng nang phải dựa vào dạng đại thể và kiểm chứng giải phẫu bệnh

Chẩn đốn dạng nang của BNBM khơng thể dựa vào dạng thấu quang một hốc vì dạng một hốc cũng

gặp trong BNBM dạng đặc(2) Mặt khác, cũng khơng thể chỉ căn cứ vào giải phẫu bệnh, vì cĩ thể chẩn đốn

lầm là dạng đặc nếu chỉ khảo sát lát cắt mơ ở một số chỗ của bọc nang chứ khơng thấy được tồn bộ nang

do nang to

Giải phẫu bệnh của BNBM

Kết quả này nghiên cứu này phù hợp với y văn(2,3,9) cho thấy dạng túi tuyến phổ biến hơn dạng đám

rối (Bảng 5) Tỉ lệ dạng túi tuyến cao trong bướu dạng đặc (63,2%) cũng như trong bướu dạng nang

(57,2%) Regezi và c.s nhận định dạng túi tuyến thường gặp nhất trong các BNBM dạng đặc(13)

Bảng 5 So sánh tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh BNBM giữa các nghiên cứu

BNBM (%) Tác giả, năm

Dạng túi tuyến Dạng đám rối Dạng khác

Theo y văn, diễn tiến sinh học của các dạng túi tuyến, đám rối, và các dạng biến thể tương tự nhau Vì

vậy quyết định điều trị chủ yếu dựa vào dạng lâm sàng của BNBM(2,10,13,16) Trong nghiên cứu này, khơng

cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính, dạng X quang giữa BNBM dạng túi tuyến với BNBM

dạng đám rối (P > 0,05) Tuy nhiên, cũng cĩ nghiên cứu cho rằng dạng túi tuyến cĩ xu hướng nhiều hốc và

dạng đám rối thường cĩ dạng một hốc(4) Mặt khác, các dạng túi tuyến, dạng tế bào hạt, dạng gai cĩ tỉ lệ tái

phát tương đối cao; ngược lại BNBM dạng nang, dạng xơ hĩa, dạng ngoại vi, dạng đám rối cĩ nguy cơ tái

phát tương đối thấp(4)

Khơng giống như BNBM dạng đặc với mật độ mơ bướu dày đặc nên dễ nhận biết, BNBM dạng nang

cĩ dạng đại thể giống như một nang lớn cĩ vỏ bao mỏng Vì vậy, ngồi việc quan sát dạng đại thể, khảo sát

giải phẫu bệnh cần phải kỹ lưỡng Kết quả cho thấy dạng trong vách thường gặp nhất (85,7%), tương tự

một số nghiên cứu(13), nhưng khác với kết quả của Ledesma-Montes ghi nhận đa số cĩ dạng trong ống

(70,9%)(8)

Một lưu ý khác là khơng nên khảo sát vi thể BNBM dạng nang chỉ ở một phần bướu lấy từ sinh thiết

một phần hay mơ bệnh phẩm mổ, vì khơng thể loại trừ được dạng trong vách(2) Cần khảo sát nhiều lát cắt

mơ ở nhiều chỗ khác nhau, thậm chí liên tiếp nhau, trong bệnh phẩm mổ, để tìm kiếm những đám tế bào

bướu xâm lấn vào thành mơ liên kết(2) Lý tưởng nhất là khảo sát tồn bộ bệnh phẩm mổ để tầm sốt dạng

trong vách Đây là dạng xâm lấn nhất và dễ tái phát nhất trong ba dạng mơ bệnh học của BNBM dạng

nang Nghiên cứu này ghi nhận dạng túi tuyến thường gặp trong BNBM dạng trong vách (66,7%) nhưng

khơng gặp ở dạng trong ống

lấy bướu là đủ Thực ra phương pháp điều trị này chỉ hiệu quả với trường hợp bướu dạng ống và dạng trong

ống Nếu là bướu dạng trong vách, nên điều trị cắt xương hàm và theo dõi lâu dài(15)

