Nơi công tác lao động, học tập ……… Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý UBND xã, Công An xã phường xác nhận về mặt nhân sự cho tôi: Trong thời gian thường trú tại đ ịa phương, tôi nghiêm c
Trang 1BMTV/TTS/16/ĐXNNS
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN NHÂN SỰ
Kính gửi:
- UBND Xã/Phường………
- Công An Xã/Phường………
1 Tên tôi là:………
Ảnh 4x6cm Sinh ngày: ………
Hiện thường trú tại: ………
Nghề nghiệp: ………
Nơi công tác (lao động, học tập)………
Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn: □ Chưa kết hôn: □ Ly hôn: □ Ly thân: □
2 Họ và tên bố: ………
Hiện thường trú tại: ………
Nghề nghiệp: ………
Nơi công tác (lao động, học tập) ………
3 Họ và tên mẹ: ………
Hiện thường trú tại: ………
Nghề nghiệp: ………
Nơi công tác (lao động, học tập) ………
4 Họ và tên vợ (chồng): ………
Hiện thường trú tại: ………
Nghề nghiệp: ………
Nơi công tác (lao động, học tập) ………
Tôi làm đơn này kính đề nghị Quý UBND xã, Công An xã (phường) xác nhận về mặt nhân sự cho tôi: Trong thời gian thường trú tại đ ịa phương, tôi nghiêm chỉnh chấp hành tốt pháp luật của Nhà nước, không có tiền án, tiền sự NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) Ý kiến xác nhận của UBND, Công An xã/phường………
(Nơi đương sự có hộ khẩu thường trú) (Về việc thực hiện các nghĩa vụ công dân, thái độ và ý thức chấp hành pháp luật, tiền án tiền sự) ………
………
………
Ngày………tháng…… năm
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)