Đơn đăng kí nhập học

THÔNG TIN PHỤ HUYNH Họ và tên Địa chỉ Điện thoại nhà Di động Email Nghề nghiệp Nơi làm việc Họ tên người đại diện: Quan hệ: Địa chỉ : Điện thoại nhà: Di động: Nghề nghiệp: Nơi làm việc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

…oOo…

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHẬP HỌC

( Năm học 2011 – 2012 )

KHỐI LỚP: ………… BAN: …… Ngày đăng ký :

THÔNG TIN HỌC SINH

Họ và tên

(Viết chữ in hoa)

HÌNH (4x6)

Giới tính: Nam Nữ Tôn giáo: Dân tộc:

Ngày sinh: / / Nơi sinh:

Địa chỉ liên hệ:

Ngày vào Đội TNTP/ Đoàn TNCS:

Đăng kí vào học tại:

 Quốc Văn Sài Gòn:  Cơ sở 1  Cơ sở 2  Cơ sở 3

 Quốc Văn Cần Thơ

Chế độ:  Ngoại trú  Bán trú  Nội trú

Đăng kí chế độ nội trú:

 Ở lại T7 – CN  Lễ nhà thờ T7  Lễ nhà thờ CN  Tự về cuối tuần

 Phụ huynh đón  Phụ huynh điện thoại  Diện quản lý khác:………

Đăng ký chế độ bảo hiểm  Bảo hiểm y tế  Bảo hiểm tai nạn

Nơi khám, chữa bệnh:………

THÔNG TIN PHỤ HUYNH

Họ và tên

Địa chỉ

Điện thoại nhà

Di động

Email

Nghề nghiệp

Nơi làm việc

Họ tên người đại diện: Quan hệ:

Địa chỉ :

Điện thoại nhà: Di động:

Nghề nghiệp:

Nơi làm việc :

Họ và tên Anh/Chị/Em ruột: Ngày sinh Hiện đang làm việc gì? Ở đâu?

1

2

3

THÔNG TIN HỌC TẬP

Trường/lớp đã(đang) học gần đây nhất?

Địa chỉ?

Thành tích học tập  HSG toàn diện

 HSG môn: ………… Cấp:……… Giải:………

Năng khiếu/ Sở thích đặc biệt

Vui lòng mô tả ngắn gọn về học sinh: tính cách,

ưu, khuyết hoặc bất cứ vấn đề gì mà Phụ

TẬP ĐOÀN ĐẦU TƯ GIÁO DỤC TOÀN CẦU

QUỐC VĂN

huynh muốn nhà trường cần biết?

Phụ huynh mong muốn điều gì khi gửi học sinh

tại hệ thống Quốc Văn?

QUÁ TRÌNH HỌC TẬP

Tiểu học

Lớp 1:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………

Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 2:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 3:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 4:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 5:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu 

THCS

Lớp 6:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………

Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 7:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 8:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 9:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu 

THPT

Lớp 10:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):………

Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu  Lớp 11:………

Quận(Huyện), TP(Tỉnh):……… Giỏi  Khá 

TB  Yếu 

Tốt  Khá 

TB  Yếu 

THÔNG TIN SỨC KHỎE

Chiều cao: Cân nặng: Bệnh mãn tính gì?

Vui lòng cung cấp thêm các thông tin y tế khác mà quý Phụ huynh muốn nhà trường cần phải biết:

Trường hợp khẩn cấp, nhà trường có thể chăm sóc hoặc điều trị thích hợp cho học sinh:

 Đồng ý  Không đồng ý

CAM KẾT CỦA PHỤ HUYNH

Sau khi được nhà trường tiếp nhận, gia đình xin cam kết thực hiện những điều kiện sau đây:

1 Đã tìm hiểu kỹ điều kiện vật chất, trang thiết bị phục vụ học tập; các quy định nhập học; chính sách phí và các dịch vụ đi

kèm trước khi nộp đơn nhập học

2 Cam kết rằng tất cả các thông tin đã cung cấp cho trường Quốc Văn hoàn toàn đúng sự thật

3 Nếu có bất kỳ sai sót nào trong việc cung cấp thông tin, thanh toán học phí, thực hiện các chính sách của nhà trường…,

nhà trường có quyền chấm dứt việc học của con tôi

4 Tôi đã được đọc, giải thích và hướng dẫn cặn kẽ các thông tin có tác động đến hiệu quả học tập của con tôi Tôi đã hiểu và

chấp nhận tất cả các điều khoản trong quy định

THÔNG TIN KHẢO SÁT

Hệ thống trường Quốc Văn được quý Phụ huynh biết đến thông qua phương tiện truyền thông nào?

 Báo chí  Internet  Qua các sự kiện

 Tư vấn viên gọi điện  Qua sự giới thiệu  Khác: ………

………, ngày……….tháng……… năm………

Chữ ký phụ huynh (Ký, ghi rõ họ tên)