KẾT LUẬN

BNBM cĩ những đặc điểm chung về vị trí chủ yếu ở vùng răng sau và gĩc hàm của hàm dưới, hủy

xương rộng, thường biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc và tiêu ngĩt chân răng, thường cĩ dạng túi tuyến

hơn dạng đám rối Bướu dạng đặc phổ biến hơn bướu dạng nang Khác với bướu dạng đặc, bướu dạng nang

thường ở người trẻ tuổi hơn và thường cĩ răng ngầm trong bướu

Đề nghị

Trước khi điều trị, cần chẩn đốn được BNBM dựa vào những đặc điểm chung của các dạng BNBM

như phồng xương, thấu quang vùng răng sau và gĩc hàm, hủy xương rộng, tiêu ngĩt chân răng, nhất là thấu

quang dạng nhiều hốc Tiếp theo, cần chẩn đốn BNBM là dạng ặc hay là dạng nang vì cách thức phẫu

thuật và tiên lượng khác nhau Tuổi, dạng thấu quang và sự hiện diện răng ngầm trong bướu khác biệt cĩ ý

nghĩa phân biệt giữa bướu dạng đặc và bướu dạng nang Dưới 20 tuổi, thấu quang một hốc, hiện diện răng

ngầm thường gặp trong BNBM dạng nang; trong khi tổn thương thấu quang nhiều hốc, khơng cĩ răng

ngầm và nhất là trên 40 tuổi giúp chẩn đốn BNBM dạng đặc Tuy nhiên, những yếu tố lâm sàng và X

quang này chỉ hướng dẫn và hỗ trợ chẩn đốn Nếu cĩ điều kiện nên sinh thiết để chẩn đốn xác định

BNBM và loại BNBM nhằm chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổig

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D (2005) Pathology and genetics of head and neck

tumours World Health Organization clasification of tumours, pp 287-300, IARC Press: Lyon

2 Cawson R.A., Binnie W.H., Barrett A.W., Wright J M (2001) Oral Disease 3rd edition, 6.2-6.8,

Mosby

3 Chidzonga M.M., Lopez Perez V.M., Portilla Alvarez A.L (1996) Ameloblastoma: the Zimbabwean

experience over 10 years Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82(1): 38-41

4 Hong J., Yun P.-Y., Chung I.-H., Myoung H., Suh J.-D., Seo B.-M., Lee J.-H., Choug P.-H (2007)

Long-term follow up on recurrence of 305 ameloblastoma cases J Oral Maxillofac Surg, 36(4):

283-288

5 Huỳnh Đại Hải (2001) U nguyên bào tạo men (qua hồi cứu 351 bệnh án tại Viện Răng Hàm Mặt

TP.HCM 1976 đến tháng 4/2000) Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp.HCM

6 Kim S.G., Jang H.S., Kwang-Ju (2001) Ameloblastoma: A clinical, radiographic, and histopathologic

analysis of 71 cases Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 91: 649-653

7 Lâm Ngọc Ấn, Bùi Hữu Lâm (1994) U men xương hàm tại miền Nam Việt Nam: Phương pháp điều

trị Kỷ yếu cơng trình Viện Răng Hàm Mặt 1975-1993, tr 207-216

8 Ledesma-Montes C., Mosqueda-Taylor A., Carlos-Bregni R., Romero de Leĩn E., Palma-Guzmán J

M., Páez-Valencia C., Meneses-García A (2007), Ameloblastoma: A regional Latin-American

multicentric study Oral Diseases, 13: 303-307

9 Nakamura N., Higuchi Y., Mitsuyasu T., Sandra F., Ohishi M (2002) Comparison of long-term

results between different approaches to ameloblastoma Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol

Endod, 93:13-20

10 Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot A (2002) Oral and maxillofacial pathology 2nd

edition, pp 611-619, Saunders

11 Phan Huỳnh An, Trần Cơng Chánh, Huỳnh Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng (2010) Phân tích lâm sàng và

X quang u nguyên bào men Tạp chí Y học Tp.HCM, 14(1), tr 274-281

12 Philipsen H.P., Reichart P.A (1998) “Unicystic ameloblastoma A review of 193 cases from the

literature Oral Oncol, 34: 317-325

13 Regezi J.A., Sciubba J.J., Jordan R.C.K (2003) Oral pathology, clinical pathologic correlations 4th

edition, pp 267-274, Elsevier Science, Saunders

14 Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S (1995) Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases Eur

J Cancer B Oral Oncol, 31B (2): 86-99

15 Rosenstein T., Pogrel A., Smith R.A., Regezi J.A (2001) Cystic ameloblastoma: behavior and

treatment of 21 cases J Oral Maxillofac Surg, 59: 1311-1316

16 Sapp J.P., Eversole L.R., Wysocki G.P (2004) Comtemporary oral and maxillofacial pathology 2nd

edition, pp 135-143, Mosby

B